Askep Soca Ke-2.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR. D DENGAN CHRONIC KIDNEY DISASSE (CKD) DI RUANG KENANGA RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Oleh : WIWIK DWIYANI 1811040068

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2018

1

A. DATA

PENGKAJIAN

KOMPREHENSIF

(POLA

FUNGSIONAL

GORDON NARATIF) 1. Biodata Pasien Nama

: Sdr.D

Tempat/Tanggal Lahir

: 01-12-1995

Umur

: 22 Tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: laki-laki

Pendidikan

: SMK

Suku

: Indonesia

Pekerjaan

: Siswa

Tanggal Masuk RS

: 24 Oktober 2018

Sumber Informasi

: Pasien dan keluarga

Status Perkawinan

: Belum menikah

Lama Bekerja

: -

Alamat

: Ajibarang RT 03/12

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lainlain): Pekerjaan

: Ibu Rumah Tanggaa

Pendidikan

: SD

Alamat

: Ajibarang RT 03/12

2. RIWAYAT KESEHATAN : a. KELUHAN UTAMA : Pasien mengatakan nyeri pada punggung sebelah kanan. b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Pasien datang ke IGD RSUD prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto pada hari kamis 24 Oktober 2108 dengan keluhan nyeri punggung sebelah kanan dan BAK tidak lancar . Pada saat dilakukan pengkajian di ruang kenanga pada hari kamis 25 Oktober 2108 keluhan nyeri punggung sebelah kanan dan BAK tidak lancar serta takut mau dilakukan operasi dengan tandatanda vital TD:170/90mmHg, N:80 x/menit, RR:20 x/menit,S: 36°C.

c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit serius sebelumnya. 2

d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti pasien pada saat ini ataupun penyakit menlar lainnya. Genogram :

Keterangan : : Laki-laki

: Garis perkumihsn :Pasien

:Perempan : Tinggal satu rumah

:Garis Keturunan

A. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional 1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan DS :  .Pasien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang diderita sekarang  Jika pasien merasa perut nyeri berbaring untuk mengurangi nyeri dan minum air hangat, namun tidak kunjung hilang segera memeriksakan diiri ke rumah sakit  Pasien mengatakan tidak merokok tapi memiliki kebiasaan minum kopi DO: 3

ketika di tanyakan seputar penyakitnya pasien tidak mengetahui tentang penyakitnya. 2. Pola nutrisi dan metabolik DS:  Pasien mengatakan makan 1/2 porsi  Pasien mengatakan minum 1 gelas DO:  Terlihat di tempat makan pasien habis  Pada gelas pasien terlihat masih ada sisa air susu 1 gelas 3. Pola eliminasi DS :  Pasien mengatakan sudah BAB  Pasien mengatakan sudah BAK DO :  Oliuria 300 cc 4. Pola aktivitas dan olahraga DS: Pasien mengatakan jarang berolahraga hanya lari kecil waktu pagi hari sebelum sakit DO Paien tampak lemah ditempat tidur 5. Pola istirahat dan tidur DS Pasien mengatakan selama sakit mengeluh sulit tidur kurang lebih hanya 2 jam karena sering terbangun DO Pasien terlihat lemas karena kurang cukup istirahat 6. Pola kognitif dan persepsi DS Pasien mengatakan masih bisa berkomunikas dengan baik dan mengerti apa yang yang dibicarakan DO Pasien dapat berkomunikasi dengan baik 7. Pola persepsi diri dan konsep diri 4

DS  Gambaran diri : Pasien senang dengan anggota tubuhnya meskipun kondisi saat ini pasien sedang sakit.  Identitas diri :Pasien mengatakan yakin bahwa penyakitnya akan sembuh dengan usaha ihtiar dan doa  Harga diri : Pasien mengetakan senang karena semua keluarga mendukung dan merasa di perhatikan DO Persepsi diri pasien baik bahwa dia yakin untuk kesembuhan penyakitnya 8. Pola peran dan berhubungan (relationship) DS Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik-baik saja dan tidak merasa dikucilkan dari keluarga oleh masyarakat sekitar. DO Pasien terlihat selama sakit banyak tetangga kerabat atau saudaranya yang datang bergantian menjenguknya 9. Pola seksualitas dan reproduksi DS Pasien mengatakan tidak memiliki masalah seksual dan reproduksi DO : 10. Pola koping dan Toleransi Stres DS Pasien mengatakan apabila ada masalah dalam keluarg di selesaikan dengan musyaawarah DO Pasien dan keluarga terlihat berunding ketika ada masalah pasien harus di operasi dan di musyawarahkan untuk anggaran biaya

11. Pola nilai-nilai dan keyakinan : Pengkajian Aspek Spiritual (Format Hope) 5

a.

H : HASIL /SUMBER KEKUATAN : Sumber harapan, makna, kenyamanan, kekuatan, kedamaian, cinta dan hubungan Kami telah mendiskusikan sistem pendukung Anda. Saya bertanya-tanya, apa yang ada dalam hidup Anda yang memberi Anda dukungan internal ? Apa sumber harapan, kekuatan, kenyamanan dan kedamaian Anda? Apa yang Anda tunggu selama masa-masa sulit? Apa yang menopang Anda dan membuat Anda terus berjalan? Bagi beberapa orang, kepercayaan agama atau spiritual mereka bertindak sebagai sumber penghiburan dan kekuatan dalam menghadapi pasang surut hidup ; Apakah ini benar untukmu Jika jawabannya "ya," lanjutkan ke pertanyaan O dan P. Jika jawabannya "tidak," pertimbangkan untuk bertanya: apakah pernah? Jika jawabannya "Ya," tanyakan: Apa yang berubah? b. O : ORGANIZED Keagamaan Agama terorganisir Apakah Anda menganggap diri Anda bagian dari agama yang terorganisir? seberapa penting ini untukmu? Aspek apa dari agamamu sangat membantu dan tidak begitu membantu kamu? Apakah Anda bagian dari komunitas religius atau spiritual? Apakah itu membantu Anda? Bagaimana? c. P: Personal Spiritualitas / keyakinan pribadi Apakah Anda memiliki keyakinan spiritual pribadi yang tidak bergantung pada agama yang terorganisir? Apakah mereka? Apakah anda percaya kepada Tuhan? Hubungan macam apa yang Anda miliki dengan Tuhan? Apa aspek spiritualitas atau praktik spiritual Anda yang paling Anda sukai? (Misalnya, doa, meditasi, membaca kitab suci, menghadiri ibadah keagamaan, mendengarkan musik, mendaki gunung, berkomunikasi dengan alam) E: Effect Efek pada perawatan kesehatan dan masalah akhir masa Pernah sakit (atau keadaan Anda saat ini) mempengaruhi kemampuan Anda untuk melakukan hal-hal yang biasanya membantu Anda secara spiritual? (Atau mempengaruhi hubungan Anda dengan Tuhan?) Sebagai dokter, adakah yang dapat saya lakukan untuk membantu akses Anda ke sumber daya yang biasanya membantu Anda? Apakah Anda khawatir tentang konflik antara keyakinan dan situasi / perawatan / keputusan medis Anda? Apakah akan sangat membantu jika Anda berbicara dengan pemimpin spiritual pendeta / pemimpin spiritual masyarakat? Adakah praktik atau batasan spesifik yang harus saya ketahui dalam memberikan perawatan medis Anda? (Misalnya, pembatasan diet, penggunaan produk darah) Jika pasien sedang sekarat: Bagaimana kepercayaan Anda mempengaruhi jenis perawatan medis yang Anda inginkan untuk diberikan dalam beberapa hari / minggu / bulan ke depan? DS : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien rutin melakukan ibadah sholat 5 waktu. Namun saat pasien sakit jarang melakukan ibadah hanya bisa berdo. DO : pasien tampak di dampingi ibunya. 3. ANALISA DATA

6

DATA – DATA HASIL PENGKAJIAN

PROBLEM (SYMTOM) DS: Pasien mengatakan nyeri punggung 1. Nyeri akut sebelah kanan

ETIOLOGI Agen cedera biologis

P : Pasien mengatakan nyeri punggung jika bergerak Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Dibagian punggung sebelah kanan S:7 T : Hilang timbul DO : - TTV: - TD : 170/90 mmHg - N : 80 x/menit - RR : 20 x/menit - S: 36°C - Pasien terlihat memegangi area punggung sebelah kanan - Pasien tampak meringis kesakitan DS :- Pasien mengatakan BAK jarang dan 2. Kelebihan volume Gangguan cairan mekanisme jumlahnya sedikit regulasi - Pasien mengatakan minum 2 gelas perhari DO: - TTV: - TD : 170/90 mmHg - N : 80 x/menit - RR : 20 x/menit - S: 36°C - Hasil lab: Hemoglobin L 7.8, hematokrit L 22, ureum darah H 60.30, kreatinin darah H9.04 - Oliguria 300 cc - Pasien tampak gelisah

DS : Pasien mengatakan takut mau di 3. Ansietas operasi

Ancaman pada status terkini

DO : - TTV: - TD : 170/90 mmHg 7

- N : 80 x/menit - RR : 20 x/menit - S: 36°C - Pasien tampak gelisah -Tidur hanya 2 jam khawatir terhadap tindakan setelah operasi 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LAB/RONTGENT/SPUTUM DLL) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Tanggal Pemeriksaan 19-10-2018 05:08

Jenis Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit NCH MCHC MCV Basofil Eosinotil Batang Segmen Limfosit Monosit Granulosit Ureum darah Kreatinin darah Glukosa sewaktu

MEDIK

Hasil

Interpretasi

L 7.8 6010 L 22 L 2.8 L120.000 27.9 35.0 L79.6 0.4 H 7.2 L0.3 68.0 L 16.6 7.5 H4710.0 H 60.30 H9.04 H133

11.2-17.2 3000-10600 40-52 4.4-5.9 150.000-440.000 26-34 26-34 80-100 0-1 2-4 3-5 50-70 25-40 2-8 2-8 14.98-38.52 0.70-1.30 <= 200

5. Terapi yang diberikan No 1 2 3

Waktu Pemberian 23-10-2018 23-10-2018 23-10-2018

6.

Jenis Terapi diberikan Injeksi ketorlak Injeksi ranitidin Injeksi ceftriaxon

yang

Dosis Terapi 30 mg/ 8 jam 1 ampul 2x1 gr

Cara Pemberian Intravena Intravena Intravena

DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Sususnlah Prioritas Masalah Keperawatan Sesuai

8

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi 3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status terkini

9

4. PERENCANAAN KEPERAWATAN Data

Kriteria Hasil (NOC : SMAT) 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan dalam waktu 3x24 cedera biologis jam masalah Nyeri akut dapat teratasi, DS: Pasien mengatakan nyeri punggung dengan kriteria hasil : NOC :Pain Level sebelah kanan Indikator Awal Target P : Pasien mengatakan nyeri  Melaporkan adanya 2 5 nyeri punggung jika bergerak 2 5  Frekuensi nyeri Q : Seperti ditusuk-tusuk 2 5  Panjang periode nyeri R : Dibagian punggung sebelah  Ekspresi nyeri pada 2 5 wajah kanan S:7 T : Hilang timbul DO : - TTV: - TD : 170/90 mmHg - N : 80 x/menit - RR : 20 x/menit - S: 36°C - Pasien terlihat memegangi area punggung sebelah kanan

Perencanaan (NIC : ONEC) NIC : Manajemen nyeri : Pain management.  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehenshif (lokasi, durasi, karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi non verbal dan ketidak nyamanan  Monitor vital sign  Gunakan teknik komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan  kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan teknik non farmakologi : nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres gangat/dingin.  Tingkatkan istirahat berikan analgesik untuk mengurangi nyeri

10

- Pasien tampak meringis kesakitan 2. Kelebihan volume cairan berhubungan Setelah dilakukan tindakan dalam waktu 3x24 dengan gangguan mekanisme regulasi jam masalah kelebihan volume cairan dapat DS :- Pasien mengatakan BAK jarang dan teratasi, dengan kriteria hasil : NOC : Fluid balance : Hidration : Nutritional jumlahnya sedikit status : Electrulit and acid base balance - Pasien mengatakan minum 2 gelas Indikator Awal Target  Mempertahankan urin perhari 2 5 output DO: - TTV: - TD : 170/90 mmHg  Tanda-tanda vital 2 5 dalam batas normal - N : 80 x/menit  Tidak ada tanda-tanda - RR : 20 x/menit dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, - S: 36°C 2 5 membran mukosa - Hasil lab: Hemoglobin L 7.8, lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan. hematokrit L 22, ureum darah H

NIC : Fluid Management  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor hasil laboratorium  Monitor vital sign  Monitor masukan makanan/cairan Fluid monitoring  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi.  Tentukan kemungkinan faktor resiko dan ketidakseimbangan cairan  Catat secara akurat intake dan output.

60.30, kreatinin darah H9.04 - Oliguria 300 cc - Pasien tampak gelisah

11

3. Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan dalam waktu 3x24 perubahan status terkini jam masalah cemas dapat teratasi, dengan DS : Pasien mengatakan takut mau di kriteria hasil : NOC : Anxiety control : Coping operasi Indikator Awal Target DO : - TTV: - TD : 170/90 mmHg  Mampu 2 5 mengidentifikasi - N : 80 x/menit gejala cemas - RR : 20 x/menit  Mengidentifikasi mengungkapkan dan - S: 36°C 2 5 menunjukan teknik - Pasien tampak gelisah untuk mengontrol cemas - Tidur hanya 2 jam khawatir  Vital sign dalam batas terhadap tindakan setelah operasi 2 5 normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas 2 5 menunjukan berkurangnya kecemasan

NIC: Anxiety reducion (penurunan kecemasan)  Gunakan pendekatann yang menenangkan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur.  Identifikasi tingkat kecemasan  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

12

5. IMPLEMENTASI dari masalah utama Hari / Tanggal / Waktu Kamis 25-10-2018 DX 1

Tindakan Keperawatan (ONEC) 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis  Melakukan pengkajian nyeri secara komprehenshif (lokasi, durasi, karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Mengobservasi reaksi non verbal dan ketidak nyamanan  Memonitor vital sign  Menggunakan teknik komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan  Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Mengajarkan teknik non farmakologi : nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres gangat/dingin.  Meningkatkan istirahat berikan analgesik untuk mengurangi nyeri

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

Respon Pasien

Paraf Perawat Wiwik

 Peengkajian nyeri P : Pasien mengatakan nyeri punggung jika bergerak Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Dibagian punggung sebelah kanan S:7 T : Hilang timbul  Punggung terasa nyeri jika bergerak  TTV: - TD : 170/90 mmHg - N : 80 x/menit - RR : 20 x/menit - S: 36°C  Lingkungan terkontrol pasien merasa nyaman  Nyeri leher sampai punggung ketika bergerak  Melakukan latihan teknik relaksasi nafas dalam  Pasien bedrest

13

Kamis 25-10-2018 DX 2

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi Fluid Management  Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat  Memonitor hasil laboratorium  Memonitor vital sign  Memonitor masukan makanan/cairan

Wiwik Fluid Management  Berbicara dengan kata-kata yang pendek dan mudah diucapkan pasien  Memonitor serum hematokrit dan hemoglobin  TD : 170/90 mmHg - N : 80 x/menit - RR : 20 x/menit - S: 36°C  Masuk makanan lunak dan minum air putih cairan infus

Fluid monitoring  Menentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi.  Menentukan kemungkinan faktor resiko dan ketidakseimbangan cairan  Mencatat secara akurat intake dan output.

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

Fluid monitoring  BAK 3x/hari dengan urin 300 cc .  Pasien jarang BAK dan urin yang kurang sedikit  Intake : Makan 1 porsi dan minum 1/2 gelas, infus RL 500ml Output :BAB 1x/hari dan BAK 3x/hari

14

Kamis 25-10-2018 DX 3

Jumat 26-10-2018 DX 1

3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status terkini Anxiety reducion (penurunan kecemasan)  Menggunakan pendekatann yang menenangkan  Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur.  Mengidentifikasi tingkat kecemasan  Menginstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi  Menemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis  Melakukan pengkajian nyeri secara komprehenshif (lokasi, durasi, karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Mengobservasi reaksi non verbal dan ketidak nyamanan  Memonitor vital sign  Menggunakan teknik komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan  Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Mengajarkan teknik non farmakologi : nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres gangat/dingin.  Meningkatkan istirahat berikan analgesik untuk mengurangi nyeri

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

Wiwik Anxiety reducion (penurunan kecemasan)  Menggunakan teknik komunikasi untuk mengetahui tingkat kecemasan pasien  Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur.  Pasien berada pada tingkat kecemasan ringan  Pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam  Pasien ditemani keluarganya untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Wiwik  Peengkajian nyeri P : Pasien mengatakan nyeri punggung jika bergerak Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Dibagian punggung sebelah kanan S:6 T : Hilang timbul  Punggung terasa nyeri jika bergerak  TTV: - TD : 160/70 mmHg - N : 85 x/menit - RR : 20 x/menit - S: 35.5°C  Lingkungan terkontrol pasien merasa nyaman  Nyeri leher sampai punggung ketika bergerak  Melakukan latihan teknik relaksasi nafas dalam  Pasien bedrest 15

Jumat 26-10-2018 DX 2

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi Fluid Management  Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat  Memonitor hasil laboratorium  Memonitor vital sign  Memonitor masukan makanan/cairan

Wiwik Fluid Management  Berbicara dengan kata-kata yang pendek dan mudah diucapkan pasien  Memonitor serum hematokrit dan hemoglobin  TTV: - TD : 160/70 mmHg - N : 85 x/menit - RR : 20 x/menit - S: 35.5°C  Masuk makanan lunak dan minum air putih cairan infus

Fluid monitoring  Menentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi.  Menentukan kemungkinan faktor resiko dan ketidakseimbangan cairan  Mencatat secara akurat intake dan output. Jumat 26-10-2018 DX 3

3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status terkini Anxiety reducion (penurunan kecemasan)  Menggunakan pendekatann yang menenangkan  Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur.  Mengidentifikasi tingkat kecemasan  Menginstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi  Menemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

Fluid monitoring  BAK 5x/hari dengan urin 350 cc .  Pasien jarang BAK dan urin yang kurang sedikit  Intake : Makan 1 porsi dan minum 1/2 gelas, infus RL 500ml Output :BAB 1x/hari dan BAK 5x/hari

Wiwik

Anxiety reducion (penurunan kecemasan)  Menggunakan teknik komunikasi untuk mengetahui tingkat kecemasan pasien  Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur.  Pasien berada pada tingkat kecemasan ringan  Pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam  Pasien ditemani keluarganya untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 16

Sabtu 27-10-2018 DX 1

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis  Melakukan pengkajian nyeri secara komprehenshif (lokasi, durasi, karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Mengobservasi reaksi non verbal dan ketidak nyamanan  Memonitor vital sign  Menggunakan teknik komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan  Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Mengajarkan teknik non farmakologi : nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres gangat/dingin.  Meningkatkan istirahat berikan analgesik untuk mengurangi nyeri

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

Wiwik  Peengkajian nyeri P : Pasien mengatakan nyeri punggung jika bergerak Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Dibagian punggung sebelah kanan S:5 T : Hilang timbul  Punggung terasa nyeri jika bergerak  TTV: - TD : 150/80 mmHg - N : 79 x/menit - RR : 20 x/menit -S: 35.5°C  Lingkungan terkontrol pasien merasa nyaman  Nyeri leher sampai punggung ketika bergerak  Melakukan latihan teknik relaksasi nafas dalam  Pasien bedrest

17

Sabtu 27-10-2018 DX 2

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi Fluid Management  Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat  Memonitor hasil laboratorium  Memonitor vital sign  Memonitor masukan makanan/cairan

Wiwik Fluid Management  Berbicara dengan kata-kata yang pendek dan mudah diucapkan pasien  Memonitor serum hematokrit dan hemoglobin  TTV: - TD : 150/80 mmHg - N : 79 x/menit - RR : 20 x/menit - S: 35.5°C  Masuk makanan lunak dan minum air putih cairan infus

Sabtu 27-10-2018 DX 3

Fluid monitoring  Menentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi.  Menentukan kemungkinan faktor resiko dan ketidakseimbangan cairan  Mencatat secara akurat intake dan output.

Fluid monitoring  BAK 7x/hari dengan urin 500 cc .  Pasien jarang BAK dan urin yang kurang sedikit  Intake : Makan 1 porsi dan minum 1/2 gelas, infus RL 500ml Output :BAB 1x/hari dan BAK 7x/hari

3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status terkini Anxiety reducion (penurunan kecemasan)  Menggunakan pendekatann yang menenangkan  Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur.  Mengidentifikasi tingkat kecemasan  Menginstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi  Menemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

Anxiety reducion (penurunan kecemasan)  Menggunakan teknik komunikasi untuk mengetahui tingkat kecemasan pasien  Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur.  Pasien berada pada tingkat kecemasan ringan  Pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam  Pasien ditemani keluarganya untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

Wiwik

18

6. EVALUASI / CACATAN PERKEMBANGAN dari masalah utama Hari / Tanggal / Waktu Kamis 25-10-2018 DX 2

Proses Evaluasi (SOAP) S :- Pasien mengatakan BAK jarang dan jumlahnya sedikit

Paraf Perawat Wiwik

- Pasien mengatakan minum 2 gelas perhari O: - TTV: - TD : 170/90 mmHg - N : 80 x/menit - RR : 20 x/menit - Hasil lab: Hemoglobin L 7.8, hematokrit L 22, ureum darah H 60.30, kreatinin darah H9.04 - Oliguria 300 cc - Pasien tampak gelisah A : Masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi * Indikator Awal Target Saat ini  Mempertahankan urin 2 5 3 output  Tanda-tanda vital dalam 2 5 3 batas normal  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, 2 5 3 membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan. P: Lanjutkan intervensi - Bladder training

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

19

Kamis 25-10-2018 DX 3

S : Pasien mengatakan takut mau di operasi

Wiwik

O : - TTV: - TD : 170/90 mmHg - N : 80 x/menit - RR : 20 x/menit - Pasien tampak gelisah -Tidur hanya 2 jam khawatir terhadap tindakan setelah operasi A : Masalah ansietas teratasi sebagian Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi * Indikator Awal Target Saat ini  Mampu 2 5 3 mengidentifikasi gejala cemas  Mengidentifikasi mengungkapkan dan 2 5 3 menunjukan teknik untuk mengontrol cemas  Vital sign dalam batas 2 5 3 normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas 2 5 3 menunjukan berkurangnya kecemasan P: Lanjutkan intervensi Anxiety reducion (penurunan kecemasa)

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

20

Jumat 26-10-2018 DX 2

S :- Pasien mengatakan BAK jarang dan jumlahnya sedikit

Wiwik

- Pasien mengatakan minum 2 gelas perhari O: TTV: - TD : 160/70 mmHg - N : 85 x/menit - RR : 20 x/menit - Hasil lab: Hemoglobin L 7.8, hematokrit L 22, ureum darah H 60.30, kreatinin darah H9.04 - Oliguria 350 cc - Pasien tampak gelisah A : Masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi * Indikator Awal Target Saat ini  Mempertahankan urin 2 5 3 output  Tanda-tanda vital dalam 2 5 3 batas normal  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, 2 5 3 membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan. P: Lanjutkan intervensi - Bladder training

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

21

Jumat 26-10-2018 DX 3

S : Pasien mengatakan takut mau di operasi

Wiwik

O : TTV: - TD : 160/70 mmHg - N : 85 x/menit - RR : 20 x/menit - Pasien tampak gelisah -Tidur hanya 2 jam khawatir terhadap tindakan setelah operasi A : Masalah ansietas teratasi sebagian Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi * Indikator Awal Target Saat ini  Mampu 2 5 4 mengidentifikasi gejala cemas  Mengidentifikasi mengungkapkan dan 2 5 4 menunjukan teknik untuk mengontrol cemas  Vital sign dalam batas 2 5 3 normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas 2 5 4 menunjukan berkurangnya kecemasan P: Lanjutkan intervensi Anxiety reducion (penurunan kecemasa)

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

22

Sabtu 27-10-2018 DX 2

S :- Pasien mengatakan BAK jarang dan jumlahnya sedikit

Wiwik

- Pasien mengatakan minum 2 gelas perhari O: TTV: - TD : 150/80 mmHg - N : 79 x/menit - RR : 20 x/menit - Hasil lab: Hemoglobin L 7.8, hematokrit L 22, ureum darah H 60.30, kreatinin darah H9.04 - Oliguria 500 cc - Pasien tampak gelisah A : Masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi * Indikator Awal Target Saat ini  Mempertahankan urin 2 5 5 output  Tanda-tanda vital dalam 2 5 4 batas normal  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, 2 5 5 membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan. P: Lanjutkan intervensi - Bladder training

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

23

Sabtu 27-10-2018 DX 3

S : Pasien mengatakan takut mau di operasi

Wiwik

O : - TTV: - TD : 170/90 mmHg - N : 80 x/menit - RR : 20 x/menit - Pasien tampak gelisah -Tidur hanya 2 jam khawatir terhadap tindakan setelah operasi A : Masalah ansietas teratasi sebagian Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi * Indikator Awal Target Saat ini  Mampu 2 5 5 mengidentifikasi gejala cemas  Mengidentifikasi mengungkapkan dan 2 5 5 menunjukan teknik untuk mengontrol cemas  Vital sign dalam batas 2 5 4 normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas 2 5 5 menunjukan berkurangnya kecemasan P: Lanjutkan intervensi Anxiety reducion (penurunan kecemasa)

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

24

VI. Nama :Sdr.D Umur :22 Tahun

Ruang Dx Medis

TGL Selasa 25102018 DX 1

EVALUASI ( NANDA ) :Kenanga :CKD

Dx:Nyeri Akut TTD Perawat Wiwik

EVALUASI (NANDA) Indikator Awal NOC Manajemen nyeri 2 DS: Pasien mengatakan nyeri

Target 5

Pencapaian H1: 25-10-2108 H2: 26-10-2108 H3: 27-10-2108 Manajemen nyeri Manajemen nyeri Manajemen nyeri DS: Pasien mengatakan DS: Pasien mengatakan DS: Pasien mengatakan

punggung sebelah kanan

nyeri punggung sebelah

nyeri punggung sebelah

nyeri

P : Pasien mengatakan nyeri

kanan

kanan

sebelah kanan

P : Pasien mengatakan

P : Pasien mengatakan

P

punggung jika bergerak Q : Seperti ditusuk-tusuk

nyeri

R

jika bergerak

:

Dibagian

punggung

punggung

masih punggung

nyeri

punggung :

Pasien

mengatakan

jika

nyeri berkurang

sebelah kanan

Q : Seperti ditusuk-

S:7

tusuk

Q : Seperti ditusuk-

T : Hilang timbul

R : Dibagian punggung

tusuk

Q : Seperti ditusuk-

sebelah kanan

R : Dibagian punggung

tusuk

- N : 80 x/menit

S:7

sebelah kanan

R

- RR : 20 x/menit

T : Hilang timbul

S:6

punggung

DO : - TTV: - TD : 170/90 mmHg

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

bergerak

punggung

jika

bergerak

:

Dibagian sebelah

- Pasien terlihat memegangi area punggung sebelah kanan - Pasien tampak meringis kesakitan

DO : - TTV: - TD : 170/90

T : Hilang timbul

kanan

mmHg

DO : TTV: - TD : 160/70 mmHg - N : 85 x/menit

S:5

- N : 80 x/menit -

RR

:

20

x/menit - Pasien terlihat memegangi area punggung sebelah kanan - Pasien tampak meringis kesakitan

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

- RR : 20 x/menit - Pasien terlihat memegangi area punggung sebelah kanan - Pasien tampak meringis kesakitan

T : Hilang timbul DO : TTV: - TD : 150/80 mmHg - N : 79 x/menit - RR : 20 x/menit - Pasien terlihat memegangi area punggung sebelah kanan - Pasien tampak rileks

SOAL KASUS Pasien datang ke IGD RSUD prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto pada hari kamis 24 Oktober 2108 dengan keluhan nyeri punggung sebelah kanan dan BAK tidak lancar . Pada saat dilakukan pengkajian di ruang kenanga pada hari kamis 25 Oktober 2108 keluhan nyeri punggung sebelah kanan dan BAK tidak lancar serta takut mau dilakukan operasi dengan tanda-tanda vital TD:170/90mmHg, N:80 x/menit, RR:20 x/menit,S: 36°C. Pertanyaan untuk soal kasus : 1.

Apa diagnosa utama kasus tersebut ? A. Nyeri akut B. pola nafas tidak efektif C. Hambatan mobilitas fisik D. intoleransi aktifitas

2.

Apakah diagnosa medis dari kasus tersebut ? A. Stroke hemoragic B. Fraktur C. CKD D. Anemia

3.

Apakah tindakan utama pada kasus tersebut ? A. oksigenisasi B. Terapi aktivitas C. konseling D. Relaksasi nafas dalam

4.

Pendidikan kesehatan apa yang harus diberikan pada kasus diatas ? A. Tentang penyakitnya B. Diit makanan C. ROM D. Relaksasi nafas dalam

5.

Apa pemeriksaan lab yang paling menunjang untuk diagnosa diatas? A. Darah lengkap

C. GDS

B. EKG

D. Rongten

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018