Askep Pada Pasien Luka Bakar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KEGAWAT DARURATAN LUKA BAKAR A. KONSEP DASAR 1. Definisi Luka bakar adalah suatu keadaan terjadinya kerusakan pada kulit, tanpa atau disertai kerusakan pembuluh darah, persyarafan, yang disebabkan trauma terhadap panas, elektrik maupun zat-zat kimia. Ada 4 tingkatan luka bakar, yaitu :  Luka Bakar derajat I Mengenai lapisan luar kulit, hanya berupa kemerahan pada kulit, biasanya disebabkan oleh sinar matahari.  Luka Bakar derajat II Mengenai lapisan epidermis, dermis biasanya disertai bula dan edema. Luka bakar ini disertai dengan rasa sakit yang disebabkan ujung-ujung syaraf juga mengalami perlukaan.  Luka Bakar derajat III Seluruh lapisan kulit mengalami kerusakan, lapisan lemak otot pembuluh darah dan persyarafan.  Luka Bakar derajat IV Disamping mengenai seluruh lapisan kulit, persyarafan otot dan lapisan lemak serta pembuluh darah juga mengenai tulang-tulang. Luas permukaan tubuh yang terbakar dinyatakan dengan persen. Untuk memudahkan perhitungan, dikenal dengan rumus "Kelipatan Sembilan"  untuk dewasa (Rules of nines).  Kepala dan leher = 9%  Lengan dan tangan (extremitas atas) = 9%  Badan sebelah atas depan – belakang = 18 %  Badan sebelah bawah depan – belakang = 18 %  Paha, betis dan kaki (extremitas bawah) = 18 %  Genetalia eksterna = 1% 2. Etilogi - Api - Air mendidih - Listrik - Bahan kimia 3. Patofisiologi Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut mungkin dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dikatagorikan sebagai luka bakar termal, radiasi, atau luka bakar kimiawi. XP/DRS/EKAH/DOK-SAK/2009

Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas / penyebabnya. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan / gangguan integritas kulit dan kematian selsel. Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebialitas pembuluh darah sehingga air, natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan terjadinya edema dan dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi kehilangan cairan tubuh disebabkan oleh peningkatan mineralokortikoid (retensi air, natrium, klorida dan ekskresi kalium), peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga keluarga elektrolit dan protein dari pembuluh darah, perbedaan tekanan osmotik intra dan ekstrasel. Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit tetapi juga mempengaruhi seluruh system tubuh yang menunjukan perubahan reaksi fisiologis sehingga kompensasi terhadap luka bakar. Pada luka bakar yang luas (mayor), tubuh tidak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul berbagai komplikasi.

XP/DRS/EKAH/DOK-SAK/2009

PATOFISIO

XP/DRS/EKAH/DOK-SAK/2009

PATOFISIOLOGI LUKA BAKAR

LUKA BAKAR MAYOR

Pe  sekresi adrenalin

Pelepasan

Kehilangan H2O

Katekolamin me

Aldosteram me 

Vasokonstriksi

Aliran ke ginjal Retensi Na+  LFG me 

Hipovolemia

Faktor defresan

Laju metabolik

Penurunan

miokard me 

me 

sel darah merah

Insufisiensi

Glukoneogenesis 

Miokard

Glukogenolisis

Aliran ke limpa me 

Hipoksia hepatik

curah jantung menurun

Kehilangan K+ Gagal ginjal

XP/DRS/EKAH/DOK-SAK/2009

Gagal hepar

Asidosis

Kebutuhan O2 me

Anemia

-

XP/DRS/EKAH/DOK-SAK/2009

urin

menurun

4. Tanda Dan Gejala - Penurunan kekuatan - Hipotensi (syok) - Takikardia - Edema jaringan sebagian / seluruh - Haluaran - Anoreksia - Nyeri - Peningkatan suhu - Sesak - Hipovolemia 5. Penatalaksanaan 1. Penyembuhan luka : a. Fase inflamasi : fase yang berentang dari terjadinya luka bakar sampai 3-4 hari pasca luka bakar. b. Fase fibroblastik : fase yang dimulai hari ke 4-20 pasca luka bakar. c. Fase maturasi : proses pematangan kolagen berlangsung hingga 8 bulan – 1 tahun. 2. Infeksi 3. Penanganan luka 4. Pendinginan luka 5. Debridemen 6. Tindak pembedahan 6. Komplikasi lanjut luka bakar 1. Syok 2. Gagal ginjal 3. Pneumonia 4. Deformitas 5. Dekubitus 6. Hipertropi jaringan parut 7. Kontraktur B. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Fisik a. Aktivitas / istirahat. Penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, gangguan masa otot dan perubahan tonus. b. Sirkulasi Hipotensi (syok), penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera, vasokonstriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik), takikardi (syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok listrik), pembentukan edema jaringan (semua luka bakar). c. Integritas ego XP/DRS/EKAH/DOK-SAK/2009

d.

e. f.

g.

h.

Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. Eliminasi Haluaran urine menurun / tidak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam. Diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi). Penurunan bising usus / tidak ada, khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20 % sebagai stress penurunan mobilitas / peristaltik gastrik. Makanan / cairan Edema jaringan umum. Anoreksi, mual / muntah. Neurosensori Area kebas, kesemutan. Perubahan orientasi, efek, perilaku. Penurunan reflek tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas. Aktivitas kejang (syok listrik). Laserasi cornea, kerusakan retina, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik). Ruptur membran timpani (syok listrik). Paralisis (cedera listrik pada aliran syaraf). Nyeri / kenyamanan Berbagai nyeri, contoh luka bakar derajat pertama secara ekstrem sensitive untuk disentuh, ditekan, gerakan udara, dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan derajat kedua sangat nyeri, sementara respons pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung syaraf, luka bakar derajat ketiga tidak nyeri. Pernafasan Terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Serak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan menelan sekresi oral, dan sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pengembangan thorak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada. Jalan napas atas stridor / mengi (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, edema laryngeal). Bunyi napas : gemeritik (edema paru), stridor (edema laryngeal), sekret jalan napas dalam (ronki)

i. Pemeriksaan diagnostik - Laboratorium darah - Hematokrit menurun - Leukosit meningkat - PaO2 menurun - PaCO2 meningkat - COHb meningkat > 15 % - Kalium meningkat - Natrium menurun j. Ro Thorax k. EKG

XP/DRS/EKAH/DOK-SAK/2009

2. Diagnosa Perawatan 1. Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan edema jalan napas bagian atas akibat luka bakar pada daerah kepala dan leher / terhisap asap panas. 2. Gangguan volume cairan, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler yang mengakibatkan cairan elektrolit dan protein masuk keruang interstitiel. 3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan berkurangnya volume darah untuk sirkulasi dan penurunan curah jantung.

XP/DRS/EKAH/DOK-SAK/2009

RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KEGAWAT DARURATAN LUKA BAKAR Nama Pasien :…………… :……………

No. RM No.

Diagnosa Keperawatan / Data

Hari / Tanggal

:………….

Jam

:………….

Tujuan / Kriteria

Rencana Tindakan

Penunjang

Nama Perawat Paraf

1.

Jalan

napas

tidak

efektif

berhubungan dengan edema jalan napas bagian atas akibat luka bakar pada daerah kepala dan leher / terhisap asap panas.

Tujuan :

Mandiri :

Dalam waktu 2 x 24 jam setelah



dilakukan tindakan keperawatan

penggunaan otot bantu pernapasan, adanya

masalah

batuk, suara serak, keringat dingin, sianosis

jalan

napas

efektif

teratasi.

Observasi setiap jam suara napas,

dan perubahan warna sputum.  Monitor hasil pemeriksaan astrup (PO2,

Data penunjang :

KH : 

- DS :  Pasien mengeluh sesak  Pasien mengeluh bulu hidung terasa terbakar dan kering.  Pasien

mengatakan banyak

menghisap asap  Pasien mengatakan leher dan kepala terbakar.  …………………………..

Hasil

PCO2, dan PH). AGD

dalam batas

 Ajarkan pasien napas dalam dan latihan

normal

batuk untuk meningkatkan ekspansi dan untuk

 Tidak ada sianosis

pengeluaran sekret.

 Pernapasan 16 – 24 x/mnt

 Monitor intake dan output secara akurat

 …………………………

 Monitor CVP

 …………………………

 ………………………….  …………………………...  …………………………..

Kolaborasi :  Lakukan suction bila ada slem  Berikan oksigen nasal/masker

- DO : 

Terdapat luka bakar dikepala

dan leher pasien. 

Pasien tampak sesak



RR > 28 x/mnt



Mukosa hidung dan mulut

merah 

…………………………



…………………………



Lakukan postural drainase dan perkusi

dada untuk meningkatkan sekret. 

Pemberian aminophylin/bronkolitic lain

untuk mengeluarkan sekret.  Pemberian steroid untuk anti inflamasi dan anti bronchospasme  Ro foto thorax  Bronchoscopy  Pemasangan endo tracheal tube (ETT)  Persiapan untuk eskoriotomy  ……………………………..  ……………………………..

XP/DRS/EKAH/DOK-SAK/2009

RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KEGAWAT DARURATAN LUKA BAKAR

No.

Nama Pasien

:……………

Hari / Tanggal

:………….

No. RM

:……………

Jam

:………….

Diagnosa Keperawatan / Data

Tujuan / Kriteria

Nama Perawat

Rencana Tindakan

Paraf

Penunjang

2.

Gangguan volume cairan : kurang

Tujuan :

Mandiri :

dari kebutuhan tubuh berhubungan

Dalam waktu 7 x 24 jam



dengan

setelah

tindakan

output setiap jam

masalah

 Observasi TTV tiap jam

peningkatan

permeabilitas

dilakukan

Observasi

intake

dan

kapiler yang mengakibatkan cairan

keperawatan,

elektrolit dan protein masuk ke ruang

gangguan volume cairan :



interstitiel.

kurang dari kebutuhan tubuh

hematokrit dan CVP

teratasi.

 Observasi warna dan bau

- DS :

Observasi

elektrolit,

urine

 Pasien mengatakan BAK sedikit

KH :



 Pasien mengeluh keringat dingin.

 Tidak terjadi hypovolemik

pengeluaran urine kateter

 ……………………..

shock



 …………………….

 TTV dalam batas normal

peningkatan perdarahan dan

Observasi

kelancaran

Observasi

adanya

Sistolik 100-140 mmhg

peningkatan cloting time

- DO :

Diastolik 70-90 mmhg

 ………………………..

 Edema pada daerah luka bakar

Nadi 60-100 x/mnt

 ………………………..

 Kadar elektrolit < normal

RR 16-24 x/mnt

 ………………………..

 Urine < 50 cc perjam

Urine 30-50 / jam

Kolaborasi :

 ………



 ………

dehidrasi

 Pemasangan infus untuk

 ……………………..

pemberian cairan parenteral,

 ……………………..

elektrolit, plasma dan albumin

Tidak

ada

tanda-tanda

 Periksa urine lengkap  Pemberian transfusi darah  Pemasangan dower kateter  Pemasangan swan ganz kateter

untuk

mengetahui

tekanan pada arteri pulmonal dan jantung

XP/DRS/EKAH/DOK-SAK/2009

mengetahui

fungsi

RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KEGAWAT DARURATAN LUKA BAKAR

No

Nama Pasien

:……………

Hari / Tanggal

:………….

No. RM

:……………

Jam

:………….

Diagnosa Keperawatan / Data

Tujuan / Kriteria

Rencana Tindakan

Penunjang

Nama Perawat Paraf

3.

Gangguan

perfusi

berhubungan darah

dengan

untuk

jaringan Tujuan :

Mandiri :

volume Dalam 3 x 24 jam, setelah  Observasi dan catat

sirkulasi

dan dilakukan

penurunan curah jantung..

keperawatan

tindakan adanya perubahan TTV masalah 

Warna

kulit,

gangguan perfusi jaringan temperature,

- DS :

teratasi.

 Pasien mengatakan jari-jari

sensorik,

penurunan urine output  Monitor elektrolit

terasa dingin.

KH :



 ………

 TTV dalam batas normal

yang tenang dan relaks

 ………

 Daerah perifer hangat

 …………………….

 ………

 Sianosis tidak ada

 ………

 Pengisian kapiler < 3 Kolaborasi :

Ciptakan

lingkungan

detik

- DO :

 ……….

 Pemberian oksigen

 TD < 90/60 mmhg

 Pemberian obat-obatan

 N > 100 x/mnt



 Sianosis perifer dingin

parenteral

 Pengisian kapiler < 3 detik



 ………

darah

 ………

 ………………………..

XP/DRS/EKAH/DOK-SAK/2009

Pemberian

Pemberian

cairan

transfusi

XP/DRS/EKAH/DOK-SAK/2009