Ps Ggk Kelompok 4-1.docx

“ ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN SYNDROM UREMIA “

Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis

OLEH :

PROGAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2018

I.

Kasus II Ny.E, 32 tahun, menikah, mengeluh sesak sejak tadi malam dan aktivitas terganggu. 3 bulan lalu MRS dengan gagal ginjal. GCS 456, TD 140/90, Nadi 130x/mnt, S=36,5C, Pernapasan 30x/menit. Rontgen thorax: efusi pleura. Keluhan pusing selalu menyertai, terlihat sangat gelisah. Sejak 3 bulan lalu BB turun 10kg. BB sekarang 38 kg, TB 155. mual (+), turgor kulit buruk, mukosa bibir kering, mata cekung. Hb 8gr/dl, kulit kering dan terlihat mengkilap. Hasil EKG gelombang T tinggi. Ureum 198, creatinin 14, Na 120. urinalisis: protein (+), eritrosit (-), PH 5, BJ >1,01 BGA: PH 5,50, PCO2 59, PO2 78, Saturasi 89%, HCO3 105, BE -6

II.

Pengkajian Identitas Klien Nama

: Ny. E

Usia

: 32 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

No. RM

: 09128

Tgl. Pengkajian

: 08 Maret 2018

Status kesehatan Saat Ini :  Keluhan utama

:

Pasien mengeluh sesak sejak tadi malam dan aktivitas terganggu, pusing selalu menyertai, terlihat sangat gelisah  Faktor Pencetus :  Diagnosa medis : Gagal ginjal Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum

:

Pasien terlihat sangat gelisah dan sesak, mual, turgor kulit buruk, mukosa bibir kering, mata cekung, kering dan terlihat mengkilap Tanda-tanda vital: Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Suhu

: 36,5oC

Nadi

: 110 x/menit

RR

: 30 x/menit

Hasil Pemeriksaan Penunjang 1. Rontgen Thorax : Efusi Pleura 2. EKG : gelombang T tinggi 3. DL : Hb 8gr/dl 4. Kimia Darah : Ureum 198, creatinin 14, Na 120. 5. BGA : PH 5,50, PCO2 59, PO2 78, Saturasi 89%, HCO3 105, BE -6 6. UL : protein (+), eritrosit (-), PH 5, BJ >1,01

III.

Analisa Data DATA

ETIOLOGI

MASALAH KEPERAWATAN

DS : Pasien mengeluh sesak sejak tadi malam D0 : Pasien terlihat sangat gelisah, N = 130 X/mnit, BGA : PCO2 59, PO2 78, SaO2 89 % , HCO3 105, BE -6 RR 30x/menit

Gagal Ginjal

Gangguan ventilasi spontan

Penurunan filtrasi ginjal Peningkatan produk sisa dlm darah gangguan metabolik

DS : Pasien mengeluh sesak sejak tadi malam D0 : Pasien terlihat sangat gelisah dan keluhan pusing selalu menyertai, N = 130 X/mnit, PCO2 59, PO2 78, SaO2 89 % , HCO3 105, BE -6, RR 30x/menit, RO Thorax Efusi Pleura DS : Pasien mengeluh sesak sejak tadi malam D0 : Pasien terlihat sangat gelisah, Hb 8 gr/dl, RR 30x/menit,

Penurunan eksresi hidrogen

Gangguan pertukaran gas

Alkalosis Metabolik Ketidakseimbangan ventilasi perfusi

Gagal Ginjal Penurunan fungsi filtrasi & eksresi ginjal

Retensi Na dan H20

Efusi pleura

Ketidakefektifan pola napas

Ketidakseimbangan ventilasiperfusi

TD : 140/90 mmHg, SaO2 89 %, , RR 30x/menit, Ureum 198, Natrium 120

Gagal ginjal Penurunan filtrasi

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal

Hipertrofi Nefron

DO : BB sekarang 38 kg, TB 155, mual (+), turgor kulit buruk, mukosa bibir kering, mata cekung, urinalisis: protein (+), eritrosit (-), PH 5, BJ >1,01, Ureum 198, creatinin 14, Na 120.

Gangguan metabolik Penurunan filtrasi Peningkatan creatinin

Resiko

ketidak

seimbangan elektrolit

Hiponatremia Hipocalemia Difungsi ginjal

Ds : Pasien mengeluh sesak sejak tadi malam dan aktivitas terganggu. DO : Pasien terlihat sangat gelisah, Keluhan pusing selalu menyertai, HB 8 gr/dl

Gagal Ginjal

Intoleransi aktifitas

Sekresi Eritropoietin menurun

Produksi Hb menurun Ketidakseimbangan suplai dan demand oksigen

IV.

Data pendukung tambahan yang diperlukan saat membuat analisa data Hasil USG = Mengetahui bentuk ginjal, ureter, kandung kemih BUN Hasil auskultasi dan perkusi paru CVP Ca dan Cl, CC

V.

Prioritas diagnosa keperawatan dan alasannya 1. Gangguan ventilasi spontan b.d gangguan metabolik 2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi 3. Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi 4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal b.d gangguan metabolisme 5. Resiko syok b.d hipovolemia 6. Resiko ketidak seimbangan elektrolit b.d disfungsi ginjal 7. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan demand oksigen

VI. Rencana Intervensi N

DIAGNOSA

O

KEPERAWATAN

1.

Gangguan spontan

NOC

NIC

ventilasi  Respon ventilasi mekanik : Dewasa b.d

gangguan metabolik

Indikator Tingkat pernapasan Volume tidal PaO2 Arteri pH Saturasi 02 Kapasitas vital Suara nafas tambahan Akumulasi sputum Gangguan suara nafas saat auskultasi

Saat dikaji

Setelah Tindakan 4 4 4 4 4 4 4

Ket

Managemen jalan nafas buatan 1. Melalukan universal precautions 2. Memberikan OPA untuk mencegah tergigitnya ETT 3. Memberikan kelembapan 100% pada udara, O2 yang dihisap pasien 4. Mengembangkan balon Endotracheal dengan menggunakan volume okslusif minimal 5. Melakukan penyedotan endotracheal jika diperlukan 6. Ganti tali ETT setiap 24 jam 7. Inspeksi kulit dan mukosa mulut 8. Monitor warna, jumlah dan konsistensi mukus 9. Monitor suara ronchi dan crackles di jalan napas Managemen ventilasi mekanik invasif 1. Mulai mepersiapkan dan mengaplikasikan ventilator 2. Pastikan bahwa alarm ventilator menyala 3. Monitor seting ventilator termasuk suhu dan kelembapan 4. Cek secara teratur semua sambungan ventilator 5. Berikan sedasi dan analgetik sesuai

6. 7. 8. 9. 2.

Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

 Status pernafasan pertukaran gas Indikator PaO2 PaCo2 PH Saturasi O2 Keseimbanga n ventilasi & perfusi

Saat dikaji

Setelah Tindakan 4 4 4 4 4

Ket

kebutuhan Monitor faktor faktor yang meningkatkan kerja pernapasan Gunakan aseptik pada semua prosedur suction Monitor banyaknya secret pulmonar Lakukan oral hygiene

Managemen asam basa 1. Monitor PH arteri, PaCo2 dan HCo3 2. Monitor komplikasi dari koreksi yang dilakukan terhadap ketidakseimbangan asam basa 3. Monitor status hemodinamik : CVP, MAP Monitor pernafasan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas 2. Catat pergerakan dada dan retraksi pada otot supraklavikular dan interkosta 3. Monitor suara nafas tambahan 4. Pasang sensor pemasangan O2 non invasif 5. Palpasi kesimtrisan ekspansi paru 6. Monitor kelelahan otot digfragma

3.

 Status pernafasan

Ketidakefektifan pola

napas

b.d

hiperventilasi

4.

Saat dikaji

Frekuensi pernapasan Irama Pernapasan Kepatenan jalan napas Dispneu saat istirahat

Setelah Tindakan 4 4 4 4 4

Ket

ketidakefektifan jaringan

ginjal b.d gangguan metabolisme

Indikator Turgor kulit Berat jenis urine Elektrolit urin HCO3 PH arteri Mual Anemia

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Auskultasi suara nafas 3. Monitor status pernapasan dan oksigenasi 4. Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan

4

 Fungsi Ginjal

Resiko

perfusi

Indikator

Manajemen Jalan Napas

Monitor Asam Basa Saat dikaji

Setelah Tindakan

Ket

1. Ambil

spesiemn

yang

diminta

untuk

pemeriksaan asam basa 2. Periksa kecendrungan hubungan PH PCO2, PACO2 dan HCO3 untuk menentukan apakan terjadi

asidosis

dan

alkalosis

baik

terkompensasi atau tidak 3. Identifikasi kemungkinan penyebab asidosis atau alkalosis 4. Monitor tanda dan gejala kelebihan HCO3 5. Bandingkan kondisi saat ini dengan kondisi

sebelumnya

untuk

mendeyeksi

adanya

perbaikan atau perburukan kondisi 6. Mulailah

perawatan

medis

untuk

mempertahankan parameter pasien dalam batas yang ditetapkan dokter

5.

Resiko

ketidak  Kesimbangan elektrolit

Manajemen Elektrolit :

seimbangan elektrolit

1.Monitor nilai serum elektrolit yang abnormal b.d

disfungsi ginjal

Indikator -peningkatan serum sodium

Saat dikaji 3

Setelah Tindakan 5

Ket

2.Monitor

manifestasi

ketidakseimbangan

elektroit 3.Berikan elektrolit terikat/ Elektrolit binding 4.Lakukan

pengukuran

untuk

mengontrol

kehilangan elektrolit yang berlebihan 5.Siapkan pasien untuk dilakukan dialisis 6.

Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan demand

Terapi Aktivitas : Indikator

Saat dikaji

Setelah Tindakan

Ket

1.Pertimbangkan

kemampuan

klien

dalam

berpartisipasi melalui aktivitas spesifik 2.Bantu klien untuk mengeksplorasi tujuan dari

oksigen

Toleran terhadap aktivitas : -saturasi oksigen ketika beraktivitas -frekuensi nadi ketika beraktivitas -Tekanan darah sistolik ketika beraktivitas -temuan/ hasil ECG

aktivitas yang biasa dilakukan 3.Dorong aktivitas kreatif yang tepat 4.Identifikasi 3

5

strategi

untuk

meningkatkan

partisipasi terkait aktivitas yang diinginkan 5.Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas

4

5

2

5

3

5

yang diinginkan