Askep Pih.docx

TUGAS KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PREGNANCY INDUCED HYPERTESION (PIH)

KELOMPOK III

OLEH : Imelda Pamungkas Emi Rahayu 175070209111043

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2018

A. KASUS : Pregnancy Induced Hypertension (PIH)

Ny N usia 40 tahun G4P1012Ab100 datang ke polikndungan. Riwayat ANC tidak pernah, ibu baru melakukan ANC karena ada keluhan. HPHT 2 April 2017, riwayat menarche saat usia 12 tahun, haid teratur siklus 28 hari selama 7 hari, keluhan saat ini pusing dan nyeri kepala berat. Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan BB:70kg, TB:150cm, LLA30cm, TD:170/110x/m, N:80x/m, RR:16x/m, t: 37C, konjungtiva ananemis, sklera unikterik, suara napas vesikuler, bunyi jantung S1 S2 tunggal, kontraksi uterus negatif, TFU 21 cm, letak sungsang, belum masuk PAP, DJJ positif tunggal 135x/m, reflekpatela++, ke dua kaki mengalami edema. Dilakukan pemeriksaan laboratorium urin dan darah, dan di dapatkan, proteinuria 3, Hb11gr/dl. Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi pada keluarganya, ibu juga tidak mempunyai hipertensi sebelum hamil. Ibu mengatakan pada saat mendekati melahirkan anak ketiga, ibu mengalami hipertensi. Ibu dianjurkan untuk dirawat inap. Ibu direncanakan diberikan obat antihipertensi dan MgSO4. B. KEYWORDS Ny N usia 40 tahun G4P1012Ab100 Riwayat ANC tidak pernah Tekanan darah: 170/110 mm/hg letak sungsang kontraksi uterus (-) proteinuria +++ edema C. DATA OBJEKTIF DAN DATA SUBJEKTIF NO 1

DATA Data Subyektif : Ny N mengatakan pusing dan nyeri kepala berat. Data obyektif : P: agen biologik (iskemik) Q: seperti ditusuk - tusuk R: bagian kepala S: nyeri berat T: Konjungtiva anemia Tensi :170/110 mmHg Protein urin : +++

ETIOLOGI Faktor Resiko: hipertensi saat melahirkan anak sebelumnya

vasospasme vasospasme Resistensi aliran darah Hipertensi (kompensasi tubuh)

MASALAH Nyeri akut

Penurunan perfusi organ Penurunan perfusi jaringan otak Iskemia jaringan Nyeri akut

2

Data Subyektif : Data obyektif : Edema Tensi :170/110 mmHg Protein urin : +++

Faktor Resiko: hipertensi saat melahirkan anak sebelumnya vasospasme vasospasme Resistensi aliran darah Hipertensi (kompensasi tubuh)

Penurunan perfusi organ Penurunan perfusi ginjal Retensi cairan & Na Perubahan fungsi glumerulus

Proteinuria Penurunan tek. Onkotik intravaskular

Kelebihan volume cairan

edema 3

4

Data Subyektif : Klien sebelumnya belum pernah kontrol Data obyektif : Ny N beresiko tinggi dengan usia 40 tahun, dan riwayat preeklamsi sebelumnya Edema Tensi :170/110 mmHg Protein urin : +++ Data Subyektif : Data obyektif : Kontraksi uterus negatif Tensi :170/110 mmHg DJJ 130 x/menit HB 11 mg/dl

Kurang informasi

Defisiensi pengetahuan

Kurang pengetahuan

Faktor Resiko: hipertensi saat melahirkan anak sebelumnya

Resiko gangguan hubungan ibu dan janin

vasospasme vasospasme Resistensi aliran darah Hipertensi (kompensasi tubuh) Penurunan perfusi organ

Penurunan perfusi plasenta

5

Data Subyektif : Ny N mengatakan pusing dan nyeri kepala berat. Data obyektif : Konjungtiva anemia Tensi :170/110 mmHg

Faktor Resiko: hipertensi saat melahirkan anak sebelumnya vasospasme vasospasme Resistensi aliran darah Hipertensi (kompensasi tubuh)

Resiko

ketidak

efektifan

perfusi

jaringan otak

Penurunan perfusi organ

Penurunan perfusi jaringan otak

6

Data Subyektif : Data obyektif : Tensi :170/110 mmHg Protein urin : +++

Faktor Resiko: hipertensi saat melahirkan anak sebelumnya vasospasme vasospasme Resistensi aliran darah Hipertensi (kompensasi tubuh) Penurunan perfusi organ

Penurunan perfusi ginjal

D. PATOFISIOLOGI Faktor Resiko: hipertensi saat melahirkan anak sebelumnya

vasospasme vasospasme Resistensi aliran darah

Hipertensi (kompensasi tubuh)

Penurunan perfusi organ

Resiko

ketidak

efektifan

perfusi

ginjal

Penurunan perfusi jaringan otak

Penurunan perfusi plasenta

Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak

Resiko gangguan hubungan hubungan ibu & janin

Iskemia jaringan

Penurunan perfusi ginjal

Resiko ketidakefektipan perfusi ginjal

Retensi cairan & Na

Perubahan fungsi glumerulus

Proteinuria

Nyeri akut

Penurunan tek. Onkotik intravaskular

Ny N tidak pernah kontrol sebelumnya

edema

S

Defisiensi pengetahuan

E.

Kelebihan volume cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut 2. Kelebihan volume cairan 3. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak 4. Resiko ketidak efektifan perfusi ginjal 5. Resiko gangguan hubungan ibu dan janin

F.

INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC NOC)

N o Dx. Keperawatan . 1 Nyeri Akut NOC: Kontrol Nyeri (247) . berhubungan dengan cidera biologis (iskemik) NO INDIKATOR 1. 2.

3

Mengenali kapan neri terjadi Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) tanpa analgetik Menggunakan analgetik yang direkomendasikan

NOC

NIC NIC : Manajemen Nyeri (198)

SKALA Saat pengkajian

Target

-

5

-

4

-

KETERANGAN SKALA 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menu jukkan 4. Sering menunjukkan 5. Secara konsisten menunjukkkan

1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, berat dan faktor pencetus 2. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien (misalnya : tidur, nafsu makan, perasaan) 3. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan

NOC : Tingkat Nyeri (577)

4. Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang dapat mencetuskan atau meningkatkan nyeri

SKALA NO

INDIKATOR

1.

Ekspresi nyeri wajah

-

4

2.

Tidak beristirahat

-

4

Saat pengkajian

bisa

Target

KETERANGAN SKALA

5. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri

1. 2. 3. 4. 5.

6. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk

Berat Cukup berat Sedang Ringan Tidak ada

membantu penurunan nyeri

NOC : Status kenyamanan : Fisik (529) SKALA NO 1.

INDIKATOR Sakit kepala

2.

2 Kelebihan volume . cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

Saat pengkajian

-

Target 4

-

KETERANGAN SKALA 6. Berat 7. Cukup berat 8. Sedang 9. Ringan 10. Tidak ada

NOC : Keseimbangan Cairan (192)

NIC : Manajemen cairan (157) 1. Timbang berat badan setiap hari dan monitor SKALA

NO

INDIKATOR

Saat pengkajian

Target

1.

Tekanan darah

4

2.

Denyut nadi

4

3

Keseimbangan

5

KETERANGAN SKALA 1. 2. 3. 4. 5.

Sangat terganggu Banyak terganggu Cukup terganggu Sedikit terganggu Tidak terganggu

intake dan output 24

statsus pasien 2. Jaga intake yang akurat dan catat output 3. Monitor hasil laboratorium (misalnya, peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, peningkatan kadar osmolaritas urin)

jam 4

Edema perifer

4

5

Pusing

4

1. 2. 3. 4. 5.

Berat Cukup berat sedang Ringan Tidak ada

4. Monitor status hemodinamik 5. Monitor tanda-tanda vital pasien 6. Kaji lokasi dan luasnya edema 7. Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori harian 8. Berikan cairan dengan tepat 9. Berikan diuretik yang dianjurkan

3 Resiko ketidak . efektipan perfusi jaringan otak

NOC : Perfusi jaringan cerebral (451)

NIC : Pengaturan Hemodinamik (304) 1. Lakukan penilaian komprehensif status

SKALA NO

INDIKATOR

1.

Tekanan intrakranial

4

2.

Tekanan

4

Saat pengkajian

darah

Target

1. Deviasi berat Dari kisaran normal 2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3. Deviasi sedang dari kisaran normal 4. Deviasi ringan dari kisaran normal 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal 1. Berat 2. Cukup berat 3. sedang 4. Ringan 5. Tidak ada

sistolik 3

Tekanan

darah

4

diastolik

4

Sakit kepala

4

5

kegelisahan

4

KETERANGAN SKALA

hemodinamik (yaitu, Memeriksa tekanan darah,denyut jantung, denyut nadi) 2. Monitor dan dokumentasikan tekanan nadi proporsional 3. Kurangi kecemasan dengan memberikan informasi yang akurat. 4. Monitor adanya tanda dan gejala masalah staus volume (misalnya distensi vena, edema) 5. Tentukan status perfusi (yaitu apakah pasien terasa dingin, suam-suam kuku atau hangat) 6. Monitor dan catat tekanan darah, denyut jantung, irama dan denyut nadi.

4 Resiko ketidak efektifan . perfusi ginjal.

Perfusi jaringan : indikator 1.aliran darah pembuluh darah ginjal. 2. aliran darah pembuluh darah jantung. 3 aliran darah pembuluh darah cerebral

Skala outcome 5

5

Pengaturan hemodinamik 1. Lakukan penilaian komprehensif terhadap status hemodinamik (yaitu memeriksa keterangan tekanan darah, denyut jantung, nadi, ) 5 :tidak ada deviasi dengan tepat. 2. Arahkan pasien dan keluarga mengenai darikisaran normal. pemantauan hemodinamik (misalnya :obat4 :deviasi ringandarikisaran obatan, terapi, tujuan peralatan) normal. 3. Pertimbangkan status volume 3 :deviasi sedangdarikisaran

4.aliran darah pembuluh darah perifer 5. aliran darah pembuluh darah padatingkat sel.

5

5

4. Monitor adanya tanda dan gejalamasalah normal. 2: deviasi yang cukupstatus besar volume dan status perfusi 5. Monitor apaada edema perifer, bunyi jantung dari kisaran normal. tambahan, penambahan BB. 1 :deviasi beratdarikisaran 6. Monitor intake dan output cairan normal. 7. Berkolaborasi dengan dokter sesuai indikasi.

5

5 Defisiensi pengetahuan . berhubungan dengan kurang informasi

Pengetahuan :Kehamilan indikator

1.pentingnya perawatan sebelum melahirkan sesering mungkin. 2.pentingnya Pendidikan kesehatan sebelum melahirkan. 3.tanda-tanda peringatan komplikasi kehamilan

6 Resiko Gangguan . hubungan ibu dan janin

Skal a outc ome 5

5

5

Status maternal : antepartum

keterangan

5 :pengetahuan sangat banyak. 4 :pengetahuan banyak 3 :pengetahuan sedang 2 :pengetahuan terbatas 1: tidak ada pengetahuan

NIC :Peningkatan kesadaran kesehatan 1. Berkomunikasi dengan mempertimbangkan kesesuaian budaya,kesesuaian usia, dan kesesuaian jenis kelamin. 2. Pertimbangkan pengalaman pasien terkait system perawatan kesehatan. 3. Berikan informasi penting secara tertulis maupun lisan pada pasien sesuai dengan Bahasa ibu. 4. Gunakan strategi untuk meningkatkan pemahaman (mulai dengan informasi yang paling penting dahulu, focus pada pesan-pesan inti dan ulangi, batasi jumlah informasi yang di sajikan dalam satu waktu). 5. Evaluasi pemahaman pasien dengan meminta pasien mengulangi kembali menggunakan kata-kata sendiri atau memperagakan keterampilan.

Perawatan kehamilan resiko tinggi.

indikator

keterangan

1.tekanan darah 2.protein urin 3.hemoglobin

Skala outcom es 5 5 5

1 Edema 2.sakit kepala

5 5

5: tidakada 4: ringan 3: sedang 2: cukup berat 1: Berat

5: tidak ada deviasi dari kisaran normal. 4: deviasi ringan dari kisaran normal 3: deviasi sedang dari kisaran normal 2: deviasi yang cukup besar dari kisaran normal. 1: deviasi berat dari kisaran normal.

1. Kaji kondisi medis aktual; yang berhubungan dengan kondisi kehamilan yang buruk. (misalnya , hipertensi) 2. Kenali factor sosio demografi yang berhubungan dengan kondisi kehamilan yang buruk (usia kehamilan, kemiskinan, ketiadaan pemeriksaan kehamilan). 3. Kaji pengetahuan klien untuk mengenali factor resiko. 4. Ajarkan pasien mengenai tehnik perawatan mandiri untuk meningkatkan kemungkinan mendapatkan hasilakhir yang sehat (misalnya : hidrasi, diet, pentingnya pemeriksaan kehamilan rutin) 5. Ajarkan klien mengenai penggunaan obatobat yang diresepkan. 6. Ajarkan cara menghitung gerakan janin 7. Laporkan adanya penyimpangan dari keadaan normal pada status ibu dana tau bayi pada dokter dan perawat maternitas. 8. Dokumentasikan hasil lab, hasil pemeriksaan janin dan respon klien.