Askep Kenanga 2.docx

FORMAT PENGKAJIAN ANAK PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG TAHUN AJARAN 2016/2017 A. DATA UMUM Nomor RM : 0001676408 Sumber Informasi Nama : An. R Nama : Ny. T Tanggal lahir : 02 Mei 2016 Umur : 24 Th Jenis kelamin :P Pekerjaan : IRT Tanggal pengkajian : 07/05/18 Jam: 15.10 Alamat : Dusun Janglapa Diagnosa Medis : Tumor Wilms Hubungan dengan anak : Ibu Kandung Tgl Masuk RS : 01/04/18 Bila ada, bisa tempel stiker identitas pasien B. RIWAYAT KESEHATAN I. Keluhan Utama Keluarga pasien mengeluh perut membesar. II. Riwayat Penyakit Sekarang

Anak masuk IGD tanggal 31 Maret 2018. Anak tampak rewel dan kehausan saat masuk IGD, dengan keluhan perut membesar dan teraba keras sejak ±3 bulan SMRS bulan Januari. Keluhan disertai anak tidak mau makan/ nafsu makan menurun, dan tidak mau minum. Sejak 1 minggu SMRS tanggal 25 Maret 2018, dan demam (+), muntah sebanyak 2 kali, berupa sisa makanan, adanya pendarahan gusi, hidung, tampak pucat, kejang (+), adanya sesak napas, adanya batuk 2 hari SMRS 29 Maret 2018, tidak tampak bintik kemerahan dikulit, atau pendarahan ditempat lain tidak ada, BAB cair dan penurunan kesadaran tidak ada, BAK tidak ada keluhan. Keluarga pasien mengatakan karena keluhan perut membesar, Anak dibawa ke Dokter Spesialis Anak, kemudian dilakukan tindakan USG, dan dikesankan Tumor Ginjal, Anak kemudian dirujuk ke RSHS, untuk penatalaksanaan lebih lanjut. Pada saat dilkukan pengkajian anak tampak rewel, dan gelisah, tampak menangis tidak keluar air mata, anak tidak kooperatif tidak terbiasa melihat orang baru anak pasti langsung menangis. Keluarga mengatakan pertama kali sakit seperti ini. Riwayat Kesehatan Masa Lalu 1. Prenatal Konsumsi obat selama kehamilan Adakah ibu jatuh selama hamil 2. Natal Cara melahirkan Penolong persalinan

 Tidak  Ya, ............................  Tidak  Ya, ............................  Spontan  Dokter kesehatan

 SC  Dengan alat bantu  Bidan  Bukan tenaga

3. Postnatal Kondisi kesehatan bayi BBL (3300)gram; PB (-)cm Kelainan kongenital  Tidak  Ya, ............................. Pengeluaran BAB pertama  <24jam  >24 jam 4. Penyakit terdahulu  Tidak  Ya Jika Ya, bagaimana gejala dan penanganannya? Pernah dioperasi  Tidak  Ya

5.

6.

7.

8.

Jika Ya, sebutkan waktu dan berapa hari dirawat? Pernah dirawat di RS Jika Ya, sebutkan penyakitnya dan respon emosional saat dirawat? Riwayat penggunaan obat Jika Ya, sebutkan nama dan respon anak terhadap pemakaian obat? Riwayat alergi Jika Ya, apakah jenis alerginya dan bagaimana penanganannya? Riwayat kecelakaan Jika Ya, jelaskan

9. Riwayat immunisasi

III. Riwayat Keluarga 1. Riwayat penyakit keturunan 2. Riwayat penyakit menular IV. Pengkajian Fisiologis 1. OKSIGENASI Perilaku Ventilasi

Respirasi

Pertukaran Gas Transport Gas

Bunyi Jantung 2. NUTRISI PERILAKU BB saat ini Status Nutrisi Diet Puasa Cara Makan Kualitas Makan Lidah Mulut Abdomen Hepar Bising Usus 3. PROTEKSI

....................................................................................... .......................................................................................  Tidak  Ya ....................................................................................... .......................................................................................  Tidak  Ya ....................................................................................... .......................................................................................  Tidak  Ya ....................................................................................... .......................................................................................  Tidak  Ya ....................................................................................... .......................................................................................  Hepatitis  BCG  Polio  DPT  Campak  Lain-lain :

 Tidak  Ya, ......................  Tidak  Ya, ........................

Frekuensi : 37x/ menit □Teratur □Tidak teratur □ Trakeostomi □ penggunaan Oksigen: □ Sekret : □ Sesak Nafas □ Nafas Cuping hidung □ Retraksi dada □ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing □ Krakles □ Batuk □ Lain-lain….. AGD tgl ….. pH : PaO2 : PCO2 : HCO3 : BE : Sat O2 : Nadi : 120x/mnt □ Regular □ Ireguler TD : - MmHg Akral : □ Hangat □ Dingin □ Anemis □ Pucat □ Cianosis □ Clubbing finger □ Pusing □ BJ I/II Normal □ Murmur □ Gallop

BB (9,3)kg PB/TB (80)cm LLA: 10 cm □ Lebih □ Baik □ Kurang □ Buruk □ ASI □ Susu formula □ Bubur □ Nasi Tim □ Ya □ Tidak Frekuensi makan: Per 3 jam Porsi makan: 15ml □ Oral □ OGT □ NGT □ Gastrostomi □ Parenteral □ Kurang □ Cukup □ Baik □ Bersih □ Kotor Stomatitis : □ Ya □ Tidak Caries : □ Ya □ Tidak lain-lain: □ Supel □ Kembung □ Tegang □ Terdapat massa lokasi: Abdomen bagian kanan □ Tidak teraba □ Hepatomegali □ Lien □ Splenomegali -

PERILAKU Gangguan Warna Kulit Suhu Turgor Gangguan pada kulit Luka Stoma Drainase Jika terjadi gangguan pada kulit / luka / stoma, berikan tanda silang (X)

□ Tidak ada □ Pucat □ Jaundice □ Menjadi merah □ Sianosis □ ………….. □ Suhu : 36,8˚C □ Hangat □ Teraba panas □Teraba dingin □ Baik □ Jelek □ Tidak ada □ Lesi □ Erupsi □ Eritema □ Lainnya, …………… □ Tidak ada □ Ada □ Tidak ada □ Ada □ Tidak Ada □ Ada

Pengkajian Nyeri

4. SENSASI PERILAKU Penglihatan

□ Adekuat □ Menurun [R L] □ Buta [R L] □ Katarak [R L] □ Kotoran mata [R L] Mata □ Simetris □ Tidak Simetris : R < L atau L < R Pupil □ Reaktif □ Non Reaktif [R L] □ Baik □ Tidak baik Pengecapan □ Baik □ Terjadi gangguan □ Jelek Kondisi gigi □ Pink □ Pucat □ Inflamasi Gusi □ Perdarahan □ Kering □ Lembab □ Baik □ Tidak baik Penciuman □ Berdarah □ Drainage □ Tidak ditemukan masalah Hidung □ Adekuat □ Menurun [R L] □ Tuli [R L] Pendengaran □ Dengan alat bantu pendengaran [R L] □ Bersih [R L] □ Kotor [R L] □ Discharge [R L] Telinga □ Dengan alat bantu pendengaran [R L] 5. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

PERILAKU Minum Ubun-ubun Mata Mukosa mulut Turgor Edema Muntah Diare Perdarahan Cairan infuse Balance cairan Hasil Lab 6. ELIMINASI PERILAKU Buang air kecil

120cc/hari □ Rata □ Cekung □ Lembab □ Elastic □ Ada □ □ Ada □ □ Ada □ □ Ada □ □ Ada □ ………cc

Jenis: Susu Formula □ Cekung □ Tidak Air mata: □ Ada □ Tidak □ Kering □ Tidak Elastic Tidak □ Ektremitas □ Anasarka □ Asites lingkar perut: Tidak Frekuensi: ……x/hr Tidak Frekuensi: ……x/hr Tidak □ Ptekie □ Purpura □ Ekimosis tidak Jenis : Nacl 0,9 4 gtt/menit dieresis: …….

Frekuensi : 3-4/hr (Pampers)

□ Oliguri □ Disuria □Anuria □ Incontinensia □ Retensi □ Spontan □ Dower kateter □ Cistostomi □ Nefrostomi Eliminasi urin □ Ada □ Tidak Nyeri saat berkemih □ Kuning jernih □ Kuning pekat □ Merah Warna urin Frekuensi :1x/hari □ Normal □ Diare □ Konstipasi buang air besar □ Kuning □ Hijau □ Merah Warna feses □ Lembek □ Cair □ Padat □ Berlendir Karakteristik feses □ Ada Lubang □ Tidak Berlubang Anus 7. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT PERILAKU □ Normal □ Tidak Normal Postur tubuh □ Normal □ Tidak Normal Berjalan □ Hiperaktif □ Aktif □ Pasif □ Leterbatasan □ Pembatasan Aktivitas anak □ Aktif □ Tidak Aktif Gerakan □ Ada □ Tidak □ Tangan Kanan/Kiri/Keduanya Paralise □ Kaki Kanan/Kiri/ Keduanya □ Normal □ Atrofi □ Hipertrofi Tonus otot □ Bedrest Total □ Ditempat Tidur Mobilisasi Gangguan neuromuscular Mobilisasi Tidur siang : ±2 jam Tidur malam : 9-10 jam Jumalh jam tidur □ Ada, Sebutkan….. Kebiasaan sebelum □ Tidak Ada tidur □ Ada □ Tidak Ada Kesulitan tidur □ Tidak Tidur dengan □ Ya bantuan obat 8. NEUROLOGI PERILAKU E: 4 M: 6 V: 5 □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Koma Kesadaran □ Terorientasi □ Disorientasi □ Gelisah □ Halusinasi Status mental

Pupil 9. ENDOKRIN PERILAKU Masalah genital

V. KONSEP DIRI Pembawaan anak Reaksi terhadap hospitalisasi? Adanya stress/ cemas? Persepsi keluarga terhadap penyakit? Reaksi keluarga terhadap penyakit? Persepsi keluarga terhadap pengobatan? Masalah Keperawatan Fokal

VI. FUNGSI PERAN Pengasuh Dukungan sibling Dukungan keluarga lain

□ Isokor

□ Anisokor

□ Discharge

 Periang  Baik  Buruk  Ya  Baik  Buruk  Baik  Buruk  Baik  Buruk

□ Hipo/epispadia

 Pemalu

 Pendiam  ………………….

 Tidak

Kontekstual

 Ayah  Ada  Ada

 Ibu  Nenek  Tidak ada  Tidak ada

VII. INTERDEPENDENSI (KETERGANTUNGAN) 1. Imunitas Sebelum sakit Respon peradangan Tidak ada (merah/panas) Sensitifitas Tidak ada (nyeri/suhu) 2. Neurologi Pernah alami kejang  Tidak  Ya Jika Ya, waktu & Pada saat masuk RS terjadinya kejang? 3. Eliminasi Sebelum sakit (BAB/BAK) Frekuensi (waktu) BAB: 1x/hari BAK: 5-6x/hari Konsistensi BAB: Lembek Berbentuk BAK: Kuning Jernih Kesulitan/nyeri BAB: Tidak ada BAK: Tidak ada Pemakaian obat Tidak ada Bowel status Bowel sounds : LUQ RUQ Present Absent

Residual

 Orang lain

Selama sakit Tidak ada Tidak ada

Selama sakit BAB: 1x/hari BAK: 4-5x/hari BAB: Lembek Berbentuk BAK: Kuning Jernih BAB: Tidak ada BAK: Tidak ada Tidak ada LLQ

RLQ

Hyperactive Hypoactive 4. Aktivitas / istirahat Lama tidur Kebiasaan sebelum tidur Kesulitan tidur Alat bantu aktifitas Kesulitan pergerakan 5. Cairan & elektrolit Frekuensi minum Cara pemenuhan

Sebelum sakit Siang <2-3 jam Malam >8 jam Tidak ada

Selama sakit Siang <2-3jam Malam >8 jam Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sebelum sakit 3-4 gelas/ hari (800cc)

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Selama sakit 15ml/ 3 jam

PEMERIKSAAN KECEMASAN No

Item yg dinilai

Penilaian 0

1 2

Perasaan Ketegangan

3

Ketakutan

4

Insomnia

5

Intelektul

6

Perasaan tertekan

7

Somatis (muskular)

8

Somatis (sensori)

9

Kardiovaskuler

10

Pernapasan

11

Gastroistenstinal

12

Perkemihan

13

Tanda autonomi

Kekhawatiran yang berlebihan Perasaan tegang, kelelahan, , gemetar, perasaan gelisah, ketidakmampuan untuk bersantai. Gelap, orang asing, dari ditinggal sendirian, hewan, lalu lintas, dari orang banyak. Sulit tidur, tidur tidak memuaskan dan kelelahan pada bangun, mimpi, mimpi buruk. Kesulitan dalam konsentrasi, memori yang buruk. Hilangnya minat, kurangnya kesenangan dalam hobi, depresi Rasa sakit dan nyeri, kekakuan, peningkatan tonus otot. panas dan dingin, perasaan lemah, merasakan sensasi menusuk-nusuk Takikardia, palpitasi, nyeri di dada, berdenyut kapal, perasaan mau pingsan Mengeluh dada tertekan atau penyempitan di dada, perasaan tersedak, dyspnea. Kesulitan dalam menelan, sakit perut, sensasi terbakar, kepenuhan perut, mual, muntah, kehilangan berat badan, sembelit. Frekuensi berkemih sering, urgensi berkemih, amenore, Mulut kering, kemerahan, pucat, kecenderungan untuk

1

0

0

0

0

0 1

1

0

0

0

Skoring 2 3 2 2

4

14

Sikap pada saat diwawancara

berkeringat, pusing, ketegangan sakit kepala, Gelisah, gelisah atau mondarmandir, tremor tangan, mengerutkan alis, Wajah tegang, mendesah atau

1

0

0 = Tidak ada, 1 = ringan , 2 = Sedang, 3 = berat , 4 = Sangat berat

VIII. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN Umur sosial Motorik halus 2 bulan  Senyum  Mengikuti Gerak 4 bulan 6 bulan

 Senyum  Menggapai Mainan

9 bulan

 Bermain Ciluk Ba

12 bulan

 Minum Dgn Cangkir

18 bulan 2 tahun

 Menggunakan Sendok  Melepaskan Pakaian

3 tahun

 Bermain Interaktif

 Menggenggam  Memindahkan Benda Dari Tangan Satu Ke Tangan Lain  Mengambil Benda Dengan Ibu Jari Dan Telunjuk  Menjumput Benda Dengan 5 Jari  Mencoret-Coret Kertas

 Berdiri  Berjalan  Naik Tangga

 Membuat Garis

 Berdiri Dgn Satu Kaki

 Meniru Membuat Garis

 Mengayuh Sepeda

 Memasang Kancing  Menggambar Baju 5 tahun  Memaka Baju Tanpa  Meniru Gambar Pengawasan Masalah Keperawatan Fokal Kontekstual 4 tahun

Motorik kasar  Mengangkat Kepala 45 Dari Perut  Membalikan Badan  Duduk

 Melompat Dengan Satu Kaki  Menangkap Bola

Residual

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Laboratorium

Pemeriksaan Tanggal 06 mei 2018

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Hematologi -

Hemoglobin

9,6

10,5 ~ 13,5

g/dL

-

Hematokrit

29,8

33,0 ~ 39,0

%

-

Eritrosit

3,65

3,7 ~ 5,3

juta/uL

-

Leukosit

27,57

6,00 ~ 17,0

10ᶺ3/uL

-

Trombosit

295

150-450

Ribu/uL

Index Eritorsit -

MCV

81,6

70 ~ 86

Mg/dl

-

MCH

26,3

23 ~ 31

pg

-

MCHC

32,2

30 ~ 36

%

Hitung jenis lekosit -

Basofil

0

0~1

%

-

Eosinofil

0

0~4

%

-

Neutrofil Batang

0

3~5

%

-

Neutrofil Segmen

75

25 ~ 49

%

-

Limfosit

16

50 ~ 56

%

-

Monosit

9

3~8

%

Kimia -

Natrium (Na)

133

135 ~ 145

mEq/L

-

Kalium (K)

4,5

3,5 ~ 5,1

mEq/L

-

Kalsium Ion

5.05

4,5 ~ 5,6

mg/dL

X. THERAPI No

Nama Obat

Dosis

Rute

1.

AS.folat

1x1mg

PO

2.

Ampicilin

4 x 450 mg

IV

3.

Gentamisin

1 x 60 gr

IV

XI.

ANALISA DATA Data Fokus

DS: DO: -

Masalah Keperawatan Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Membrane mukosa pucat, kering Turgor kulit tidak elastic LLA: 10cm

DS:

Nyeri kronis -

DO: DS: DO: -

Keluarga mengatakan anak menujukan lokasi nyeri sesekali

dapat

Wajah tampak meringis Focus pada diri sendiri Nyeri Abdomen Ansietas Anak tampak rewel Anak tampak menangis tidak keluar air mata Anak tampak waspada

XII.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS 1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis 2. Nyeri kronis b.d gangguan genetic 3. Ansietas b.d stersor

XIII.

No. 1.

2.

RENCANA TINDAKAN KEPRAWATAN Nama Pasien : An. R No. Medrek : 0001676408

Diagnosa Keperawatan Ketidakseimbang an nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis

Nyeri kronis b.d gangguan genetic

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan pasien berkurang, dengan kriteria hasil: 1. BB pasien tidak berkurang 2. Membrane mukosa tidak pucat 3. Mual, muntah tidak ada

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri pasien dapat berkurang, dengan kriteria hasil: 1. TTV pasien dalam batas normal TD: 99/65 mmHg Nadi: 110x/menit RR: 30-40x/menit Suhu: 36,5 – 37,5˚C 2. Pain Scale berkurang dari 5 menjadi 2 (0-10)

Ruangan Diagnosa Medis Intervensi 1. Monitor BB setiap hari. 2. Monitor intake dan output cairan.

3. Monitor ada tidaknya mual muntah. 4. Lanjutkan kolaborasi dengan Ahli Gizi diit cair (Susu formula). 5. Lanjutkan Kolaborasi terapi: - Ampicilin 4 x 450 mg/ IntraVena - Gentamisin 1 x 60 gr/ IntraVena 1. Monitor TTV pasien/ 8 jam sekali. 2. Monitor Pain Scale/ 8 jam sekali. 3. Ajarkan keluarga Teknik nonfarmakologi/ distraksi nyeri dengan: - Gendong anak - Ajak anak berbicara - Beri anak mainan

: Kenanga 2 : Tumor Wilms Rasional

1. Efektif dalam memantau kesimbangan nutrisi pasien. 2. Intake output cairan akan melihat kesimbangan antara pemasukan dan pengeluaran. 3. Mual, muntah akan mempengaruhi pemenuhan status nutrisi pasien. 4. Untuk pemenuhan status nutrisi pasien. 5. Antibiotik dapat membunuh bakteri dalam tubuh. 1. Status hemodinamik pasien dapat menjadi acuan terhadap nyeri yang dirasakan. 2. Pain Scale menjadi indikator nyeri pasien. 3. Teknik distraksi dapat menghilangan/ mengalihkan nyeri pasien.

3.

Ansietas b.d stresor

3. Wajah tampak meringingis berkurang 4. Nyeri Abdomen berkurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, ansietas pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil: 1. Rewel tidak ada 2. Tidak menagis tiba-tiba 3. Ansietas berkurang

1. Observasi tanda verbal dan non 1. Mengobservasi tanda verbal dan non verbal verbal kecemasan pasien. dari ansietas pasien dapat mengetahui tingkat ansietas yang dialami. 2. Anjurkan keluarga untuk tetap 2. Dukungan keluarga dapat memperkuat mendampingi. mekanisme koping pasien sehingga tingkat ansietas dapat berkurang. 3. Ajarkan keluarga Teknik non- 3. Teknik distraksi dapat menghilangan/ farmakologi/ distraksi cemas mengalihkan cemas pasien. dengan: - Gendong anak - Ajak anak berbicara - Beri anak mainan