Askep Nyeri.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NYERI DIRUANG CEMPAKA RSUD RA KARTINI JEPARA

DISUSUN OLEH : (2017’1330) (2017’1352)

1. Naela Durrotun Najiha 2.Umi Chanifah

AKADEMI KEPERAWATAN KRIDA HUSADA KUDUS Jl. Lingkar Raya Kudus-Pati KM.5 Jepang Mejobo Kudus TAHUN AJARAN 2017/2018

1

Tinjauan kasus Pengkajian Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 21 Mei 2018, jam 08.00 WIB di ruang cempaka RSUD RA KARTINI JEPARA A. IDENTITAS PASIEN 1. Nama : Ny.M 2. No. Register : 000.657.xxx 3. Umur : 52 th 4. Jenis kelamin : perempuan 5. Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia 6. Agama : Islam 7. Status : Menikah 8. Pekerjaan : ibu rumah tangga 9. Pendidikan : SMA 10. Bahasa yang digunakan : Jawa 11. Alamat : krapyak rt 04 rw 09 tahunan 12. Tanggal MRS : 20 mei 2018 13. Cara masuk :jkn-mandiri 14. Diagnosa medis :hipertensi 15. Alasan dirawat : pasien mengatakan sakit kepala dan kelemahan fisik B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB 1. Nama : Ny.k 2. Umur : 20 th 3. Jenis kelamin : Perempuan 4. Pendidikan : mahasiswa 5. Alamat : krapyak rt 04 rw 09 tahunan 6. Hubungan dengan pasien : Anak 7. Pekerjaan : mahasiswa C. RIWAYAT KEPERAWATAN a. Keluhan utama Pasien mengatakan sakit kepala b. Riwayat kesehatan sekarang Pasien mengatakan sakit kepala yang terus menerus dan di berobatkan ke puskesmas,lalu dirujuk ke rs ra kartini , pasien mengatakan sakit kepala yang terus menerus pada saat aktivitas dan hanya dibelikan obat paramex diapotik dada terasa sesak mual dan tidak dapat berjalan , pasien masuk melalui di IGD kondisi pasien kesadaran composmentis dengan tanda-tanda vital, TD:190/100,Nadi:80 RR:16 x/menit,Suhu:36°C kemudian pasien mendapatkan terapi infus RL 20tpm, kemudian pasien dipindahkan di ruang cempaka dan mendapatkan perawatan yang lebih lanjut. c. Riwayat kesehatan dahulu Pasien mengatakan memiliki riwayat DM dan hipertensi d. Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan dalam keluarganya ada yang mengalami penyakit DM yaitu ayah kandung.

2

e.

Keadaan kesehatan lingkungan Pasien mengatakan keadaan lingkungan rumahnya bersih dan dekat dengan jalan raya dan SPBU D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : Lemas 2. Kesadaran : Composmetis GCS: E:4 M:6 V:5 3. Tanda-tanda vital :  Suhu : 36℃  Nadi : 80/menit  Tekanan darah : 190/100mmhg  Respirasi : 16x/menit 4. BB : 60 kg TB : 150 cm 5. Kepala :I :Simetris,mesochepal,pertumbuhan rambut merata ,rambut bersih,warna hitam,tidak ada lesi,beruban Pa ; tidak terdapat nyeri tekan  Mata :I : Simetris,sklera putih,konjungtiva tidak anemis,kelopak mata cekung ,tidak adaedema Pa : tidak ada nyeri tekan  Hidung :I : Bentuk simetris,tidak ada penumpukan sekret,bersih Pa :tidak ada nyeri tekan  Mulut :I : Mukosa bibir kering ,bersih,gigi taring dan geraham hilang.  Telinga :I : Bentuk simetris,tidak ada lesi,tidak ada serumen 6. Leher :I : Tidak ada lesi,tidak ada massa dan pembesaran tiroid Pa : Kelenjar tiroid tidak teraba ,tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan 7. Dada :I : Dada simetris ,tidak ada lesi Pa : Tidak ada nyeri tekan ,masadan benjolan  Paru-paru :I :Simetris antara kanan dan kiri , pengembangan paru saat bernafas normal Pa :Taktik fremitus kanan dan kiri,tidak ada nyeri tekan Pe : rosonan diseluruh lapang paru A :tidak ada suara tambahan  Jantung :I :Iktus cordis tidak tampak Pa : Iktus cordis teraba di intercosta 4,tidak ada nyeri tekan Pe : Pengetukan pada bagian jantung terdengar Pekak A : Normal 8. Abdomen :I : Perut datar , tidak ada lesi A : peristaltik 12x/menit Pe : Suara tympani Pa : Tidak ada nyeri tekan 9. Ekstrimitas :  Atas : Terpasang infus RL 20 tpm ditangan kanan  Bawah : Tidak ada edema  Kekuatan otot : 5 5 5 5 10. Genetalia : Tidak terpasang DC (Dower Cateter),bersih dan normal 11. Pengkajian pola fungsional : 1) Pola bernafas 3

Sebelum sakit

: Pasien mengatakan dapat bernafas dengan normal dan tidak ada gangguan Selama sakit : Pasien mengatakan dapat bernafas dengan normal dan tidak menggunakan alat bantu 2) Pola nutrisi dan cairan Sebelum sakit :Pasien mengatakan makan 3x/hari 1 porsi habis dan minum 1 liter air putih Selama sakit : Pasien mengatakan tidak mampu makan selama dirumah sakit dan hanya makan buah ketika lapar dan minum air putih A: B; C; D; E; 3) Pola eliminasi Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x/hari berbentuk lunak ,bau khas,BAK 3-4x/hari,berbau khas ,berwarna kuning. Selama sakit : Pasien mengatakan tidak BAB selama sakit,dan BAK menjadi bertambah sering 5-6x sehari 4) Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur dengan nyenyakselama 8 jam/hari Selama sakit : Pasien mengatakan sulit tidur dan hanya tidur nyenyak dikarenakan sakit kepala 5) Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit :Pasien mengatakan dapat beraktivitas secara mandiri Selama sakit :Pasien mengatakan tidak dapat beraktivitas mandiri seperti biasa dan butuh bantuan orang lain. 6) Berpakaian Sebelum sakit :Pasien mengatakan bisa berpakaian sendiri tanpa bantuan orang lain Selama sakit :Pasien mengatakan bisa berpakaian dibanu oleh anaknya. 7) Mempertahankan suhu tubuh normal dan modifikasi lingkungan Sebelum sakit :Pasien mengatakan memakai pakai tebal jika dingin dan jika cuaca panas memakai pakaian tipis Selama sakit :pasien mengatakan memakai pakaian tipis karena panas 8) Personal hygiane dan berhias diri Sebelum sakit :pasien mengatakan mandi 2x/hari dan gosok gigi 2x/hari dan keramas setiap 2 hari sekali Selama sakit :pasien mengatakan mandi dengan sibin 2x/sehari dan dibantu anaknya 9) Aktivitas mencegah kecelakaan Sebelum sakit : pasien mengatakan bisa menghindari aktivitas yang menyebabkan kecelakaan tanpa bantuan orang lain Selama sakit :pasien mengatan bisa menghindari aktivitas yang menyebabkan kecelakaan tapi masih di bantu orang lain 10) Komunikasi Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik 4

Selama sakit 11) Beribadah Sebelum sakit

:pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik :pasien mengatakan bisa beribadah sendiri tanpa bantuan orang lain :pasien mengatakan hanya bisa berdoa saja di atas

Selama sakit bednya 12) Bermain dan rekreasi Sebelum sakit :pasien mengatakan dapat bermain dan berekreasi dengan keluarganya Selama sakit :pasien mengatakan tidak dapat bermain dan berekreasi dan hanya beraktivitas di atas bednya 13) Aktivitas bekerja Sebelum sakit :pasien mengatakan bekerja sebagai penjual jajan Selama sakit :pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sendiri 14) Aktivitas belajar Sebelum sakit :pasien mengatakan menonton tv untuk menambah pengetahuan dan dari anaknya Selama sakit :pasien mengatakan mengetahui pengetahuan dengan bertanya dengan orang orang disekitar. E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PEMERIKSAAN Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit GDS GDS GDS SGOT SGPT Ureum Creatinin Uric Acid Natrium Calium 1 potasium 2 Clorida Calsium Magnesium Colestrol Trigelserid

NILAI 12,0 8.380 253.000 34,9 315 277 214 18 12 33,2 0,9 7,3 137,8 3,8 96,7 8,0 1,96 295 140

SATUAN Gr% Mm Mm % Mg% mg% Mg% U/L 37 C u/L 37C Mg% Mg/dl Mg% Mmol/l Mmol/l Mmol/l Mg% Mmol/l Mg% Mg%

Program terapi ORAL

5

NILAI NORMAL 12.0-16.0 4000-10000 150.000-400.000 37-43 80-150 80-150 80-150 s/d 37 s/d 37 10-50 0,7-1,2 2-6 135-155 3,5-5,5 95-105 8,1-10,4 1,9-2,5 150-250 74-150

1.Captopril

:25gr

2.Nifedipin

:10gr

3.Amplodipin

:1x10mg

4.Fregro

:2x1

INJEKSI 1.omz

:2x1

2.ondan

:3x1

3.ranitidin

: 50mg/12 jam

4.sotatic

:10mg/8jam

Al

:8

PARENTERAL 1.RL

: 20tpm

2.Nacl

:0,9%

F. ASUHAN KEPERAWATAN ANALISA DATA Nama : Ny. M Umur : 52 tahun NO Hari/Tanggal Data Fokus 1 senin,21 mei DS : Pasien 2018 mengatakan kepalanya sakit Jam 08.00 P:nyeri mucul ketika tekanan darah naik Q ; Nyeri seperti tertusuk-tusuk R; Nyeri pada bagian kepala S: 6 T; terus menerus DO : Pasien tampak lemah dan meringis 6

No.cm : 000.657.XXX Ruang : cempaka Problem Etiologi TTD Gangguan Nyeri kepala rasa nyaman berhubungan nyeri dengan hipertensi

kesakitan Hasil TTV TD : 190/100mmhg Nadi :80x/menit Suhu :36oC RR :16x/menit

PROBLEM LIST Nama Umur

: Ny. M :52 tahun

No

Data fokus

1

DS : pasien mengatakan nyeri pada kepala P:nyeri muncul apabila tekanan darah naik Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk R: nyeri terdapat pada bagian kepala S;6 T : terus-menerus

No.cm : 000.657..XXX Ruang : cempaka Diagnosa Tanggal keperawatan ditemukan Gangguan 21 MEI 2018 rasa nyamanNyeri berhubungan dengan nyeri kepala akibat hipertensi

Tanggal teratasi

TTD

Do : pasien tampak lemas dan seing meringis kesakitan Tanda-tanda vital :  TD : 190/100  Suhu : 36℃  Nadi : 80  RR : 16x/menit

NURSING CARE PLAN Nama Umur

: Ny. M : 52 tahun

NO Hari tanggal

Diagnosa keperawatan

No.cm : 000.657.XXX Ruang : cempaka Tujuan

7

Intervensi

TTD

1

Senin,21 mei Gangguan rasa 2018 nyaman nyeri berhubungan Jam 08.30 dengan nyeri kepala akibat hipertensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan masalah dapat teratasi dengan kriteria hasil :  Skala nyeri berkurang 0-1  Pasien merasa nyaman dan tidak lemas  Ekspresi wajah rileks  Pasien dapat tidur dengan nyenyak

8

1. Memonitor TTV 2. Mengkaji skala nyeri 3. Menganjurkan pasien untuk relaksasi 4. Memberikan posisi nyaman 5. Kolaborasi dengan tim medis 6. Memberikan obat frego 1 tablet per oral

NURSING NOTE Nama

: Ny. M

No.cm : 000.657.XXX

Umur

: 52 tahun

Ruang : CEMPAKA

Hari/tanggal Senin,21-052018

Jam

No Dp

08:00

1

.mengkaji TTV

08;15

2

Mengkaji skala nyeri

08;45

3

Menganjurkan pasien untuk relaksasi

Implementasi

Mengajarkan pasien teknik relaksasidan nafas dalam

08;50

4

Memberikan posisi nyaman

09;30

5

Memberikan obat injeksi kepada pasien Memberikan obat 9

Respon S;pasien menanyakan hasil pemeriksaan O: TD : 150/100mmhg Nadi : 84x/menit RR : 15x/menit Suhu :36,6 C S :pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala p : nyeri q : ditusuk-tusuk r :pada bagian kepala s :6 t: terus menerus S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang O: pasien tampak lebih rileks dari sebelumnya O ; pasien dapat melakukan teknik relaksasi S : pasien mengatakan nyaman dengan posisi tidurnya O : pasien tampak rileks dan tenang S : pasien bersedia di injeksi O : obat masuk

Ttd

Selasa,22-052018

kepada pasien berupa fregro 1 tablet peroral

melalui selang infuse dan tidak ada alergi S : pasien bersedia minumobat O : obat diberikan melalui oral dan tidak ada alergi S : pasien menanyakan hasil pemeriksaan O: TD : 150/90mmhg Nadi : 87x/menit RR :16x/menit Suhu :36,1 C S : pasien mengatakan nyeri pada kepala sudah berkurang O : p : nyeri q : ditusuk-tusuk r :pada bagian kepala s : pasien memilih skala 2 dalam skala nyeri t: terus menerus s : pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang o : pasien tampak lebih rileks dan nyaman s : pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang o : pasien dapat melakukan teknik dikstraksi s : pasien mengatakan nyaman dengan posisi tidurnya o ;pasien tampak nyaman

15;00

1

Mengakaji TTV

15;15

2

Mengkaji skala nyeri

15;45

3

Menganjurkan pasien untuk relaksasi Mengajarkan teknik dikstraksi

15:50

4

Memberikan posisi nyaman

16:30

5

Kolaborasi dengan tim medis memberikan obat injeksi :ranitidine 2x1 Kolaborasi dengan tim medis memberikan obat 10

s ; pasien bersedia di injeksi o : obat masuk melaui selang infuse dan tidak ada alergi

fregro 1 tablet per oral

s : pasien bersedia meminum obat o : obat diberikan melaui oral dan tidak ada alergi.

PROGRES NOTE Nama Umur

: Ny. M : 52 tahun

NO Hari tanggal 1 Senin,2105-2018

Diagnosa keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan nyeri kepala akibat hipertensi

No.cm :000.657.xxx Ruang : cempaka Eva TTD Luasi S : pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala P:nyeri mucul ketika tekanan darah naik Q ; Nyeri seperti tertusuk-tusuk R; Nyeri pada bagian kepala S: 6 T; terus menerus O: pasien tampak meringis kesakitan dan memegang kepala A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi  Mengkaji TTV  Mengkaji skala nyeri Mengkaji skala nyeri 11

dan penyebabnya  Menganjurkan untuk relaksasi Ajarkan teknik relaksasi  Kolaborasi dengan tim medis Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat fregro 1tablet/oral Gangguan rasa Selasa,22 - nyaman 05-2018 berhubungan dengan nyeri kepala akibat hipertensi

S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang P:nyeri mucul ketika tekanan darah naik Q ; Nyeri seperti tertusuk-tusuk R; Nyeri pada bagian kepala S: 2 T; terus menerus O : pasien nampak lebih rileks dan nyaman dari sebelumya A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi  Mengkaji keadaan umum  Memonitor TTV  Mengajarkan rileksasi  Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi obat  Kaji keadaan umum  Kaji ttv  Ajarkan skala nyeri dan penyebabnya  Kolaborasi dengan tim medis fregro 1tablet/oral

12