Askep Soca Ke-8.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T DENGAN LOW BACK PAIN (LBP) DI RUANG KEMUNING RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Oleh : WIWIK DWIYANI 1811040068

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2018

1

A. DATA

PENGKAJIAN

KOMPREHENSIF

(POLA

FUNGSIONAL

GORDON NARATIF) 1. Biodata Pasien Nama

: Ny.T

Tempat/Tanggal Lahir

:01-09-1964

Umur

: 54 Tahun

Agama

: Islam.

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SD

Suku

: Indonesia

Pekerjaan

: Petani

Tanggal Masuk RS

: Rabu, 17 November 2018

Sumber Informasi

: Pasien dan keluarga

Status Perkawinan

: Menikah

Lama Bekerja

: -

Alamat

: Pekuncen RT 02/04 Jatilawang.

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lainlain): Pekerjaan

: Kariyawan pabrik

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Pekuncen RT 02/04 Jatilawang.

2. RIWAYAT KESEHATAN : a. KELUHAN UTAMA : Pasien mengeluhkan nyeri punggung dan leher. P : Nyeri ketika bergerak Q : Seperti tertekan terkena benda berat R : Dibagian punggung dan leher S:7 T : Terus menerus b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Pasien datang ke IGD RSUD prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto pada hari Rabu, 17 November 2018 pukul 18.06 WIB dengan keluhan punggung terasa sakit dan leher terasa kaku, kedua kaki sakit tidak bisa digerakan serta bengkak. Pada saat dilakukan pengkajian di ruang kemuning pada hari Rabu, 21 November 2018 pukul 06.30 WIB dengan keluhan leher sampai punggung terasa sakit dan leher terasa kaku 2

serta kaki terasa nyeri vital TD: 110/80 mmHg, RR : 21 x/menit, N: 87 x/menit, S : 37°C. c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Pasien mengatakan tidak punya riwayat penyakit yang serius. d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti pasien pada saat ini ataupun penyakit menular lainnya. Genogram :

Keterangan : : Laki-laki

: Garis perkumihsn :Pasien

:Perempan : Tinggal satu rumah

:Garis Keturunan

3

A. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional 1.

Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan DS :  .Pasien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang diderita sekarang DO:  ketika di tanyakan seputar penyakitnya pasien tidak mengetahui tentang penyakitnya.

2.

Pola nutrisi dan metabolik DS:  Pasien mengatakan makan 1 Porsi  Pasien mengatakan minum 1/2 gelas DO:  Terlihat di tempat makan pasien tidak ada sisa makanan pasien  Pada gelas pasien terlihat ada sisa air minum

3.

Pola eliminasi DS :  Pasien mengatakan BAB 1X  Pasien mengatakan BAK 2X DO :  Warna kuning pekat

4.

Pola aktivitas dan olahraga DS:  Pasien mengatakan sebelum sakit sering lari pagi  Saat sakit pasien jarang berolahraga DO  Pasien terlihat lemah  Aktivitas sehari-hari selalu dibantu

5.

Pola istirahat dan tidur DS Pasien mengatakan selama sakit mengeluh sulit tidur kurang lebih hanya 1-2 jam karena nyeri leher dan punggung. DO Pasien terlihat lemas karena kurang cukup istirahat 4

6.

Pola kognitif dan persepsi DS Pasien dapat berkomunikasi dengan baik DO Pasien dapat berbicara dan berkomunikasi dengan semua orang

7.

Pola persepsi diri dan konsep diri DS  Gambaran diri : Pasien senang dengan anggota tubuhnya  Identitas diri : Pasien mengatakan yakin bahwa penyakitnya akan sembuh dengan usaha ikhtiar dan doa  Harga diri : Pasien mengetakan senang karena semua keluarga mendukung dan di perhatikan DO  Gambaran diri :Pasien terlihat menerima keadaan perubahan status kesehatan yang sekarang dialami.  Identitas diri : Pasien terlihat selalu berdoa untuk kesembuhannya dan bersyukur atas pemberian alloh  Harga diri : Pasien terlihat didampingi keluarga selama dirawat di rumah sakit.

8.

Pola peran dan berhubungan (relationship) DS Hubungan dengan orang lain selama dirawat terganggu peran di dalam keluarga sebagai ayah. DO Pasien terlihat perannya sebagai ayah selama sakit tidak dapat dilakukan.

9.

Pola seksualitas dan reproduksi DS Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit kelamin DO  jumlah anak

3 orang

 menikah umur

38 tahun

 anak pertama lahir umur

19 tahun

5

10. Pola koping dan Toleransi Stres DS Pasien mengatakan takut/khawatir DO Pasien terlihat gelisah dan minta bantuan orang terdekat. 11. Pola nilai-nilai dan keyakinan : Pengkajian Aspek Spiritual (Format Hope) a.

H : HASIL /SUMBER KEKUATAN : Sumber harapan, makna, kenyamanan, kekuatan, kedamaian, cinta dan hubungan Kami telah mendiskusikan sistem pendukung Anda. Saya bertanya-tanya, apa yang ada dalam hidup Anda yang memberi Anda dukungan internal ? Apa sumber harapan, kekuatan, kenyamanan dan kedamaian Anda? Apa yang Anda tunggu selama masa-masa sulit? Apa yang menopang Anda dan membuat Anda terus berjalan? Bagi beberapa orang, kepercayaan agama atau spiritual mereka bertindak sebagai sumber penghiburan dan kekuatan dalam menghadapi pasang surut hidup ; Apakah ini benar untukmu Jika jawabannya "ya," lanjutkan ke pertanyaan O dan P. Jika jawabannya "tidak," pertimbangkan untuk bertanya: apakah pernah? Jika jawabannya "Ya," tanyakan: Apa yang berubah? b. O : ORGANIZED Keagamaan Agama terorganisir Apakah Anda menganggap diri Anda bagian dari agama yang terorganisir? seberapa penting ini untukmu? Aspek apa dari agamamu sangat membantu dan tidak begitu membantu kamu? Apakah Anda bagian dari komunitas religius atau spiritual? Apakah itu membantu Anda? Bagaimana? c. P: Personal Spiritualitas / keyakinan pribadi Apakah Anda memiliki keyakinan spiritual pribadi yang tidak bergantung pada agama yang terorganisir? Apakah mereka? Apakah anda percaya kepada Tuhan? Hubungan macam apa yang Anda miliki dengan Tuhan? Apa aspek spiritualitas atau praktik spiritual Anda yang paling Anda sukai? (Misalnya, doa, meditasi, membaca kitab suci, menghadiri ibadah keagamaan, mendengarkan musik, mendaki gunung, berkomunikasi dengan alam) E: Effect Efek pada perawatan kesehatan dan masalah akhir masa Pernah sakit (atau keadaan Anda saat ini) mempengaruhi kemampuan Anda untuk melakukan hal-hal yang biasanya membantu Anda secara spiritual? (Atau mempengaruhi hubungan Anda dengan Tuhan?) Sebagai dokter, adakah yang dapat saya lakukan untuk membantu akses Anda ke sumber daya yang biasanya membantu Anda? Apakah Anda khawatir tentang konflik antara keyakinan dan situasi / perawatan / keputusan medis Anda? Apakah akan sangat membantu jika Anda berbicara dengan pemimpin spiritual pendeta / pemimpin spiritual masyarakat? Adakah praktik atau batasan spesifik yang harus saya ketahui dalam 6

memberikan perawatan medis Anda? (Misalnya, pembatasan diet, penggunaan produk darah) Jika pasien sedang sekarat: Bagaimana kepercayaan Anda mempengaruhi jenis perawatan medis yang Anda inginkan untuk diberikan dalam beberapa hari / minggu / bulan ke depan? DS : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien rutin melakukan ibadah sholat 5 waktu. Namun saat pasien sakit jarang melakukan ibadah hanya bisa berdoa. DO : pasien tampak di dampingi suaminya.

7

3. ANALISA DATA DATA – DATA HASIL PENGKAJIAN (SYMTOM) DS: Pasien mengatakan nyeri dari leher sampai ke punggung. - Peengkajian nyeri

PROBLEM 1. Nyeri akut

ETIOLOGI Agen injury biologis

P : Nyeri ketika bergerak Q : Seperti tertekan terkena benda berat R : Dibagian punggung dan leher S:7 T : Terus menerus DO : - TTV : TD : 130/70mmhg S :37°C RR : 21X/Menit N :87X/Menit - Kesadaran composmentis GCS : E : 4 V: 4 M : 6 - Akral hangat - pasien tampak meringis DS : Pasien mengatakan nyeri leher 2. Hambatan sampai punggung serta kaki kanan tidak mobilitas fisik bisa digerakan DO : - Nyeri punggung dan leher jika brgerak - Pasien tampak kesulitan untuk menggerakan anggota badannya sebelah kanan. - Kekuatan otot 5 5 3 5 DS: - Pasien mengatakan belum pernah 3. Defisit mandi dan menggosok gigi selama perawatan diri dirumah sakit - Pasien mengatkan sakit bila bergerak DO : :- Pasien tampak kotor - Bibir kering - Badan pasien tercium bau

Nyeri

Gangguan muskuloskeletal

8

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK ( LAB/RONTGENT/SPUTUM DLL) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

No 1 2 3

Tanggal Pemeriksaan 17-11-2018 19:45

Jenis Pemeriksaan

Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCH MCHC MCV RDW MPV Ureum darah Kreatinin darah Glukosa sewaktu Natrium Kalium Klorida 5. Terapi yang diberikan Waktu Pemberian 21-11-2018 21-11-2018 21-11-2018

Hasil

Interpretasi

11.0 10460 L 37 5.9 159000 27 32.4 L 63.6 32.4 12.8 15.11 0.70 114 3.1 H 26.6 97

11.7-15.5 3600-11000 35-47 3.8-5.2 150.000-440.000 26-34 32-36 80-100 32-36 11.5-14.5 14.98-38.52 0.70-1.30 200 3.4-4.5 2-8 96-108

Jenis Terapi yang diberikan

Dosis Terapi

Injeksi ketorolak PO epperison Injeksi mecobalamin

2X30 mg 2X50 mg 1X1 Ampul

Cara Pemberian Intravena Intravena Intravena

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Sususnlah Prioritas Masalah Keperawatan Sesuai 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri 3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

9

7. PERENCANAAN KEPERAWATAN Data

Kriteria Hasil (NOC : SMAT) 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan dalam waktu 3x24 injury biologis jam masalah Nyeri akut dapat teratasi, DS: Pasien mengatakan nyeri leher dengan kriteria hasil : sampai punggung NOC :Pain Level - Peengkajian nyeri Indikator Awal Target  Melaporkan adanya P : Nyeri ketika bergerak 2 5 nyeri Q : Seperti tertekan terkena 2 5  Frekuensi nyeri benda berat 2 5 R : Dibagian punggung dan leher  Panjang periode nyeri  Ekspresi nyeri pada S:7 2 5 wajah T : Terus menerus DO : - TTV : TD : 130/70mmhg

S :37°C RR : 21X/Menit N :82X/Menit - Kien tampak kesulitan untuk menggerakan anggota badannya sebelah kanan. - Kesadaran compos mentis GCS : E : 4 V: 4 M : 6 - Akral hangat - pasien tampak meringis

Perencanaan (NIC : ONEC) NIC : Manajemen nyeri : Pain management.  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehenshif (lokasi, durasi, karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi non verbal dan ketidak nyamanan  Monitor vital sign  Gunakan teknik komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan  kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan teknik non farmakologi : nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres gangat/dingin.  Tingkatkan istirahat  berikan analgesik untuk mengurangi nyeri

10

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan dalam waktu 3x24 dengan nyeri jam masalah intoleransi aktivitas dapat DS : Pasien mengatakan nyeri leher teratasi, dengan kriteria hasil : NOC : Mobility Level (0208) sampai punggung serta kaki kanan tidak Indikator Awal Target bisa digerakan  Klien dapat melakukan mobilitas DO : - Nyeri punggung dan leher jika 2 5 secara bertahap brgerak dengan tanpa - Pasien tampak kesulitan untuk merasakan nyeri menggerakan anggota badannya  Menggerakan otot sebelah kanan. 2 5 dan sendi - Kekuatan otot  Mampu pindah 2 5 tempat tanpa bantuan 5 5  Berjalan tanpa 3 5 2 5 bantuan

NIC : Mobility Level (0208) 

Koreksi

tingkat

kemampuan

mobilisasi dengan sekala 0-4 0 : Klien tidak tergantung pada orang lain 1 : Klien butuh sedikit bantuan 2: Klien butuh bantuan sederhan 3 : Klien butuh bantuan banyak 4 :Klien sangat tergantung pada pemberian pelayanan

 Atur posisi klien

 Bantu klien melakukan perubahan gerak.

 Observasi / kaji terus kemampuan gerak motorik, keseimbangan

 Ukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan latihan.



Anjurkan keluarga klien untuk melatih dan memberi motivasi.

 Kolaborasi dengan tim kesehatan

11

lain (fisioterapi untuk pemasangan korset)



Buat

posisi

seluruh persendian

dalam letak anatomis dan nyaman dengan

memberikan

penyangga

pada lekukan lekukan sendi serta 3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal DS: - Pasien mengatakan belum pernah mandi dan menggosok gigi selama dirumah sakit - Pasien mengatakan sakit bila bergerak DO : :- Pasien tampak kotor - Bibir kering - Badan pasien tercium bau

Setelah dilakukan tindakan dalam waktu 3x24 jam masalah Pola nafas tidak efektif dapat teratasi, dengan kriteria hasil : NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Indikator Awal Target 2 5  Bebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap 2 5 kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan 2 5 ADLs dengan bantuan

pastikan posisi punggung lurus. NIC : Self Care assistane : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.  Monitor kebutuhan klien untuk alatalat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk

12

memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

13

8. IMPLEMENTASI dari masalah utama Hari / Tindakan Keperawatan Tanggal / (ONEC) Waktu Jumat 1. Nyeri akut berhubungan dengan 23-11-2018 agen injury biologis DX 1  Melakukan pengkajian nyeri secara komprehenshif (lokasi, durasi, karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Mengobservasi reaksi non verbal dan ketidak nyamanan  Memonitor vital sign  Menggunakan teknik komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan  Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Mengajarkan teknik non farmakologi : nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres gangat/dingin.  Meningkatkan istirahat berikan analgesik untuk mengurangi nyeri

Respon Pasien

Paraf Perawat Wiwik

 Peengkajian nyeri P : Nyeri ketika bergerak Q : Seperti tertekan terkena benda berat R : Dibagian punggung dan leher S:7 T : Terus menerus  Leher terasa kaku dan punggung nyeri jika bergerak  TTV : TD : 130/70mmhg S :37°C RR : 21X/Menit N :82X/Menit  Lingkungan terkontrol pasien merasa nyaman  Nyeri leher sampai punggung ketika bergerak  Melakukan latihan teknik relaksasi nafas dalam  Pasien bedrest

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

14

Jumat 2. Hambatan mobilitas fisik 23-11-2018 berhubungan dengan nyeri DX 2  Mengkoreksi tingkat kemampuan mobilisasi dengan sekala 0-4 0 : Klien tidak tergantung pada orang lain 1 : Klien butuh sedikit bantuan 2: Klien butuh bantuan sederhana 3 : Klien butuh bantuan banyak 4 :Klien sangat tergantung pada pemberian pelayanan  Mengatur posisi pasien  Membantu klien melakukan perubahan gerak.  Mengobservasi / kaji terus kemampuan gerak motorik, keseimbangan  Mengukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan latihan.  Menganjurkan keluarga klien untuk melatih dan memberi motivasi.  Mengkolaborasi dengan tim kesehatan lain (fisioterapi untuk pemasangan korset)  Membuat posisi seluruh persendian dalam letak anatomis dan nyaman dengan memberikan penyangga pada lekukan lekukan sendi serta pastikan posisi punggung lurus.

Wiwik  Tingkat kemampuan mobilisasi pada skala 3  Posisi terlentang disanggah satu bantal  Latihan miring kanan miring kiri  Memberi perhatian kepada pasien sehingga pasien merasa diperhatikan,  Terbina hubungan saling percaya dengan pasien  Kekuatan otot 5 5 3 5  - Sebeleum TTV : TD : 130/70mmhg S :37°C RR : 21X/Menit N :82X/Menit -Sesudah TTV : TD : 130/90mmhg S :37°C RR : 21X/Menit N :82X/Menit  Fisioterapi pemsangan korset  bagian lekukan-lekuan sendi disaanggah dengan bantal

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

15

Jumat 3. Defisit perawatan diri 23-11-2018 berhubungan dengan gangguan DX 3 muskuloskeletal  Memonitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.  Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.  Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.  Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.  Mendorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.  Mengajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.  Memberikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.  Mempertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Wiwik

 Pasien masih di bantu orang lain dalam hal perawatan diri  Kebutuhan kebersihan diri menyiapkan air seka, pakaian bersih, alat berhias, pispot untuk BAB & BAK, makan sesuai diit.  Menyediakan alat-alat kebutuhan perawatan diri setiap hari  Membuat jadwal aktivitas  Latihan secara mandiri dengan pemantauan keluarga jika di perlukan bantuan  Mengajarkan klien/keluarga untuk melakukannya secara mandiri  Memberikan aktivitas kegiatan untuk latihan membersihkan diri secara mandiri

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

16

Sabtu 1. Nyeri akut berhubungan 24-11-2018 dengan agen injury biologis DX 1  Melakukan pengkajian nyeri secara komprehenshif (lokasi, durasi, karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Mengobservasi reaksi non verbal dan ketidak nyamanan  Memonitor vital sign  Menggunakan teknik komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan  Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Mengajarkan teknik non farmakologi : nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres gangat/dingin.  Meningkatkan istirahat berikan analgesik untuk mengurangi nyeri

Wiwik  Peengkajian nyeri P : Nyeri ketika bergerak Q : Seperti tertekan terkena benda berat R : Dibagian punggung dan leher S:6 T : Terus menerus  Leher terasa kaku dan punggung nyeri jika bergerak - TTV : TD : 120/90mmhg S :36.5°C RR : 20X/Menit N :84X/Menit  Lingkungan terkontrol pasien merasa nyaman  Nyeri leher sampai punggung ketika bergerak  Melakukan latihanROM  Pasien bedrest

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

17

Sabtu 2. Hambatan mobilitas fisik 24-11-2018 berhubungan dengan nyeri DX 2  Mengkoreksi tingkat kemampuan mobilisasi dengan sekala 0-4 0 : Klien tidak tergantung pada orang lain 1 : Klien butuh sedikit bantuan 2: Klien butuh bantuan sederhana 3 : Klien butuh bantuan banyak 4 :Klien sangat tergantung pada pemberian pelayanan  Mengatur posisi pasien  Membantu klien melakukan perubahan gerak.  Mengobservasi / kaji terus kemampuan gerak motorik, keseimbangan  Mengukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan latihan.  Menganjurkan keluarga klien untuk melatih dan memberi motivasi.  Mengkolaborasi dengan tim kesehatan lain (fisioterapi untuk pemasangan korset)  Membuat posisi seluruh persendian dalam letak anatomis dan nyaman dengan memberikan penyangga pada lekukan lekukan sendi serta pastikan posisi punggung lurus.

Wiwik  Tingkat kemampuan mobilisasi pada skala 3  Posisi terlentang disanggah satu bantal  Latihan miring kanan miring kiri  Memberi perhatian kepada pasien sehingga pasien merasa diperhatikan,  Terbina hubungan saling percaya dengan pasien  Kekuatan otot 5 5 4 5  - Sebeleum TTV : TD : 120/90mmhg S :36.5°C RR : 20X/Menit N :84X/Menit -Sesudah TTV : TD : 120/60mmhg S :36.5°C RR : 20X/Menit N :83X/Menit  Fisioterapi pemsangan korset  bagian lekukan-lekuan sendi disaanggah dengan bantal

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

18

Sabtu 3. 24-11-2018 DX 3  

 





 

Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal Memonitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Mendorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Mengajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Memberikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Mempertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Wiwik  Pasien masih di bantu orang lain dalam hal perawatan diri  Kebutuhan kebersihan diri menyiapkan air seka, pakaian bersih, alat berhias, pispot untuk BAB & BAK, makan sesuai diit.  Menyediakan alat-alat kebutuhan perawatan diri setiap hari  Membuat jadwal aktivitas  Latihan secara mandiri dengan pemantauan keluarga jika di perlukan bantuan  Mengajarkan klien/keluarga untuk melakukannya secara mandiri  Memberikan aktivitas kegiatan untuk latihan membersihkan diri secara mandiri

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

19

Minggu 25-11-2018 DX 1

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis  Melakukan pengkajian nyeri secara komprehenshif (lokasi, durasi, karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Mengobservasi reaksi non verbal dan ketidak nyamanan  Memonitor vital sign  Menggunakan teknik komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan  Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Mengajarkan teknik non farmakologi : nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres gangat/dingin.  Meningkatkan istirahat berikan analgesik untuk mengurangi nyeri

Wiwik  Peengkajian nyeri P : Nyeri ketika bergerak Q : Seperti tertekan terkena benda berat R : Dibagian punggung dan leher S:5 T : Terus menerus  Leher terasa kaku dan punggung nyeri jika bergerak  TTV : TD : 110/90mmhg S :36°C RR : 20X/Menit N :82X/Menit  Lingkungan terkontrol pasien merasa nyaman  Nyeri leher sampai punggung ketika bergerak  Melakukan latihanROM  Pasien bedrest

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

20

Minggu 25-11-2018 DX 2

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri  Mengkoreksi tingkat kemampuan mobilisasi dengan sekala 0-4 0 : Klien tidak tergantung pada orang lain 1 : Klien butuh sedikit bantuan 2: Klien butuh bantuan sederhana 3 : Klien butuh bantuan banyak 4 :Klien sangat tergantung pada pemberian pelayanan  Mengatur posisi pasien  Membantu klien melakukan perubahan gerak.  Mengobservasi / kaji terus kemampuan gerak motorik, keseimbangan  Mengukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan latihan.  Menganjurkan keluarga klien untuk melatih dan memberi motivasi.  Mengkolaborasi dengan tim kesehatan lain (fisioterapi untuk pemasangan korset)  Membuat posisi seluruh persendian dalam letak anatomis dan nyaman dengan memberikan penyangga pada lekukan lekukan sendi serta pastikan posisi punggung lurus.

Wiwik  Tingkat kemampuan mobilisasi pada skala 3  Posisi terlentang disanggah satu bantal  Latihan miring kanan miring kiri  Memberi perhatian kepada pasien sehingga pasien merasa diperhatikan,  Terbina hubungan saling percaya dengan pasien  Kekuatan otot 5 5 5 5  - Sebeleum TTV : TD : 110/90mmhg S :36°C RR : 20X/Menit N :82X/Menit -Sesudah TTV : TD : 110/70mmhg S :36°C RR : 20X/Menit N :84X/Menit  Fisioterapi pemsangan korset  bagian lekukan-lekuan sendi disaanggah dengan bantal

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

21

Minggu 25-11-2018 DX 3

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal  Memonitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.  Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.  Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.  Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.  Mendorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.  Mengajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.  Memberikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.  Mempertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Wiwik

 Pasien masih di bantu orang lain dalam hal perawatan diri  Kebutuhan kebersihan diri menyiapkan air seka, pakaian bersih, alat berhias, pispot untuk BAB & BAK, makan sesuai diit.  Menyediakan alat-alat kebutuhan perawatan diri setiap hari  Membuat jadwal aktivitas  Latihan secara mandiri dengan pemantauan keluarga jika di perlukan bantuan  Mengajarkan klien/keluarga untuk melakukannya secara mandiri  Memberikan aktivitas kegiatan untuk latihan membersihkan diri secara mandiri

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

22

9. EVALUASI / CACATAN PERKEMBANGAN dari masalah utama Hari / Tanggal / Waktu Jumat 23-11-2018 DX 2

Jumat 23-11-2018 DX 3

Proses Evaluasi (SOAP)

Paraf Perawat

S : Pasien mengatakan nyeri leher sampai punggung serta Wiwik kaki kanan tidak bisa digerakan O : - Nyeri punggung dan leher jika brgerak - Kien tampak kesulitan untuk menggerakan anggota badannya sebelah kanan. - Kekuatan otot 5 5 3 5 A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi * Saat ini Indikator Awal Target  Klien dapat melakukan mobilitas secara 3 2 5 bertahap dengan tanpa merasakan nyeri  Menggerakan otot dan 3 2 5 sendi  Mampu pindah tempat 3 2 5 tanpa bantuan 3 2 5  Berjalan tanpa bantuan P: Lanjutkan intervensi - Latihan ROM - Latihan ambulasi S : - Pasien mengatakan belum pernah mandi dan menggosok gigi selama dirumah sakit - Pasien mengakan sakit bila bergerak O :- Pasien tampak kotor - Bibir kering - Badan pasien tercium bau A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi * Indikator Awal Target Saat ini 2 5 3  Bebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap 2 5 3 kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLs 2 5 3 dengan bantuan P: Lanjutkan intervensi - Activity of Daily Living (ADLs)

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

Wiwik

23

Sabtu 24-11-2018 DX 2

Sabtu 24-11-2018 DX 3

S : Pasien mengatakan nyeri leher sampai punggung serta Wiwik kaki kanan tidak bisa digerakan O : - Nyeri punggung dan leher jika brgerak - Kien tampak kesulitan untuk menggerakan anggota badannya sebelah kanan. - Kekuatan otot 5 5 4 5 A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi * Saat ini Indikator Awal Target  Klien dapat melakukan mobilitas secara 4 2 5 bertahap dengan tanpa merasakan nyeri  Menggerakan otot dan 4 2 5 sendi  Mampu pindah tempat 4 2 5 tanpa bantuan 4 2 5  Berjalan tanpa bantuan P: Lanjutkan intervensi - Latihan ROM - Latihan ambulasi

S : - Pasien mengatakan belum pernah mandi dan menggosok gigi selama dirumah sakit - Pasien mengakan sakit bila bergerak O :- Pasien tampak kotor - Bibir kering - Badan pasien tercium bau A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi * Indikator Awal Target Saat ini 2 5 4  Bebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap 2 5 4 kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLs 2 5 4 dengan bantuan P: Lanjutkan intervensi - Activity of Daily Living (ADLs) - Latihan ambulasi

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

Wiwik

24

Minggu 25-11-2018 DX 2

Minggu 25-11-2018 DX 3

S : Pasien mengatakan nyeri leher sampai punggung serta Wiwik kaki kanan tidak bisa digerakan O : - Nyeri punggung dan leher jika brgerak - Kien tampak kesulitan untuk menggerakan anggota badannya sebelah kanan. - Kekuatan otot 5 5 5 5 A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi * Saat ini Indikator Awal Target  Klien dapat melakukan mobilitas secara 5 2 5 bertahap dengan tanpa merasakan nyeri  Menggerakan otot dan 5 2 5 sendi  Mampu pindah tempat 5 2 5 tanpa bantuan 5 2 5  Berjalan tanpa bantuan P: Lanjutkan intervensi - Latihan ROM - Latihan ambulasi

S : - Pasien mengatakan belum pernah mandi dan menggosok gigi selama dirumah sakit - Pasien mengakan sakit bila bergerak O :- Pasien tampak bersih - Bibir kering - Badan pasien tidak bau A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi * Indikator Awal Target Saat ini 2 5 5  Bebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap 2 5 5 kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLs 2 5 5 dengan bantuan P: Lanjutkan intervensi - Activity of Daily Living (ADLs) - Latihan ambulasi

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

Wiwik

25

VI. Nama :Ny. T Umur :54 Tahun TGL Selasa 21112018 DX 1

Ruang Dx Medis

EVALUASI ( NANDA ) :Kemuning :Stroke Non Hemoragic (Low Back Pain)

Dx:Nyeri akut

TTD Perawat Wiwik

EVALUASI (NANDA) Indikator Awal NOC 2 Manajemen nyeri DS: Pasien mengatakan nyeri leher sampai punggung - Peengkajian nyeri P : Nyeri ketika bergerak Q : Seperti tertekan terkena benda berat R : Dibagian punggung dan leher S:7 T : Terus menerus

Target 5

Pencapaian H1: 21-11-2108 H2: 22-11-2108 Manajemen nyeri Manajemen nyeri DS: Pasien mengatakan DS: Pasien mengatakan nyeri leher sampai masih nyeri leher sampai punggung punggung - Peengkajian nyeri - Peengkajian nyeri P : Nyeri ketika bergerak P : Nyeri ketika bergerak Q : Seperti tertekan terkena Q : Seperti tertekan terkena benda berat benda berat R : Dibagian punggung dan R : Dibagian punggung dan leher leher S:7 S:6 T : Terus menerus T : Terus menerus

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

H3: 23-11-2108 Manajemen nyeri DS: Pasien mengatakan nyeri leher sampai punggung berkurang - Peengkajian nyeri P : Nyeri ketika bergerak Q : Seperti tertekan terkena benda berat R : Dibagian punggung dan leher S:5 T : Terus menerus

26

DO : - TTV : TD : 130/70mmhg S :37°C RR : 21X/Menit N :87X/Menit - Kien tampak kesulitan untuk menggerakan anggota badannya sebelah kanan. - Kesadaran compos mentis GCS : E : 4 V: 4 M : 6 - Akral hangat - Pasien tampak meringis

DO : - TTV : TD : 130/70mmhg S :37°C RR : 21X/Menit N :84X/Menit - Kien tampak kesulitan untuk menggerakan anggota badannya sebelah kanan. - Kesadaran compos mentis GCS : E : 4 V: 4 M : 6 - Akral hangat - pasien tampak meringis

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

DO : - TTV : TD : 120/90mmhg S :36.5°C RR : 20X/Menit N :84X/Menit - Kien tampak kesulitan untuk menggerakan anggota badannya sebelah kanan. - Kesadaran compos mentis GCS : E : 4 V: 5 M : 6 - Akral hangat - pasien tampak meringis

DO : - TTV : TD : 110/90mmhg S :36°C RR : 20X/Menit N :82X/Menit - Kien tampak kesulitan untuk menggerakan anggota badannya sebelah kanan. - Kesadaran compos mentis GCS : E : 4 V: 5 M : 6 - Akral hangat - pasien tampak rilkes

27

SOAL KASUS Pasien datang ke IGD RSUD prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto pada hari Rabu, 17 November 2018 pukul 18.06 WIB dengan keluhan punggung terasa sakit dan leher terasa kaku, kedua kaki sakit tidak bisa digerakan serta bengkak. Pada saat dilakukan pengkajian di ruang kemuning pada hari Rabu, 21 November 2018 pukul 06.30 WIB dengan keluhan leher sampai punggung terasa sakit dan leher terasa kaku serta kaki terasa nyeri vital TD: 110/80 mmHg, RR : 21 x/menit, N: 87 x/menit, S : 37°C. Pertanyaan untuk soal kasus : 1.

Apa diagnosa utama kasus tersebut ? A. Kettidakefektifan perfusi jaringan B. Nyeri akut C. Kerusakan mobilitas fisik D. intoleransi aktifitas

2.

Apakah diagnosa medis dari kasus tersebut ? A. Stroke non hemoragic B. CKR C. Fraktur D. Stroke hemoragic

3.

Apakah tindakan utama pada kasus tersebut ? A. Relaksasi nafas dalam B. Terapi aktivitas C. konseling D. ROM

4.

Pendidikan kesehatan apa yang harus diberikan pada kasus diatas ? A. Tentang penyakitnya B. Diit makanan C. Latihan ROM D. Relaksasi nafas dalam

5.

Apa pemeriksaan lab yang paling menunjang untuk diagnosa diatas? A. Darah lengkap

C. GDS

B. EKG

D. Rongten

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

28