Askep Nutrisi - Copy.rtf

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.R DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN NUTRISI DI RUANG DAHLIA 6 PENGKAJIAN I.

Biodata

Nama : Ny. R Umur : 56 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Suku/bangsa :Banjar / Indonesia Pendidikan :Pekerjaan : Ruang dirawat : Dahlia 6 No.Reg :356973 Status perkawinan : Belum kawin Tanggal masuk RS : 29 januari 2018 Tanggal pengkajian : 31 januari 2018 Diagnosa medis : Hipoglikemia, HT grade II, DM uncontrol type II Alamat : Jl. SMP 3 Indrasari RT 05 Gang Jambu Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. H Umur : 26 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan :Pekerjaan :Suku/bangsa : Banjar/Indonesia Agama : Islam Alamat : Jl. SMP 3 Indrasari RT 05 Gang Jambu Hubungan dengan klien : Keponakan II. Riwayat Pernyakit A. Keluhan Utama 1. Keluhan saat masuk rumah sakit Keluarga pasien mengatakan pasien ada gatal-gatal dibagian dahi kanan serta drop dikarenakan salah memberikan dosis obat yang seharusnya diberikan setengah tablet tapi diberikan 1 tablet penuh. 2. Keluhan saat pengkajian Pasien mengatakan muntah saat menelan makanan, tidak ada BAB selama 3 hari, serta gatal dibagian dahi kanan.

B. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan gatal dibagian dahi sebelah kanan lalu memeriksakan diri ke dokter setelah itu diberi obat untuk gatal tersebut, obat tensi karna tensi pasien tinggi yaitu 200/ mmHg, dan obat diabet karena pasien mengatakan gula darahnya peenah tinggi. Setelah sampai rumah pasien langsung diberikan obat yang telah diberikan dokter tadi namun keluarga pasien salah memberikan dosis obat seharusnya diberikan setengah tablet tapi keluarga memberikan 1 tablet dan membuat pasien drop lalu dibawa kerumah sakit setelah itu pasien dibawa kerumah sakit dan di diagnose mengalami hipoglikemia, HT grade II, DM uncontrol type II. C. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga pasien mengatakan 1 tahun yang lalu pasien pernah mengalami diabetes, kaki pasien bengkak, kolestrol, tinggi darah, serta asam urat lalu memeriksakan diri ke puskesmas.serta pasien buta sejak berumur 8 tahun. D. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien mengatakan adik pasien mengalami diabetes. III.

Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum Pasien terlihat berbaring, serta lemah. Kesadaran : Compos Mentis (kesadaran penuh) Vital Sign : TD 150/80 mmHg, T 35,8 c , N 85 x/menit, RR 20x/menit GCS Eye(E) : tidak terkaji karena mata pasien buta dan tertutup tidak pernah terbuka lagi. Verbal (V ) : 5 orientasi baik Ketika perawat memberikan pertanyaan, pasien menjawab dengan baik sesuai dengan yang ditanyakan. Motoric (M) : 6 baik Pasien dapat bergerak sesuai perintah ketika perawat meminta pasien untuk mengangkat tangannya, pasien dapat bergerak sesuai dengan perintah. Data Antopometri:

Berat badan sebelum sakit: 55 kg Berat badan sesudah sakit:45 kg Tinggi badan : 152 cm Lila:25 cm BMI= BB(kg) / TB(m2) 45/(152cm) m2 45/(152/100) m2 45/(1,52)2 45/2,31=19,4 BBI= (TB-100)-(15%xTB-100) (152-100)-(15%x152-100) 52-(15%52) 52-7.8=44.2 Kg 2. Kepala Inspeksi : kepala cukup bersih, tidak berketombe, tidak ada lesi, bentuk kepala simetris kanan dan kiri, pertumbuhan rambut merata dan tidak ada puring namun dibagian dahi sebelah kanan pasien mengalami gatal-gatal. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kepala namun terasa gatal dibagian dahi sebelah kanan. 3. Mata Inspeksi : Mata pasien tertutup dan mengalami kebutaan sejak umur 8 tahun. Palpasi : Tidak terkaji. 4. Hidung Inspeksi : Hidung terlihat bersih, bentuk hidung simetris kanan dan kiri

,

tidak

ada

polip pada hidung, tidak ada sinus pada hidung, tidak ada pendarahan atau peradangan pada hidung, fungsi penciuman pasien baik pasien bisa membedakan bau minyak kayu putih dan parfum. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung. 5. Telinga Inspeksi : Telinga terlihat bersih, simetris kanan dan kiri, tidak ada cairan serum yang keluar dari telinga, tidak terdapat tanda peradangan, fungsi pendengaran baik

(pasien menjawab ketika dipanggil namanya), pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran . Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga. 6. Mulut Inspeksi : mulut terlihat bersih, bicaranya kurang jelas, tidak ada gigi , fungsi pengecapan tidak ada masalah, fungsi menelan baik. Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada mulut 7. Leher Inspeksi : Tidak terdapat penonjolan / peningkatan vena jugularis, tidak terdapat pembesaran tiroid dan pembesaran kelenjar limfe dan toraks. Palpasi : Arteri karotis teraba, tidak ada benjolan, pembesaran dan nyeri tekan. 8. Dada Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak ada tarikan dinding dada,tidak terdapat batuk. RR 20 x/menit, SPO2 98%. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikular 9. Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Tidak ada pembesaran : Tidak ada nyeri tekan : Redup : S1 dan S2 (lub dub)

10.

Abdomen

Inspeksi

Jantung

:

Warna kulit kuning langsat , tidak ada lesi pada abdomen Palpasi

:Tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: bising usus 5x/menit

11. Inspeksi :tidak terkaji Palpasi: tidak terkaji

Genetalia

12. Ekstermitas atas dan bawah Inspeksi : Struktur ekstermitas kanan dan kiri, atas dan bawah simetris. Kekuatan otot : Ekstermitas bagian kiri atas dan bawah skala 5 Ekstermitas kanan atas dan bawah bawah skala 5 5 5

5 5

Keterangan skala kekuatan otot: 0: paralis total 1: tidak ada geraran, kontraksi otot dapat dipalpasi/ditekan 2: gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan 3: gerakan yang normal melawan gravitasi 4: gerakan normal melawan gravitasi dan melawan tekanan normal 5: kekuatan otot normal melawan gravitasi dan melawan tekanan penuh Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan Tonus otot : Kontraksi otot baik pada ekstermitas atas dan bawah Kekuatan sendi : Kekuatan sendi baik sendi tidak ada yang mengalami kelemahan Trauma : Tidak terdapat trauma pada ekstermitas atas dan bawah Nyeri : Tidak ada nyeri di ekstermitas atas dan bawah 13. Kulit Inspeksi : Kulit terlihat bersih, tidak terdapat lesi, warna kulit kuning langsat namun dibagian dahi terdapat gatal gatal. Palpasi :

Turgor kulit baik dapat kembali dalam < 2 detik IV.

KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL 1. Nutrisi Di rumah : Pasien mengatakan saat di rumah sebelum sakit nafsu makan baik dan teratur 2x sehari pagi saat pukul 10/11, siang sering memakan cemilan seperti gorengan , dan malam setelah sholat magrib. Di RS : Pasien mengatatakan muntah saat diberi makanan serta pasien lebih menyukai makanan yang masih hangat . Keluarga pasien mengatakan berat badan pasien menurun drastis setelah pasien mengalami diabetes . BB pasien sekarang yaitu 45 Kg. 2. Eliminasi Di rumah : Pasien mengtakan BAB dengan frekuensi 1x sehari , tidak ada keluhan saat BAB dan tidak menggunakan obat pencahar, sedangkan BAK nya lancar 34x sehari tergantung banyaknya konsumsi air, warna kekuningan dan tidak ada keluhan saat BAK. Di RS : Pasien mengatakan tidak ada BAB sejak pertama kali masuk rumah sakit (3hari), dan BAK kurang lebih 5x 3. Hygiene : Di rumah : Pasien mengatakan mandi 2x sehari Di RS : Pasien mengatakan selama di rawat di rumah sakit tidak ada mandi hanya di seka oleh keluarganya 4. Istirahat / Tidur Di rumah : Pasien mengatakan lebih sering tidur pada siang hari , saat malam hari pasien mengatakan sulit untuk tidur. Nmun jika tertidur saat malam hari saat subuh tiba pasien selalu terbangun. Di RS :

Pasien mengatakan sering tidur, 5. Aktivitas Di rumah :pasien mengatakan hanya berdiam diri dirumah saja seperti makan, mandi dsb. Di RS : Pasien terlihat hanya berbaring di tempat tidur dan sesekali pasien duduk, pasien ke toilet tetap mandiri. 6. Psikososial Masalah yang mempengaruhi pasien adalah rasa gatal dibagian dahi kanan pasien serta rasa mual ketika makan ,. pasien berharap ingin cepat sembuh dan bisa segera pulang kerumah. V. KEBUTUHAN SPIRITUAL Pasien beragama islam kegiatan spiritual yang dapat dilakukan berdoa untuk kesembuhannya dan pasien tidak ada sholat saat dirumah sakit.

VI.

DATA PENUNJANG Hasil pemeriksaan kimia klinik pada tanggal 21 januari 2018

PEMERIKSAAN Albumin

HASIL 2,8

SATUAN Mg/dl

NILAI NORMAL 3.500-5.000

Glukosa Urea Sgot Trg Sgpt Cho Cre Hematokrit

2,1 67 19 51 24 251 2.2 33,7

Mg/dl Mg/dl u/l Mg/dl u/l Mg/dl mg/dl %

Jumlah trombosit Jumlah erytrosit

286.000 4.50

/mm3 /mm3

Jumlah leukosit LED

10.800 77

/mm3 Mm/jam

Hb

11,7

gr%

70.00-115.0 10.00-50.00 5.000-34.00 35.00-160.0 4.000-36.00 140.0-220.0 0.600-1.400 P=40-48 W=37-43 150.000-440.000 P= 4.6-6.2 juta W= 4.6-5.4 juta 5.000-10.000 P= 0-10 W= 0-15 P= 13.5-18 W= 12,0-16

Nama obat Antrain Ranitidine

Dosis 3x1 2x1

Manfaat untuk mengatasi rasa nyeri Untuk menangani gejala atau penyakit yang berkaitan

Citicolin

dengan produksi asam lambung berlebih 2x500mg Untuk pengobatan stroke karena penyumbatan (stroke iskemik)

Infus NS Bolus D40%

14 TPM 2 flash

mengembalikan keseimbangan elektrolit

ANALISA DATA Hari/Tanggal

Data

Etiologi

Masalah

Rabu , 31 januari DS:

Mual dan

Ketidakseimbangan

2018

Muntah

nutrisi kurang dari

Pasien mengatakan mual dan muntah jika makan Keluarga pasien mengatakan berat badannya menurun drastis setelah mengalami diabetes Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah menimbang berat badannya DO: Pasien terlihat brbaring TD 150/800 mmHg, T 35,8 c , N 85 x/menit, RR 20x/menit BB: 45 kg LiLa:25 cm TB:152 cm SPO2: 98%

kebutuhan tubuh

Senin, 22 januari DS: 2018

Pasien mengatakan tidak BAB

Asupan serat

Ganguna eliminasi

tidak cukup

fekal

sejak pertama masuk rumah sakit (3hari) DO: pasien terlihat berbaring, pasien tidak ada BAB TD 150/800 mmHg, T 35,8 c , N 85 x/menit, RR 20x/menit BB: 45 kg LiLa:25 cm TB:152 cm SPO2: 98% Bising Usus= 5x/menit DIAGNOSA KEPERAWA TAN. 1.

Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah 2. Gangguan eliminasi dengan asupan serat tidak cukup

fekal

berhubungan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No Tujuan 1

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat meningkatkan pemenuhan nutrisi dengan kriteria hasil : 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai

1. Kaji faktor yang mungkin menjdi penyebab kekurangan nutrisi 2. anjurkan pasien makan dengan porsi kecil tapi sering sesuai dengan diet yang diberikan 3. Selingi makan dengan minum 4. Sajikan makanan dalam

dengan tujuan 2. Berat badan ideal sesuai

keadaan hangat dan menarik 5. atur posisi pasien semi fowler

dengan tinggi badan 3. Mampu

pada saat memberikan makan 6. memberikan umpan balik

mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 5. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

positif terhadap peningkatan asupan makanan dan peningkatan berat badan

Rasional 1. Banyak faktor yang memengaruhi kekurangan nutrisi sehingga identifikasi faktor penyebab menjadi penting sebagai bahan intervensi 2. Mengurangi rasa mual dan meningkatkan asupan nutrisi 3. Memudahkan makanan masuk ke lambung 4. Meningkatkan selera makan 5. Menghindari aspirasi dan mengurangi distensi abdomen 6. Meningkatkan kepercayaan dan optimism terhadap keberhasilan pasien

2

Setelah dilakukan tindakan

1. Anjurkan pasien untuk

1. Makanan tinggi serat

keperawatan selama 3x24 jam

mengonsumsi makanan

meningkatkan residu

diharapkan pola eliminasi

tinggi serat, seperti buah-

fases sehingga

pasien sesuai dengan kebiasaan sehari-hari dengan kriteria

buahan dan sayur-sayuran. 2. Monitor fases: frekuensi, konsistensi, dan volume 3. Kaji keadaan bising usus

hasil: 1. BAB lancar 1x sehari 2. Fases lunak dan berbentuk

pasien 4. Kolaborasi dengan dengan tim medis dalam pemberian pengobatan

meningkatkan kemampuan eliminasi fekal 2. Untuk mengetahui output 3. Bising usus refleksi dari peristaltik usus. Peristaltic yang lambat menyebabkan konstipasi karena penyerapan air di usus lebih banyak. 4. Obat antikonstipasi bekerja dengan menngkatkan peristaltic atau

CATATAN KEPERAWATAN

No 1

Hari/tanggal Diagnose keperawatan Rabu Resiko 31/01/18 ketidakseimbangan

Jam

Implementasi

1.

nutrisi kurang dari

mengkaji faktor

kebutuhan tubuh

yang mungkin

berhubungan dengan

menjdi penyebab

mual dan muntah

kekurangan nutrisi 2. menganjurkan pasien makan dengan porsi kecil tapi sering sesuai dengan diet yang diberikan 3.

Evaluasi S: Pada pukul 13:45 Kelurga pasien mengatakan pasien sudah mau makan setelah disajikan sate dan dibujuk namun hanya sedikit O: Pasien terlihat duduk Diet :BS Campur TD150/800 mmHg, T 35,8 c ,

menyelingi makan

N 85 x/menit,

dengan minum 4.

RR 20x/menit

menyajikan

SPO2: 98%

makanan dalam

A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

keadaan hangat dan menarik 5. mengatur posisi pasien semi fowler pada saat memberikan makan 6. memberikan umpan balik

BB: 45 kg

positif terhadap peningkatan asupan makanan dan peningkatan 2

Rabu 31/01/18

Gangguan eliminasi fekal

berhubungan

berat badan 1.

makanan tinggi

S: Keluarga pasien mengatakan pasien belum ada BAB O: Pasien tidak ada

serat, seperti

BAB

buah-buahan dan

TD150/800

sayur-sayuran. 2.

mmHg,

memonitor fases:

N 85 x/menit,

frekuensi,

RR 20x/menit

konsistensi, dan

BB: 45 kg

volume 3.

SPO2: 98%

menganjurkan

dengan asupan serat

pasien untuk

tidak cukup

mengonsumsi

mengkaji keadaan bising usus pasien

T 35,8 c ,

Bising usus 5x/menit

CATATAN PERKEMBANGAN No 1

Hari/tanggal Kamis 01/02/18

Diagnose Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah

2

Kamis

Gangguan

perkembangan Tanda tangan S: Keluarga pasien mengatakan dapat 1 menghabiskan agaragar 1 cup yang disediakan rumah sakit namun bubur pasien tidak memakan sedikitpun karena dingin pasien lebih menyukai makanan yang masih hangat , lalu disajikan lontong oleh keluarga dapat memakan 1 hiris namun muntah kembali O: Pasien terlihat berbaring Pasien terlihat lemah Makan pasien masih banyak tersisa Diet :BS Campur TD: 160/80 N: 88x/menit RR: 20x/menit T: 36,1C A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan S:

01/02/18

eliminasi fekal berhubungan dengan asupan serat tidak cukup

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada BAB O: Pasien terlihat berbaring Pasien terlihat lemah Pasien tidak ada BAB A:M asalah belum teratasi P:Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN No 1

Hari/tanggal Jumat 02/02/18

Diagnose Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah

2

Jumat 02/02/18

Gangguan eliminasi fekal berhubungan dengan asupan serat tidak cukup

perkembangan Tanda tangan S: Keluarga pasien mengatakan pasien dapat menghabiskan ½ porsi makanan yang disediakan oleh RS O: Pasien terlihat duduk Pasien terlihatlebih segar Makan pasien masih ada tersisa ½ Diet :nasi biasa TD: 170/80 N: 88x/menit RR: 24x/menit T: 35,4C A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan S: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada BAB O: Pasien terlihat duduk

Pasien terlihat lebih segar Pasien tidak ada BAB A:M asalah belum teratasi P:Intervensi dilanjutkan

Pada tanggal 2 februari 2018 pasien pulang intervensi dihentikan.