Askep Stikes.docx

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG PROGRAM STUDI NERS FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama kelompok

: 1. Ria kusniawati 2. Umu safaah 3. Novi khoirunnisa

Tempat praktek

: Puskesmas Kedungpring

Tanggal

: 11 November 2018

I. IDENTITAS DIRI Nama

: ny S

Umur

: .49 tahun

Jenis kelamin

: .perempuan.

Alamat

: .Ds tlanak selatan rt 01 rw 02 kec kd pring kab lamongan

Status

: .menikah.

Agama

: islam

. Suku

: .jawa

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: TANI

Tanggal MRS

: 11 november 2018...

Tanggal pengkajian : 11 novembwr 2018 .. Sumber informasi : .pasien

II. RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan utama .panas 2. Riwayat penyakit sekarang pasien mengatakan badan panas 2 hari nyeri ulu hati ,kembung, mual bila makan, nafsu makan turun Riwayat penyakit dahulu .pasien mengatakan tidak pernah mrs sebelumnya dan hanya mempunyai penyakit masa lalu batuk pilek biasa

3. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menurun seperti hipertensi DM ,jantung dll dan tidak mempunyai penyakit menular spt TBC,HIV/AIDS,SCABIES dll 4. Riwayat alergi .pasien mengatatakan tidak mempunyai riwayat alergi baik obat maupun alergi makanan Genogram: SUAMI 53TH

ISTRI 49TH

PUTRI 16 TH

PUTRA 8TH

III. Pola fungsi kesehatan 1. Persepsi terhadap kesehatan a. Sebelum sakit

: pasien melakukan aktivitas fisik setiap hari berperan sebagai ibu

rumah tangga memasak mencuci baju membersikan rmh dll b. Saat sakit

: pasien hanya berbaring di tempat tidur,untuk memenuhi kebutuhan

pasien terkadang dibantu oleh keluarga. 2. Pola aktivitas dan latihan Kemampuan perawatan diri Skor ; 0 = mandiri

3 = Perlu bantuan orang lain dan alat

1 = dibantu sebagian

4 = ketergantungan / tidak mampu

2 = perlu bantuan Orang lain No

Aktivitas

1

Mandi Berpakaian / berdandan Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulasi

2 3 4 5 6

SKOR 0

1

√ √ √ √ √

2

3

4

Ket

3. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit : pasien biasa tidur 7 jam/hari dari jam 22.00 s/d 05.00

Saat sakit

: pasien mengatan bisa tidur meski sebentar sebentar terbangun

Pola nutrisi metabolik Sebelum sakit : pasien biasa makan 3x sehari dg komposisi nasi sayur dan lauk pauk Saat sakit

: pasien hanya mengabiskan ¼ porsi yg disediakan

Pola eliminasi Sebelum sakit : pasien biasa bak 4-6x dlm 24 jam warna kuning jernih jumlah 400 ml sehari bab 1x sehari dengan warna kuning kosistensi lunak Saat sakit

: pasien bak 3-4x dlm 24 jam warna kuning jernih volume 400 ml

Pola kognitif, perseptual Sebelum sakit : pasien biasa..beribadah sholat 5 waktu.pasien juga aktif mengikuti acra agama dikampungnya. Saat sakit

: pasien hanya bisa berdoa diatas tembat tidur berharap agar segera lekas

sembuh. Pola konsep diri Sebelum sakit : pasien merasa dirinya dalm kondisi baik Saat sakit

: pasien berkeyakinan bisa sembuh

Pola koping Sebelum sakit : pasien biasa berkomunikasi dengan keluarga dalam menghadapi masalah .. Saat sakit

: pasien

bisa berkomunikasi dg petugas dan .mencari informasi prihal

penyakitnya Pola seksual/ Reproduksi Sebelum sakit : bentuk kelamin dan payudara normal,kebersihan kelamin dan payudara terjaga,siklus haid teratur. Saat sakit

: bentuk kelamin dan payudara normal,kebersihan kelamin dan payudara

kurang terawat karena pasien belum bisa mandi hanya diseka,siklus haid normal.

4. Pola peran berhubungan Sebelum sakit : pasien dapat melaksanakan peranya sebagai ibu rumah tangga dengan baik Saat sakit masih lemah

: pasien tidak dapat melaksanakn peranya sebagai ibu karna kondisinya yang

IV. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF ) A. Keadaan umum Lemah

B. Tanda vital Tekanan darah

; ..130/80.mm Hg

Suhu

:38,4. 0c

Nadi

; .88 X. / Menit

respirasi rate

; 20X/Mnt

C. Berat badan

; .64..kg

Tinggi badan

;.162cm

D. Rambut dan Wajah 1. Bentuk kepala : bulat lonjong 2. Keadaan Rambut : Tampak kusam 3. Kulit Kepala : agak kotor karena pasen selama sakit belum mandi kramas.

E. Mata ( Sistem Pengliatan) 1. Posisi Mata:.normal simetris kanan kiri 2. Kelopak mata :. normal simetris kanan kiri 3. Pergerakan bola mata:.. normal simetris kanan kiri 4. Konjungtiva:warna merah muda 5. Kornea

: normal simetris kanan kiri

6. Sklera

: putih normal.

7. Pupil

: isokor.

8. Fungsi pengliatan : Normal F. Hidung 1. Septum Hidung :Normal.. 2. Sekret Hidung : Tiadak ada 3. Perdarahan hidung : Tidak ada.. 4. Polip hidung : tidak adaMulut 1. Rongga Mulut : tidak berbauh,selaput lendir lembab 2. Gigi

: bersih.

3. Lidah

: kotor.

G. Telinga ( Sistem pendengaran) 1. Kondisi telinga :bersih

2. Fungsi pendengaran : Normal. H. Sistem Pernafasan

I.

1. Jalan nafas

: Tidak ad sumbatan pada jalan nafas

2. Pernafasan

: Reguler

3. Frekuensi

: 20x/menit

4. Irama pernafasan

: Sonor

5. Batuk

: simetris

6. Sputum

: tidak ada

7. Suara nafas

: normal

Sistem Kardiovaskuler 1. Inspeksi

: ictus cordis normal

2. Palpasa

: tidak teraba

3. Perkusi

: saat dada ditekuk akan trasa nyeri

J. Sistem Pencernaan 1. Riwayat Muntah

: muntah jika makan dan minum

2. Mual

: merasakan mual

3. Nafsu makan

: nafsu makan berkurang

4. Nyeri pada perut

: nyeri pada uluhati

5. Abdomen a. Inspeksi

: Normal

b. Perkusi

: kembung

c. Palpasi

: tidak ada pembesaran hepar,ada nyeri tekan pada uluhati

d. Auskultasi

: Suara bising usus hiperaktif .

e. Bising usus

: Normal.

5. Kebiasaan BAB

: 1x/hari

6. Warna feces

: kuning

7. Konsistensi feces : lembek K. Sistem Urogenital 1. BAK

: 3-4.x/hari

2. Jumlah Urien

: 400. cc/24 jam

3. Warna

: kuning jernih

4. Keluhan sakit pinggang : tidak ada. 5. Kondisi organ L. Sistem Integumen

: Normal

1. Turgor Kulit

: kering

2. Warna Kulit

: pucat

3. Kondsisi Kulit

: baik

4. Kelainan pada Kulit : normal 5. Sistem Muskuloskeletal : inspeksi pada klien typhoid respon sistemik akan menyebabkan malaise,kelemahan fisik umum,dan didapatkan kram otot ekstremitas

M. Program Terapi Infus rl 20tts/mnt. injksi antrai 1amp k/p injeksi ranitidine 2x1amp, ijeksi primperan 1amp k/p oral: paracetamol 3x1 tab,antasid 3x1tab sebelum makan,chorampenicol 3x500mg N. Hasil Pemeriksaan Penunjang 6. Priksa laborat: hb:11g/dl. Leukosit110000/cmm. Trombosit:200000./cmm. Pcv:31,2% widal:O:1/100,H:neg,A1/200,B:neg. GDA:106

ANALISA DATA NO 1

Tgl 11-112018

DATA Ds .pasien mengatakan panas naik turun

ETIOLOGI Bakteri samonelle

MASALAH Hipertermi

2 hari

thiposa

(ppni 2016 hal

Do .wajah tampak kemerahan ,akral

Saluran

56)

hangat bibir kering

pencenaan

TTV; Tensi 100/60 mmhg

Diserap oleh usus

Nadi 88x/menit

halus

RR.20x/menit

Bakteri memasuk

Suhu.38,2C

aliran darah sistemik Endotoksin Demam Resiko kurang volume cairan

2

11-112018

Ds:Px menatakan nafsu makan menurun

Bakteri

jika makan muntah

salmonella

Do:Bising usus hiperaktif,bibir

tyiphosa

Hipovolemia

kering,membran mukosa pucat,tampak

Saluran

(ppni2016 hal

lemas.

pencaernan Diserap oelah usus halus Bakteri memasukialiran darah sistemik Limpha Splenomegali Mual/tidak mau makan Perubahan nutrisi

64)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.Hipertermi (ppni 2016 hal 2084) Definisi:Suhu tubuh meningkat diatas rentn normal tubuh Penyebab:  Dehidrasi  Terpapar lingkungan panas  Proses penyakit(misalnya infeksi)  Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu normal Gejala tanda mayor SUBYEKTIF:tidak ditemukan kelainan OBYEKTIF suhu tubuh datas normal Gejala tanda minor SUBYEKTIF tidak ditemukan kelainan OBYEKTIF akral trasa hangat Kondisi klinis yang terkait:proses infeksi,dehidrasi.

2.Defisit nutrisi(ppni 2016 hal 56) Definisi:Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. Penyebab :  ketidak mampuan meneln makan  Ketidak mampuan mencerna makanan  Ketidak mampuan mengabssorsi nutrien  Peningkatan kebutuhan metabolisme  Faktor ekonomi  Faktor psikologis Gejala dan faktor mayor SUBYEKTIF tidak ditemukan kelainan OBYEKTIF bb menurun minimal 10% dibwah rentan ideal Gejala dan tanda minor SUBYEKTIF Bising usus hiperaktif,otot mengunyah lemah,otot menelan lemah,membran mukosa pucat.

RENCANA KEPERAWATAN

NO 1

DIAGNOSA KEP Hipertermi

NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION (NOC) Setelah dilakukan tindakan 24 jam diharapkan hipertermi dapat teratasi dengan kriteria hasil: 

Suhu tubuh dalam rentan normal



nadi dlm rentan normal



tidak ada perubahan warna kulit



tidak ada keluhan peningkatan suhu tubuh

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION (NIC) a) Monitor suhu sesering mungkin (4 jam sekali) b) Monitor warna dan suhu kulit c) Selimuti paisen ,kompres hangat d) Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake cairan e) Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang menyerap kringat f) Terapi obat g) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antipirektik

2

Nutrisi

Setelah dilakukan

a) Tentukan status gizi dan

tindakankeperawatan 1x24jam

kemampuan memenuhi

diharapkan kebutuhan nutrisi

gizi pasien

terpenuhi dengan kriteria hasil: 

Asupan makanan dipertahnkan pada sedikit



danasupan panas c) Ciptakan linkungan yg

ditingkatkan lebih banyak

optimal saat

Kehilangan selera makan

mengkonssmsi makaan

dipertahankan pada banyak 

b) Monitor kalori

d) Tentukan jumlah kalori

itingaktkan ke sedikit

dan jenisnutrisi yang

Perubahan sataus gizi

dibutuhkan

dipertahankan pada sedikit ditingkatkan ke bnyak.

RENCANA KEPERAWATAN NO

DIAGNOSA KEP

NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION (NOC)

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

IMPLEMENTASI Tgl/jam

Dx. Kep

Implementasi

Respon Pasien

No 11-11-18

1

Jam 10.00

Perawat Memonitor Tanda tanda vital

Ds.pasien mengatakan panas

Tensi;100/60 Suhu 38,2

naik turun

Nadi;88 RR 20x/menit

Do.pasien tampak lemah

anjurkan pada keluarga

Pasien dan keluarga kooperatif

untuk kompres dg air hangat pada daerah lipatan anjurkan pasien untuk menggunakan pakain yang menyerap kringat kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antipiretik

11-11-18 Jam 11.00

2

Paraf

Menentukan status gizi

Ds.pasien mengatakan malas

dengan perkolaborasi dg

makan minum

petugas gizi

Do.pasien hanya

menciptapkan linkungan

menghabiskan ¼ porsi yang

yang aman /optimal saat

disediakan

mengkonsumsi makanan

EVALUASI Tgl/jam 11-11 18

Dx. Kep No 1

10.05

Evaluasi S.pasien mengatakan masih mengeluh panas O.teraba akral hangat Tensi 100/60 suhu 38.2 Nadi 88 rr 20x/mnt A.masalah belum teratasi P intervensi dilanjutkan

11-11-18

2

11.00

S.pasien mengatakan mual jika makan O.pasien hanya menghabiskan ¼ porsi makanan yang di sediakan,pasian lemah A.masalah belum teratasi P intervensi dilanjutkan

1

S.pasien mengatakan panas berkurang

12-11-18

O.Tensi 100/60 suhu 37.5

09.00

N.80x/menit rr 20x/menit A.masalah teratasi sebagian P.intervensi dilanjutkan

12-11-18

2

07.00

S.pasien mengatakan mual berkurang jika makan O.nyeri ulu hati berkurang pasien sudah menghabiskan ½ porsi A.masalah teratasi sebagian P.intervensi dilanjutkan

13-11-18

1

10.00

S.pasien mengatakan sudah tidak panas lagi O. Tensi 110/70 mmhg Suhu 36 c nadi 80 x/mnt rr 20x/mnt A.masalah teratasi P.intervensi dihentikan

13-11-18 10.00

2

S.pasien mengatakan sudah tidak mual jika makan O.nyeri ulu hati (-) pasian sudah bisa menghabiskan porsi yang disediakan A.masalah teratasi P intervensi dihentikan

Paraf Pasien