Askep Pada Tn.o.docx

BAB IV ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. O A. PENGKAJIAN Tanggal masuk : 15 – 01 -2002

Jam masuk : 23.20 WIB

Ruang : ECU Interna II

No. Reg Med : 10122822

Pengkajian : 22 – 01 - 2002 1. Identitas Nama Pasien

: Ny. M Nama Suami : Tn. S

Umur

: 31 tahun

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia Suku/bangsa :Jawa

Agama

: Islam Agama : Islam

Pendidikan

: SD Pendidikan : SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat

: Surabaya

2. RIWAYAT KEPERAWATAN a. Keluhan Utama Klien datang dengan diantar oleh keluarganya setelah mengalami kelemahan dan merasa pusing serta merasa sesak nafas. Klien merasa badannya terasa berat. b. Riwayat Masuk Rumah Sakit : Hal yang paling dirasakan saat ini adalah sesak nafas. Sesak dialami ole klien dirasakan sejak tanggal 16 Januari dan dirasakan semakin berat biala klien duduk di tempat tidur. Sesak nafas dirasakan berkurang bila klien berbaring di tempat tidur, namun sesak tidak hilang. Sesak dirasakan hingga membuat klien tidak mampu untuk berdiri atau berjalan dari tempat tidur. Sesak dirasakan pada seluruh lapang dada namun tidak mengalami nyei pada saat bernafas. c. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, gondok, Namun klien menderita sakit kencing manis dan diketahi sejak umur 40 tahun (sepuluh tahun yang lalu) dan biasa berobat (kontrol) di Puskesmas. Klien juga mengalami gangren sejak sekitar 4 tahun yang lalu. Sakit yang bisa dialami klien

hanyalah demam biasa atau pilek yang biasanya sembuh dengan membeli obat dari warung d. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh keluarga klien, penyakit jantung. e. Kebutuhan Dasar Khusus 1) Breath (pernafasan) Subyektif : Obyektif : Pernafasan 36 X/menit, Kusmaull, Hidung bersih sebelah kanan terpasang NGT, discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Suara nafas tidak ada stridor, vesikuler pada lapang paru. 2) Blood (Kardiovaskuler) Subyektif : Obyektif : Nadi 118 X/mnt, reguler kuat;TD : 140/90 mmHg, Suara Jantung S1S2 tanpa suara tambahan, mur-mur/split (-), Kulit Pucat, CRT 2 menit. 3) Brain (Persyarafan) Subyektif : Obyektif : GCS 3 (M 1 V 1 E 1), Refleks pupil (+) isokhor, gelisah, koordinasi gerak tidak terkaji. 4) Bowel (Pencernaan) Subyektif : Obyektif : Mulut kotor,bibir kering, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis, nafas bau aseton, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris, masa (-) skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+) tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu.

5) Bladder (Perkemihan) Subyektif : Obyektif : Distensi kandung kemih (-), Produksi urine 1400 cc/24 jam, warna kuning jernih. Terpasang kateter 6) Bone (Muskuloskeletal) Subyektif : Obyektif : Kekuatan otot tidak terkaji, atropi otot tidak ditemukan, deformitas ekstremitas tidak ditemukan, Kemampuan bergerak tidak beraturan kuat. 7) Skin (Integumen) Subyektif : Obyektif : BB saat masuk 53 kg, TB 149 Cm. Warna kulit pucat, cyanosis (-) Icterus (-), spider nevi/perdarahan kulit (-) lesi (-) oedema (-) 8) Data Laboratorium. Tanggal 10 Juli 2001 Hb : 15, 6 mg% PCV : 0,48 ( 0,38 – 0,42) Leukosit : 4.5000 (< 100.000) Trombosit : 387 Glukosa : 651 mmol SGOT : 31 Kreatinin : 1,56 9) Analisa Darah pH : 7,429 (7,35 – 7,54) pCO2 : 18,9 mmol (25 – 45 mmol) pO2 : 10,8 mmol ( 80 – 104 mmol) HCO3 : 12,2 mmol (21 – 25 mmol) O2 sat : 98,3 %

10) Elektrolit : K : 6,45 mEq (3,8 – 5,0 mEq) Na : 115 mEq (136 – 144 mEq) Cl : 105 mEq (105 – 120 mEq) 11) Urinalisis Eritrosit 3 – 4, Leukosit 5 – 6, Epitel 9 – 11, Kristal - , Kuman (+)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DATA

ETIOLOGI

PROBLEM

DS : -

Peningkatan katabolisme

Pola Nafas tidak efektif

DO :

tubuh

berhubungan dengan

- Pernafasan kusmaull,

(glukolisis, glukoneolisis)

kompensasi asidosis

- RR 36 X/mnt

metabolik

- GCS 3 (M1 V1 E1)

Peningkatan produk keton

- HCO3 12,2 mmol

dan peningkatan keasaman

Penurunan insulin/reseptor

darah

insulin Kompensasi melalui pernafasan dengan peningkatan RR dan pola Pernafasan DS : -

Hiperosmolaritas organ

DO :

Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit

- GDA : 651

Dehidrasi jaringan (sel)

berhubungan dengan

- PCV 4,8

Keseimbangan cairan dan

peningkatan osmolaritas

- Na 115 mEq

elektrolit

sekundr terhadap

- Bibir kering Peningkatan

hiperglikemia

kadar glukosa darah DS : -

Sirkulasi otak < Keracunan

Nutrisi kurang dari

DO :

otak

kebutuhan berhubungan

- Gelisah

dengan peningkatan

- GCS 3 (M1 V1 E1)

Penurunan kesadaran

Hiperosmolaritas

katabolisme, intake yang kurang

Peningkatan keton

Gelisah Keamanan/ keselamatan

DS : -

Uptake sel <<

DO :

Resiko tinggi cedera berhubungan

- Kesadaran menurun

Rangsang Katabolisme >>

- GCS 3 (M1 V1 E1)

dengan penurunan kesadaran

- Kemampuan makan (-)

Pemakaian simpanan energi

- Terpasang NGT

>>

Penurunan Insulin/ggn reseptor

Energi >> Nutrisi

C. INTERVENSI Dx

TUJUAN

INTERVENSI 1. Kaji pola nafas tiap

RASIONAL

Pola Nafas

Tujuan : Pola

1. Keseluruhan faktor

tidak efektif

nafas teratur,

hari Pola dan

harus dapat

berhubungan

normopnea

kecepatan pernafasan

diidentifikasi untuk

dengan

dipengaruhi oleh

menentukan faktor

kompensasi

status asam basa,

mana yang

asidosis

status hidrasi, status

berpengaruh/paling

metabolik

cardiopulmonal dan

berpengaruh

sistem persyarafan. 2. Kaji kemungkinan

2. Penurunan

adanya secret yang

kesadaran mampu

mungkin timbul

merangsang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek parasimpatik dan atau penurunan

kemampuan menelan 3. Kaji pernafasan

3. Paru-paru

kusmaul atau

mengeluarkan asam

pernafasan keton

karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi

4. Pastikan jalan nafas

4. Pengaturan posisi

tidak tersumbaT

ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret yang munkin terjadi

5. Berikan bantuan oksigen

5. Pernafasan musmaull sebagai

kompensasi keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO2 6. Kaji Kadar AGD setiap hari

6. Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2 merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen

Gangguan

Keseimbangan 7. Kaji riwayat

7. Adanya proses

keseimbangan cairan dan

pengeluaran berlebih

infeksi

cairan dan

elektrolit

: poliuri, muntah,

mengakibatkan

elektolit

tercapai

diare Memperkirakan

demam yang

berhubungan

dengan nilai

volume cairan yang

meningkatkan

dengan

laboratorium

hilang.

kehilangan cairan

peningkatan

dalam batas

osmolaritas

normal.

IWL 8. Pantau tanda vital

8. Perkiraan berat

sekunder

Hipovolemia dapat

ringannya

terhadap

dimanivestasikan

hipovolemia dapat

hiperglikemia

dengan hipotensi dan

dibuat ketika

takikardi.

tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri

9. Kaji nadi perifer,

9. Indikator tingkat

pengisian kapiler,

hidrasi atau volume

turgor kulit dan

cairan yang adekuat

membrana mukosa 10.Ukur BB tiap hari

10. Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti

11.Pantau masukan dan

11. Memberikan

pengeluaran, catat BJ

perkiraan kebutuhan

Urine

akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang diberikan

12.Berikan cairan paling 12. Mempertahankan sedikit 2500 cc/hr

hidrasi dan volume sirkulasi

13.Catat hal-hal seperti

13. Kekurangan cairan

mual, nyeri abdomen

dan elektrolit

, muntah, distensi

mengubah motilitas

lambung

lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan

Kolaborasi 14.Berikan NaCl, ½

atau elektrolit 14. Tipe dan jumlah

NaCl, dengan atau

cairan tergantung

tanpa dekstrose

pada derajad kekurangan cairan dan respon pasien individual

15.Berikan Plasma, albumin

15. Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan

16.Pantau pemeriksaan

16. Na menurun

laboraorium : Ht,

mencerminkan

BUN/Creatinin, Na,

perpindahan cairan

K

dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan dehidrasi berat atau

reabsorbsi Na akibat sekresi aldosteron. 17.Berikan Kalium atau

17. Kalium untuk

elektrolit IV/Oral

mencegah hipokalemia harus ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan untuk menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain

18.Berikan Bikarbonat

18. Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki asidosis

19.Pasang selang NG

19. Mendekompresi

dan lakukan

lambung dan dapat

penghisapan

menghilangkan muntah

Nutrisi

Berat badan

kurang dari

stabil dan

pemasukan makanan

kebutuhan

tingkat

yang adekuat

berhubungan

kekuatan

termasuk absorbsi

dengan

energi tetap

dan utilisasinya

peningkatan

20.Timbang BB tiap hari 20. Mengkaji

21.Tentukan program

21. Mengidentifikasi

katabolisme,

diet dan pola makan

kekurangan dan

intake yang

pasien dan

penyimpangan dari

kurang

bandingkan dengan

kebutuhan teraupetik

makanan yang dapat dihabiskan pasien 22.Auskultasi bising

22. Hiperglikemia dan

usus, catat adanya

gangguan

nyeri abdomen, perut

keseimbangan cairan

kembung, mual,

dan elektrolit dapat

muntahan makanan

menurunkan

yang belum sempat

motilitas/fungsi

dicerna, pertahankan

lambung (distensi

keadaan puasa sesuai

dan ileus paralitik)

indikasi

yang akan mempengaruhi pilihan intervensi

23.Berikan makanan

23. Pemberian makanan

cair yang

peroral lebih baik

mengandung zat

jika pasien sadar dan

makanan dan

fungsi

elektrolit dengan

gastrointestinal baik

segera jika pasien sudah dapat mentoleransi melalui oral 24.Libatkan

24. Meningkatkan rasa

keluarga/pasien

keterliatan keluarga;

dalam perencanaan

memeberikan

makanan

informasi pda keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien

25.Karena metabolisme

25. Observasi tanda

karbohidrat mulai

hipoglikemia :

terjadi (gula darah

penurunan

akan berkurang, dan

kesadaran, kulit

sementara tetap

lembab/dingin, nadi

diberikan insulin

cepat, lapar, sakit

maka hipoglikemia

kepala, peka

mungkin terjadi

rangsang

tanpa memperhatikan perubahan tingkat kesadaran. Ini harus ditangani dengan cepat dan ditangani melalui protokol yang direncanakan Kolaborasi 26.Lakukan

26. Analisa di tempat

pemeriksaan gula

tidur terhadap gula

darah denggan

darah lebih akurat

menggunakan finger

dibandingkan

stick

dengan reduksi urine

27.Pantau pemeriksaan

27. Dengan pemberian

laboratorium seperti

insulin optimal,

glikosa darah, aseton,

glukosa akan masuk

pH dan HCO3 Gula

dalam sel dan

darah akan menurun

digunakan untuk

perlahan dengan

sumber kalori. Jika

pengantian cairan

hal ini terjadi kadar

dan terapi insulin

aseton akan

terkontrol

menurun dan asidosis dapat dikoreksi

28.Berikan pengobatan

28. Pemberian melalui

insulin secara teratur

IV merupakan rute

dengan IV

pilihan utama karena

intermiten/ kontinyu

absorbsi jaringan

(5 – 10 IU/jam)

subkutan tidak

sampai glukosa darah

menentu/lambat.

250 mg/dl Insulin reguler memiliki awitan cepat karenanya dengan cepat pula membantu memindahkann glukosa dalam sel. 29.Lakukan konsultasi dengan ahli diet

29. Bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien, menjawab pertanyaan dan dapat pula membantu pasien atau orang terdekat untuk mengembangkan rencana makanan

Resiko tingi

Tidak terjadi

cidera

cidera

30.Kaji tingkat kesadaran klien

30. Perubahan/dinamika derajad kesadaran

berhubungan

dipengaruhi oleh

dengan

level dehidrasi,

penurunan

racun keton dan

kesadaran

keseimbangan asambasa sebagai akumulasi gejala

penyakit diabetik(hiperosmol ar) 31.Kaji faktor-faktor

31. Resiko jatuh, resiko

resiko yang mungkin

terluka dan resiko

timbul

kerusakan jaringan kulit merupakan hal yang perlu diperhatikan

32.Pasang restrain

32. Kegelisahan dan adanya gerak yang tidak terkontrol perlu dibatasi dengan baik dengan pemasangan restrain

33.Kaji tanda-tanda vital 33. Tanda vital merupakan patokan umum kondisi dan keparahan penyakit yang munkin muncul 34.Berikan lingkungan

34. Resiko cidera dapat

yang nyaman, bersih

diakibatkan benda-

dan kering

benda tajam dan berbahaya, adanya tempat tidur yang basah atau kotor serta tidak rapi serta pengaman yang kurang kuat

D. IMPLEMENTASI & EVALUASI Tanggal 10 Juli 2001 DX

JAM

IMPLEMENTASI

1

08.00

Mengkaji pernafasan

08.04

Mengatur posisi

RESPON HASIL RR: 34 X/mnt,

S:-

Kussmaull,PCH (-)

O:

Ronchii (-) Wheezing

RR 34 X/mnt,

(-)

Pernafasan

Kepala posisi ekstensi Kusmaull,

kepala ekstensi 08.10

08.12

10.00

EVALUASI

PCH (-)

Memonitor kepatenan

Oksigen masuk 4

Ronchii (-)

sistem oksigen

L/mnt, jalur oksigen

Wheezing (-)

paten

HCO3 belum

RR : 34 X/mnt,

diketahui

Kussmaull, PCH (-)

pCO2 belum

Ronchii (-) Wheezing

diketahui

(-)

A : Masalah

RR : 36 X/mnt,

belum teratasi

Kussmaull, PCH (-)

P : Intervensi

Ronchii (-) Wheezing

diteruskan

Mengkaji pernafasan

Mengkaji pernafasan

(-) 12.00

Mengatur posisi

Posisi kepala ekstensi

kepala 2

09.00

09.10

09.30

Mengkaji TD dan nadi TD: 160/90 N: 120

S:-

X/mnt S: 38,2OC

O:

CRT 1 detik, Kulit

TD : 150/90

Pucat

mmHg, N : 112

Menentukan Intake

I : 2300 cc O : 1800

X/mnt S : 38.0

dan Output Cairan

cc

OC

harian

PCV : belum

Memonitor kelancaran Infus lancar, jumlah

diketahui

PARAF

11.10

12.20

dan kepatenan infus

tetesan 30 tts/mnt

A : Masalah

Mengkaji TD dan

TD: 150/90 mmHg N

belum teratasi

Nadi

: 116 X/mnt S : 38,0

P : Intervensi

OC

diteruskan

Memberikan Cairan

Cairan KCl diberikan

KCl 25 cc/24 jam

perinfus Memberikan Actrapid Personde,

12.50

Memberikan Cairan

peroral 150 cc,muntah (-)

13.50

Mengukur TD dan

Nadi TD : 150/90 mmHg N : 112 X/mnt S : 38,0 OC

3

07.30

07.34

07.35

08.20

Mengkaji tanda

BB tidak dapat

S:

kurang nutrisi

ditimbang setiap hari,

:-

mulut kering dan

O:

kotor,

GDA 358,

Mengkaji faktor

Klien demam 38,0

Kesadaran

resiko peningkatan

OC, Otot kuat,

menurun, GCS

kebutuhan nutrisi

kekuatan tak terkaji

::1/1/1

Memperbaiki kloting

Syringe Pump :

Makanan

Kondisi Pump stabil

Actrapid 2 U/jam

personde 6 X

Memberikan makanan

Klien tidak muntah

150 cc, klien

personde 09.20

tidak mutah

Menentukan reduksi

Cairan keluar dari

A : Masalah

cairan lambung

selang sonde + 50 cc

belum teratasi

Membantu 10.50

pengukuran kadar

P : Intervensi GDA : 358 S

diteruskan

gula darah Acak dengan Fingertip 4

07.30

Mengkaji derajad

GCS : 1/1/1, pasien

S :-

10.45

kesadaran

gelisah

O:

Memasang Restrain

Restrain terpasang

Terpasang

pada kaki dan tangan 10.50

13.45

restrain

Memperbaiki posisi

Posisi klien

Posisi

Klien, merapikan

terlentang, tempat

terlentang

tempat tidur

tidur rapi

Kondisi

Mengkaji lokasi

Tidak terdapat

daerah

pemasangan restrain

kerusakan

restrain tidak

kulit/distensi cairan

tertekan/rusak kulit A : Masalah teratasi sebagian P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain