Askep Irna 3 Wulan.docx

BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian, 26 November 2018 pukul 08.00 WIB 2.1 Data Biografi Nama

: Ny. S

Umur

: 58 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku/Bangsa

: Jawa / Indonesia

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: IRT

Alamat

: Surabaya

Tanggal MRS

: 23 November 2018

Diagnosa Medis

: Colic Abdomen

2.1.1

Riwayat Kesehatan/Perawatan

2.1.1.1 Keluhan utama Klien mengatakan nyeri, nyeri seperti ditusuk-tusuk, di bagian perut, skala nyeri 4-6 (sedang), nyeri hilang timbul.

2.1.1.2 Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengatakan pada tanggal 24 November 2018 saat mencuci piring tiba-tiba perut nya terasa sakit kemudian oleh suaminya klien langsung di bawa ke IGD RSUA untuk mendapat tindakan, kemudian dari IGD klien mendapat tindakan yang lebih lanjut diruangan IRNA 3. 2.1.1.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya Klien mengatakan sudah pernah masuk rumah sakit dan belum pernah dilakukan operasi. 2.1.1.4 Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga.

Gambar Genogram Keluarga

Keterangan :

2.1.2

: Laki – Laki

: Tinggal satu rumah

: Perempuan

: Hubungan Keluarga

: klien

: Meninggal

Pemeriksaan fisik

2.1.2.1 Keadaan Umum Tingkat kesadaran klien compos menthis, klien terbaring di atas tempat tidur, terpasang infus dilengan sebelah kanan, klien tampak meringis, gelisah. 2.1.2.2 Status Mental Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian klien. Kesadarannya compos menthis, berbicara dengan jelas. Ekpresi wajah klien gelisah, bentuk tubuh klien normal. Klien

berbaring dengan cara terlentang, dan klien

berpenampilan cukup rapi. Pada saat pengkajian orientasi, klien mampu membedakan pagi, siang dan malam, klien mampu membedakan antara keluarga dan perawat, dan tahu di mana klien berada saat itu. Dan klien dapat menerima penyakitnya. 2.1.2.3 Tanda-Tanda Vital Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Ny. S dapat hasil tekanan darah 121/73 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36˚C pada axilla, respirasi 20x/ menit dan SpO2: 99%. 2.1.2.4 Pernapasan Bentuk dada klien simetris, tidak ada kebiasaan merokok, tidak ada batuk, tidak ada batuk berdarah, tidak ada sputum (dahak). Tidak ada sianosis, tidak ada nyeri dada, tidak ada sesak napas, tipe pernasan dada dan perut, irama pernapasan teratur, suara napas vesikuler, dan tidak ada suara nafas tambahan.

2.1.2.5 Cardiovaskular Klien tidak ada nyeri dada, tidak ada kram kaki, tidak pucat, tidak ada pusing, tidak clubbing finger, tidak sianosis, tidak ada sakit kepala, tidak ada palpitasi, tidak pingsan. Capillary refill> 2 detik, tidak ada edema, tidak ada asites, ictus cordis tidak terlihat, tidak ada peningkatan vena jugularis, suara jantung normal S1 S2 tunggal. 2.1.2.6 Persyarafan Berdasarkan pemeriksaaan dan pengkajian nilai GCS klien, mata nilainya 4 karena klien dapat membuka secara spontan, verbal nilainya 5 karena klien berbicara dengan jelas, motorik nilainya 6 karena klien dapat mengekstensi tangan dan kaki dengan normal, total nilai GCS adalah 15 dengan kesadaran compos menthis. Pupil klien isokor, dengan reflek cahaya kiri dan kangan positif. Klien tidak ada mengalami nyeri, tidak gelisah, tidak mengalami aphasia, tidak mengalami kesemutan pada kaki dan tangan, tidak ada tremor, tidak ada kejang, dan tidak bingung. Pemeriksaan saraf cranial nervus cranial I : klien mampu mengidentifikasi aroma, nervus cranial II : klien mampu membaca, nervus cranial III reaksi pupil terhadap cahaya baik, nervus cranial IV : pasien mampu menggerakan bola mata keatas dan kebawah, nervus cranial V : ada reflek , klien mampu mengatupkan gigi pelan pelan, nervus cranial VI : klen mampu menggerakan mata ke samping, Nervus cranial VII : klien mampu mengencangkan wajahnya, Nervus cranial VIII : klien mampu mendengar orang berbicara, Nervus cranial IX : klien mampu mengidentifikasi rasa manis, Nervus cranial X : klien mampu mengatakan ah, nervus cranial XI : klien mampu mengangkat bahu, nervus cranial XII : klien mampu menjulurkan lidahnya. Pemeriksaaan Uji koordinasi ektremitas atas dari jari ke jari sebelah kiri positif, sebelah kanan positif, jari kehidung sebelah kanan positif sebelah kiri positif, ektremitas bawah, tumit ke jempol kaki positif, dan uji kestabilan positif. Pemeriksaan tes reflek pada bisep pada tanan kanan positif (+) pada kiri positif (+) skala kanan 2, skala kiri 2. Pada reflek trisep pada tangan kanan positif (+) denganskala 2, pada tangan kiri positif (+) dengan skala 2. Pada brachioradialis kanan positif (+) dengan skala 2, tangan kiri positif (+) dengan

skala 2. Pada patella pada kaki kanan positif (+) skala 2 dan pada kaki kiri positif (+) dengan skala 2. Pada aciles pada kaki kanan positif (+) dengan skala 2, dan pada kaki kiri (+) dengan skala 2. Pada babinski pada kanan positif (+), dan pada kaki kiripositif (+). 2.1.2.7 Eliminasi ( Bladder ) Eliminasi pasien dengan produksi urine 800 ml, dengan warna kuning dengan bau khas amoniak. Tidak ada oliguri, poliuri, dysuri, tidak menetes, tidak ada nyeri, panas, tidak ada hematuria. 2.1.2.8 Eliminasi Alvi (Bowel) Mulut klien terlihat normal, bibir normal, gigi klien normal tidak ada caries, gusi normal tidak pendarahan dan peradangan, lidah normal, mukosanya lembab, tonsil normal tidak ada peradangan, BAB lancar, dengan warna kecoklatan,

dengan konsistensi lembek. Nyeri tekan daerah epigastrium dan

umbilikus, nyeri daerah kuadran kanan bawah, perkusi : bunyi timpani. Bising usus : 15x/menit. 2.1.2.9 Tulang, Otot dan Integumen Kemampuan pergerakan sendi klien bebas, tidak ada hemiparese, tidak ada krepitasi, terdapat nyeri di bekas luka post operasi, terdapat benjolan-benjolan kecil di badan, tidak ada bengkak lokasi ditelapak kaki kiri, tidak ada kekakuan. Ukuran otot pasien simetris. Kekuatan otot klien ektermitas atas kiri 5, kanan 5 ektremitas bawah kiri 5, kanan 5. Tidak ada deformasi tulang, ada peradangan lokasi ditelapak kaki kiri, tidak ada perlukaan lokasi di telapak kaki kiri dan kaki kanan, tidak ada patah tulang, tulang belakang klien normal. 2.1.2.10 Kulit Rambut Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan kosmetik. 2.1.2.11 Sistem Penginderaan Pengelihatan klien baik, fungsi pengelihatan normal, bola mata bergerak normal, sclera berwarna putih, konjungtiva merah muda, kornea berwarna bening, tidak mengunakan alat bantu kaca mata. Fungsi pendengaran normal, bentuk hidung simetris tidak ada lesi.

2.1.2.12 Leher dan Limfe Tidak terdapat masa pada leher klien, tidak ada jaringan parut, tidak ada teraba jaringan limfe, tidak ada teraba kelenjar tiroid, dan mobilisasi leher klien bebas. 2.1.2.13 Sistem Reproduksi 1.

Reproduksi wanita

Tidak dilakukan karena klien tidak bersedia. 2.1.3

Pola fungsi kesehatan

2.1.3.1 Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit Klien mengatakan sakit yang diderita bisa sembuh asalkan mendengar apa yang dikatakan dokter dan teratur minum obat. 2.1.3.2 Nutrisi dan metabolisme Klien memiliki tinggi badan 160 cm dengan berat badan 58 kg sebelum sakit, sesudah sakit berat badan klien 58 kg, frekuensi makan sebanyak 3x sehari sesudah dan sebelum sakit, dengan 1 porsi habis. Nafsu makan klien baik,jenis makanan yang dimakan sebelum sakit biasanya nasi, dan ikan, sesudah sakit klien hanya bisa makan bubur, ikan, tahu dan kentang, jenis minuman yang sering di minum adalah air putih baik sebelum sakit dan sesudah sakit, jumlah minuman sebelum sakit 4 gelas besar 1 hari sesudah sakit sekitar 800ml, kebiasaan makan biasanya sebelum dan sesudah sakit masih sama yaitu pagi, siang, sore. 2.1.3.3 Pola istirahat dan tidur Pola istirahat dan tidur klien pada saat sakit pada siang hari 1 jam, pada malam hari hanya 3 jam . Pola tidur klien sebelum sakit pada siang hari 2-3 jam, pada malam hari 20.00- 05.00 pagi. 2.1.3.4 Kognitif Sebelum sakit klien dapat berkomunikasi dengan keluarganya, dapat mendengarkan mengerti dengan baik apa yang di bicarakan, dapat berespon dengan baik dengan orang – orang sekitar. Setelah sakit pasien masih dapat berkomunikasi dapat mengerti apa yang di bicarakan, dan berespon dengan baik.

2.1.3.5 Konsep diri Gambaran diri klien, klien berharap penyakit yang dialami bisa cepat pulih. 2.1.3.6 Aktivitas sehari-hari Sebelum dibawa ke RS klien mengatakan aktivitas sehari-hari yang dilakukan adalah seorang ibu rumah tangga. Saat dirawat di RS klien hanya beristirahat. 2.1.3.7 Koping-Toleransi terhadap stress Sebelum sakit klien jika ada masalah klien selalu membicarakannya dengan suami dan anaknya untuk mendapat jalan keluar yang baik. Sesudah sakit keluarga klien mengatakan klien masih bisa berbicara dengan suami dan anaknya. 2.1.3.8 Nilai Pola Keyakinan Klien beragama Katolik, klien mengatakan selalu berdoa kepada Bunda Maria. 2.1.4

Sosial spiritual

2.1.4.1 Kemampuan berkomunikasi Klien mampu berkomunikasi dengan kata- kata yang jelas. 2.1.4.2 Bahasa Sehari – hari Klien mengatakan menggunakan bahasa Jawa dan Indonesia dalam bahasa sehari-harinya. 2.1.4.3 Hubungan dengan keluarga Keluarga klien mengatakan hubungan klien dan keluarga baik, tidak ada masalah. 2.1.4.4 Hubungan dengan teman/ petugas kesehtan/ orang lain Hubungan klien dengan teman dan petugas seperti perawat, dokter,serta orang lain baik. 2.1.4.5 Orang Terdekat Orang terdekat bagi klien adalah suami dan anaknya. 2.1.4.6 Kebiasaan Mengunakan waktu luang Sebelum sakit kebiasaan klien dalam meluangkan waktu berkumpul bersama keluarganya,saat sakit klien lebih banyak istirahat.

2.1.4.7 Kegiatan beribadah Sebelum sakit klien selalu aktif beribadah di Gereja, selama di RS klien hanya berdoa di tempat duduk.

2.1.5 No 1 2 3 4 2.1.6

Data Penunjang (Laboratorium) PARAMETER Hematokrit Hb Leokositit Trombosit

HASIL 31.6 10.2 8.92 367

NILAI RUJUKAN 35-47 % 12.0 g/dl 11.00/ul 150-400/ul

Penatalaksanaan Medis

No 1.

Nama Obat Inj. Antrain

Dosis 3x 2ml

Rute IV

Indikasi Obat anti nyeri dan anti demam

2.

Inj. Ketolorac

2x30mg

IV

Untuk mengurangi nyeri, bengkak atau demam.

3.

Inj. Ceftazidime

3x1g

IV

Antibiotik digunakan untuk mengobati infeksi dan menghentikan pertumbuhan bakteri.

Surabaya, 26 November 2018 Mahasiswa

Emilensia F. W 2014C.06a.0594

ANALISA DATA NO

DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF

1.

DS : Klien mengeluh nyeri di perut DO: P : nyeri berkurang bila tidur dengan posisi kaki ditekuk. Q : seperti ditusuk-tusuk. R : pada daerah perut bagian kanan bawah S : skala nyeri 5 T : nyeri seperti ditusuktusuk, nyeri dirasakan terus-menerus. - Ekspresi wajah klien tampak meringis dan memegang perut. - TTV TD : 125/83 mmHg N : 80x/m S : 36oC Spo2 : 99%

2.

DS: Klien mengatakan sulit tidur DO : - Klien tampak gelisah - Klien tampak lelah - Klien tidur 4 jam dalam sehari - Colic abdomen datang tiba-tiba

KEMUNGKINAN PENYEBAB Inflamasi peritoneum parietal

MASALAH

Gangguan rasa nyaman nyeri

Hipotalamus

Mediator nyeri

Nyeri

Inflamasi peritoneum parietal Hipotalamus Mediator nyeri Nyeri Gangguan pola tidur

Gangguan pola tidur

PRIORITAS MASALAH 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inflamasi peritoneum parietal 2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

RENCANA KEPERAWATAN Nama pasien : Ny. S Ruang Rawat : Irna 3

Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri

Tujuan (Kriteria hasil) Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan selama 2 x 24 jam,

berhubungan dengan diharapkan kriteria hasil : inflamasi peritoneum parietal

1. Klien

mampu

mengontrol

nyeri 2. Rasa nyeri dapat berkurang bahkan tidak ada 3. Klien mampu mendemostrasikan tekhik

Intervensi

Rasional

1. Monitor tanda – tanda vital 2. Berikan posisi senyaman mungkin 3. Ajarkan

teknik

relaksasi

mengetahui

keadaan

umum pasien. 2. Posisi

pada pasien

yang

nyaman

dapat

membantu dalam menurunkan ketegangan pada daerah operasi.

4. Berikan kompres hangat 5. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan

1. Untuk

lainnya

pemberian analgesik.

3. Dapat meregangkan otot dan menghambat

impuls

yang

meneruskan rasa nyeri. 4. Untuk memngurangi nyeri 5. Untuk mengurangi nyeri dan mempercepat penyembuhan

proses

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama pasien : Ny. S Ruang Rawat : Irna 3 Diagnosa

Hari/Tanggal Jam

Implementasi

Gangguan rasa

Senin, 26-11-

nyaman nyeri

2018

berhubungan

12.00

1.

Memonitor tanda – tanda vital S : Klien mengatakan nyeri mulai

dengan inflamasi

12.30

2.

Memberikan posisi senyaman mungkin

12.50

Tanda tangan dan nama perawat

Senin, 26-11-2018 & Jam : 14.00

peritoneum parietal

Evaluasi (SOAP)

3.

berkurang O : - Klien mulai tidak meringis

Mengajarkan teknik relaksasi

- Skala nyeri 3 (ringan)

pada pasien : menyuruh klien

- Klien tampak tenang

tarik

- Klien

nafas

dalam

dan

menghembuskan nafas pelan-

mulai

bisa

tekhnik relaksasi - Tanda-tanda vital :

pelan 13.10

4.

Memberikan kompres hangat

- TD : 119/84 mmHg

13.00

5.

Pelaksanaankan

- N : 96x/menit

pemberian

Emilensia melakukan

analgesik : Inj. Ranitidin, Inj.

- RR : 19x/menit

Keterolac - S : 36,3oC - RR : 98%

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

RENCANA KEPERAWATAN Nama pasien : Ny. S Ruang Rawat : Irna 3

Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pola tidur

Tujuan (Kriteria hasil) Setelah

dilakukan

Intervensi

tindakan 1. Kaji pola tidur klien

berhubungan dengan

keperawatan selama 2 x 24 jam, 2. Mininalkan suasana

nyeri

diharapkan kriteria hasil : 1. Klien mengatakan tidurnya cukup 2. Klien mengatakan tidurnya nyenyak 3. Pola tidur klien normal 7-8 jam sehari

lingkungan 3. Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum tidur 4. Ajarkan klien relaksasi dan distraksi sebelum tidur 5. Pemberian obat analgesik

Rasional 1. untuk mengetahui bagaimana

pola tidur klien 2. lingkungan yang tenang dapat

membantu

klien

untuk

hangat

dapat

beristirahat 3. Minum

air

membantu klien lebih relaksasi dan lebih nyaman 4. Membantu

klien

untuk

mengurangi persepsi nyeri atau mangalihkan perhatian klien dari nyeri yang menghambat tidur klien. 5. membantu mengurangi nyeri

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama pasien : Ny. S Ruang Rawat : Irna 3 Diagnosa

Hari/Tanggal Jam

Implementasi

Gangguan pola

Senin, 26-11-

tidur berhubungan

2018

dengan nyeri

12.00

1. Mengkaji pola tidur klien

12.40

2. Memininalkan suasana

3. Menganjurkan klien untuk minum air hangat sebelum

13.00

Tanda tangan dan nama perawat

Senin, 26-11-2018 & Jam : 14.00

lingkungan 12.50

Evaluasi (SOAP)

tidur 4. Mengajarkan klien relaksasi dan distraksi sebelum tidur

S : Klien mengatakan masih sulit tidur

O : - Klien tidur 5 jam sehari - Klien masih gelisah - Klien minum air hangat sebelum tidur - Klien bisa melalkukan relaksai nafas dalam

A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

Emilensia