Askep Pda.docx

Kasus Seorang bayi lahir prematur (usia gestasi 30 minggu) dari ibu berusia 26 tahun, G3 P1 A1 melalui bedah cesar atas indikasi infeksi intrauterin. Ibu datang ke RSCM atas rujukan dari bidan Puskesmas dengan ketuban pecah sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit.Ibu selanjutnya dirawat dengan diagnosis ketuban pecah dini, infeksi saluran kemih, dan oligohidramnion. Riwayat pemeriksaan antenatal dikatakan teratur dan tidak didapatkan penyakit atau komplikasi lain selama kehamilan. Selama dua hari perawatan sebelum terminasi kehamilan ibu sempat mendapat injeksi deksametason dua dosis. Pasien lahir dengan berat 1510 gram, panjang 43 cm dengan skor APGAR menit pertama 6 dan menit kelima 8. Saat lahir pasien mendapat pembersihan jalan nafas, diberikan O2 5 liter per menit melalui masker dan stimulasi taktil. Pasien berespon baik kemudian dirawat di ruang transisi, namun tidak lama kemudian pasien terlihat sesak napas dengan nafas cuping hidung, retraksi dada, dan grunting. Pasien selanjutnya mendapat ventilasi tekanan positif dengan neopuff dan dialih rawat ke ruang perawatan intensif neonatal (NICU) dengan diagnosis neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan, distress pernafasan et causa/ tersangka sepsis awitan dini, diagnosis banding dengan penyakit membran hialin. Pasien dipasang CPAP, dilakukan septic work-up, foto toraks, dan diberi antibiotik. Pada hari perawatan kedua, pasien mengalami peningkatan usaha nafas dan perburukan profil gas darah sehingga dilakukan intubasi dan diberikan bantuan nafas dengan ventilator. Hari perawatan keempat, dari pemeriksaan fisis ditemukan murmur kontinyu derajat 3/6 pada pinggir kiri atas sternum. Pasien kemudian dilakukan ekokardiografi dan didapatkan DAP besar dengan ukuran 2,5 mm dengan pirau kiri ke kanan, dilatasi ringan atrium kiri, defek septum atrium kecil dan patent foramen ovale. Pasien direncanakan untuk diberikan indometasin oral, namun saat itu belum diberikan karena pasien masih harus dipuasakan. Pada hari perawatan ke 11 dilakukan ekokardiografi ulang dengan hasil masih terdapat DAP dengan ukuran 1,4- 1,8 mm, dilatasi ringan atrium dan ventrikel kiri, dan dilatasi arteri pulmoner utama. Pasien selanjutnya diberi indometasin atau ibuprofen. Pada hari perawatan ke 16, ibuprofen mulai diberikan dengan dosis 10 mg/kgBB hari pertama, diikuti dengan dosis 5 mg/kgB hari kedua dan hari ketiga. Pada hari perawatan ke duapuluh, pasien dilakukan ekokardiografi ulang dengan hasil DAP sudah menutup.

A. Pengkajian 11 Pola Gordon 1. Pola persepsi kesehatan  Ketban pecah dini  Pasien mendapat pembersihan jalan nafas Data yang dikaji lebih lanjut:  

Apakah nyeri saat melahirkan? Apakah pasien mengalami penrnan kesadaran?

2. Pola ntrisi-metabolik Data ang dikaji lebih lanjut:  

Apakah pasien mengalami malnutrisi setelah lahir? Apakah berat badan pasien rendah saat lahir?

3. Pola eliminasi Data yang dikaji lebih lanjut :  Apakah pasien mengalami gangguan untuk memenuhi kebutuhan 

eliminas? Berapakah frekuensi urin pasien dalam sehari?

4. Pola aktivitas dan latihan Data yang dikaji lebih lanjut:  apakah pasien mengalami penurunan kesadaran?  Apakah sesak pasien mengganggu keaktifan pasien? 5. Pola istirahat dan tidur Riwayat : Jalan nafas menyempit pada saat bayi sedang tidur Data yang dikaji lebih lanjut:  Apakah sesak mengganggu tidur pasien?  Apakah sesak muncul pada saat pasien tidur/pada malam hari? 6. Pola persepsi diri atau konsep diri Data yang dikaji lebih lanjt : Pada kasus ini pola ini tidak bermasalah (tidak ada ganggan) 7. Pola persepsi diri dan konsep diri Data yang dikaji lebih lanjut : Tidak dikaji 8. Pola peran dan hubungan Data yang dikaji lebih lanjt :  Apakah pasien ditemani oleh keluarganya di rs?  Apakah pasien ditemani oleh ibunya?

9. Pola reprodksi seksalitas Data ang dikaji lebih lanjt :  

Apakah pasien berjenis kelamin perempuan atau laki-laki? Apakah pasien mengalami gangguan pada organ reproduksi?

10. Pola koping-toleransi terhadap stres Data yang dikaji lebih lanjut: Tidak dikaji 11. Pola nilai dan kepercaaan Data ang dikaji lebih loanjut :  Apakah keluarga pasien berdoa untuk kesembuhan pasien?  Apakah ibu pasien mendoakan anaknya?

B. Analisa Data Data Sbjektif :  Ibu pasien mengatakan pasien sesak nafas Data Objektif :      

Pasien tampak sesak nafas dengan cuping hidung Tampak grunting Tampak terpasang oksigen Dipasang CPAP Retraksi dinding dada Dilakkan septic work-up

Pemeriksaan fisik : Auskltasi : murmur jantng Data Penunjang : 

Dilakukan ekokardiografi dan didapatkan DAP besar dengan mm,patent fontment ovale, pasien diberi indometasin atau ibuprofen

ukran 2,5

C. Diagnosa dan Intervensi No 1

Diagnosa Keperawatan NOC Ketidakefektifan bersihan jalan Label : nafas b.d infeksi

status

NIC Label :

pernafasan

:

Manajemen jalan nafas

kepatenan jalan nafas DS :  Pasien

dalam

waktu

1x24

mendapat jam dengan Indikator: pembersihan jalan nafas  Frekensi  Pasien sesak pernapasan DO :  Pasien terpasang oksigen  Pasien dilakukan septic work up  Pasien dipasang CPAP

 Apakah pasien gelisah?  Apakah pasien mengalami sianosis?  Apakah pasien mengalami ortopnea?

 Posisikan

pasien

aktual/potensial

skala

untuk

1

(deviasi

berat dari kisarsan normal)

dan

ditingkatkan 3

ke diviasi

sedang dari kisaran

ntk

memaksimalkan ventilasi  Identivikasi kebthan

dipertahankan pada

skala Data yang dikaji lebih lanjt :

Intervensi :

memasukan

pasien alat

membuka jalan nafas  Buka mjalan nafas dengan alat sesuai kebuthan pasien  Kolaborasi pemberian oksigen  Monitor status pernapasan

normal)  Retraksi dinding dada

Label 2 :

dipertahankan

kontrol infeksi

 Apakah pada pasien terdapat suara nafas tambahan?

pada

skala

1

(deviasi berat dari

Intervensi :

kisaran

 Cuci tangan sebelum dan

normal)

dan ditingkatkan pada

skala

3

(deviasi

sedang

dari

kisaran

normal)

sesudah

kegiatan

perawatan pasien  Pakai sarung tangan bersih  Berikan terapi antibiotik  Ajarkan ib dan keluarga pasien mengenai tanda dan gejala pasien

Label 2 : Keparahan

infeksi

baru

dalam

lahir

1x24 jam dengan Indikator :  Takipnea dipertahankan pada skala 2 (besar) dan ditingkatkan 2

ke

skala4 (ringan). Penurunan curah jantung b.d Label : keefektifan Label : perawatan jantung: perubahan preload

pompa jantung dalam akut waktu

DS :  Pasien sesak

1x24

jam

dengan indikator :  Suara

jantung

Intervensi :  Monitor EKG sebagaimana mestinya, apakah terdapat

abnormal DO :  Tampak murmur kontinyu 3/6 pinggir kiri atas sternum  DAP Data yang dikaji lebih lanjut :  Apakah pasien mengalami palpitasi jantng?  Apakah nadi meningkat/menrn?

pasien

perubahan segmen ST dipertahankan pada  Lakkan penilaian secara komperhensif terhadap skala 3 (sedang) dan dipertahankan pada skala 4 (ringan)

status jantung  Monitor irama

dan

kecepatan denyut jantung  Auskultasi suara jantung  Pertahankan lingkungan yang

kondusif

untuk

istirahat dan penyembuhan

 Apakah pasien mengalami aritmia?  Apakah pasien mengalami penrnan stroke volume? 3

Gangguan pertukaran gas b.d Label: ketidakseimbangan

status

 Pertahankan

ventilasi pernafasan:

perfusi

pertukaran gas dalam

DS :  Pasien sesak

1x24 jam dengan  Tekanan

 Perburukan profil gas darah

jalan nafas  Posisikan

kepatenan klien

untuk

mendapatkan ventilasi ang

Indikator :

DO :

Label : menejemen asam basa

persial

oksigen di darah

adekuat  Monitor

gas

darah

Data yang dikaji lebih lanjut :

arteri(ABGs)  Monitor penyeab potensial dipertahankan dari ketidakseimbangan asam

 apakah

skala 2 (deviasi

pasien

mengalami

hipoksia?  Apakah pasien mengalami hiperkapnia?  Apakah pasien mengalami hipoksemia?

arteri(paO2)

basa ckp berat dari  Berikan terapi dengan tepat kisaran normal) ditingkatkan pada skala 4 ( diviasi ringan dari kisaran normal)  Tekanan

persian

karbondioksida di darah

arteri

(paCO2) dipertahankan dari skala 2 (deviasi ckp

berat

kisaran

dari

normal)

ditingkatkan pada skala 4 ( diviasi ringan dari kisaran normal)  Hasil rontgen dada dipertahankan

oksigen

pada

skala

3

(diviasi

sedang

dari

kisaran

normal

dan

ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada deviasi

dari

kisaran normal 4

Ketidakefektifan pola nafas b.d Label:status hiperventilasi

Label : menejemen ventilasi

pernapasan

dalam mekanik: noninvasif

1x24 jam dengan

Intervensi:

Indikator :

 Monitor

 Frekensi pernapasan dipertahankan pada skala

1

kondisi

yang

memerlkan dkngan ventilasi noninvasif

(misalnya.,

(deviasi

obstruksi sleep apnea)  Konsltasikan dengan tenaga berat dari kisaran kesehatan lain dalam normal) dan di pertahankan skala

3

pada (deviasi

sedang dari kisaran normal)  Pernafasan

cping

hidung

memilih

jenis

ventilator

non-invasif(pemasangan CPAP)  Pemasangan CPAP  Posisikan pasien pada posisi semi fowler  Dokmentasikan

sema

dipertahankan pada

respon

skala

(deviasi

ventilator

sedang dari kisaran

ventilator

(misalnya,

normal

di

observasi

pergerakan

ke

dada/askltasi,

3

dan

pertahankan

skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)  Retraksi

dinding

dada dipertahankan

klien

terhadap

dan

perbahan

torak/perbahan x-ray)

foto

pada

skala

1

(deviasi berat dari kisaran normal) dan ditingkatkan skala

3

pada (deviasi

sedang dari kisaran normal) D. Implementasi Tanggal/Wa ktu 24-09-2018 07.30 WIB

Implementasi

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi R/ ibu pasien mengatakan anaknya diposisikan setengah duduk

07.35 WIB

Identivikasi kebuthan aktual/potensial pasien untuk memasukan alat membuka jalan nafas R/ ibu pasien mengatakan anaknya akan dipasang alat pernapasan

07.40 WIB

Buka jalan nafas dengan alat sesuai kebuthan pasien

07.50 WIB

Kolaborasi pemberian oksigen R/ ibu pasien mengatakan anaknya akan di pasang oksigen

07.55 WIB

08.00 WIB

Monitor status pernapasan

Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien R/ ibu pasien mengatakan perawat selal menci tngan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

08.15 WIB

Pakai sarung tangan bersih R/ ibu pasien mengatakan perawat selalu menggnakan sarung tangan sebelum melakkan tindakan

08.20 WIB

Berikan terapi antibiotik R/ ibu pasien mengatakan anaknya diberikan obat dengan suntikan Ajarkan ibu dan keluarga pasien mengenai tanda dan gejala infeksi

08.30 WIB

R/ ibu pasien mendengarkan perawat yang sedang membrikan informasi mengenai gejala infeksi Monitor EKG sebagaimana mestinya, apakah terdapat perubahan

08.40 WIB

segmen ST Lakkan penilaian secara komperhensif terhadap status jantung

08.50 WIB Monitor irama dan kecepatan denyut jantung 09.00 WIB Auskultasi suara jantung 09.15 WIB

R/ ibu pasien menanyakan mengenai kondisi anaknya Pertahankan lingkungan yang kondusif untuk istirahat dan penyembuhan

10.30 WIB

Pertahankan kepatenan jalan nafas 10.45 WIB

Posisikan klien untuk mendapatkan ventilasi ang adekuat 11.00 WIB Monitor gas darah arteri(ABGs) 11.10 WIB Monitor penyeab potensial ketidakseimbangan asam basa 11.30 WIB Berikan terapi oksigen dengan tepat

R/ ibu pasien menanyakan mengenai pemasangan oksigen 12.00 WIB

Monitor kondisi yang memerlkan dkngan ventilasi noninvasif (misalnya., obstruksi sleep apnea) 12.30 WIB Konsltasikan dengan tenaga kesehatan lain dalam memilih jenis ventilator non-invasif(pemasangan CPAP) 13.00 WIB

Pemasangan CPAP R/ ibu pasien menanyakan mengenai pemasangan CPAP

13.30 WIB

Dokmentasikan sema respon klien terhadap ventilator dan perbahan ventilator (misalnya, observasi pergerakan dada/askltasi, foto torak/perbahan x-ray)

14.00 WIB

R/ ibu pasien menanyakan mengenai hasil

E. Evaluasi 1. Penurunan curah jantung S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah membaik O : Pasien nampak tidak gelisah, retraksi dinding dada, DAP, defek septum atrim kecil pasien sudah berkurang A : dalam 1x24 jam penurunan curah jantung teratasi P : masalah penurunan curah jantung : intervensi dihentikan 2. Gangguan pertukaran gas S : ibu pasien mengatakan keadaan pasien sudah mulai membaik O : profil gas darah mulai membaik A : dalam 1x24 jm masalah ganggan pertkaran gas teratasi sebagian P : gangguan pertukaran gas : intervensi : 3-5 dilanjutkan 3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas S : ibu pasien mengatakan pasien bernafas sudah mulai membaik O : Pasien tampak tidak rewel, tampak tenang A : dalam 1x24 jam bersihan jalan nafas teratasi sebagian P : ketidakefektifan bersihan jalan nafas : intervensi 1-5 dilanjutkan

4. Ketidakefektifan pola nafas S : ibu pasien mengatakan sesak napas pasien sudah mulai berkurang O : Pasien tampak tenang A : dalam 1x24 jam masalah ketidakefektifan pola napas teratasi sebagian P : ketidakefektifan pola nafas : intervensi 4-9 dilanjutkan