Askep Jenadri(3).docx

BAB I LAPORAN KASUS MUSKULOSKELETAL ASUHAN KEPERAWATAN PADA AMPUTASI

I. PENGKAJIAN A. BIODATA 1. IDENTITAS PASIEN Nama Inisial

: Tn.S

Umur

: 28 Tahun

Agama

: Islam

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status

: Suami

Pendidikan

: SMA

Suku bangsa

: Jawa

Alamat

: Jl.Siliwangi, Kota Cirebon

Tanggal masuk

: 28 Desember 2018

Tanggal Pengkajian

: 29 Desember 2018

No register

: Ab0114

Diagnosa medis

: Amputasi

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama Inisial

: Ny.D

Umur

: 27 Tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan Pasien

: Istri Pasien

B. STATUS KESEHATAN 1. KELUHAN UTAMA Klien mengatakan nyeri di bagian kaki kiri.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG klien mengatakan sedang menjalani perawatan post operasi, amputasi yang dilakukan pada tanggal 18 Desember 2018. klien merasakan nyeri pada kaki kiri diatas lutut tepat pada lokasi yang diamputasi, nyerinya timbul sering sehingga mengganggu aktivitas klien. Skala Nyeri 5. P : Klien mengatakan nyeri akibat operasi Q : nyerinya timbul sering R : nyeri dibagian kaki kiri atas lutut S : 5 (lima) T : 10 hari

3. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU Klien mengatakan bahwa sebelumnya klien pernah masuk rumah sakit karena kecelakaan lalu lintas yang mengakibatkan kaki kiri klien kejepit badan truck mobil dan diharuskan amputasi, amputasi dilakukan pada tanggal 18 Desember 2018, namun klien mengatakan bahwa dirinya mengalami gejala awalnya merasakan nyeri pada kaki kiri diatas lutut tepat pada lokasi yang diamputasi, nyerinya timbul sering sehingga mengganggu aktivitas klien. Skala Nyeri 5.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini, dan tidak ada penyakit keturunan lainnya.

5. DATA PSIKOLOGIS Bapak mengtakan sangat cemas dan pasrah.

6. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI No.

Pola

Sebelum masuk rumah sakit

Sesudah masuk rumah

Kebiasaan 1.

Nutrisi

sakit Sebelum masuk rumah sakit

Pola makan klien 3 x sehari,

pola makan klien 3 x sehari,

nafsu makan menurun,klien

makanan yang di sukai adalah

hanya makan ¾ dari satu

nasi goreng dan klien tidak

porsi yang di sajikan

mempunyai pantangan makanan 2.

3.

Eliminasi

Aktifitas

BAB : 1x/hari, dengan warna

BAB : 2x/hari, warna kuning

kuning kecoklatan, bau khas,

kecoklatan, bau khas dengan

konsistensi lembek dan tidak

konsistensi lembek. Tidak

ada kelainan

ada kelainan dan bau khas

BAK : 5-6x/hari, urine ± 1200

BAK : 4-5x/hari, urine ±

cc/hari, warna kuning jernih

1200-1300cc/hari, warna

tidak ada kelainan dan baunya

kuning jernih tidak ada

khas.

kelainan dan baunya khas..

Klien mengatakan melakukan

Klien mengatakan selama

pekerjaan setiap hari nya

sakit tidak melakukan

mengantar barang dengan

pekerjaannya, hal ini

menggunakan kendaraan motor

dikarenakan terputusnya kontinuitas jaringan kaki kirinya yang di amputasi dan klien hanya beristirahat saja.

4.

5.

Istirahat

Hygiene

Klien mengatakan tidur siang ±

Klien mengatakan gelisah

1-2 jam, pada malam hari ± 8-9

dan cemas karena tidak bisa

jam.

tertidur dengan nyenyak.

klien mandi 2 x sehari, gosok klien mandi hanya di lap 1x gigi 2 x sehari, cuci rambut 3 sehari, gosok gigi 1x/hari, x/minggu, 1x/minggu

potong

kuku cuci

rambut 1x/minggu,

potong kuku 1x/minggu

Klien tidak ada mengalami kesulitan dalam personal hygiene 6.

Sexualitas

Tidak dikaji.

Tidak dikaji.

7. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE 1) Status generalis a. Keadaan Umum

: Klien tampak lemah dan pucat

b. Kesadaran

: composmentis

Eye : 4

Motorik : 6

Verbal : 5

c. Tanda-tanda Vital TD

: 120/60 mmHg

S : 37,2ºC

N

: 98 x/mnt

R : 26 x/mnt

d. TB

: 163 cm

e. BB

: 55 kg

f. Skala nyeri

:5

2) Pemeriksaan Sistematis I. Kepala 1. Rambut

: Klien berambut lurus pendek, dan rambut kurang

tetata rapi 2. Muka

: Simetris, tidak oedema dan pucat.

3. Mata

: Posisi bola mata simetris, fungsi penglihatan baik,

klien dapat membaca dengan jarak 30 cm, pupil normal, refleks cahaya baik dan klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan. 4. Hidung

: Bentuk dan posisi hidung simetris, Sekret tidak

ada, fungsi penciuman bagus, dapat membedakan bau obat dan balsam , tidak terdapat perdarahan dan peradangan mukosa dan klien tidak menggunakan alat bantu penciuman.

5. Mulut/gigi : Rongga mulut bersih, bentuk bibir simetris, tidak ada bau, kebersihan gigi baik tidak terdapat cries pada gigi klien, peradangan pada tonsil tidak ada, fungsi

pengecapan

kurang baik, mulut klien terasa pahit. 6. Telinga

: Bentuk dan posisi telinga simetris, fungsi

pendengaran baik, tidak ada serumen atau cairan apapun, tidak terdapat perdarahan dan peradangan pada telinga klien dan klien tidak mengunakan alata bantu pendengaran.

II. Leher Bentuk leher simetris, tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening

maupun tiroid, tekanan vena jugularis 16 cm,

refleks menelan normal.

III. Dada Jantung a) Inspeksi

: lapang dada simetris, tidak ada pembesaran

jantung. b) Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan pada dada sebelah kiri.

c) Perkusi

: apeks kordis teraba di ICS ke 5 mid klavikula kiri

d) Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler.

IV.

Abdomen a. inspeksi 1. Pembesaran hati

: tidak ada pembesaran hati, terlihat

simetris. 2. Benjolan/Tumor

: tidak ada benjolan.

3. Luka bekas operasi: tidak ada bekas operasi. b. Palpasi tidak ada nyeri tekan.

c. Perkusi Terdapat bunyi timpani. d. Auskultasi peristaltik usus 20x. V.

Ekstremitas Pada ekstermitas bawah luka post amputasi atas lutut sebelah kiri yang menyebabkan klien merasa nyeri dan kesakitan, skala nyeri

5,

dan

disekitar

luka

terdapat

kemerahan

ANALISA DATA NO 1.

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

Ds : klien mengatakn nyeri pada bagian kaki kirinya

Trauma Injuri

Nyeri Akut b.d terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan otot

Do :

Kerusakan jaringan atau ektermitas

-

klien tampak meringis kesakitan

-

Skala nyeri 5

-

Klien tampak pucat dan lemas

-

Terdapat kemerahan pada luka

-

TTV

yang tidak mungkin diperbaiki

Amputasi

Luka Operasi

TD : 120/60 mmHg RR : 26x/menit

Terputusnya kontinuitas jaringan

N : 98x/menit Nyeri Akut

2.

Ds : klien mengatakan merasa terganggu aktivitasnya

Trauma Injuri

Hambatan

Mobilitas

anggota tubuh

Fisik

b.d

kehilangan

Kerusakan jaringan atau ektermitas Do :

yang tidak bisa di perbaiki

-

Terputusnya kontinuitas jaringan

-

Tampak gerakannya terbatas seperti

Amputasi

membolak balikan posisi -

Tampak menggunakan alat bantu jalan

-

TTV TD : 120/60 mmHg RR : 26x/menit

Kehilangan salah satu anggota tubuh

Kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari

N : 98x/menit Hambatan mobilitas fisik

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera biologis (pembengkakan sendi) b. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri persendian (kaku sendi)

III. INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan

Nyeri

Akut

Kriteria Hasil

Intervensi

(Noc)

(Nic)

b.d Setelah dilakukan asuhan



terputusnya kontinuitas keperawatan selama 2x/24 jam jaringan tulang dan otot

Posisikan

Rasional

pasien

senyaman



mungkin

klien

Kaji tanda tanda vital dan catat



Untuk mengidentifikasi status nyeri

membaik dengan

adanya



Untuk membantu meredakan nyeri

Kriteria Hasil :

signifikan

kondisi klien diharapkan dapat

-

Klien tidak lagi meringis



Untuk meningkatkan kenyamanan



kesakitan -

Tidak ada nyeri

-

Klien tidak terlihat pucat dan lemas

-

-



perubahan

yang

sementara waktu

Lakukan pengkajian nyeri secara

Tidak ada kemerahan pada

Untuk mengurangi kemungkinan

komprehensif

nyeri

Observasi reaksi nonverbal dari

faktor lingkungan 

ketidaknyamanan 



Kontrol lingkungan yang dapat

luka



Tingkatkan istirahat

TTV



lakukan

ditimbulkan

membantu

TD : 120/80 mmHg

nyeri(farmakologi,non

RR : 20x/menit

farmakologi dan interpesonal)

proses

Untuk mengurangi nyeri dengan penanganan yang sesuai

penanganan

akibat

penyembuhan 

mempengaruhi nyeri

Untuk

yang

N : 80x/menit



Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian analgetik

Hambatan Fisik

b.d

anggota tubuh

Mobilitas Setelah dilakukan asuhan



kehilangan keperawatan selama 2x/24 jam

adanya

kondisi klien diharapkan dapat membaik dengan

-

Jaringan kontinuitas



-

Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi dan bantu penuhi

Klien dapat meningkatkan

kebutuhan ADL pasien 

Ajarkan

pasien

bagaimana

berpindah posisi dalam

merubah posisi dan berikan

beraktivitas

bantuan jika diperlukan

Membantu untuk mobilisasi



Bantu klien untuk menggunakan

(walker)

tongkat saat berjalan dan cegah

TTV

terhadap cedera

TD : 120/80 mmHg RR : 20x/men N : 80x/menit

Untuk mengetahui batasan rentang gerak klien



Dampingi dan bantu pasien saat

Untuk mengidentifikasi keadaan umum klien



mobilisasi 



yang

diharapkan ?

kekuatan dan kemampuan

-

perubahan

signifikan

Kriteria Hasil : -

Kaji tanda tanda vital dan catat

Untuk membantu aktivitas klien

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Tindakan

TTD perawat

29 Desember 2018

Nyeri Akut berhubungan dengan agen



Memposisikan pasien senyaman mungkin (supinase)

cidera biologis (pembengkakan sendi)

-

Mengkaji tanda tanda vital dan catat adanya perubahan yang signifikan :

-

TTV : TD : 120/80 mmHg RR : 24x/menit N : 85x/menit



Melakukan

pengkajian

nyeri

secara

komprehensif

terdapat skala nyeri 5 

Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan terdapat ekspresi wajah nilai 5 jauh lebih nyeri sangat



Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan



Meningkatkan istirahat



lakukan penanganan nyeri (massagge, memberi kayu putih atau aroma terapi)



Berkolaborasikan

dengan

dokter

untuk

pemberian

analgetik 29 Desember 2018

Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan



dengan nyeri persendian (kaku sendi)

Mengkaji tanda tanda vital dan catat adanya perubahan yang signifikan

-

Klien mengatakan sudah berkurang nyerinya TTV : TD : 120/80 mmHg RR : 24x/menit N : 85x/menit



Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi terdapat penilaian ROM ektermitas atas kanan dan kiri 5, ektermitas bagian bawah kanan 4, kiri 1



Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADL pasien



Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan seperti posisi berdiri dan

duduk 

Membantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera (walker)

V. No

EVALUASI KEPERAWATAN Tanggal

30 2018

Diagnosa keperawatan

Evaluasi

Desember Nyeri Akut b.d terputusnya kontinuitas S : klien mengatakan berkurang nyeri pada bagian kaki kirinya jaringan tulang dan otot O: -

Klien tidak tampak meringis

-

Skala nyeri 1

-

Klien tidak tampak pucat dan lemas

-

Terdapat kemerahan mulai berkurang pada luka

-

TTV TD : 120/80 mmHg RR : 24x/menit N : 85x/menit

A : masalah nyeri teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 

Posisikan pasien senyaman mungkin



Kaji tanda tanda vital dan catat adanya perubahan yang signifikan



Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif



Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan



Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri



Tingkatkan istirahat



lakukan

penanganan

nyeri(farmakologi,non

farmakologi

interpesonal)  30 2018

Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian analgetik

Desember Hambatan Mobilitas Fisik b.d kehilangan S : klien mengatakan sudah merasa tidak terganggu aktivitasnya anggota tubuh O: -

Tampak gerakannya sudah mulai terbiasa seperti membolak balikan posisi

-

Tampak sudah mulai terbiasa menggunakan alat bantu jalan

-

TTV TD : 120/80 mmHg

dan

RR : 20x/men N : 80x/menit A : masalah sudah teratasi P : monitor status kesehatan klien -

Monitor aktivitas klien

-

Awasi klien pada saat melakukan aktivitas untuk menghindari resiko jatuh

DAFTAR PUSTAKA

Suratun.dkk.2008.klien gangguan sistem muskuloskeletal seri Asuhan Keperawatan.Jakarta: EGC