Askep Angina.docx

BAB 2 TINJAUAN KASUS

2.1

PENGKAJIAN

2.1.1 Identitas Klien Nama

: Tn.M

Umur

: 58 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku Bangsa

: Dayak/Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: SWASTA

Pendidikan

: SMA

Status Perkawinan

: Kawin

Alamat

: Jl. Damang Bahandang Balau

Tgl MRS

: 5 Maret2019

Diagnosa Medis

: Angina Pectoris

2.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan 1) Keluhan Utama : Pasien mengatakan “nyeri dada” dengan skala nyeri 3 (nyeri Ringan), nyeri seperti ditusuk-tusuk, sekitar 30 menit, nyeri pada daerah dada sebelah kiri. 2) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan pada tanggal 5 Maret 2019, di rumah paseien mengeluh demam disertai pusing dan sakit kepala belakang, menggigil, pasien baru saja memasang ring pada jantung, mengeluhkan nyeri dada sampai ke belakang tulang rusuk dan nyeri tangan kanan bekas tindakan pemasangan ring jantung, dan pasien dibawa ke IGD dr. doris Sylvanus Palangka Raya dengan tanda tanda vital 130/90mmHg, Nadi 85x/m, Suhu 38.1oC, pernapasan 22x/m, pasien comoc mentis, CRT < 2 detik, dan mendapatkan pengobatan Inf. Nacl 0,9%, Inj. Raniitidine 50g, ketorolac 3x10g, PO paracetamol 500mg, ISDN 5mg, Nitrocaf 1X1 mg, candensartan 1x8mg, cartylo 1x80mg, dan pasien di pindah ke ruang Sakura untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

3) Riwayat Penyakit Sebelumnya Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah masuk rumah sakit Pasien sebelumnya post rawat ± 10 hari yang lalu utnuk pemasangan Ring pada bulan Februari 2019. 4) Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan didalam keluarga ada riwayat penyakit hipertensi dan tidak ada yang mengalami penyakit seperti ini, diabetes melitus dan gagal jantung. 2.1.3

Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Meninggal : Klien ...

: Tinggal Serumah : Hubungan Keluarga

2.1.4

Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum Keadaan umum pasien tampak lemah,pasien tamak tenang, ekspresi wajah tamapak meringis, berbaring semi fowler atau bebas, tingkat kesadaran pasien compos menthis, penampilan pasien tampak rapi dan bersih, terpasang infus Nacl 500cc/ 24 jam di tangan sebelah kiri.

2) Status Mental Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi wajah meringis, bentuk badan sedang (tidak gemuk atau tidak kurus), suasana hati sedih, berbicara lancar namun pelan, fungsi kognitif orientasi waktu pasien dapat membedakan antara pagi, siang, malam, orientasi orang pasien dapat mengenali keluarga maupun petugas kesehatan, orientasi tempat pasien mengetahui bahwa sedang berada di rumah sakit. Insight baik, mekanisme pertahanan diri adaptif. 3) Tanda-tanda Vital Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 87 x/menit, pernapasan 23 x/menit dan suhu 36 ,80C Spo2 98%. 4) Pernapasan (Breathing) Bentuk dada simetris, sesak saat inspirasi, type pernafasan dada dan perut, irama pernafasan teratur, bunyi napas vesikuler. Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan 5) Cardiovasculer (Bleeding) Tidak Ada nyeri, cappilary refill ≤2 detik, pasien tidak pucat, tidak ada peningkatan Vena Jugularis, Bunyi Jantung S1 S2 Reguler. 6) Persyarafan (Brain) Nilai GCS E:4 ( membuka mata spontan ), V:5 ( orentasi dengan baik ), M 6 ( bergerak sesuai perintah ) dan total Nilai GCS:15 normal, kesadaran Tn. M compos menthis, pupil Tn. M isokor tidak ada kelainan, reflex cahaya kanan dan kiri positif. Hasil dari uji syaraf kranial, saraf kranial I (Olfaktorius): pada pemeriksaan menggunakan minyak kayu putih dengan mata tertutup pasien mampu mengenali bau minyak kayu putih tersebut. Saraf kranial II (Optikus): pasien mampu membaca nama perawat dengan baik pada saat perawat meminta pasien untuk membaca namanya. Saraf kranial III (Okulomotor): pasien dapaat mengangkat kelopak matanya dengan baik. Saraf kranial IV (Troklearis): pasien dapat menggerakkan bola matanya (pergerakan bola mata normal). Saraf kranial V (Trigeminalis): pada saat pasien makan pasien dapat mengunyah dengan lancar. Saraf kranial VI (Abdusen): pasien mampu menggerakan bola matanya ke kiri dan kekanan. Saraf kranial VII (Fasialis): pasien dapat membedakan rasa manis dan

asin. Saraf kranial VIII (Auditorius): pasien dapat menjawab dengan benar dimana suara petikan jari perawat kiri dan kanan. Saraf kranial IX (Glosofaringeus): pasien dapat merasakan rasa asam. Saraf kranial X (Vagus): pada saat makan pasien dapat mengontrol proses menelan. Saraf kranial XI (Assesorius): pasien dapat menggerakkan leher dan bahu. Saraf kranial XII (Hipoglosus): pasien mampu mengeluarkan lidahnya. Hasil uji koordinasi ekstremitas atas jari ke jari positif, jari ke hidung positif. Ekstremitas bawah tumit ke jempol kaki, uji kestabilan positif; pasien dapat menyeimbangkan tubuhnya, refleks bisep dan trisep kanan dan kiri postif dengan skala 5, refleks brakioradialis kanan dan kiri positif dengan skala 5, refleks patela kanan dan kiri positif dengan skala 5, refleks akhiles kanan dan kiri positif dengan skala 5, refleks babinski kanan dan kiri positif dengan skala 5. Uji sensasi pasien di sentuh bisa merespon. Tidak ada masalah keperawatan. 7) Eliminasi Uri (Bladder) Produksi urine 600 ml/7 jam warna urine kuning, bau urine amoniak. Eliminasi Tn. M tidak ada masalah atau lancar keluhan dan masalah keperawatan. 8) Eliminasi Alvi (Bowel) Sistem pencernaan, bibir terlihat tampak kering, tidak ada lesi. Gigi ada yang tanggal hampir di semua (atas, bawah, kanan dan kiri) tidak caries, gusi terlihat tidak ada peradangan dan perdarahan, lidah berwana merah muda dan tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan pada mukosa, tidak ada peradangan pada tonsil, tidak ada keluhan nyeri pada tenggorokan saat menelan. Palpasi abdomen tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan pada abdomen. Tidak ada hemoroid pada rectum. Pasien BAB 1x sehari warna kuning dan lunak konsistensinya. Tidak ada masalah keperawatan. 9) Tulang-Otot-Integumen (Bone) Pergerakan Tn. M secara bebas dan tidak terbatas, ekstremitas atas 5/5 dan ekstremitas bawah 5/5 normal pergerakanya dan tidak ada peradangan maupun deformitas pada tulang, maupun patah tulang. Tidak ada masalah keperawatan.

10) Kulit-Kulit Rambut Riwayat

alergi Pasien tidak pernah mengalami alergi obat, alergi

makanan, alergi kosmetik. Suhu kulit Tn. M hangat , warna kulit normal tidak ada kelainan, turgor kulit halus tidak kasar maupun kemerahan tidak ada peradangan, jaringan parut tidak ada, tekstur rambut lurus, distribusi rambut merata, bentuk kuku simetris tidak ada kelainan tidak ada masalah keperawatan. 11) Sistem Penginderaan Fungsi penglihatan normal, bola mata bergerak normal, visus mata kanan dan mata kiri normal 5/5, sklera normal/putih, kornea bening. Pasien tidak memakai kecamata dan tidak keluhan nyeri pada mata. Fungsi pendengaran baik, penciuman normal, hidung simetris, dan tidak ada polip. Tidak ada masalah keperawatan. 12) Leher Dan Kelenjar Limfe Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba, kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas tidak terbatas. 13) Sistem Reproduksi Reproduksi tidak di kaji karena pasien menolak untuk di kaji. Tidak ada masalah keperawatan 2.1.5

Pola Fungsi Kesehatan

1) Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit Pasien mengatakan ia ingin cepat sembuh dari penyakit yang dialaminya. 2) Nutrisi dan Metabolisme Tinggi badan 154 cm, berat badan sebelum sakit 55 kg, berat badan saat sakit 53 kg. Diet nasi lembek, diet jantung rendah garam, tidak kesukaran menelan atau normal.

Tabel 2.1 Pola Makan Sehari-hari Tn. M di Ruang Sakura Pola Makan Sehari-hari

Sesudah Sakit

Frekuensi/hari

3x sehari

Porsi

Setengah porsi

Nafsu makan

Sebelum Sakit 3x sehari 1 piring makan

Baik

Baik

Jenis Makanan

Nasi, lauk, sayur, buah

Nasi, lauk, sayur

Jenis Minuman

Air putih

Air putih, the

1100 cc/24 jam

2000 cc/24 jam

Kebiasaan makan

Pagi, siang, malam

Pagi, siang, malam

Keluhan/masalah

Tidak ada

Tidak ada

Jumlah minuman/cc/24 jam

3) Pola istirahat dan tidur Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 6-8 jam sedangkan pada siang hari 1-2 jam. Saat sakit pasien tidur 4-5 jam dan siang hari 1-2 jam. Tidak ada masalah keperawatan. 4) Kognitif Pasien mengatakan “ saya sudah mengerti tentang penyakit yang saya derita saat ini’’. Tidak ada masalah keperawatan. 5) Konsep diri (Gambaran diri, identitas diri, harga diri, peran ) Gambaran diri: pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri: pasien ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas diri: pasien seorang kepala keluarga dan ayah

dari anak-anaknya, harga diri: pasien sangat di

perhatikan oleh keluarga, dan merasa di hargai, Peran: pasien adalah sebagai suami sekaligus ayah untuk anaknya. Tidak ada masalah keperawatan. 6) Aktivitas Sehari-hari Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas seperti biasanya tetapi setelah sakit pasien tidak mampu bekerja sendiri. Namun setelah sakit pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur dengan posisi semi folwer. Saat pengkajian pasien

tampak lemah, saat mau duduk atau berbaring kadang dibantu oleh istri, saat mau makan dan minum pasien dapat sendiri. Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas 7) Koping –Toleransi terhadap Stress Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada istri dan keluarganya. Tidak ada masalah keperawatan. 8) Nilai-Pola Keyakinan Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan keyakinan yang dianut. Tidak ada masalah keperawatan. 2.1.5

Sosial-Spritual

1) Kemampuan berkomunikasi Pasien dapat berkomunikasi dengan baik meskipun dengan suara yang pelan. 2) Bahasa sehari-hari Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa dayak indonesia. 3) Hubungan dengan keluarga Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh keluarga saat Tn. M di rawat di Sakura terlihat keluarga selalu menjenguk. 4) Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik itu dengan lingkungannya sekitar, perawat maupun dokter. 5) Orang berarti/terdekat Orang yang paling dekat dengan Tn. M adalah Istri, anak, dan keluarga 6) Kebiasaan menggunakan waktu luang Pasien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul bersama keluarga dan beristirahat di rumah.

2.1.6

Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang lainnya)

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 5 Maret 2019 Tabel 2.2 Data Penunjang Tn. M Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

WBC

8.72 x 10^3ˆ/ul

4.00-10.00

RBC

5.23 x 10^6/ul

3,50-5,50

HGB

14.9.103 g/dl

11-16

PLT

230 x 10^3/ul

150-400

Glukosa Sewaktu

109mg/dl

200

Ureum

1.15mg/dl

21-53

2.1.7

Penatalaksanaan Medis Terapi Medis Tanggal 5 Maret 2019 Table 2.3 Penatalaksanaan Medis Pada Tn. M Di Ruang Sakura

Nama Obat Terapi

Indikasi

Inf. NaCl 0,9 % 500 cc/24

Pengganti cairan plasma iotonik yang hilang dan

jam

pengganti

cairan

pada

kondisi

alkalosis

hipokloremia Inj. Ranitidine 2x1

Untuk maag atau penyakit yang terkait asam lambung

Inj. Ketorolac 3x10mg

Untuk penghilang rasa sakit

P/O - ISDN 5mg

Untuk mengatasi nyeri dada

- Paracetamol 3x500mg Sebagai obat penurun demam, serta sakit ringan

- Candesartan 1X8mg

Untuk pengobatan hipertensi

- Nitrocaf 1x1mg

Untuk mengobati nyeri mendadak pada dada

- Cartylo 1x80mg

Pencegahan thrombosis pada infark miokardial

Palangka Raya,5 Maret 2018 Mahasiswa,

Rina Anggraini 2014.C.06a.0622

N

I

M

.

2

0

1

0

.

C

.

0

2

a

.

0

1

1

8

2.2

Analisa Data

Data Subyektif dan Data

Kemungkinan Penyebab

Masalah

Ateroksklerosis atau spsme

Nyeri akut

Obyektif DS : Pasien mengatakan

pembuluh darah

P: nyeri dada Q: seperti ditusuk-tusuk R:nyeri

dibagian

dada

Kebutuhan O2 jantung meningkat

sebelah kiri S: nyeri 3 (nyeri Ringan),

jantung kekurangan O2

T: sekitar 30 menit. DO :

pembekuan asam laktat

-

Pasien tampak lemah

-

Hasil TTV : TD : 130/80 mmHg

oleh jantung

nyeri dada

N : 87x/m RR : 23 x/m S

nyeri akut

: 36,8oC

SPO2: 98% -

Ekspresi wajah tampak meringis

-

Pasien tampak tenang

Ds: Klien mengatakan “ badan terasa lemah”

Suplai darah kejaringan tidak adekuat

Do: -

Klien tampak lemah

-

Klien tampak saat mau

Kelemahan fisik

duduk dibantu keluarga -

Klien tamapak posisi semi fowler

-

ADLs dibantu keluarga.seperti makan,

Intoleransi aktivitas

Intoleransi Aktivitas

minum, BAK, BAB

2.3

Prioritas Masalah 1) Nyeri akut berhubungan dengan ateroskelorosis atau spasme koroner 2) Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemia/nekrosis jaringan miokard Tn.M mengeluh badan terasa lemah, klien tampak lemah, ADLs dibantu keluarga.