Askep Maternitas.docx

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL Nama Mahasiswa

: Rina Anggraini

NIM

: 2014.C.06a.0622

Ruangan Praktik

: Ruang KIA Puskesmas Pahandut

Tanggal & Jam Pengkajian

: Selasa, 19 Februari 2019, Pukul 09.30 WIB

3.1 PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama

: Ny. M

Tempat / Tanggal lahir

: Palangka Raya , 17 Agustus 1987

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Banjar, Indonesia

Pendidikan terakhir

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Golongan Darah

:B

Alamat

: Jl. Mahir mahar

Diagnosa Medis

: Emesis Gravidarum

Penghasilan Per Bulan

: Rp.900.000

Tanggal Masuk RS

: -

Tanggal Pengkajian

: Selasa, 19 Februari 2019

Nomor Rekam Medik

: 2545

B. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Tn. P

Umur

: 35 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Banjar, Indonesia

Pendidikan terakhir

: SMP

C.

Pekerjaan

: Swasta

Golongan Darah

: -

Alamat

: Jl. Mahir mahar

Hubungan dengan Klien

: Suami

Status Kesehatan 1.

Alasan Kunjungan/Keluhan Utama : Ny. M mengatakan, ”saya sering merasa mual apalagi pada pagi hari dan kadang muntah air liur yang keluar ±2 kali/hari”

2.

Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) : Ny. M mengatakan sering merasa mual apalagi pada pagi hari dan kadang muntah air liur yang keluar ±2 kali/hari, lalu Ny. M pergi kepuskesmas terdekat untuk melakukan pemeriksaan kehamilannya dan setelah tiba di puskesmas ruang KIA Ny. M langsung dilakukan pemeriksaan oleh tenaga kesehatan TTV, TD: 110/70 mmhg, BB: 52 kg, TB: 150 cm, palpasi belum teraba dan DJJ belum terdengar, G3P2A0, UK 8 minggu, Lila 28 cm.

3.

Riwayat Kesehatan yang lalu/yang Pernah Dialami : Ny. M mengatakan tidak pernah sakit sampai dirawat dirumah sakit.

4.

Riwayat Kesehatan Keluarga : Ny. M mengatakan didalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit seperti HT dan DM.

D.

Riwayat Obstetric dan Ginekologi Riwayat Ginekologi: 1.

Riwayat Menstruasi : Menarche

: Klien mulai mengalami menstruasi sejak usia 12 tahun

Siklus

: ±28 Hari

Lamanya Haid

: ±6 hari

Banyaknya

: 2-3 kali pembalut/hari

Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : Bersifat cair dan sedikit gumpalan Gangguan sewaktu menstruasi : Nyeri pinggang Gejala pre menstruasi : Saat pre menstruasi Klien sering uring-uringan, kadang tidak bisa mengontrol emosi, dan kurang konsentrasi dalam melakukan sesuatu. HPHT

: 25-12-2018

Taksiran Persalinan

: 01-10-2019

2.

Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) : Usia Menikah

: 20 tahun

Lamanya Pernikahan : 10 tahun Pernikahan Ke

: 1 (pertama)

3.

Riwayat Keluarga Berencana : Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : Suntik 3 bulan Waktu dan lamanya penggunaan : 3 bulan Apakah ada masalah dengan cara tersebut : Tidak ada masalah Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : suntik Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 3 orang anak

Riwayat Obstetri : 1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G3 P2 A0 No 1. 2.

Tgl partus

Umur hamil

Jenis partus

Tempat/ Penolong

Jenis kelamin

16-052010 23-082015

9 Bulan 9 Bulan

Normal

Rumah /Bidan Rumah /Bidan

Laki-laki

Normal

Perempu an

BB 2,9 Kg 3 Kg

Ha mil -

Masalah La Nif hir as -

1) Masa hamil : Tidak ada masalah 2) Masalah Lahir/persalinan : Tidak ada masalah, persalinan normal 3) Masalah Nifas : Tidak ada masalah 4) Masalah bayi : Bayi lahir normal

-

Ba yi -

Kead aan Anak Hidup

-

Hidup

5) Keadaan Anak : Hidup 2.

Riwayat Kehamilan Sekarang 1)

Amenorhoe :

2)

Keluhan waktu hamil : Mual Muntah

3)

Gerakan anak pertama di rasakan : -

4)

Imunisasi : -

5)

Penambahan BB selama hamil :0,5 Kg

6)

Pemeriksaan kehamilan : Teratur

7)

Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : Puskesmas Pahandut

E. Pemeriksaan Fisik Subjektif 1.

Objektif Keada Suhu 36,2 0C

an Umum

Nadi 75 x/menit

BB sebelum hamil 51,5 kg

Tekanan Darah 110/80 mmHg BB 52 kg RR 16 x/menit Tinggi Badan 150 cm Kesadaran Compos Menthis (Sadar penuh) Turgor Kulit agak kering Tidak ada benjolan atau lesi.

2.

Kepal a

Hyperpigmentasi : Tidak adanya flek hitam pada wajah Cloasma gravidarum : Tidak ada flek

3.

Muka Rasa bengkak

hitam dalam wajah Edema : Daerah pipi dan rahang tidak ada pembengkakan Mukosa mulut & bibir : bibir sedikit

4.

Mulut Keluhan : tidak ada keluhan

kering dan lidah terasa asam Keadaan gigi : lengkap tidak ada karies dan lubang gigi Fungsi Pengecapan : baik Keadaan Mulut : cukup bersih Fungsi menelan : baik, tidak ada nyeri saat menelan makanan Konjungtiva : merah muda

5. Mata Keluhan : tidak ada keluhan

Sklera : tampak bening Fungsi

Penglihatan

:

tidak

ada

gangguan Reaksi alergi : tidak ada alergi 6. Hidung Keluhan : tidak ada keluhan

Pernah flu : pernah terkena flu Frekuensinya dalam 1 tahun : 2 kali Perdarahan/peradangan : tidak ada

7. Telinga Keluhan : tidak ada keluhan

Keadaan/kebersihan : cukup bersih Keadaan : cukup bersih Fungsi pendengaran : baik Pembesaran kel.Tyroid : tidak ada

8. Leher Pembengkakan

Distensi vena jugularis : tidak ada Pembesaran KGB : tidak ada Sesak napas : tidak ada

9. Daerah dada Jantung dan paru-paru

Batuk : tidak ada Sakit dada : tidak ada Suara napas : vesikuler Bunyi jantung : S1 lup S2 dup Palpitasi tidak ada Simetris, aeorola tidak ada benjolan

10. Payudara

Bentuk perut tidak ada benjolan lain, tidak ada linea, tidak ada striae

11. Abdomen

gravidarum serta tidak ada bekas operasi,

dan

Djj

masih

belum

terdengar, palpasi belum teraba. Tidak dilakukan Tidak dilakukan 12. Genitalia Eksterna

Tidak terjadi pembengkakan pada

13. Anus

bgaian kaki dan tangan.

14. Ekstremitas atas dan bawah

Ukuran panggul luar : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Panggul

F. Pola Aktivitas Sehari-Hari 1.

Pola Nutrisi: Ny. M Mengatakan nafsu makan menurun, jenis makanan nasi, sayur, dan lauk. Makan 3x/sehari dan hanya mampu menghabiskan setengah porsi makan.

2.

Pola Eliminasi 1) Buang Air Kecil (BAK)

: 4-6 kali sehari, warna kuning jernih, bau

amoniak 2)

Buang Air Besar (BAB) : BAB 1 Kali sehari, warna coklat, konsistensi lunak

3.

Pola tidur dan istirahat

: Tidur siang ±1 jam,

tidur malam ±6-7 jam. 4.

Pola aktivitas dan latihan

:

Ny.M

mengatakan

dalam

melakukan aktivitas sehari-hari ia merasa cepat lelah dan lemas (Mual Muntah). 5.

Personal Hygiene : Kulit

: Agak kering

Rambut

: Tidak rontok

Mulut & Gigi

: Kering, tidak ada karies dan lubang gigi

Pakaian

: Cukup rapi

Kuku

: Bersih

Vulva Hygiene : Tidak dikaji 6.

Ketergantungan fisik : Merokok

: Tidak ada

Minuman Keras : Tidak ada Obat-obatan

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

G. Aspek Psikososial dan Spiritual 1.

Pola pikir dan persepsi 1)

Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi : Iya, ibu mengetahui dari keluarga dan dari tenaga kesehatan (Bidan)

2)

Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya : iya, Klien merencanakan pemberian ASI

3)

Jenis kelamin yang diharapkan : Klien dan keluarga berharap bayi yang dilahirkan adalah bayi laki-laki.

4)

Siapa yang membantu merawat bayi di rumah : keluarga dan suami

5)

Apakah hamil ini diharapkan : iya, kehamilan ini sangat diharapkan oleh Klien dan keluarga.

2. Persepsi diri 1)

Hal yang amat di pikirkan saat ini : bagaimana melewati proses kelahiran

2)

Harapan setelah menjalani perawatan : bisa kembali pulih

3)

Perubahan yang dirasa setelah hamil : tidak ada

3.

Konsep diri 1)

Body image : Ny. M mengharapkan setelah melahirkan badannya bisa kembali sehat dan kuat seperti sedia kala

2)

Peran : Ny. M adalah seorang ibu rumah tangga

3)

Ideal diri : Ny. M menyukai apa yang ada dalam dirinya

4)

Identitas diri : Ny. M sebagai istri serta ibu rumah tangga

5)

Harga diri : Ny. M tidak minder dengan keadaannya yang sedang hamil

4.

Hubungan/komunikasi 1)

Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti orang lain

2)

Bahasa utama : Indonesia, Bahasa daerah : Banjar

3)

Yang tinggal serumah : keluarga dan suami

4)

Adat istiadat yang di anut : Banjar

5)

Yang memegang peranan penting dalam keluarga : Suami

6)

Motivasi dari suami : menjaga bayi yang dikandung dengan baik sampai waktu kelahiran

7)

Apakah suami perokok : Tidak

8)

Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada

5.

Kebiasaan seksual 1)

Gangguan hubungan seksual : Tidak ada

2)

Pemahaman terhadap fungsi seksual : Cukup memahami fungsi seksual pada saat sedang hamil.

6.

Sistem Nilai – Kepercayaan 1)

Siapa dan apa sumber kekuatan : Suami dan keluarga

2)

Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : Sangat penting, karena sebagai pedoman hidup

3)

Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Yasinan dan Sholat 5 waktu

4)

Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS : -

H. Pemeriksaan Penunjang 1. Darah 1) HB: 12.4

Sifilis : non reaktif. HIV : non reaktif Golongan Darah/Rh : Gol. darah B

I. Pengobatan Jumat, 03 November 2017 No Nama Dosis Fungsi Obat 1. Vitamin 3x1 Membantu B6 tablet membentuk antibodi dan pembentukan hemoglobin

2.

Vitamin B12

3x1 tablet

3.

Antasid

3x1 tablet

Membantu membentuk DNA, memproses asam folat dan pembentukan sel-sel darah merah Membantu menetral asam lambung sehingga dapat digunakan untuk meringankan gejala maag seperti perih di ulu hati, rasa panas pada perut kiri atas, mulas, mual-mual dan kembung.

Indikasi

Kontra Indikasi Defisiensi Klien dengan B6, wanita sejarah yang sensitivitas menggunaka terhadap n kontrasepsi piridoksin atau yang komponen lain mengandung dalam formula estrogen, penderita neuritis perifer Anemia Hipersensitivitas makrosistik, anak dalam masa pertumbuhan Pengobatan hiperasiditas 1. Gagal dan ginjal; hiperfosfatem ia. 2. Ketidaks eimbangan elektrolit/ion tubuh; 3.

Pada Klien pascaoperasi perut;

4.

Nyeri perut tanpa sebab yang jelas.

Palangka Raya, 19 Februari 2019 Yang Mengkaji

Rina Anggraini 3.2 Analisa Data DATA SUBJEKTIF DAN DATA OBJEKTIF

ETIOLOGI

MASALAH

1.

Ds : Klien mengatakan, ”saya sering merasa mual apalagi pada pagi hari dan kadang muntah air liur yang keluar ±2 kali/hari” Do : - Klien tempak lemas - Kesadaran CM - Turgor kulit agak kering - Riwayat Ginekologi : HPTP = 25-12-2018 TP = 01-10-2019 Lila = 28 cm Usia kehamilan 8 minggu - Riwayat Obstetri : Gravida 3, Partus 2 dan Abortus 0 - BB Sekarang : 52 kg - BB sebelum hamil : 51,5 kg. - TB: 150 cm. - IMT: BB TB x TB m2 = 52 kg 1.50 x 1.50 m2 = 52 2.25 = 23 (Normal)

Peningkatan HCG Mual muntah dapat merangsang output dari dalam tubuh Mual muntah yang menetap Nafsu makan menurun Tubuh kekurangan nutrisi Pertumbuhan dan perkembangan janin terganggu

Tidak adekuatnya intake Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kurang paparan informasi 2. Ds : klien mengatakan sebagian mengetahui tentang

Resiko nutrisi kurang dari kebeutuhan tubuh

Kurang pengetahuan

Kurang pengetahuan

gizi yang diperlukan ibu hamil selama masa kehamilan Do : - Klien tampak bingung - Klien bertanya dengan petugas kesehatan - Pendidikan klien terakhir SMP - Pendidikan terakhir suami SMP

3.3 Prioritas Masalah

1. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan faktor resiko klien tampak mual, klien tampak lemas, kesadaran CM, turgor kulit agak kering, bibir agak kering dan lidah terasa asam, BB sekarang 52 kg, BB sebelum hamil 51,5 kg, IMT 23 (normal) 2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan informasi tentang gizi pada ibu hamil dibuktikan dengan klien tampak bingung, klien bertanya dengan petugas kesehatan, pendidikan klien terakhir SMP, pendidikan terakhir suami SMP

3.4 Intervensi Keperawatan Nama Pasien : Ny. M Ruang : KIA Puskesmas Pahandut Palangka Raya No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan faktor resiko klien tampak mual, klien tampak lemas, kesadaran CM, turgor kulit agak kering, bibir agak kering dan lidah terasa asam, BB sekarang 52 kg, BB sebelum hamil 51,5 kg, IMT 23 (normal)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 1x2 pertemuan, diharapkan resiko kekurangan nutrisi tidak terjadi dengan kriteria hasil : 1) Klien tidak tampak mual 2) Klien tidak tampak lemas 3) Turgor kult tidak kering 4) Bibir tidak kering dan lidah tidak terasa asam 5) Klien mengalami peningkatan berat badan yang sesuai selama kehamilan

Intervensi

Rasional

. 1.

1) Observasi tanda-tanda 1) Mengetahui tanda-tanda vital. umum klien. 2) Timbang berat badan 2) Mengetahui ada tidaknya klien perubahan berat badan. 3) Anjurkan klien untuk 3) Nutrisi dibutuhkan dalam makan sedikit tapi sering. rangka memenuhi kebutuhan 4) Anjurkan klien nutrisi dan pertumbuhan menghindari makanan janin. yang berlemak. 4) Dapat menstimulasi mual dan 5) Anjurkan ibu untuk muntah. melakukan kunjungan 5) Mengetahui kesehatan ibu dan ulang pertumbuhan serta 6) Kolaborasi dengan bidan perkembangan janin dalam pemberian obat dan 6) Meningkatkan kesehatan dan vitamin. perkembangan ibu dan janin.

No .

Diagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang gizi pada ibu hamil dibuktikan dengan klien tampak bingung, klien bertanya dengan petugas kesehatan, pendidikan klien terakhir SMP, pendidikan terakhir suami SMP

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 1x2 pertemuan, diharapkan tingkat pengetahuan klien meningkat dengan kriteria hasil: 1) Klien mengerti dan memahami tentang gizi ibu hamil 2) Klien dan suami tidak tampak bingung 3) Klien dan suami dapat mengulang kembali materi yang diberikan ketika ditanya.

1) Observasi tingkat pengetahuan klien 2) Berikan pendidikan kesehatan tentang gizi pada ibu hamil. 3) Berikan kesempatan klien untuk bertanya. 4) Minta klien untuk mengulang kembali tentang materi yang sudah diberikan. 5) Beri pujian pada klien atas jawaban yang benar.

1) Mengetahui tingkat pengetahuan klien. 2) Meningkatkan pengetahuan klien tentang gizi ibu hamil. 3) Mengetahui apa yang klien tidak mengerti. 4) Mengetahui tingkat pemahaman klien memahami materi yang sudah disampaikan 5) Memberi penghargaan kepada klien

3.4 Implementasi dan Evaluasi No . 1.

Hari/Tanggal Selasa 19

Implementasi

1) Mengobservasi tanda-tanda vital. 2) Menimbang berat badan klien. Februari 2019 3) Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi pukul 09.30 WIB. sering. 4) Menganjurkan klien menghindari makanan yang berlemak. 5) Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang. 6) Berkolaborasi dengan bidan dalam pemberian obat dan vitamin : (1) Vitamin B6 3x1 tablet (oral) (2) Vitamin B12 3x1 tablet (oral) (3) Antasid 3x1 tablet (oral).

Evaluasi S : Klien mengatakan ‘Setiap pagi saya mengalami mual muntah dan muntahnya apa pun yang saya makan pasti keluar dan sering air liur juga yang keluar ±2 kali/hari” O : - TTV: TD: 110/70 mmHG, N:75 x/menit, S:36,2OC, RR: 16x/menit - BB 52 kg - Mual muntah (+) - Turgor kulit kering (+) - Klien tampak lemas (+) - Klien menerima dengan baik anjuran dari petugas kesehatan. - Klien mendapatkan terapi pengobatan : Vitamin B6 3x1 tablet (oral), Vitamin B12 3x1 tablet (oral)

Paraf

dan Antasid 3x1 tablet (oral) A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1) Observasii tanda-tanda vital. 2) Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering. 3) Anjurkan klien menghindari makanan yang berlemak. 4) Anjurkan ibu untuk meminum obat dan vitamin secara teratur

No. 2

Hari/Tanggal Selasa 19 Februari 2019 pukul 09.35 WIB

1) 2) 3) 4) 5)

Implementasi Mengobservasi tingkat pengetahuan klien. Memberikan pendidikan kesehatan tentang gizi pada ibu hamil. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya. Meminta klien untuk mengulang kembali tentang materi yang sudah diberikan. Memberi pujian pada klien atas jawaban yang benar.

Evaluasi S : klien mengatakan, “saya kurang begitu tau tentang gizi yang diperlukan ibu hamil selama masa kehamilan” O: - Klien tampak bingung ketika ditanya tentang gizi yang diperlukan ibu hamil sebelum diberikan pendidikan kesehatan. 1) Saat diberikan pendidikan kesehatan klien dapat berperan aktif. 2) Klien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan petugas kesehatan setelah diberikan pendidikan kesehatan. A: Masalah teratasi

Paraf

P : Hentikan intervensi, 1) Evaluasi kembali tingkat pengetahuan klien tentang gizi pada ibu hamil 2) Minta klien untuk mengulang kembali tentang materi yang sudah diberikan.