Askep Indra Kenanga.docx

FORMAT PENGKAJIAN ANAK PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG TAHUN AJARAN 2018/2019 A. DATA UMUM Nomor RM : 0001749837 Sumber Informasi Nama : An. K Nama : Tn.S Tanggal lahir : 17-06-2010 Umur : 28 Th Jenis kelamin :L Pekerjaan : Buruh Tanggal pengkajian : 11-03-2019 Alamat : Suka Bersih Diagnosa Medis : Bronkopneumonia Hubungan dengan anak : orang tua Tgl Masuk RS : 08-03-2019 Bila ada, bisa tempel stiker identitas pasien B. RIWAYAT KESEHATAN I. Keluhan Utama Sesak nafas II. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan 1 hari sebelum di bawa ke Rs , An.K di keluhkan sesak nafas di sertai batuk dan demam kemudian tanggal 07 jam 10.00 WIB An.K di bawa ke rumah sakit Santosa Yusup dan di RS santosa yusup tidak ada ruangan klien d RS santosa yusup sudah di lakukan nebulizer setelah itu klien di rujuk ke RSHS dan di igd RSHS klien di lakukan tindakan infus di tangan kanan dan pengambilan darah lengkap di sertai foto rongen . Beberapa jam kemudian klien langsung di bawa ke ruangan kenanga 1. Sataan pengkajian di dapat data, klien terlihat lemes,kesadaran CM,GCS 15, N:120x/menit, RR: 28x/menit, suhu: 38,3 C , terpasang infus di tangan kanan dengan cairan NaCl dan 02 nasal kanul 2 liter, foto rongen kesan bronkopneumonia . Riwayat Kesehatan Masa Lalu 1. Prenatal Konsumsi obat selama kehamilan Adakah ibu jatuh selama hamil 2. Natal Cara melahirkan Penolong persalinan 3. Postnatal Kondisi kesehatan bayi Kelainan kongenital Pengeluaran BAB pertama 4. Penyakit terdahulu Jika Ya, bagaimana gejala dan penanganannya? Pernah dioperasi Jika Ya, sebutkan waktu dan berapa hari dirawat? 5. Pernah dirawat di RS Jika Ya, sebutkan penyakitnya dan respon emosional saat dirawat? 6. Riwayat penggunaan obat

 Tidak  Ya, ............................  Tidak  Ya, ............................  Spontan  Dokter

 SC  Bidan

 Dengan alat bantu  Bukan tenaga kesehatan

BBL (3300)gram; PB (-)cm  Tidak  Ya, .............................  <24jam  >24 jam  Tidak  Ya  Tidak  Ya ....................................................................................... .......................................................................................  Tidak  Ya ....................................................................................... .......................................................................................  Tidak  Ya

/2019 A. DATA UMUM Nomor RM : 0001749837 Nama : An. K Tanggal lahir : 17-06-2010 Jenis kelamin :L Tanggal pengkajian : 11-03-2019 Diagnosa Medis : Bronkopneumonia Tgl Masuk RS : 08-03-2019 Bila ada, bisa tempel stiker identitas pasien

Sumber Informasi Nama Umur Pekerjaan Alamat Hubungan dengan anak

: Tn.S : 28 Th : Buruh : Suka Bersih : orang tua

B. RIWAYAT KESEHATAN I. Keluhan Utama Sesak nafas II. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan 1 hari sebelum di bawa ke Rs , An.K di keluhkan sesak nafas di sertai batuk dan demam kemudian tanggal 07 jam 10.00 WIB An.K di bawa ke rumah sakit Santosa Yusup dan di RS santosa yusup tidak ada ruangan klien d RS santosa yusup sudah di lakukan nebulizer setelah itu klien di rujuk ke RSHS dan di igd RSHS klien di lakukan tindakan infus di tangan kanan dan pengambilan darah lengkap di sertai foto rongen . Beberapa jam kemudian klien langsung di bawa ke ruangan kenanga 1. Sataan pengkajian di dapat data, klien terlihat lemes,kesadaran CM,GCS 15, N:120x/menit, RR: 28x/menit, suhu: 38,3 C , terpasang infus di tangan kanan dengan cairan NaCl dan 02 nasal kanul 2 liter, foto rongen kesan bronkopneumonia . Riwayat Kesehatan Masa Lalu 1. Prenatal Konsumsi obat selama kehamilan Adakah ibu jatuh selama hamil 2. Natal Cara melahirkan Penolong persalinan 3. Postnatal Kondisi kesehatan bayi Kelainan kongenital Pengeluaran BAB pertama 4. Penyakit terdahulu Jika Ya, bagaimana gejala dan penanganannya? Pernah dioperasi Jika Ya, sebutkan waktu dan berapa hari dirawat? 5. Pernah dirawat di RS Jika Ya, sebutkan penyakitnya dan respon emosional saat dirawat? 6. Riwayat penggunaan obat Jika Ya, sebutkan nama dan respon anak terhadap pemakaian obat? 7. Riwayat alergi

 Tidak  Ya, ............................  Tidak  Ya, ............................  Spontan  Dokter

 SC  Bidan

 Dengan alat bantu  Bukan tenaga kesehatan

BBL (3300)gram; PB (-)cm  Tidak  Ya, .............................  <24jam  >24 jam  Tidak  Ya  Tidak  Ya ....................................................................................... .......................................................................................  Tidak  Ya ....................................................................................... .......................................................................................  Tidak  Ya ....................................................................................... .......................................................................................  Tidak  Ya

Jika Ya, apakah jenis alerginya dan bagaimana penanganannya? 8. Riwayat kecelakaan Jika Ya, jelaskan 9. Riwayat immunisasi

III. Riwayat Keluarga 1. Riwayat penyakit keturunan 2. Riwayat penyakit menular IV. Pengkajian Fisiologis 1. OKSIGENASI Perilaku Ventilasi

Respirasi

Pertukaran Gas Transport Gas

Bunyi Jantung 2. NUTRISI PERILAKU BB saat ini Status Nutrisi Diet Puasa Cara Makan Kualitas Makan Lidah Mulut Abdomen Hepar Bising Usus 3. PROTEKSI PERILAKU Gangguan Warna Kulit Suhu Turgor Gangguan pada kulit Luka Stoma Drainase

....................................................................................... .......................................................................................  Tidak  Ya ....................................................................................... .......................................................................................  Hepatitis  BCG  Polio  DPT  Campak  Lain-lain :

 Tidak  Ya, ......................  Tidak  Ya, ........................

Frekuensi : 37x/ menit □Teratur □Tidak teratur □ Trakeostomi □ penggunaan Oksigen: □ Sekret : □ Sesak Nafas □ Nafas Cuping hidung □ Retraksi dada □ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing □ Krakles □ Batuk □ Lain-lain….. AGD tgl ….. pH : PaO2 : PCO2 : HCO3 : BE : Sat O2 : Nadi : 120x/mnt □ Regular □ Ireguler TD : - MmHg Akral : □ Hangat □ Dingin □ Anemis □ Pucat □ Cianosis □ Clubbing finger □ Pusing □ BJ I/II Normal □ Murmur □ Gallop

BB (9,3)kg PB/TB (80)cm LLA: 10 cm □ Lebih □ Baik □ Kurang □ Buruk □ ASI □ Susu formula □ Bubur □ Nasi Tim □ Ya □ Tidak Frekuensi makan: Per 3 jam Porsi makan: 15ml □ Oral □ OGT □ NGT □ Gastrostomi □ Parenteral □ Kurang □ Cukup □ Baik □ Bersih □ Kotor Stomatitis : □ Ya □ Tidak Caries : □ Ya □ Tidak lain-lain: □ Supel □ Kembung □ Tegang □ Terdapat massa lokasi: Abdomen bagian kanan □ Tidak teraba □ Hepatomegali □ Lien □ Splenomegali □ Tidak ada □ Pucat □ Jaundice □ Menjadi merah □ Sianosis □ ………….. □ Suhu : 36,8˚C □ Hangat □ Teraba panas □Teraba dingin □ Baik □ Jelek □ Tidak ada □ Lesi □ Erupsi □ Eritema □ Lainnya, …………… □ Tidak ada □ Ada □ Tidak ada □ Ada □ Tidak Ada □ Ada

Jika terjadi gangguan pada kulit / luka / stoma, berikan tanda silang (X)

Pengkajian Nyeri

4. SENSASI PERILAKU Penglihatan

□ Adekuat □ Menurun [R L] □ Buta [R L] □ Katarak [R L] □ Kotoran mata [R L] Mata □ Simetris □ Tidak Simetris : R < L atau L < R Pupil □ Reaktif □ Non Reaktif [R L] □ Baik □ Tidak baik Pengecapan □ Baik □ Terjadi gangguan □ Jelek Kondisi gigi □ Pink □ Pucat □ Inflamasi Gusi □ Perdarahan □ Kering □ Lembab □ Baik □ Tidak baik Penciuman □ Berdarah □ Drainage □ Tidak ditemukan masalah Hidung □ Adekuat □ Menurun [R L] □ Tuli [R L] Pendengaran □ Dengan alat bantu pendengaran [R L] □ Bersih [R L] □ Kotor [R L] □ Discharge [R L] Telinga □ Dengan alat bantu pendengaran [R L] 5. CAIRAN DAN ELEKTROLIT PERILAKU 120cc/hari Jenis: Susu Formula Minum □ Rata □ Cekung Ubun-ubun □ Cekung □ Tidak Air mata: □ Ada □ Tidak Mata □ Lembab □ Kering Mukosa mulut □ Elastic □ Tidak Elastic Turgor □ Ada □ Tidak □ Ektremitas □ Anasarka □ Asites lingkar perut: Edema □ Ada □ Tidak Frekuensi: ……x/hr Muntah □ Ada □ Tidak Frekuensi: ……x/hr Diare □ Ada □ Tidak □ Ptekie □ Purpura □ Ekimosis Perdarahan

Cairan infuse Balance cairan Hasil Lab 6. ELIMINASI PERILAKU Buang air kecil

□ Ada □ tidak Jenis : Nacl 0,9 4 gtt/menit ………cc dieresis: …….

Frekuensi : 3-4/hr (Pampers)

□ Oliguri □ Disuria □Anuria □ Incontinensia □ Retensi □ Spontan □ Dower kateter □ Cistostomi □ Nefrostomi Eliminasi urin □ Ada □ Tidak Nyeri saat berkemih □ Kuning jernih □ Kuning pekat □ Merah Warna urin Frekuensi :1x/hari □ Normal □ Diare □ Konstipasi buang air besar □ Kuning □ Hijau □ Merah Warna feses □ Lembek □ Cair □ Padat □ Berlendir Karakteristik feses □ Ada Lubang □ Tidak Berlubang Anus 7. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT PERILAKU □ Normal □ Tidak Normal Postur tubuh □ Normal □ Tidak Normal Berjalan □ Hiperaktif □ Aktif □ Pasif □ Leterbatasan □ Pembatasan Aktivitas anak □ Aktif □ Tidak Aktif Gerakan □ Ada □ Tidak □ Tangan Kanan/Kiri/Keduanya Paralise □ Kaki Kanan/Kiri/ Keduanya □ Normal □ Atrofi □ Hipertrofi Tonus otot □ Bedrest Total □ Ditempat Tidur Mobilisasi Gangguan neuromuscular Mobilisasi Tidur siang : ±2 jam Tidur malam : 9-10 jam Jumalh jam tidur □ Ada, Sebutkan….. Kebiasaan sebelum □ Tidak Ada tidur □ Ada □ Tidak Ada Kesulitan tidur □ Tidak Tidur dengan □ Ya bantuan obat 8. NEUROLOGI PERILAKU E: 4 M: 6 V: 5 □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Koma Kesadaran □ Terorientasi □ Disorientasi □ Gelisah □ Halusinasi Status mental □ Isokor □ Anisokor Pupil 9. ENDOKRIN PERILAKU Masalah genital □ Discharge □ Hipo/epispadia

V. KONSEP DIRI Pembawaan anak  Periang Reaksi terhadap  Baik hospitalisasi?  Buruk

 Pemalu

 Pendiam  ………………….

Adanya stress/ cemas? Persepsi keluarga terhadap penyakit? Reaksi keluarga terhadap penyakit? Persepsi keluarga terhadap pengobatan? Masalah Keperawatan Fokal

VI. FUNGSI PERAN Pengasuh Dukungan sibling Dukungan keluarga lain

 Ya  Baik  Buruk  Baik  Buruk  Baik  Buruk

 Tidak

Kontekstual

 Ayah  Ada  Ada

 Ibu  Nenek  Tidak ada  Tidak ada

VII. INTERDEPENDENSI (KETERGANTUNGAN) 1. Imunitas Sebelum sakit Respon peradangan Tidak ada (merah/panas) Sensitifitas Tidak ada (nyeri/suhu) 2. Neurologi Pernah alami kejang  Tidak  Ya Jika Ya, waktu & Pada saat masuk RS terjadinya kejang? 3. Eliminasi Sebelum sakit (BAB/BAK) Frekuensi (waktu) BAB: 1x/hari BAK: 5-6x/hari Konsistensi BAB: Lembek Berbentuk BAK: Kuning Jernih Kesulitan/nyeri BAB: Tidak ada BAK: Tidak ada Pemakaian obat Tidak ada Bowel status Bowel sounds : LUQ RUQ Present Absent Hyperactive Hypoactive 4. Aktivitas / istirahat Sebelum sakit Lama tidur Siang <2-3 jam Malam >8 jam Kebiasaan sebelum Tidak ada tidur Kesulitan tidur Tidak ada Alat bantu aktifitas Tidak ada Kesulitan pergerakan Tidak ada

Residual

 Orang lain

Selama sakit Tidak ada Tidak ada

Selama sakit BAB: 1x/hari BAK: 4-5x/hari BAB: Lembek Berbentuk BAK: Kuning Jernih BAB: Tidak ada BAK: Tidak ada Tidak ada LLQ

RLQ

Selama sakit Siang <2-3jam Malam >8 jam Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

5. Cairan & elektrolit Frekuensi minum Cara pemenuhan

Sebelum sakit 3-4 gelas/ hari (800cc)

Selama sakit 15ml/ 3 jam

PEMERIKSAAN KECEMASAN No

Item yg dinilai

Penilaian 0

1 2

Perasaan Ketegangan

3

Ketakutan

4

Insomnia

5

Intelektul

6

Perasaan tertekan

7

Somatis (muskular)

8

Somatis (sensori)

9

Kardiovaskuler

10

Pernapasan

11

Gastroistenstinal

12

Perkemihan

13

Tanda autonomi

14

Sikap pada saat diwawancara

1

Kekhawatiran yang berlebihan Perasaan tegang, kelelahan, , gemetar, perasaan gelisah, ketidakmampuan untuk bersantai. Gelap, orang asing, dari ditinggal sendirian, hewan, lalu lintas, dari orang banyak. Sulit tidur, tidur tidak memuaskan dan kelelahan pada bangun, mimpi, mimpi buruk. Kesulitan dalam konsentrasi, memori yang buruk. Hilangnya minat, kurangnya kesenangan dalam hobi, depresi Rasa sakit dan nyeri, kekakuan, peningkatan tonus otot. panas dan dingin, perasaan lemah, merasakan sensasi menusuk-nusuk Takikardia, palpitasi, nyeri di dada, berdenyut kapal, perasaan mau pingsan Mengeluh dada tertekan atau penyempitan di dada, perasaan tersedak, dyspnea. Kesulitan dalam menelan, sakit perut, sensasi terbakar, kepenuhan perut, mual, muntah, kehilangan berat badan, sembelit. Frekuensi berkemih sering, urgensi berkemih, amenore, Mulut kering, kemerahan, pucat, kecenderungan untuk berkeringat, pusing, ketegangan sakit kepala, Gelisah, gelisah atau mondarmandir, tremor tangan, mengerutkan alis, Wajah tegang, mendesah atau

0 = Tidak ada, 1 = ringan , 2 = Sedang, 3 = berat , 4 = Sangat berat

Skoring 2 3

4

VIII. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN Umur Sosial Motorik halus 2 bulan  Senyum  Mengikuti Gerak 4 bulan 6 bulan

 Senyum  Menggapai Mainan

9 bulan

 Bermain Ciluk Ba

12 bulan

 Minum Dgn Cangkir

18 bulan 2 tahun

 Menggunakan Sendok  Melepaskan Pakaian

3 tahun

 Bermain Interaktif

 Menggenggam  Memindahkan Benda Dari Tangan Satu Ke Tangan Lain  Mengambil Benda Dengan Ibu Jari Dan Telunjuk  Menjumput Benda Dengan 5 Jari  Mencoret-Coret Kertas

 Berdiri  Berjalan  Naik Tangga

 Membuat Garis

 Berdiri Dgn Satu Kaki

 Meniru Membuat Garis

 Mengayuh Sepeda

 Memasang Kancing  Menggambar Baju 5 tahun  Memaka Baju Tanpa  Meniru Gambar Pengawasan Masalah Keperawatan Fokal Kontekstual 4 tahun

Motorik kasar  Mengangkat Kepala 45 Dari Perut  Membalikan Badan  Duduk

 Melompat Dengan Satu Kaki  Menangkap Bola

Residual

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Laboratorium

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Tanggal 08-032019 Hematologi -

Hemoglobin

9,4

10,5 ~ 13,5

g/dL

-

Hematokrit

29,1

33,0 ~ 39,0

%

-

Eritrosit

4,26

3,7 ~ 5,3

juta/uL

-

Leukosit

13,26

6,00 ~ 17,0

10ᶺ3/uL

-

Trombosit

344

150-450

Ribu/uL

Index Eritorsit -

MCV

68,3

70 ~ 86

Mg/dl

-

MCH

22,1

23 ~ 31

pg

-

MCHC

32,3

30 ~ 36

%

Hitung jenis lekosit -

Basofil

0

0~1

%

-

Eosinofil

0

0~4

%

-

Neutrofil Batang

0

3~5

%

-

Neutrofil Segmen

72

25 ~ 49

%

-

Limfosit

20

50 ~ 56

%

-

Monosit

8

3~8

%

Kimia -

Natrium (Na)

133

135 ~ 145

mEq/L

-

Kalium (K)

4,5

3,5 ~ 5,1

mEq/L

-

Kalsium Ion

5.05

4,5 ~ 5,6

mg/dL

X. THERAPI NO

Nama Obat

Dosis

Rute

1

Ampichilin

4x1 gram

IV

2

Paracetamol

½ gram

PO

3

Metronidazol

3x180 mg

Infus

Thorax AP Tanggal 11-03-2019 Kesan : Bronkopneumonia

XI.

No. 1.

RENCANA TINDAKAN KEPRAWATAN Nama Pasien : An.K No. Medrek : 0001749837

Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan prodiksi sputum

2.

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d faktor biologis

3.

Hipertermi b.d faktor biologis

Ruangan Diagnosa Medis

Tujuan

Intervensi

Setelah di lakukan tindakan perawatan sealama 3x24 jam bersihan jalan nafas kembali efektif dgn kriteria hasil : 1. Sekret dapat keluar 2. 3. Jalan nafas paten

1. Posisikan semifowler 2. Kaji frekuensi respirasi rate kedalaman dan gerakan dada 3. Berikan 02 sesuai indikasi 4. Auskultasi area dada atau paru 5. Anjurkan minum dengan air hangat 6. RR normal ( 20-30x/mnt)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam maslah ketidak seimbangan nutrisi kurang daari kebutuhan pasien berkurang dengan kriteria hasil : 1. BB pasien tidak berkurang 2. Membran mukosa tidak pucat 3. Klien tidak lemas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam hipertermi teratasi dengan kriteria hasil :

1. Monitor BB tiap hari 2. Monitor intake output cairan 3. Lanjutkan kolaborasi dengan ahli gizi

1. 2. 3. 4.

Kaji perubahan vital sign Berikan kompres air hangat Anjurkan pasien untuk beristirahart Anjurkan klien berikan paracetamol

: Kenanga 1 : Bronlopneumonia Rasional 1. Meningkatkan ekspensi paru 2. Memberi informasi tentang pola nafas pasien 3. Mengurangi distres respirasi 4. Krekels, ronchi dapat terdengar saat aspirasi dan eksperasi pada tempat konsilidasi sputum 5. Air hangat dapat memudahkan pengeluaran secret 1. Efektif dalam memantau keseimbangan nutrisi 2. Intake output cairan akan melihat ketidak seimbangan antara pemasukan dan pengeluaran 3. Mual, akan mempengaruhi pemenuhan status nutrisi pasien

1. Untuk mengetahui perubahan terhadap demam 2. Menurunkan demam dan menurunkan sirkulasi 3. Membantu mengeluarkan keringat 4. Untuk menurunkan demam

1. Suhu tubuh kembali normal 36.5 2. RR dan nadi di dalam batas normal