Askep Praktika Senior.docx

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal MRS

: 13/11/2018

Jam Masuk

: 06.00

Tanggal Pengkajian

: 13/11/2018

No. RM

: 00511753

Jam Pengkajian : Jam 15.00 Penurunan Kesadaran + S. Sepsis + DM hipoglikemi Hari rawat ke

Diagnosa Masuk : Obs.

:1

IDENTITAS PASIEN 1. Nama Pasien : Ny “S” 2. Umur

: 64 tahun

3. Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia 4. Agama

: Islam

5. Pendidikan

: SD

6. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

7. Alamat

: Sari Indah

8. Sumber Biaya : Umum KELUHAN UTAMA 1. Keluhan utama: Penurunan kesadaran RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Riwayat Penyakit Sekarang: Keluarga mengatakan bahwa pada tgl 12/11/2018 jam 19.00 px masih bisa diajak ngobrol. Jam 23.00 px diajak bicara tapi tidak menjawab. Jam 01.00 dini hari px malah muntah nyembur-nyembur. Jam 04.00 px tidak membuka mata namun masi bisa bergerak sedikit. Akhirnya oleh keluarga px dibawa ke RS Siti Khodijah Sepanjang. Jam 05.30 px tiba di IGD. Di IGD px dilakukan beberapa pemerikasaan: Laboratorium, Photo thorax, EKG. Setelah pemeriksaan px diberikan terapi oleh dokter. Kemudian oleh dokter px disarankan masuk ICU, keluarga menyetujui. Jam 13.00 px tiba di ICU. Ketika dilakukan pengkajian pada tanggal 13/11/2018 jam 15.00 px masih dalam keadaan tidak sadar, GCS 112. Keluarga mengatakan bawah sejak subuh px tidak membuka mata sampai dengan saat ini (tidaksadar)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Pernah dirawat : Ya √ Tidak Kapan : 2. Riwayat penyakit kronik dan menular :

Diagnosa: √ Tidak

Ya

jenis : -

Riwayat kontrol : Riwayat penggunaan obat : obat batuk pilek panas dari dokter praktik pribadi 3. Riwayat alergi:  Obat

:

Ya

√ Tidak. jenis : -

 Makanan

:

Ya

√ Tidak. jenis : -

 Lain-lain

:

Ya

√ Tidak. jenis : -

4. Riwayat operasi :

Ya

√ Tidak

Kapan : - Jenis: -

5. Data tambahan : -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

√ Tidak

Ya

Jenis : -

Genogram :

Keterangan : : Laki-laki

: Laki-laki meninggal

: Perempuan

: Perempuan meninggal

: Pasien

: Tinggal Serumah

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:  Alkohol

Ya

√ Tidak

Ya

√ Tidak

Ya

√ Tidak

Ya

√ Tidak

Keterangan :  Merokok Keterangan :  Obat Keterangan :  Olahraga Keterangan : -

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Tanda Vital TD : 117/63 mmHg Kesadaran: GCS

N : 100x/m

Compos Mentis

: E-1

V-1

S :38°C

Apatis

RR : 24x/m √ Sopor

Somnolen

Koma

M-2

2. Sistem Pernafasan (B1) Jalan Nafas, bebas

√ Ya

Tidak

Obstruksi

√ Tidak

Sebagian

Total

Benda Asing

√ Tidak

Padat

Cair

Berupa : a. RR : 24x/m b. Keluhan: Sesak

Tidak

√ Ya

Batuk

Produktif

√ Tidak produktif

Nyeri waktu nafas

Sekret: …………….

Warna : kuning

Konsistensi : kental

Bau : khas

c. Pergerakan dada :

√ Simetris

d. Penggunaan otot bantu nafas : Jenis e. Irama nafas

Orthopnea

Asimetris √ Ya

Tidak

::

√ Teratur

Tidak teratur

f. Pleural friction rub : ………………………………………………………………..

g. Pola nafas

:

√ Dispnoe

h. Suara nafas

:

Vesikuler

Kusmaul

CheyneStokes

Bronko vesikuler

√ Ronki

Wheezing

i. Suara perkusi paru :

√ Sonor

Hipersonor

j. Alat bantu napas :

√ Ya

Biot Cracles

Redup

Tidak

Jenis NRM Flow 10 lpm Ventilator Mode

:-

FiO2

:-

PEEP

:-

SaO2

:-

Vol. tidal : I:E Ratio : Data tambahan : -

k. Penggunaan WSD :  Jenis

:-

 Jumlah cairan :  Undulasi

:-

 Tekanan

:-

l. Tracheostomy

:

m. Data tambahan

:-

√ Tidak

Ya

3. Sistem Kardiovaskuler (B2) a. Nadi karotis

:

√ Teraba

b. Nadi perifer

:

√ Kuat

c. Perdarahan

:-

d. Keluhan nyeri dada: P:Q:R:S:-

cc Ya … … … … … .

Tidak … Lemah … … … Lokasi …:… … √ Tidak … … .… .

… … … … … .

Tidak teraba

T:e. Irama jantung

:

f. Suara jantung

:

√ Reguler

Ireguler

√ Normal (S1/S2 tunggal)

Murmur

Gallop

Lain-lain.....

g. Ictus Cordis

: tidak teraba

h. CRT

: < 2 detik

i. Turgor

:

√ Normal

Turun

j. Akral

:

Hangat

√ Kering

√ Panas

Dingin

√ Normal

Menurun

k. Sikulasi perifer

:

l. JVP

:-

m. CVP

:-

n. CTR

:-

√ Merah

Basah

Pucat

o. ECG & Interpretasinya: Tanggal 13/11/2018 ……………………………………………………………………………………… p. Data tambahan: ……………………………………………………………………………………… 4. Sistem Persyarafan (B3) a. GCS

: E-1

b. Refleks fisiologis : c. Refleks patologis : Meningeal sign

:

Lain-lain

:-

d. Keluhan pusing

:

V-1

M-2

√ Patella

Triceps

Biceps

Babinsky

Oppenheim

Schaefer

Kaku kuduk

Brudzinsky

Kernig

Ya

√ Tidak

P:Q:R :S:T:e. Pemeriksaan saraf kranial: N1 :

√ normal

tidak

Ket.: ……………………………………………...

N2 :

√ normal

tidak

Ket.: ……………………………………………...

N3 :

√ normal

tidak

Ket.: ……………………………………………...

N4 :

√ normal

tidak Ket.: ……………………………………………..

N5 :

√ normal

tidak

Ket.: ……………………………………………...

N6 :

√ normal

tidak

Ket.: ……………………………………………...

N7 :

√ normal

tidak

Ket.: ……………………………………………...

N8 :

√ normal

tidak

Ket.: ……………………………………………...

N9 :

√ normal

tidak

Ket.: ……………………………………………...

N10 : √ normal

tidak

Ket.: ……………………………………………...

N11 : √ normal

tidak

Ket.: ……………………………………………...

√ normal

tidak

Ket.: ……………………………………………...

N12 :

√ Isokor

f. Pupil

:

Anisokor

g. Tanda PTIK

:

√ Muntah proyektil

h. Curiga fraktur cervical: i. Tanda fraktur basis crani :

Diameter: ……/...... Nyeri kepala hebat

Jejas atas klavikula

Multiple trauma

Bloody rinorhoe

Bloody otorhoe

Brill hematoma

Batle sign

j. Isitrahat/Tidur

: 7 Jam/Hari

k. ICP

:-

l. Data tambahan

:-

Gangguan tidur : -

5. Sistem Perkemihan (B4) a. Kebersihan genetalia

: √ Bersih

b. Sekret

:

Ada

√ Tidak

c. Ulkus

:

Ada

√ Tidak

d. Kebersihan meatus uretra : √ Bersih e. Keluhan kencing

:

Ada

:

Spontan

Kotor

Kotor √Tidak

Bila ada, jelaskan : -

f. Kemampuan berkemih

√ Alat bantu, sebutkan: ………... Jenis :Dower Cateter Ukuran: 16 Hari ke : 1

g. Produksi urine Warna

: 100 ml/jam : kuning jernih

Bau

: khas

h. Kandung kemih

:Membesar

:

Ya

√ Tidak

Nyeri tekan

:

Ya

√ Tidak

i. Intake cairan oral : 100 cc/hari j. Lain-lain

parenteral : …………. cc/hari

:-

6. Sistem Pencernaan (B5) a. TB

: 153 BB

: 55

b. IMT

:-

:-

c. LOLA

:-

d. Mulut

Interpretasi : √ Bersih

e. Membran mukosa : f. Tenggorokan

Berbau

√ Kering

Lembab

Stomatitis

: √ Kesulitan menelan

Sakit menelan Pembesaran tonsil g. Abdomen

Kotor

Nyeri tekan

:

Tegang

Kembung

Nyeri tekan

:

Ya

√ Tidak

Luka operasi

:

Ada

√ Tidak

Tanggal operasi

:-

Jenis operasi

:-

Lokasi

:-

Keadaan

:-

Drain

:

Ascites, diameter :….. cm

√ Tidak

Ada

 Jumlah

:-

 Warna

:-

 Kondisi area sekitar insersi

:-

h. Peristaltik

: 16 x/menit

i. BAB

: - x/hari

j. Konsistensi

:

Keras

√ Lunak

k. Diet

:

Padat

Lunak

l. Diet Khusus

: …………………………………………………………………

m. Nafsu makan

:

Baik

n. Porsi makan

:

√ Habis

Terakhir tanggal : 12/11/2018 Cair

Lendir/darah

√ Cair

Menurun

Frekuensi : 3 x/hari

Tidak

Keterangan: sedang

o. Data tambahan

:-

7. Sistem Muskuloskeletal (B6) a. Pergerakan sendi : b. Kekuatan otot

:

c. Kelainan ekstremitas :

Ya

√ Tidak

:-

e. Fraktur Jenis

√ Tidak

Ya

d. Kelainan tulang belakang : Frankel

√ Terbatas

Bebas

:

Ya

√ Tidak

:

Ya

√ Tidak

:-

f. Traksi Jenis

:-

Beban

:-

Lama pemasangan : g. Penggunaan spalk/gips : v Ya h. Keluhan nyeri : Ya V

√ Tidak √ Tidak

P :Q :R :S :Skala nyeri menggunakan Wong Baker : -

T : ………………………………………………………………………………… i. Sirkulasi perifer

: …………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………… j. Kompartemen syndrome : V Ya k. Kulit : Ikterik Si anosis V

V

√ Tidak V

Kemerahan

√ Hiperpigmentasi

: V Baik √ Kurang Jelek V m. Luka operasi : Ada √ Tidak l. Turgor

V

Tanggal operasi

:-

Jenis operasi

:-

Lokasi

:-

Keadaan

:-

Drain  Jumlah

: V Ada :-

 Warna

:-

√ Tidak

 Kondisi area sekitar insersi : n. ROM

:-

o. Pitting edema

:

p. Ekskoriasis q. Urtikaria

: V Ya : VYa

r. Data tambahan

:-

√ Ya

V

Tidak

Grade :1

√ Tidak √ Tidak

8. Sistem Endokrin : V Ya b. Pembesaran kelenjar getah bening :

√ Tidak

a. Pembesaran tyroid

c. Hipoglikemia

:

√ Ya

V

Ya

√ Tidak Tidak, nilai :

V

d. e. Hiperglikemia

: V Ya :

f. Data tambahan

V

Tidak, nilai : 80 mg/dl

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : Tidak terkaji

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : V Murung/diam

c. Reaksi saat interaksi :

V Gelisah

V Tegang

V Marah/menangis

V

Kooperatif

V

Tidak kooperatif

V

Curiga

d. Gangguan konsep diri: Tidak terkaji .…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. e. Lain-lain:

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN a. Kebersihan diri: ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:  Mandi

: √ dibantu seluruhnya

 Ganti pakaian

: √ dibantu seluruhnya

 Keramas

: √ dibantu seluruhnya

 Sikat gigi

: √ dibantu seluruhnya

 Memotong kuku

: √ dibantu seluruhnya

 Berhias

: √ dibantu seluruhnya

 Makan

: √ dibantu seluruhnya

V V V V V V V

dibantu sebagian dibantu sebagian dibantu sebagian dibantu sebagian dibantu sebagian dibantu sebagian dibantu sebagian

V V V V V V V

mandiri mandiri mandiri mandiri mandiri mandiri mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL a. Kebiasaan beribadah :  Sebelum sakit

: √ sering

V kadang- kadang

V tidak pernah

 Selama sakit

:

V kadang- kadang

√ tidak pernah

sering

b. Bantuan yang diperlukanVklien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: Secara rutin mrngingstksn pssien bila tiba waktunya sholat

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll) Tanggal 13/11/2018 1.

Photo thorax

2.

EKG

3.

Laboratorium  Hb: 12,7  Lekosit: 29.480  PCV: 32,8  Trombosit: 266.000  GDA: 80 mg/dl  SGOT: 38  SGPT: 15  Creatinin: 2,4  Ureum: 61  BUN: 29  Clorida: 68  Kalium: 2,3  Natrium: 101  GDA jam 14.00: 137

TERAPI Inf PZ:D5= 2:1 Inf Levofloxacin 1x 750mg Inf drip KCl 25meq dalam PZ 500 cc/ 8 jam Inf Paracetamol 3x1 fls Inf D40% Nebulizer Combivent/ 8 jam O2 NRM 10 lpm Inj Ceftriaxone 2x 2 gr drip dalam PZ 100cc

Inj Dexa 3x1 A Inj Santagesic 4x1 A Inj Ranitidin 2x1 A Inj Transamin 3x500mg PO: prorenal 3x1 tab KSR 3x2 tab

Surabaya, ……………….. 2018

(………………………….)

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS) No

Faktor Resiko

Skala

Skoring Pasien

1.

Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?

Tidak Ya

0 25

2.

Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit?

Tidak Ya

0 15

3.

Alat Bantu jalan: -Bedrest/ dibantu perawat -Kruk/ tongkat/ walker

4. 5.

6.

Kesimpulan

0 15

-Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi,Intravena: lemari, meja) Terapi apakah saat ini pasien terpasang infus?

30 Tidak Ya

0 20

Gaya berjalan/ cara berpindah: -Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri)

0

-Lemah (tidak bertenaga)

10

-Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret)

20

Status Mental - Orientasi baik terhadap kemampuan diri sendiri

0

-Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki

15 Total Nilai

Paraf & Nama Petugas yang Menilai

Keterangan: Tingkatan Risiko Tidak berisiko

Nilai MFS

Tindakan

0-24

Perawatan dasar

Risiko rendah

25-50

Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi

≥51

Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

ANALISA DATA TANGGAL

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

13/11/2018

DS: Keluarga

Akumulasi sekret

mengatakan bawah sejak subuh px tidak membuka mata sampai dengan saat ini (tidak sadar)

Bersihan jalan nafas

DO: TD:117/63 mmHgN: 100x/m, RR: 24x/m, t: 38°C  Batuk tidak produktif  GCS 112  Suara nafas ronchi

13/11/2018

DS: -

Penurunan ekspansi paru Pola nafas

DO: TD:117/63 mmHgN: 100x/m, RR: 24x/m, t: 38°C  O2 NRM 10 lpm  Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan  Dispnea  Suara nafas ronchi 13/11/2018

DS: Keluarga

mengatakan bawah sejak Penurunan suplai O2 subuh px tidak membuka mata sampai dengan saat ini (tidak sadar)

Perfusi jaringan serebral

 Keluarga mengatakan bahwa jam 01.00 dini hari px nyemburnyembur

DO: TD:117/63 mmHg N: 100x/m, RR: 24x/m, t: 38°C  Muntah proyektil  GCS 112

13/11/2018

DS: -

DO: TD:117/63 mmHg N: 100x/m, RR: 24x/m, t: 38°C  Akral panas, kering, merah

Proses penyakit Hipertermi

 Lekosit: 29.480  Takikardi

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal 14/11/2018 1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret

2.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan [penurunan ekspansi paru

3.

Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

4.

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai O2 ke otak

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

RENCANA INTERVENSI HARI/ TGL 13/11/2018

NO DX I

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam

INTERVENSI 1. Berikan penjelasan kepada pasien/ keluarga tentang penyebab penumpukan sekret

RASIONAL 1. Pengetahuan yang adekuat dari pasien / keluarga akan

diharapkan bersihan jalan

2. Auskultasi bunyi nafas

meningkatkan kerjasama antara

nafas efektif dengan kriteria

3. Tinggikan posisi tidur pasien

perawat dan pasien/ keluarga

hasil:

4. Suction secara berkala

 Suara nafas bersih

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam

 Sekret mudah keluar  Bunyi nafas jelas

pemberian terapi pengencer sputum 6. Observasi TTV secara berkala

2. Menunjukkan adanya penumpukan sekret 3. Dapat memungkinkan ekspansi paru maksimal 4. Dapat meningkatkan pengeluaran sputum 5. Terapi pengencer sputum dapat memudahkan pengeluaran sputum 6. RR dalam rentang normal menunjukkan bersihan jalan nafas yang efektif

HARI/ TGL 13/11/2018

NO DX II

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam

INTERVENSI 1. Berikan penjelasan kepada pasien/ keluarga tentang penyebab sesak nafas

RASIONAL 1. Pengetahuan yang adekuat dari pasien / keluarga akan

diharapkan pola nafas efektif

2. Kaji frekuensi, irama dan kedalaman nafas

meningkatkan kerjasama antara

dengan kriteria hasil:

3. Auskultasi bunyi nafas

perawat dan pasien/ keluarga

 RR 16-20 x/m

4. Berikan posisi yang nyaman (semi fowler)

 Ekspansi dada normal

5. Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam

 Sesak nafas berkurang/

6. Kolaborasi dengan tim medis dalam

hilang  Tidak ada suara nafas abnormal

pemberian terapi O2 sesuai indikasi 7. Observasi TTV secara berkala

2. Kecepatan pernafasan biasanya meningkat 3. Bunyi nafas menurun/ tidak ada bila jalan nafas obstruksi sekunder 4. Dapat memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan 5. Memungkinkan pernafasan yang teratur 6. Memaksiamalkan pernafasan dan menurunkan kerja paru 7. RR dalam batas normal menunjukkan pola nafas efektif

HARI/ TGL 13/11/2018

NO DX III

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam

INTERVENSI 1. Berikan penjelasan kepada pasien/ keluarga tentang penyebab penuruna kesadaran

RASIONAL 1. Pengetahuan yang adekuat dari pasien / keluarga akan

diharapkan gangguan perfusi

2. Observasi TTV secara berkala

meningkatkan kerjasama antara

jaringan serebral dapat teratasi

3. Pantau irama dan frekuensi jantung

perawat dan pasien/ keluarga

dengan kriteria hasil:

4. Observasi GCS secara berkala

 Tidak ada tanda-tanda

5. Tinggikan kepala 15-45°

berpengaruh terhadap terapi

6. Kolaborasi dengan tim medis dalam

yang akan diberikan

peningkatan TIK  TTV dalam batas normal  Tidak adanya penurunan kesadaran

pemberian O2 dan obat sesuai indikasi

2. TTV dalam batas normal akan

3. Adanya bradikardi dapat terjadi sebagai akibat kerusakan otot 4. Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran 5. Menurukana tekanaan arteri dengan meningkatkan drainase 6. Pemberian terapi yang sesuai meningkatkan kemajuan perkembangan pasien

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN HARI/ TGL

NO.Dx

JAM

IMPLEMENTASI  Memberikan penjelasan kepada keluarga

13/11/ 2018

I

16.00

tentang penyebab penumpukan sekret R/ keluarga dapat menjelaskan kembali tentang penyebab penumpukan sekret  Melakukan auskultasi bunyi nafas R/ suara nafas ronchi  Mengobservasi TTV

PARAF

JAM 20.00

EVALUASI (SOAP) S: keluaraga dapat menjelaskan kembali tentang penyebab penumpukan sekret O: TD: 112/63 mmHg, N: 100x/m, RR: 24x/m, t: 36,2°C 

Suara nafas ronchi

A: masalah teratasi sebagian

R/ TD: 112/63 mmHg, N: 100x/m, RR: 24x/m, t: 36,2°C  Memberikan posisi tidur pasien dengan kepala lebih tinggi R/ Px terlihat dalam posisi head up 30°

P: lanjutkan intervensi

PARAF

HARI/ TGL

NO.Dx

IMPLEMENTASI

JAM

 Memberikan penjelasan kepada keluarga 13/11/ 2018

II

16.00

tentang penyebab sesak nafas R/ keluarga dapat menjelaskan kembali tentang penyebab sesak nafas  Melakukan auskultasi bunyi nafas

PARAF

JAM 20.00

EVALUASI (SOAP) S: keluaraga dapat menjelaskan kembali tentang penyebab sesak nafas O: TD: 112/63 mmHg, N: 100x/m, RR: 24x/m, t: 36,2°C

R/ suara nafas ronchi



Suara nafas ronchi

 Mengobservasi TTV



Pasien terpasan O2 NRM 10 lpm

R/ TD: 112/63 mmHg, N: 100x/m, RR:

A: masalah teratasi sebagian

24x/m, t: 36,2°C  Kolaborasi dalam pemberian O2 sesuai indikasi R/ pasien terpasan O2 NRM 10 lpm

P: lanjutkan intervensi

PARAF

HARI/ TGL

NO.Dx

IMPLEMENTASI

JAM

 Memberikan penjelasan kepada keluarga 13/11/ 2018

I

16.00

PARAF

JAM

EVALUASI (SOAP)

20.00  S: keluaraga dapat menjelaskan kembali

tentang penyebab terjadinya penurunan

tentang penyebab terjadinya penurunan

kesadaran

kesadaran

 R/ keluarga dapat menjelaskan kembali

O: TD: 112/63 mmHg, N: 100x/m, RR:

tentang penyebab terjadinya penurunan

24x/m, t: 36,2°C

kesadaran



 Mengobservasi TTV

GCS 1-1-2

R/ TD: 112/63 mmHg, N: 100x/m, RR:

A: masalah teratasi sebagian

24x/m, t: 36,2°C

P: lanjutkan intervensi

 Mengobservasi GCS pasien R/ GCS pasien 1-1-2

PARAF

HARI/ TGL

NO.Dx

IMPLEMENTASI

JAM

 Melakukan auskultasi bunyi nafas 14/11/ 2018

I

16.00

R/ terdengar suara nafas ronchi, tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan  Mengobservasi TTV R/ TD: 110/70 mmHg, N: 95x/m, RR: 18x/m, t: 36°C

PARAF

JAM 20.00

EVALUASI (SOAP) S: Pasien mengatakan sesak berkurang O: TD: 110/70 mmHg, N: 95x/m, RR: 18x/m, t: 36°C  Terdengar uara nafas ronchi  Sputum berwarna kuning konsistensi kental

Pasien mengatakan sesak berkurang  Memberikan nebulizer R/ Px terpasang nebulizer Combivent 1A  Melakukan suction R/ Sputum berwarna kuning konsistensi kental

A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi

PARAF

HARI/ TGL

NO.Dx

IMPLEMENTASI

JAM

 Mengobservasi suara nafas 14/11/ 2018

II

16.00

R/ suara nafas ronchi, tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan  Mengobservasi TTV

PARAF

JAM 20.00

EVALUASI (SOAP) S: keluaraga dapat menjelaskan kembali tentang penyebab penumpukan sekret O: TD: TD: 110/70 mmHg, N: 95x/m, RR: 18x/m, t: 36°C

R/ TD: 110/70 mmHg, N: 95x/m, RR: 18x/m, t: 36°C



tidak terdapat penggunaan otot bantu

Pasien mengatakan sesak berkurang

pernafasan

 Mengajarkan tehnik nafas dalam R/ Px dapat menirukan latihan nafas dalam  Mengobservasi pemberian terapi O2 sesuai

Suara nafas ronchi



Pasien terpasang O2 NRM 10 lpm

A: masalah teratasi sebagian

indikasi R/ Pasien terpasang O2 NRM 10 lpm

P: lanjutkan intervensi

PARAF

HARI/ TGL

NO.Dx

JAM

IMPLEMENTASI  Mengobservasi TTV

14/11/ 2018

III

16.00

R/ TD: 110/70 mmHg, N: 95x/m, RR: 18x/m, t: 36°C  Mengobservasi GCS

PARAF

JAM 20.00

EVALUASI (SOAP) S: keluaraga dapat menjelaskan kembali tentang penyebab penumpukan sekret O: TD: 110/70 mmHg, N: 95x/m, RR: 18x/m, t: 36°C

R/ GCS pasien 4-4-6  Mengobsrvasi irama dan frekuensi jantung

 GCS 1-1-2

R/ Irama teratur, frekuensi 95x/ m

 Irama jantung teratur

 Mengobservasi pemberian terapi O2

A: masalah teratasi sebagian

R/ pasien terpasang O2 NRM 10 lpm P: lanjutkan intervensi

PARAF