Askep Produksi.docx

KASUS Seorang perempuan 34 tahun G3P2AO datang kr puskesmas dengan keluhan keluar lendir dari jalan lahir, perut kenceng-kenceng setelah dilakukan pemeriksaaan dalam diketahui pembukaan 4 cm. Tanda Vital DBN BB naik 8 kg selama hamil kaki tidak bengkak. Pemeriksaan antenatal terakhir TSU 35 cm, puka, sudah masuk, riwayat KB sebelumnya kalender anak 1 usia 6 tahun. Anak ke 2 usia 4 tahun 4 jam setelah diperiksa dalam pertama pembukaan lengkap (ada tanda-tanda persalinan doran teknus purjol vulka) dipimpin persalinan oleh tenaga kesehatan lahir bayi secara normal 3000 gram 10 menit kemudian plasenta lahir lengkap, saat ini pasien pada kala 4 TD 90/60 mmHg, nadi 100x/menit, perdarahan 300 cc, pasien mengatakan lemas dan ingin tidur. Tugas: 1. Lengkapi data pengkajian 2. Laakukan analisis data dan prioritas diagnose tiap kala 1 sampai dengan kala 4 3. Susun intervensi

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny E DIRUANG MELATI RS

1. PENGKAJIAN Tgl/jam :13-03-19/13.00 Jam :13.00-14.30 A. Data Umum 1. Inisial klien 2. Umur 3. Alamat 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Status Perkawinan 7. Pendidikan Terakhir 8. No.Register 9. Nama suami 10. Umur 11. Pekerjaan 12. Pendidikan Terakhir

:Ny.E :34 Tahun :Sragen :Islam :Ibu Rumah Tangga :Menikah :SMP :18xxx :Tn.S :40 Tahun :Wira swasta :SMP

B. Data Umum Kesehatan 1. TB/BB :150/58 kg 2. BB sebelum hamil :50 kg 3. Masalah kesehatan khusus : 4. Obat-obatan : ibu mengatakan bahwa dirinya tak mengkonsumsi obat-obatan kecuali obat yang diberikan oleh dokter kandungan 5. Alegi(obat/makanan/bahan tertentu) : 6. Eliminasi BAK Sebelum hamil :ibu mengatakan bahwa dirinya tak mengkonsumsi obat-obatan kecuali obat yang diberikan oleh dokter kandungan Eliminasi BAB Sebelum hamil

: ibu mengatakan BAB sebanyak 1 kali sehari

Selama hamil

: ibu mengatakan BAB sebanyak 1 kali sehari

7. pola tidur

:

Sebelum hamil : ibu mengatakan terkadang tidur siang dan tidur malam selama 6-7 jam Selama hamil : ibu mengatakan terkadang tidur siang dan tidur malam selama 6 jam. Karena selama besar kehamilan ibu susah tidur.

8. Kenyamanan

:

C. Data Umum Obstretri 1. Kehamilan sekarang : 2. Riwayat haid : 3. Status obstetrika : 4. HPHT : Usia kehamilan : HPL : 5. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu. No. 1. 2. 3.

Riwayat kehamilan 03/01/2014 07/03/2016 12/03/2019

Cara Lahir Normal Normal Normal

BB lahir 3000 gram

Keadaan

Umur sekarang 6 tahun 4 tahun 1 hari

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 7. Masalah kehamilan sebelumnya : 8. Masalah persalinan yang sebelumnya : 9. Masalah kehamilan sekarang : 10.Riwayat KB : 11.Riwayat menyusui : 12.Pelajaran yang diinginkan saat ini : 13.Setelah lahir yang diharapkan membantu dalam pengasuhan adalah D. Riwayat Persalinan Sekarang 1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervagina) 2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit lamanya, kekuatan) 3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin E. Pemeriksaan Fisik

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Kenaikan BB selama kehamilan: Keadaan umum TTV Mata Hidung Mulut Telinga Leher Dada Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 10.Payudara 11.Abdomen Inspeksi Palpasi 12.Ekstermitas 13.Genetalia 14.Integrumen F. Pemeriksaan Penunjang G. Terapi medis

Laporan Persalinan

I.PENGKAJIAN AWAL 1. Tanggal 2. TD 3. Terpasang cairan 4. Terapi O2 5. Pemeriksaan palpasi abdomen Leopod 1 Leopod 11 Leopod 111 Leopod IV 6. Hasil pemeriksaan dalam 7. Persiapan perineum 8. Dilakukan huknah 9. Pengeluaran pervaginam 10.Perdarahan pervaginam 11.Kontraksi uterus 12.Denyut jantung janin 13.Status janin II. KALA PERSALINAN KALA 1 a. b. c. d. e. f. g. h.

Mulai kala 1 tanggal jam Lama kala 1 Tanda dan gejala Hasil pemeriksaan Keadaan psikososial Kebutuhgsn khusus klien :menagemen nyeri Tindakan Pengobatan

KALA II a. Mulai tanggal b. Lama kala II

jam

c. d. e. f. g. h.

Tanda dan gejala Hasil pemeriksaan dalam Persiapan perineum Penjelasan upaya meneran Keadaan psikososial Tindakan

KALA III a. Tanda dan gejala b. Tindakan c. Plasenta lahir jam d. Cara lahir plasenta e. Karakterisktik plasenta f. Panjang tali pusat g. Pembuluh darah h. Kelainan i. Perdarahan j. Keadaan psikososial k. Keadaan psikologis l. Kaeadaan parinium m. Kebutuhan khusus klien n. Tindakan o. Pengobatan KALA IV a. b. c. d. e. f. g.

Mulai jam TTV Keadaan uterus Perdarahan Bonding ibu dan bayi Tindakan Pengobatal

III. BAYI 1. Bayi lahir tanggal 2. Jemis kelamin 3. Nilai APGAR

APGAR SCORE Jantung Nafas Otak Rangsang Warna Total

1

5

10

4. BB/PP bayi 5. Karakteristik bayi 6. Lingkar kepala bayi 7. Kaput suksedanum 8. TTV 9. Anus 10.Perawatan tali pusat 11.Perawatan mata 12.Pengobatan IV. KASUS Seorang perempuan 34 tahun G3P2AO datang kr puskesmas dengan keluhan keluar lendir dari jalan lahir, perut kenceng-kenceng setelah dilakukan pemeriksaaan dalam diketahui pembukaan 4 cm. Tanda Vital DBN BB naik 8 kg selama hamil kaki tidak bengkak. Pemeriksaan antenatal terakhir TSU 35 cm, puka, sudah masuk, riwayat KB sebelumnya kalender anak 1 usia 6 tahun. Anak ke 2 usia 4 tahun 4 jam setelah diperiksa dalam pertama pembukaan lengkap (ada tanda-tanda persalinan doran teknus purjol vulka) dipimpin persalinan oleh tenaga kesehatan lahir bayi secara normal 3000 gram 10 menit kemudian plasenta lahir lengkap, saat ini pasien pada kala 4 TD 90/60 mmHg, nadi 100x/menit, perdarahan 300 cc, pasien mengatakan lemas dan ingin tidur.

I.

ANALISA DATA a. Analisa Data Kala I

No. 1

Tgl / Jam 13 Maret 2019 Jam 07.00

Data Fokus Ds : 



Pasien mengatakan cemas dengan proses kelahiran kali ini Pasien juga merasa gelisah saat kontraksi mulai muncul

Do :  

Pasien tampak gelisah Pasien tampak tidak nyaman

Problem Ansietas (00146)

Etiologi Stressor (situasional menghadapi persalinan )

Symptoms Ditandai dengan gelisah

TTD

2

13 Maret 2019 Jam 07.00

Ds : 

Nyeri persalinan (0056)

Ekspulsif fetus

Ditandai kontraksi uterus

Data Fokus

Problem

Etiologi

Symptom

Ds : 

Resiko Cidera



Pasien mengatakan nyeri saat kontraksi Pasien mengatakan perut kencengkenceng

Do : P :proses persalinan Q : perut slemetslemet R : perut, pinggal dan ekstremitas atas S : skala 8 T : hilang timbul setiap 10 menit

b. Analisa Kala II No. Tgl/ Jam 1. 13 Maret 2019 Jam 12.00



Do :  

Pasien mengeluh sakit pada alat kelamin Pasien merasa sudah ingin melahirkan Pembukaan sudah lengkap Pasien ada tampak dorongan mengeran, tekanan pada anus,

TTD

perineum tampak menonjol, vulva membuka 2

13 Maret 2019 Jam 12.00

Ds : 



Do :  

Keletihan Pasien mengatakan mulai merasa letih Pasien mulai merasakan badan terasa lemas

Peningkatan Kelelahan kelelahan proses fisik melahirkan

Pasien tampak mulai letih Pasien tampak lemas

c. Analisa kala III No. Tgl/ Data Fokus Problem Jam 1. 13 Ds : Nyeri akut Maret  Pasien 2019 mengeluh Jam nyeri pada 12.30 bagian perut dan ektermitas bawah  Do : P :proses persalinan Q : perut slemetslemet R : perut, pinggal dan ekstremitas atas S : skala 6 T : hilang timbul setiap 10 menit

Etiologi

Symptom

Agen injuri Rasa nyeri biologis setelah melahirkan

TTD

2

II.

III.

13 Maret 2019 Jam 12.00

Ds : 

Pasien mengatakan sulit bergerak dan takut untuk berdiri dan berjalan Do Do : Pasien tampak kesulitan dalam berjalan dan bergerak

Resiko intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ansietas berhubungan dengan stresor ditandai dengan gelisah 2. Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi fetus ditandain dengan kontraksi uterus 3. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelelahan fisik ditandai dengan kelelahan proses melahirkan 4. Nyeri akuty berhubungan dengan agen injuris biologis ditandai dengan rasa nyeri setelah melahirkan 5. Resiko cidera 6. Resiko intoleransi aktivitas FORMAT FOCUS / DAR Hari / Tgl / Waktu Dx. Kep DAR (data, Action, Respon) Rabu , 13 maret Diagnosa 1 (kala 1) Ds : 2019/ 07.00 WIB Ansietas  Pasien mengatakan cemas berhubungan dengan dengan proses kelahiran kali stresor ditandai ini dengan gelisah  Pasien juga merasa gelisah saat kontraksi mulai muncul Do :  Pasien tampak gelisah  Pasien tampak tidak nyaman Action pengurangan kecemasan (5820) : - Monitoring tingkat kecemasan klien - Bantu klien mengidentifikasi yang memicu kecemasan - Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

-

Kolaborasikan dengan dokter jika terjadi syok

tim

Diagnosa 2 (kala 1) Ds : Nyeri persalinan  Pasien mengatakan nyeri saat berhubungan dengan kontraksi ekspulsi fetus  Pasien mengatakan perut ditandain dengan kenceng-kenceng kontraksi uterus Do : P :proses persalinan Q : perut slemet-slemet R : perut, pinggal dan ekstremitas atas S : skala 8 T : hilang timbul setiap 10 menit Action manajemen nyeri (1400) : - Observasi tingkat nyeri klien - Lakukan pengkajian nyeri - Edukasi keluarga untuk memberi dukungan - Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Kolaborasikan dengan dokter kandungan jika nyeri semakin bertambah Respon : S : Ny. X mengatakan nyeri hilang timbul efek dari kontraksi O : pasien tampak meringis dan kesakitan A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Observasi tingkat nyeri klien - Lakukan pengkajian nyeri - Edukasi keluarga untuk memberi dukungan - Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Kolaborasikan dengan dokter kandungan jika nyeri semakin bertambah

Rabu, 13 maret Diagnosa 1 (kala 2) 2019 / 12.00

Data Ds :   Do :  

Pasien mengeluh sakit pada alat kelamin Pasien merasa sudah ingin melahirkan Pembukaan sudah lengkap Pasien ada tampak dorongan mengeran, tekanan pada anus, perineum tampak menonjol, vulva membuka

Action deteksi resiko (1908) : Diagnosa 2 (kala 2)

Data Ds :  

Pasien mengatakan mulai merasa letih Pasien mulai merasakan badan terasa lemas

Do :  Pasien tampak mulai letih Pasien tampak lemas Action manajemen energi (0180) : - Monitoring tingkat kelelahan - Berikan kegiatan pengalihan yang menenangkan - Ajarkan untuk teknik nafas dalam - Edukasi untuk mengurangi aktivitas - Kolaborasikan dengan dokter Spog untuk tindakan lanjutan jika terjadi kegawatdaruratan dalam proses persalinan Respon S : pasien mengatakan mulai terasa letih O : pasien tampak terasa lemas akibat proses persalinan A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Monitoring tingkat kelelahan

-

Diagnosa 1 (kala 3)

Data Ds : 

Berikan kegiatan pengalihan yang menenangkan Ajarkan untuk teknik nafas dalam Edukasi untuk mengurangi aktivitas Kolaborasikan dengan dokter Spog untuk tindakan lanjutan jika terjadi kegawatdaruratan dalam proses persalinan

Pasien mengeluh nyeri pada bagian perut dan ektermitas bawah

Do : P :proses persalinan Q : perut slemet-slemet R : perut, pinggal dan ekstremitas atas S : skala 6 T : hilang timbul setiap 10 menit Action manajemen nyeri (1400) : - Lakukan pengkajian nyeri klien - Berikan informasi mengenai nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan - Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti teknik relaksasi nafas dalam) - Kolaborasikan dengan dokter untuk tindakan lanjutan dan kolaborasikan dengan keluarga untuk memberikan dukungan Respon : S : pasien mengatakan mengeluh nyeri pada bagian perut dan ekstremitas bawah O : P :proses persalinan Q : perut slemet-slemet R : perut, pinggal dan ekstremitas atas S : skala 6

Diagnosa 2 (kala 3)

T : hilang timbul setiap 10 menit A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Lakukan pengkajian nyeri klien - Berikan informasi mengenai nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan - Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti teknik relaksasi nafas dalam) - Kolaborasikan dengan dokter untuk tindakan lanjutan dan kolaborasikan dengan keluarga untuk memberikan dukungan Ds :