Revisitugasmetodologi ( Ulkus Dm0.docx

TUGAS (METODOLOGI KEPERAWATAN) FORMAT PENGKAJIAN Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Metodologi Keperawatan Dosen Pengampu : Ambarwati, Ns.,M.Si.Med

Disusunoleh : Tsania Noor Mawarsih D3 keperawatan/1B

AKPER KRIDA HUSADA KUDUS TAHUN AJARAN 2018/2019

FORMAT PENGKAJIAN

Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 22 Februari 2019 jam 18.30

IDENTITAS KLIEN Nama

: Tn.S

Suami/Istri/Orang Tua :

Umur

: 62 Tahun

Nama

:Ny.M

Jeniskelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Iburumahtangga

Agama

: Islam

Alamat

: Kudus

Suku /bangsa

: Jawa/Indonesia

PenanggungJawab :

Bahasa

: Bahasa Indonesia

Nama

: Ny.M

Pendidikan

: SD

Alamat

: Kudus

Pekerjaan

: Karyawanswasta

Status

: Kawin

Alamat

: Kudus

Dx. Medis

: PO Ulkus DM

KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan tangannya sakit

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien dengan keluhan panas 3 hari, nafsu makan menurun, badan terasa lemas sehingga upaya yang dilakukan dengan berobat ke dokter dan terapi yang dilakukan pasien dianjurkan minum obat Demacolin 3x1 500 mg, cefadroxil 3x1 500 mg, Dexamethasone 3x1 25 mg, Glimepiride 1x1 pagi 1mg, Metformin 1x1 Malam 500 mg. Pasien PO ulkus DM 1 bulan yang lalu.

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Pasien sebelumnya pernah menderita penyakit gula selama 10 tahun yang lalu, tetapi 1 bulan yang lalu tangan kiri terkena bor sampai 1 minggu timbul ciri-ciri infeksi seperti kemerahan, bengkak, nyeri, panas, adanya nekrosis, dan adanya eksudat sehingga dibawa ke rumah sakit lalu dioperasi kemudian dilakukan perawatan luka di rumah.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga pasien tidak mempunyai penyakit yang diderita pasien. KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI PENYAKIT Disekitar rumah pasien bersih dan nyaman.

POLA FUNGSI KESEHATAN 1.Pola persepsi dan tata laksana kesehatan Pasien sewaktu merasakan sakit dan nyeri pada tangannya segera minum obat dari dokter.

2. Pola nutrisi dan metabolisme KETERANGAN

SEBELUM SAKIT

SAAT SAKIT

Frekuensi

3x/Hari

3x/Hari

Jenis

Nasi, lauk, sayur, buah, Nasi, lauk, sayur, buah, teh dan air putih

teh dan air putih

Porsi total konsumsi

1 porsi habis

½ porsi habis

Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

3. Pola Eliminasi Eliminasi Urin { Buang Air Kecil ) KETERANGAN

SEBELUM SAKIT

SAAT SAKIT

Frekuensi

6-8 x/Hari

20-25 x/Hari

Pancaran

Kuat

Lemah

Jumlah

250 cc sekali BAK

100 cc sekali BAK

Bau

Amoniak

Amoniak

Warna

Kuning

Kuning pekat

Perasaan setelah

Lega

Lega

1500-2000 kkal/hari

2000-2500 kkal/hari

BAK

Total produksi urin

Eliminasi Alvi ( Buang Air Besar) KETERANGAN

SEBELUM SAKIT

SAAT SAKIT

Frekuensi

1 x/Hari

2 x/Hari

Konsistensi

Lunak berbentuk

Keras berbentuk

Bau

Khas

Khas

Warna

Kuning

Kuning Kecoklatan

4. Pola aktivitas dan kebersihan diri KETERANGAN Mobilitas rutin

SEBELUM SAKIT

SAAT SAKIT

Bekerja di perushaan es krim

Masih bekerja tetapi libur 2 minggu

untuk

menjalani

operasi Waktu senggang

membuat sound system, pipa Menonton TV rokok dan batu akik

Mandi

Mandiri

Bantuan sebagian

Berpakaian

Mandiri

Bantuan sebagian

Toileting

Mandiri

Bantuan sebagian

Makan minum

Mandiri

Bantuan sebagian

Tingkat

Mandiri

Bantuan sebagian

ketergantungan

5. Pola istirahat tidur KETERANGAN Jumlah

SEBELUM SAKIT

SAAT SAKIT

jam

tidur 3 jam

1 jam

jam

tidur 7-8 jam

4-5 jam

siang

Jumlah malam

Pengantar tidur

Tidak ada

Tidak ada

Gangguan tidur

Tidak ada

Sering terbangun

Perasaan bangun

waktu Nyaman

Masih merasa ngantuk

6. Pola kognisi dan persepsi sensori Pasien dapat berbicara dengan lancar, pasien dapat melihat dan membaca koran, dapat mengikuti intruksi perawat dengan tepat, pasien dapat mengetahui penyakit yang diderita, mengidentifikasi bau obat, mengidentifikasi tes raba, dan merasakan rasa manis. 7. Pola konsep diri a. Gambaran diri : Pasien merasa terganggu dengan kondisinya saat ini. b. Ideal diri : Pasien terinspirasi dan mendapat semangat dari keluarganya untuk bisa sembuh dan dapat beraktivitas secara normal. c. Harga diri : Pasien merasa malu dengan kondisinya saat ini. d. Peran diri : Pasien ingin segera sembuh sehingga dalam bekerja lebih maksimal dari pada kondisinya saat ini. e. Identitas diri : Pasien patuh dalam minum obat dan mengurangi kadar gula. 8. Pola peran- hubungan Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya terjalin dengan baik. Saat ini pasien dilakukan perawatan di rumah, sehingga pasien dan keluarganya dapat berinteraksi dengan baik kepada perawat tersebut.

9. Pola seksual dan seksualitas Sirkumsisi umur 8 tahun, mimpi basah 14 tahun, tidak menggunakan kondom sejak menikah,

sudah melakukan hubungan seks hanya dengan istrinya sehingga sudah mempunyai 4 anak, tidak ada keluhan selama berhubungan, saat ini pasien sudah lansia sehingga dalam seksual dan seksualitas mengalami penurunan. 10. Pola mekanisme koping Pasien mengatakan bila ada masalah selalu cerita dengan keluarganya untuk memecahkan masalah yang sedang dihadapi pasien.

11. Pola nilai dan kepercayaan KETERANGAN

SEBELUM SAKIT

SAAT SAKIT

Nilai Khusus

Tidak ada

Tidak ada

Praktik Ibadah

Shalat, zakat, puasa

Shalat, zakat, puasa

PENGKAJIAN FISIK

1. KeadaanUmum

: Normal

2. Tingkat Kesadaran`

: Composmetis

:

GCS 15 E=4 M=6 V=5

3. TTV TD = 150/90 mmhg N = 80 x/ menit S = 370C RR = 22x/ menit 4. Berat Badan BB sebelum sakit

: 75 Kg

BB saat ini

: 70 Kg

BB ideal

: TB-110 : 170-110 : 60 Kg

TB

: 170 Cm

5. Status gizi IMT

: :

𝐵𝐵 𝑇𝐵2

70𝑘𝑔

= 2,89 𝑚 = 24,3

(berat badan ideal 18,5-24,9)

6. Kepala

: I : Bentuk mesochepal, penyebaran rambut merata, tidak ada lesi di kulit kepala, rambut lurus, tidak ada ketombe, rambut bersih, beruban secara merata. P : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.

7. Mata

: I : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikhterik, kedua pupil ukurannya sama/ishokor, fungsi penglihatan baik.

8. Hidung

: I : Bersih, lubang simetris, fungsi pembau baik. P : Tidak ada masa, tidak terdapat edema, tidak ada nyeri tekan.

9. Mulut

: I : Bersih, penyebaran gigi tidak merata dibagian kanan, tidak ada pembesaran kelenjar tonsil, dan tidak ada stomatitis.

10. Telinga

: I : Kiri dan kanan simetris, tidak ada serumen. P : Tidak ada nyeri tekan.

11. Leher

: I : Trakea di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, mampu menelan. P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dalam leher, tidak ada pembesaran limfe

12. Thorax

Paru – paru

: I : Bentuk simetris, tidak ada lesi/lecet, tidak ada hematoma/benjolan. Pa : Vocal fremitus kanan kiri sama. Pe : Sonor pada ics 1-5. A : Vesikuler

Jantung

: I : Ictus cordis tidak tampak. Pa : Ictus cordis teraba pada ICS ke V kiri. Pe :Sonor pada ics 2-5. A :Bunyi jantung S1 S2 reguler lup-dup.

Abdomen

: I : Simetris, tidak ada luka A : Peristaltik usus 15-20 x/ menit. Pe : Suara tympani. Pa : Tidak ada nyeri tekan

12. Ekstremitas :

Ekstremitas atas

: Tangan kiri terdapat luka ulkus DM ,adanya nekrosis, adanya eksudat, tidak ada edema pada tangan kanan dan kiri, tidak ada sianosis, tidak ada benjolan dan turgor kulit baik.

Ekstremitas bawah

: Tidak ada luka, tidak ada nekrosis, tidak ada eksudat, tidak ada edema pada kaki kanan dan kiri, tidak ada sianosis, tidak ada benjolan, dan turgor kulitbaik.

Kekuatan otot

5

5

5

5

:

Keterangan

13.

0

: Tidak ada kontraksi

1

: Ada kontraksi otot tetapi tidak bergerak

2

: Dengan sokongan

3

: Gerakan melawan grafitasi

4

: Jatuh ketika ada beban

5

: Normal

Genetalia

: Bersih, tidak terpasang dower kateter.