Askep Seminar.docx

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa

: Nur Kholidiyah

Tanggal

: 08 Januari 2019

No. RM

: 11090685

Sumber informasi

: Keluarga Pasien

I. Identitas Klien Nama

: Tn.S

Umur

: 79 tahun

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pensiunan

Alamat

: Kedurus deko

Status pernikahan : Kawin Tanggal MRS

: 27 Desember 2018

Jam

: 13.00 WIB

II. Riwayat Kesehatan a. Diagnosa medis : Basalioma b. Keluhan utama:  Saat MRS : Keluarga mengatakan mau dioperasi  Saat pengkajian : Keluarga mengatakan nyeri pada daerah hidung, kaki, tangan kanan bekas operasi. III. Riwayat Penyakit Sekarang a. Keluarga pasien mengatakan bahwa awalnya pasien terkena cipratan air raksa serta kejadian sudah berlangsung lama sekali dan lupa telah berlalu beberapa tahun kemudian muncul titik hitam seperti tahi lalat di hidung yang awalnya kecil kemudian semakin membesar lalu pecah serta memakan daging disekita hidung tersebut. Keluarga kemudian membawa pasien ke RS SOETOMO dan kemudian danjurkan untuk operasi, operasi

pertama yakni pada tahun 2010, operasi kedua tahun 2012, operasi ketiga tahun 2016, operasi keempat tahun 2017 kemudian oprasi terbaru yakni baru saja kemarin tanggal 7 januari 2019 dikarenakan titik seperti tahi lalat selalu tumbuh kembali meski telah dilakukan operasi beberapa kali. b. Kualitas dan kuantitas Bagaimana yang dirasakan : Keluarga pasien mengatakan pasien merasa nyer di daerah hidung, kaki, tangan seperti diiris-iris dengan skala nyeri 2 pada bekas operasi. c. Dimana lokasinya : Didaerah hidung, kaki, tangan kanan. d. Skala (Mengganggu aktivitas) : Keluarga mengatakan aktivitas pasien terganggu karena tidak bisa menggerakkan kaki dan tangan kanannya. e. Time (Kapan timbul dan bagaimana terjadinya) : Keluarga mengatakan nyeri hilang timbul terkadang berlangsung hingga satu menit. IV.

Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat hipertensi. b. Alergi (Obat, makanan, debu dll) Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan. c. Kebiasaan Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien sering mengkonsumsi kopi yakni 3x sehari namun sekarang telah berhenti. d. Obat-obatan yang digunakan Amlodipin, concor, liberartan, simvastatin. e. Riwayat MRS / operasi Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien operasi sebanyak 5 kali. f. Genogram

Keterangan : Laki-Laki Perempuan Pasien Garis keturunan Meninggal

V. Pengkajian Keperawatan 1

Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Keluarga mengatakan jika sakit biasanya memeriksakan diri ke dokter

2

Pola Nutrisi Makan Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien makan 3x sehari dengan sayur, lauk pauk, nasi habis satu porsi. Saat sakit

: keluarga pasien mengatakan bahwa pasien susah untuk makan hanya kemarin makan 5 sendok bubur.

3. Pola Nutrisi Minum Sebelum sakit

: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien minum air mineral ± 8 gelas sehari sekitar 1500 cc/hari

Saat sakit

: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien minum air mineral ± 150 cc/48 jam.

4. Pola Eliminasi Urine Sebelum sakit

: Keluarga pasien mengatakan BAK sering kira-kira 7 kali sehari, bau khas wana kuning.

Saat sakit

: Keluarga pasien mengatakan pasien terpasang dower kateter dengan produksi urine 350cc/48jam dengan warna urine kuning jernih dan berbau khas.

5. Pola Eliminasi Alvi Sebelum sakit

: pasien mengatakan bahwa BAB 2 hari sekali dengan konsistensi padat berwarna kuning dan berbau khas.

Saat sakit

: pasien mengatakan bahwa belum BAB sejak setelah operasi.

5. Personal Hygiene - Sebelum Mrs keluarga mengatakan mandi tiga kali sehari, keramas tiap mandi hari sekali, sikat gigi 2 kali sehari, ganti baju 1x sehari - Saat Mrs keluarga mengatakan diseka 1x sehari dan belum ganti baju, belum keramas, belum sikat gigi 6. Pola Aktivitas Dan Latihan :

- Sebelum mrs keluarga mengatakan hanya dirumah saja, tetapi terkadang jalan-jalan di sekitar lingkungan rumah - saat mrskeluarga mengatakan hanya bedrest, dan masih sedikit kaku

untuk bergerak Activity Daily and Living Kemampuan perawatan diri Makan / minum Toileting Berpakaian Berpindah Mandi Mobilitas ditempat tidur Ambulasi atau ROM

0

1

2

3

4

√ √ √ √ √ √ √

Keterangan : 0 (tergantung total), 1 (bantuan petugas dan alat), 2 (batuan petugas), 3 (bantuan alat), 4 (mandiri). Interpretasi hasil : - 20 mandiri - 12-19 ketergantungan ringan - 9-11 ketergantungan sedang - 5-8 ketergantungan berat - 0-4 Ketergantungan total Oksigennasi pasien terpasang masket O2 8lpm, pasien bernafas melalui mulut dan terpasang retainer dihidung 7. Pola tidur dan istirahat - Sebelum mrs keluarga pasien mengatakan tidur malam jam 22:00, bangun jam 04:00 subuh. Tidur siang jam 13:00 bangun jam 14:00 -Saat mrs keluarga pasien mengatakan tidur malam jam 20:00, dan bangun sekitar 1 jam , kemudian tidur lagi hinggan bangun jam 05:00 pagi. Tidur siang jam bangun jam 16:00 8. Konsep diri a. harga diri : keluarga pasien mengatakan merasa baik, namun sedikit cemassetelah operasi hingga berdarah dihidungnya (bekas operasi), lalu pasien merasa cemas b. peran diri : keluarga pasien mengatakan sebagai seorang ayah dan kakek pasien mempunyai tanggung jawab, beliau tidak mau jika hanya bersantai dirumah

9. pola persepsi pasien tentang penyakitnya Keluarga

pasien

mengatakan

pasien

sudah

mengetahui

tentang

penyakitnya 10. pola manajemen koping stres keluarga pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu menceritakan masalahnya kepada dirinya 11. sistem nilai keyakinan pasien mengatakan berpasrah diri kepada Allah hanya bisa berdoa dan meminta serta berusaha dalam pengobatan dan yakin akan sembuh. IV.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

: lemah

Kesadaran

: Composmetis

GCS

: 4,5,X

Vital Sign 20x/menit

: TD – 143/93 mmHg

N – 84x/menit

RR –

Saturasi O2 – 95 % 1. Kepala dan rambut Bentuk : normal Ukuran : sedang Posisi : supinasi Rambut : agak botak dan uban Kebersihan : bersih 2. Mata Bentuk : normal Sklera : tidak ikterik Konjungtiva : tidak anemis Reflek cahaya : miosis Muka : ada luka di daerah hidung ±5cm tidak tertutup kassa Pemakaian alat bantu : tidak ada, tampak grimace, tampak tegang 3. Hidung Inspeksi : ada flop di hidung, bentuk tidak normal, luka ±5cm, tidak tertutup kassa, ada bekas darah, terlihat jahitan, terpasang retainer dihidung sebelah kanan

4. Telinga Bentuk simetris, ada luka disekitar telinga kanan, tidak ada perdarahan, luka ±2cm tertutup kassa 5. Mulut Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak ada perdarahan, kemampuan berbicara baik, tidak ada stomatitis, gigi ompong, lidah bersih 6. Leher Tidak terdapat jejas sedikitpun, tidak ada edema didaerah leher, tidak ada luka dan lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada deviasi trakea 7. Thorax  Paru-paru Inspeksi : pernafasan dinding dada tampak simetris, tidak ada luka/ jejas di daerah dada Palpasi : tidak ada nyeri tekan, pergerakan dinding dada kiri dan kanan sama Perkusi : sonor Auskultasi : tidak ada suara tambahan vesikuler disemua lapang paru Produksi sputum tidak ada  Jantung Inspeksi jejas,

: denyutan ictus cordis tidak tampak, tidak ada luka, lesi,

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tampak di ICS 5

Perkusi

: pekak

Auskultasi

: S1-S2 tunggal di ics II dan ics IV

8. Abdomen Inspeksi : tidak ada lesi atau luka, tidak ada asites, perut datar Auskultasi : terdengar bising usus 12x/menit Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan Perkusi : suara ketuk tympani 9. ekstremitas

Bentuk dan kekuatan terdapat luka pada tangan kanan dan kaki kanan bugkus elastis bandage, terdapat bekas luka di tangan kiri dan kaki kiri kira-kira 5 cm. susah bergerak / kaku, terpasang drainase dan belum ada produksi. Dextra

Sinistra 1

4

1

4

Keterangan : 0 : otot sama sekali tidak mampu bergerak 1 : ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh 3 : tidak mampu melawan dorongan dari pemeriksa 4 : kekuatan kurang sebanding sisi lain 5 : kekuatan utuh 10. integument Kulit berkeringat, akral hangat, CRT >2 detik, kulit elastis, ada luka di tangan sebelah kanan dan kaki sebelah kiri, terdapat bekas operasi / luka di tangan dan kaki kiri kira-kira 5 cm. Lab belum…………………………………… 2. pemeriksaan patologi anatomi tanggal 07/01/2019 Region nasal , Makroskopik Di terima 1 potongan jaringan dengan berat 40 grdengan tanda benang ukuran 5x4x1 cm yang dilapisi kulit 5x4 cm. tempat ulkus ukuran 1x1x10, 5 cm. permukaan kulit tidak rata (ber nodul). Tumor berwarna putih abu-abu kekuningan konsistensi padat kennyal.

Jarak tumor, benang 1 (proximal arancial) : 1cm (vc 1) Jarak tumor, benang 2 (lateral kiri) : 0,8 cm (vc 2) Jarak tumor, benang 3 (caudal) : 1 cm (vc 3) Jarak tumor, benang iv (lateral kanan) : 1 cm (vc 3) Jarak tumor : datar : berhimpit (vc 3)

Misroskopik Menunjukkan potongan jaringan yang dilapisi epidermis kulit, dibawahnya tampak pertumbuhan tumor yang tersusun dalam pulau-pulau. Sebagian trabekular dengan tepinya tersusun pausading tumorterdiri dari proliferasi sel-sel dengan anti bulat, pleomorfik ringan, kromotin kasar. Sitoplasma sempit tumor tumbuh invasip di anatara stroma jaringan ikat, tampak pula jaringan tulang rawan. Jarak tumor, benang 1 (proksimal, cranial) : 4 mm Jarak tumor , benang 2 (lateral kiri ) : 3mm Jarak tumor, benang 3 (caudal) : 7 mm Jarak tumor, benang 4 (lateral kanan) : 7 mm Jarak tumor, datar : berhimpit Kesimpulan : Region naralc, vc : Basal cell karsinoma Jarak tumor, benang 1 (proximal/cranial) : 4mm Jarak tumor, benang 2 (lateral kiri) : 3mm Jarak tumor, benang 3 (caudal) : 7 mm Jarak tumor, benang 4 (lateral kanan) : 7 mm

Jarak tumor, datar : berhimpit VI. Penatalaksanaan 1. Concor 2,5/24 jam 3x1 : mengobati tekanan darah tinggi, mencegah stroke, serangan jantung masalah ginjal. 2. Irbesartan 150 mg/24 jam 3x1 : mengobati tekanan darah tinggi dan untuk membantu melindungi ginjal dari kerusakan akibat diabetes. 3. Ranitidine 50 mg/12 jam 2x1 : mengobati dan mencegah berbagai penyakit perut dan kerongkongan yang disebabkan oleh terlalu banyak asam lambung. 4. Heparin 500iu drip 500cc Nacl : untuk mencegah pembentukan gumpalan darah atau encegah pembekuan darah di pembuluh darah. 5. Ceftriaxone 1 gr/12 jam 2x1 : antibiotic berfungsi untukmengobati berbagai macam infeksi bakteri, tidak bekerja pada infeksi virus seperti pilek/flu. 6. Ketorolac 30 mg/6 jam 1x1 : obat mengurangi nyeri sedang sampai berat. V. Diagnosa Keperawatan 1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak 2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah 3. Resiko infeksi 4. Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera fisik (prosedur bedah) 5. ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas tulang hidung