Analisa Kasus Vertigo-1.docx

1. NAMA : Tn.Z 2. UMUR : 73 th 3. AGAMA : Islam 4. PEKERJAAN : tidak bekerja lagi 5. STATUS : Menikah 6. SUKU BANGSA : Sunda 7. TANGGAL MASUK : 30 Oktober 2018 8. Allo dan autoanamnesis (30 Oktober 2018, pukul 20.00 WIB ) 9. Keluhan utama : jatuh saat sedang membasuh air wudhu 10. Keluhan tambahan : Sakit kepala, batuk kering 11. Keadaan Umum -Keadaan umum : Tampak sakit berat - Kesadaran : Compos mentis - GCS : E4 V5 M6= 15 - Vital sign Tekanan darah : 180/90 mmHg Nadi : 80 x / menit RR : 24 x / menit Suhu : 38 0 C 12. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Saraf cranialis Kanan / Kiri N. olfaktorius ( N. I ) Daya penciuman hidung : ( normosmia/normosmia ) N. opticus ( N. II ) Tajam penglihatan : ≥ 4/60 / ≥ 4/60 Lapang penglihatan : sesuai dengan pemeriksa Tes warna : benar ≥ 7 N. occulomotorius, N. trochlearis, N. abducen ( N.III-N.IV-N.VI ) Pupil : Diameter : ( 3 mm / 3 mm ) Isokor / anisokor : ( Isokor / Isokor ) Posisi : ( Sentral / Sentral ) Reflek cahaya langsung : ( + / + ) Reflek cahaya tidak langsung : ( + / + )

13. Pada tanggal 30 okt 2018 pasien datang setelah jatuh dirumahnya saat sedang mengambil air wudhu, sebelum serangan pasien merasa sakit kepala yang sangat sekeliling terlihat berputar sampai pasien menutup matanya dan teriak, pasien mencoba untuk berjalan dan karena sakit kepala yang sangat hebat itu pasien sempoyongan dan akhirnya jatuh, dari sejak itu sampai dibawa saat itu sampai ke Rumah Sakit pasien sempat muntah-muntah sebanyak 4x ,cairan muntah sebagian berisi makanan,dan lendir berwarna kuning muda,Saat serangan pasien banyak mengeluarkan keringat dingin. 14. Pasien menyangkal pernah sampai jatuh seperti ini sebelumnya,namun mengakui sudah sering sakit kepala yang sangat dan melihat sekeliling seperti berputar ke kanan namun tak jarang kadang ke kiri, pasien tidak ingat jelas, dan setiap serangan kira-kira setengah jam, saking pusingnya pasien tak jarang mual bahkan sering sekali pasien muntah, keluarga bahkan pasien tidak mengingat kapan pertama kali keluhan ini muncul namun terakhir kali pasien mengeluh sakit kepala adalah 2 minggu lalu, saat sedang berjalan kaki pulang dari pasar, namun dengan mengkonsumsi obat warung untuk sakit kepala dibantu dengan ditidurkan ,sakit kepala tersebut reda. 15. Pasien mengatakan telinganya sering berdenging hilang timbul, pendengaran berkurang, pasien menganggap itu hanya karena faktor umur, penglihatan berbayang setelah serangan, dan sering keluar keringat dingin sebelum,saat dan setelah serangan. Pasien memang mempunyai riwayat darah tinggi sejak +/- 5 tahun terakhir tapi tidak sering ke puskesmas untuk mengontrol tensinya,dan tidak mengkonsumsi obat darah tinggi secara rutin,Pasien tidak mempunyai riwayat pingsan, demam dan Stroke sebelumnya 16. Satu bulan terakhir ini pasien sering batuk berdahak hilang timbul kadang sangking seringnya pasien sampai ingin muntah saat mengeluarkan dahak,dahak berwarna bening namun kadang kecoklatan. Di kehidupan sehari-harinya, pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan bersantan, merokok sejak ± > 30 tahun,dan mengkonsumsi kopi hitam +/- 2 cangkir sehari