Askep Luka Baka 3.docx

ASKEP LUKA BAKAR

A. TEORI Definisi Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat). Selain itu menurut Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo tahun 2001 Combustio adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Etiologi Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melelui konduksi atau radiasi elektromagnitik. Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase, yaitu : 1. Fase akut Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik. 2. Fase sub akut Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi. 3. Fase lanjut Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya. Patofisiologi

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock

( shock Hipovolemik ) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh trhadap kondisi ini adalah : 4. Respon kardiovaskuiler perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melelui kebocoran kapiler mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung Hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh. 5. Respon Renalis Dengan menurunnya volume inravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal 6. Respon Gastro Intestinal Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi. 7. Respon Imonologi Sebagian basis mekanik, kulit sebgai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam luka.

Klasifikasi luka bakar Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan, luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan luka, yakni : 8. Berdasarkan penyebab  Luka bakar karena api  Luka bakar karena air panas  Luka bakar karena bahan kimia  Luka bakar karena listrik  Luka bakar karena radiasi  Luka bakar karena suhu rendah (frost bite). 9. Berdasarkan kedalaman luka bakar a. Luka bakar derajat I  Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis  Kulit kering, hiperemi berupa eritema  Tidak dijumpai bulae  Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi  Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari b. Luka bakar derajat II  Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.  Dijumpai bulae.  Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.



Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal.

Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu : v.

Derajat II dangkal (superficial)  Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.  Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.  Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari. vi. Derajat II dalam (deep)  Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.  Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.  Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan. c. Luka bakar derajat III  Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.  Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.  Tidak dijumpai bulae.  Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.  Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.  Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujungujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.  Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka. Berdasarkan tingkat keseriusan luka American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu: d. Luka bakar mayor  Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anak.  Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.  Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.  Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya luka.  Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi. e. Luka bakar moderat



Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak.  Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.  Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum. f. Luka bakar minor Luka bakar minor seperti yg didefinisikan oleh Trofino (1991) dan Griglak (1992)adalah :  Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10 % pada anak-anak.  Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.  Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.  Luka tidak sirkumfer.  Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur. Ukuran luas luka bakar Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu : 10. Rule of nine  Kepala dan leher : 9%  Dada depan dan belakang : 18%  Abdomen depan dan belakang : 18%  Tangan kanan dan kiri : 18%  Paha kanan dan kiri : 18%  Kaki kanan dan kiri : 18%  Genital : 1% 11. Diagram Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund dan Browder sebagai berikut: USIA (Tahun) LOKASI

0-1

1-4

5-9

10DEWASA 15

KEPALA

19

17

13

10

7

LEHER

2

2

2

2

2

DADA & PERUT

13

13

13

13

13

PUNGGUNG

13

13

13

13

13

PANTAT KIRI

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

PANTAT KANAN

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

KELAMIN

1

1

1

1

1

LENGAN ATAS KA.

4

4

4

4

4

LENGAN ATAS KI.

4

4

4

4

4

LENGAN BAWAH KA

3

3

3

3

3

LENGAN BAWAH KI.

3

3

3

3

3

TANGAN KA

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

TANGAN KI

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

PAHA KA.

5,5

6,5

8,5

8,5

9,5

PAHA KI.

5,5

6,5

8,5

8,5

9,5

TUNGKAI BAWAH KA

5

5

5,5

6

7

TUNGKAI BAWAH KI

5

5

5,5

6

7

KAKI KANAN

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

KAKI KIRI

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

Komplikasi o o

Hypertropi jaringan. Kontraktur.

Penatalaksanaan medis o o

o o o o o o

Penanggulangan terhadap shock mengatasi gangguan keseimbangan cairan  Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah dimodifikasi yaitu :  24 jam I : Ciran Ringer Lactat : 2,5 – 4 cc/kg BB/% LB. . ½ bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam kecelakaan). a. ½ bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.  24 jam II : Cairan Dex 5 % in Water : 24 x (25 + % LLB) X BSA cc.  Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 – 0,5 cc/kg/%). Mengatasi gangguan pernafasan Mengataasi infeksi Eksisi eskhar dan skin graft. Pemberian nutrisi Rahabilitasi Penaggulangan terhadap gangguan psikologis.

Pemeriksaan Penunjang 22. Diagnosa medis 23. pemeriksaan dignostik



laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Ureum, Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, Analisa gas darah (bila diperlukan), dan lain – lain.  Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.  EKG  CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.  Dan lain-lain. B. ANALISA DATA NO

TGL / JAM

DATA

PROBLEM

masalah yang sedang dialami Diisi pada Berisi data subjektif pasien seperti gangguan pola saat dan data objektif yang nafas, gangguan keseimbangan tanggal didapat dari pengkajian suhu tubuh, gangguan pola pengkajian keperawatan aktiviatas,dll

1

ETIOLOGI Etiologi berisi tentang penyakit yang diderita pasien

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN o Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas. o

Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas

o

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar.

o

Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian .

o

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR)

o

Risti infeksi b.d kerusakan integritas kulit

o

Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur

o

Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi

o

Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik

o

Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar b.d kurangnya informasi

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

PERENCANAAN

Oksigenasi jaringan adekuat Dengan Kriteria Hasil : Tidak efektifnya pertukaran 1 gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.

o

o

o

Tidak ada tanda-tanda sianosis Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt SP O2 > 95

Oksigenasi jaringan adekuat Kriteria Hasil : Tidak efektifnya pertukaran 2 gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas

o

o

o

Tidak ada tanda-tanda sianosis Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt SP O2 > 95

3. kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas. 4. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis) 5. monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi, 6. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan. 7. kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan. 8. kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan 12. kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas. 13. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis) 14. monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi, 15. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan. 16. kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan. 17. kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan

Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai Kriteria Hasil : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d 3 banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar.

o o

o o o o o

BP 100-140/60 –90 mmHg Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam) Ht 37-43 % Turgor elastis Mucosa lembab Akral hangat Rasa haus tidak ada

Nyeri berkurang Kriteria hasil : Nyeri b.d kerusakan 4 kulit dan tindakan pencucian .

o o o o

Skala 1-2 Expresi wajah tenang Nadi 60-100 x/mnt Klien tidak gelisah

Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85Perubahan nutrisi 90% BB kurang dari 5 kebutuhan tubuh b.d Kriteria hasil : peningkatan metabolik(BMR) o Intake kalori 1600 -2000 kkal

25. Berikan banyak minum kalau kondisi lambung memungkinkan baik secara langsung maupun melalui NGT 26. Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 – 1 cc/kg.bb/jam) 27. Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I), sesuai dengan rumus formula yang dipakai. 28. Monitor vital sign 29. Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam.

34. Kaji rasa nyeri 35. Atur posisi tidur senyaman mungkin 36. Anjurkan klien untuk teknik rileksasi 37. Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati 38. Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang dirasakan 39. Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar 40. Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik 44. kaji sejauh mana kurangnya nutrisi 45. lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin) 46. pertahankan keseimbangan intake dan output 47. jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai

o o

Intake protein +- 40 gr /hari Makanan yang disajikan habis dimakan

Infeksi tidak terjadi Kriteria hasil : o o

Risti infeksi b.d 6 kerusakan integritas kulit

o o

Suhu 36 – 37 C BP 100-140/60 –90 mmHg Leukosit 5000 -10.000.ul Tidak ada kemerahan, pembengkakan , dan kelainan fungsi

Mobilitas fisik optimal Kriteria hasil : o

Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur

o

o

OS mampu melakukan ROM aktif Tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar Kebutuhan

penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar. 48. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral 49. Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang adekuat. 54. Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan 55. Cuci tangan sebelum dan sesudah melekukan tindakan 56. Gunakan sarung tangan steril, masker, penutup kepala dan tehnik aseptic selama dalam perawatan 57. Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien, kalau memungkinkan beritahu klien tentang kondisinya 58. Kaji tanda-tanda infeksi (dolor, kolor, rubor, tumor dan fungsiolesa) 59. Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril, gunakan obat luka (topical)yang sesuai dengan kondisi luka dan sesuai dengan program medis 60. Monitor vital sign 61. Petahankan personal hygiene 65. Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion) 66. Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan persendian pada eksteremitas secara bertahap. 67. Beri support mental 68. Kolaborasi dengan tim fisioterapi 69. untuk program latihan selanjutnya

sehari-hari terpenuhi Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi Kriteria hasil : Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi

o o

Klien terlihat tenang Os mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar

Gangguan body image Kriteria hasil : Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik

o

o

o

Daerah luka bakar dalam perbaikan OS dapat menerima kondisinya OS tenang

Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar, prognosisi dan Kurang pengetahuan perawatan luka bakar tentang kondisi luka Kriteria hasil : bakar, prognosis dan perawatan luka bakar o Klien terlihat b.d kurangnya tenang informasi o Klien mengerti tentang kondisinya

72. Kaji sejauh mana rasa/takut klien 73. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya 74. Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar 75. Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan dengan prosedur isolasi 76. Beritahu keadaan lokasi tempat klien rawat 80. Kaji sejauh mana ras khawatir klien tentang akibat luka 81. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya 82. Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak terjadi komlikasi berupa cacat fisik 83. Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan support 86. Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi, prognosis dan harapan masa depan 87. Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah, bekerja dan kembali melakukan aktifitras secara normal 88. Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan waktu untuk istirahat 89. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai hal-hal yang tidak diketahuinya.