Bab 3.docx

11

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. S

Umur

: 17-08-1953

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku/Bangsa

: Dayak/Indonesia

Agama

: Kaharingan

Pekerjaan

: karyawan sawit

Pendidikan

: SD

Status Perkawinan

: Cerai

Alamat

: Desa Puroh, Kapuas Hulu

Tgl MRS

: 03/10/2018

Diagnosa Medis

: Sindrom uremikum

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN 1. Keluhan Utama : Keluarga klien mengatakan klien sesak nafas 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga klien mengatakan klien terlihat sesak nafas dan sempat tidak sadarkan diri, klien dibawa kluarga ke puskesmas setempat pagi jam 09.15 wib klien di rujuk perusahan ke RS bayangkara kota palangka raya, jam 16.10 Sore klien di rujuk kembali ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dan di IGD klien mendapat terapi inf. NaCL 0,9% , inj. Ranitidin. setelah keadaan klien stabil klien di rawat inapkan di ruangan Aster. 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi) Keluarga klien mengatakan 6 bulan yang lalu klien pernah masuk rumah sakit dan klien pernah HD 1 kali setelah itu klien dan keluarga menolak untuk HD, +/_ 2 Tahun yang lalu klien menderita sulit BAB

12

dan BAK. 4.

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien mengatakan kleuarga mempunyai riwayat penyakit jantung.

GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan : = Meninggal = Laki-laki/Perempuan = Pasien = Hubungan keluarga = Tinggal serumah

C. PEMERIKASAAN FISIK 1. Keadaan Umum : Klien tampak lemas, kesadaran klien Composmentis , bentuk tubuh simetris, klien tampak meringis pasien tampak berbaring dengan posisi semifowler, pasien terpasang infuse NaCl 0,9% 20 tpm pada tangan kiri. 2. Status Mental : a. Tingkat Kesadaran

: Composmentis

b. Ekspresi wajah

: Sedikit meringis

c. Bentuk badan

: Simetris

d. Cara berbaring/bergerak

: Terbatas

e. Berbicara

: Lancar

13

f. Suasana hati

: Kurang baik

g. Penampilan

: Cukup rapi

h. Fungsi kognitif : 

Orientasi waktu

: Baik, Pasien dapat membedakan

pagi, siang dan malam 

Orientasi Orang

: Baik,

pasien

dapat

mengenal

keluarga, dokter dan perawat 

Orientasi Tempat

:

Baik, Pasien dapat mengetahui

sekarang berada di RS i. Halusinasi : Dengar/Akustic  Lihat/Visual

 Lainnya (-)

j. Proses berpikir : Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas  Lainnya (-)  Mengingkari

k. Insight : Baik

Menyalahkan orang

lain m. Mekanisme pertahanan diri : n. Keluhan lainnya

 Adaptif

 Maladaptif

: Tidak ada

3. Tanda-tanda Vital : a. Suhu/T

: 36,60C  Axilla  Rektal  Oral

b. Nadi/HR

: 85 x/mnt

c. Pernapasan/RR

: 30 x/mnt

d. Tekanan Darah/BP : 160/60 mmHg e. SpO2

4.

: 80%

PERNAPASAN (BREATHING) Bentuk Dada

: Simetris

Kebiasaan merokok

: Tidak ada

 Batuk, sejak : tidak ada  Batuk darah, sejak : tidak ada  Sputum, warna : tidak ada  Sianosis  Nyeri dada

14  Dyspnoe nyeri dada



Orthopnoe

Lainnya : tidak

ada  Sesak nafas

 saat inspirasi

 Saat aktivitas

 Saat

istirahat Type Pernafasan

 Dada

 Perut



dan perut

 Kusmaul

 Cheyne-stokes

 Biot

Dada

 Lainnya Irama Pernafasan

 Teratur

 Tidak teratur

Suara Nafas

 Vesukuler

 Bronchovesikuler

 Bronchial

 Trakeal

Suara Nafas tambahan

 Wheezing  Ronchi kering  Ronchi basah (rales) Lainnya : tidak

ada Keluhan lainnya : Keluarga Klien mengatakan Klien sesak nafas Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif

5.

CARDIOVASCULER (BLEEDING)

Nyeri dada

 Kram kaki

 Pucat

Pusing/sinkop

 Clubing finger

 Sianosis

Sakit Kepala

 Palpitasi

 Pingsan

Capillary refill

> 2 detik



 Wajah



Ekstrimitas

 Anasarka



Ekstrimitas

<

2

detik

(lambat) Oedema : atas

bawah Asites, lingkar perut 89 cm Ictus Cordis

Terlihat

 Tidak melihat

Vena jugularis

 Tidak meningkat

 Meningkat

Suara jantung

 Normal : S1 S2 reguler, lup dup

15  Ada kelainan Keluhan lainnya : tidak ada keluhan Masalah Keperawatan : Tidak ada 6.

PERSYARAFAN (BRAIN) Nilai GCS :

E:3 V:2 M:2

Total Nilai GCS Kesadaran

:

: 7 (Somnolent)  Compos Menthis

 Somnolent



 Apatis

 Soporus



Delirium

Coma Pupil

:

 Isokor

 Anisokor

 Midriasis

 Meiosis

Refleks Cahaya : Kanan

 Positif



 Positif



 Aphasia



Negatif  Kiri Negatif Nyeri, lokasi (-) Vertigo

 Gelisah

Kesemutan Bingung

Disarthria

 Kejang



Trernor Pelo

Uji Syaraf Kranial : Nervus Kranial I

: Olfaktorius (klien tidak dapat membeakan baubauan dengan baik)

Nervus Kranial II

: Optikus (klien tidak dapat melihat dengan baik tanpa bantuan kacamata).

16

Nervus Kranial III

: Okulomotor (refleks pupil baik).

Nervus Kranial IV

: Troklearis (klien tidak dapat menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah).

Nervus Kranial V

: Trigeminus (pasien tidak dapat berkedip dengan baik.

Nervus Kranial VI

: Abdusen (klien tidak dapat menggerakkan bola mata ke samping kiri dan kanan).

Nervus Kranial VII : Fasialis (klien tidak dapat membedakan rasa dengan baik (asin, manis, asam, pahit) Nervus Kranial VIII : Vestibular (klien tidak dapat mendengar dengan baik) Nervus Kranial IX

: Glosofaringeal (klien tidak dapat menggerakkan lidah dan ada reflek muntah)

Nervus Kranial X

: Vagus (klien tidak mampu bebrbicara dengan jelas)

Nervus Kranial XI

: Assesorius (klien tidak mampu menggerakkan bahu dan kepala dengan baik)

Nervus Kranial XII : Hipoglosus (klien tidak mampu menggerakkan dengana baik)

Uji Koordinasi : Ekstrimitas Atas

: Jari ke jari

 Positif



 Positif



 Positif



Negatif Jari ke hidung Negatif Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki Negatif Uji Kestabilan Tubuh :  Positif

 Negatif

Refleks : Bisep

:  Kanan +/-



Kiri

Skala…………. Trisep  Kanan +/-



+/:

Kiri

+/-

17 Skala…………. Brakioradialis Kanan +/-



: Kiri

Skala…………. Patella  Kanan +/-



: Kiri

Skala…………. Akhiles  Kanan +/-



Skala…………. Refleks Babinski Kanan +/-

 Kiri +/-

Refleks lainnya

: tidak dikaji

Uji sensasi

: tidak dikaji

+/-

+/:

Kiri

+/

Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7.

ELIMINASI URI (BLADDER) : Produksi Urine

: ± 1500 ml 1 x/hr

Warna

: kuning dan kemerahan

Bau

: khas amoniak

 Tidak ada masalah/lancer

 Menetes



 Nyeri



 Panas



Inkotinen  Oliguri Retensi  Poliuri Hematuri  Dysuri

 Nocturi

 Kateter

 Cystostomi

Keluhan Lainnya :

Masalah Keperawatan :

18

8.

ELIMINASI ALVI (BOWEL) : Mulut dan Faring Bibir

: lembab

Gigi

: lengkap

Gusi

: normal, warna merah muda

Lidah

: normal, warna merah muda

Mukosa

: lembab

Tonsil

: baik, tidak ada peradangan

Rectum

: tidak dikaji

Haemoroid

: tidak ada

BAB

: 4 x/hr

Warna : coklat kemerahan Konsistensi :

lembek Tidak ada masalah

 Diare

 Konstipasi



 Melena

 Obat pencahar 

Kembung Feaces berdarah Lavement Bising usus

: tidak terkaji

Nyeri tekan, lokasi

: tidak terkaji

Benjolan, lokasi

: tidak terkaji

Keluhan lainnya : Klien mengatakan lemas saat sesudah bab Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan jaringan perifer b.d kelemahan

9.

TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :  Kemampuan pergerakan sendi Terbatas  Parese, lokasi :  Paralise, lokasi :  Hemiparese, lokasi :  Krepitasi, lokasi : -

 Bebas



19  Nyeri, lokasi :  Bengkak, lokasi :  Kekakuan, lokasi :  Flasiditas, lokasi :  Spastisitas, lokasi :  Ukuran otot

 Simetris  Atropi  Hipertropi  Kontraktur  Malposisi

Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas

1 1

 Ekstrimitas bawah 1

1

 Deformitas tulang, lokasi :  Peradangan, lokasi:  Perlukaan, lokasi :  Patah tulang, lokasi: Tulang belakang

 Normal

 Skoliosis

 Kifosis

 Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT Riwayat alergi

 Obat  Makanan

Tidak ada riwayat alergi

 Kosametik  Lainnya Suhu kulit

 Hangat

 Panas

 Normal





Dingin Warna kulit

Sianosis/

biru

Ikterik/kuning  Putih/ pucat 

Coklat

tua/hyperpigmentasi  Baik

 Cukup

Tekstur

 Halus

 Kasar

Lesi :

 Macula, lokasi

Turgor Kurang



20  Pustula, lokas : Nodula, lokasi:  Vesikula, lokasi:  Papula, lokasi:  Ulcus, lokasi : Jaringan parut lokasi : tidak ada Tekstur rambut : halus Distribusi rambut : rapi Bentuk kuku

 Simetris

 Irreguler

 Clubbing Finger

Lainnya : -

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. SISTEM PENGINDERAAN : a. Mata/Penglihatan Fungsi penglihatan :  Berkurang

 Kabur

Ganda Gerakan bola mata

 Buta/gelap

:  Bergerak normal

 Diam

 Bergerak spontan/nistagmus Visus :

Mata Kanan (VOD) : Mata kiri (VOS)

Selera

 Normal/putih

:  Kuning/ikterus

 Merah/hifema Konjunctiva  Merah muda

 Pucat/anemic

Kornea

 Bening

 Keruh

Alat bantu

 Kacamata

 Lensa kontak

 Lainnya :Nyeri

: tidak ada

Keluhan lain : tidak ada keluhan lain b. Telinga / Pendengaran : Fungsi pendengaran :  Berkurang Tuli

 Berdengung



21

c. Hidung / Penciuman:  Simetris

Bentuk :

 Asimetris

 Lesi  Patensi  Obstruksi  Nyeri tekan sinus  Transluminasi Warna…………………..

Cavum Nasal

Integritas…………….. Septum nasal

 Deviasi

 Perforasi



Peradarahan  Sekresi, warna ………………………  Polip

 Kanan Kiri  Kanan dan Kiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE Massa

 Ya

 Tidak

Jaringan Parut

 Ya

 Tidak

Kelenjar Limfe

 Teraba

 Tidak teraba

Kelenjar Tyroid

 Teraba

 Tidak teraba

Mobilitas leher

 Bebas

 Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI a. Reproduksi Pria Kemerahan, Lokasi : gland penis Gatal-gatal, Lokasi : Gland Penis Maetus Uretra Discharge, warna kemerahan

22

Srotum Hernia Kelainan Keluhan lain a. Reproduksi Wanita Kemerahan, Lokasi Pasien mengatakan tidak ada kemerahan Gatal-gatal, Lokasi Pasien mengatakan tidak ada gatal Perdarahan Flour Albus Clitoris

Tidak terkaji

Labis Uretra :  Baik

Kebersihan

 Cukup



Kurang : ……………………………………

Kehamilan

Tafsiran partus : …………………………………… Keluhan lain ...................................................................................................... Payudara :  Simetris

 Asimetris

 Sear

 Lesi

 Pembengkakan

 Nyeri tekan

Puting :

 Menonjol

 Datar

 Lecet



Mastitis Warna areola .................................................................................................... ASI

 Lancar

 Sedikit

 Tidak keluar

Keluhan lainnya Klien mengatakan sedikit Kemerahan pada alat kelamin pasien Masalah Keperawatan : Resiko Infeksi

23

D. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan berkumpul dengan kelurga dirumah 2. Nutrisida Metabolisme TB

: 156 Cm

BB sekarang

: 50 Kg

BB Sebelum sakit

: 55 Kg

Diet :  Biasa

 Cair

 Saring

 Lunak

Diet Khusus :  Rendah garam

 Rendah kalori

 Rendah Lemak

Rendah

 TKTP Purin

Lainnya……….  Mual Muntah : Kesukaran menelan

 Ya

 Tidak

Rasa haus Keluhan lainnya: tidak ada keluhan lainnya ......................................................... Pola Makan Sehari-hari

Sesudah Sakit

Sebelum Sakit

3x1 hari

3x1 hari

Porsi

½ - 1 porsi

1 porsi

Nafsu makan

Berkurang

Baik

Jenis Makanan

Nasi, lauk pauk, sayur, buah

Jenis Minuman

Air putih, teh ± 150 cc

Nasi, lauk pauk, sayur, buah Air putih, susu, jus, the ± 1500 cc

Pagi, siang, malam

Pagi, siang, malam

Klien tidak mau makan

Tidak ada

Frekuensi/hari

Jumlah minuman/cc/24 jam Kebiasaan makan Keluhan/masalah

24

Masalah Keperawatan 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit : Tidur siang : ± 2 jam Tidur malam : ± 7 jam Sesudah sakit :Tidur siang : ± 3 jam Tidur malam : ± 2 jam Masalah Keperawatan Pola tidur tidak efektif

4. Kognitif : Tidak dapat di kaji Masalah Keperawatan Tidak ada masalah keperawatan

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran): Tidak dapat di kaji Masalah Keperawatan Tidak ada masalah keperawatan

6. Aktivitas Sehari-hari Sebelum sakit: pasien dapat melakukan aktivitas sendiri

secara

mandiri total Setelah sakit: pasien dapat melakukan aktivitas sendiri dengan bantuan minimal. Masalah Keperawatan Tidak ada masalah keperawatan 7. Koping –Toleransi terhadap Stress Klien mengatakan jika ada masalah ataupun sedang menghadapi masalah, klien menceritakan ke anak perempuannya.

25

Masalah Keperawatan Tidak ada masalah keperawatan

8. Nilai-Pola Keyakinan Keluarga Klien mengatakan tidak ada masalah tindakan medis yang bertentangan dengan keyakinan pasien Masalah Keperawatan Tidak ada masalah keperawatan

E. SOSIAL - SPIRITUAL 1. Kemampuan berkomunikasi Klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik terhadap dokter, perawat, keluarga, maupun orang disekitarnya 2. Bahasa sehari-hari Bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa dayak dan Indonesia 3. Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dan keluarga tampak harmonis 4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : Tidak di kaji 5. Orang berarti/terdekat : Tidak di kaji 6. Kebiasaan menggunakan waktu luang : Selama dirawat klien hanya berbaring dan istirahat. Jika sehat pasien menghabiskan waktu dengan keluarga. 7. Kegiatan beribadah : Tidak di kaji

26

F.

DATA

PENUNJANG

(RADIOLOGIS,

LABORATURIUM,

PENUNJANG LAINNYA) Laboratorium Tanggal 3 oktober 2018 No

Parameter

Result Unite

Ref. Range

1

WBC

8,43 x 10 3/uL

4.00-10.00

2

RBC

1,76 x10 6/uL

3.50-5.50

3

HGB

5,4 g/dl

11.0 – 16.0

4

PLT

149 x 10 3/uL

150-400

G. PENATALAKSANAAN MEDIS Terapi yang diberikan: 18 September 2018 Obat NaCL 0,9 %

Dosis 8 Tpm (IV)

Indikasi Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit

Inj. Ranitidine

50 mg (IV)

Inj. antrain Inj. forsemide

1 g (IV) 2 mg

SP. forsemide

6 amp

Untuk mengatasi penyakit terkait asam lambung Merupakan obat anti nyeri dan anti demam Digunakan untuk membuang cairan garam berlebihan dalam tubuh Digunakan untuk membuang cairan garam berlebihan dalam tubuh

Palangka Raya, 4 Oktober 2018 Yang Mengkaji.

(Andre Setiawan)

27

3.2

ANALISIS DATA

DS : keluarga Klien mengatakan klien sesak DO : -

Klien tampak sesak Posisi klien berbaring lurus Irama nafas tidak teratur Tipe pernafasan dada dan perut Terpasang oksigen masker TTV : TD : 160/60 mmhg N : 85 X / Mnt S : 36,7 C R : 23 x / mnt

DS: keluarga klien mengatakan kencing klien masih berdarah, gusi klien sedikit berdarah DO: - perubahan tingkat kesadaran pada klien - urine klien terlihat merah - gusi klien sedikit berdarah -

-

Ketidakefektifan pola nafas

Edema paru Ada tekanan pada organ paru

perdarahan yang berlebihan

Resiko syok hipovolemik

pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler

TTV : TD : 160/60 mmhg N : 85 X / Mnt S : 36,7 C R : 23 x / mnt

DS : klien mengatakan sudah bisa BAB dan BAK namun feses dan urin masih sedikit berdarah DO : -

CKD on HD

Saat BAK sedikit panas dan nyeri Klien tampak lemah

Post Trup Proses pembedahah Resiko perdarahan Penurunan jumlah

28

-

-

saat selesai BAB dan BAK Urin dan feses klien terlihat sedikit berdarah Trombosit 39 ul

DS : klien mengatakan sedikit sakit saat BAB dan BAK serta merasakn nyeri bagian bekas post trup DO : -

Pasien tampak lemah

-

Klien tampak sulit saat BAK

-

Tampak ada luka lecet sedikit bagian organ vital (post trup)

-

WBC : 9,23 ul

3.3 PRIORITAS MASALAH

trombosit Masuknya agen Perdarahan

Post Trup Tindakan pembedahan post trup Memungkinkan mikroorganisme masuk

Resiko Infeksi

29

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d perubahan morfologi eritrosit HB d.d pasien lemas dan HB 7,8 g/dl 2. Nyeri b.d aliran darah ke arteri terganggu d.d pasien tampak meringis dengan skala nyeri ringan (3) 3. Resiko perdarahan b.d post trup d.d urin dan feses klien sedikit bercampur darah 4. Resiko infeksi b.d tindakan pembedahan post trup d.d Tampak ada luka lecet sedikit bagian organ vital (post trup) dan WBC : 9,23 ul

30

3.4 RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien :Tn.J Ruang Rawat: ASTER NO 1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d perubahan morfologi eritrosit HB d.d pasien lemas dan HB 7,8 g/dl

TUJUAN (KRITERIA HASIL) Setelah dilakukan tindakan perawatan 1x7 jam diharapkan gangguan perfusi jaringan perifer dapat teratasi, dengan Kriteria Hasil: - Klien tidak lemas lagi - HB pasien meningkat - TTV: dalam batas normal TD: 130/ 70 mmHg N: 80 x/m RR: 20 x/mnt S : 36,0 C - Klien tidak pucat lagi - Akral kembali hangat - CRT kembali normal <2 detik

INTERVENSI 1) 2) 3) 4)

Monitor tanda – tanda vital anjurkan klien untuk menghindari kelelahan rubah posisi klien setidaknya setiap 2 jam Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antikoagulan

RASIONAL 1. Mengetahui keadaan umum klien 2. Agar klien menyimpan sedikit tenaga agar tidak lemas 3. Mencegah luka tekan akibat tidur lama 4. Untuk mengurangi pengumpalan darah

31

3.5 RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. J Ruang Rawat: ASTER NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

2.

Nyeri b.d aliran darah ke arteri terganggu d.d pasien tampak meringis dengan skala nyeri ringan (3)

TUJUAN (KRITERIA HASIL) Setelah dilakukan tindakan perawatan 1x7 jam diharapkan masalah nyeri dapat teratasi atau berkurang Dengan Kriteria Hasil: -

Klien tampak rilek Klien tidak meringis lagi Skala nyeri berkurang ringan (2)

INTERVENSI 1) 2) 3) 4)

Kaji tingkat nyeri pasien Anjurkan klien istirahat dan gerak yang cukup Ajarkan klien tehnik relaksasi nafas dalam Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik

RASIONAL 1. Untuk mengetahui tingkat skala nyeri 2. Mencegah nyeri dan meningkatkan penyembuhan 3. Agar dapat sedikit membantu mengurangi nyeri 4. Untuk mengatasi nyeri sementara

32

3.6 RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. J Ruang Rawat: ASTER NO 3.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN (KRITERIA HASIL) Resiko perdarahan b.d Setelah dilakukan tindakan post trup d.d urin dan perawatan 1x 4 jam diharapkan masalah resiko perdarahan feses klien sedikit dapat teratasi Dengan Kriteria Hasil: bercampur darah -

-

Klien dapat melaporkan perubahan dalam BAK/BAB Tidak terlihat darah di feses dan urin Tidak ada tanda – tanda perdarahan Trombosit dalam batas normal

INTERVENSI

RASIONAL

1. observasi klien stelah BAB dan BAK 2. jelaskan kepada klien sebab terjadinya perdarahan 3. anjurkan klien untuk makanan makanan tinggi serat 4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anticulerant

1. Untuk mengetahui perubahan warna urin dan feses pasien 2. Menurunkan kecemasan klien dan keluarga 3. Untuk mningkatkan tekanan pada fosaprotastik

33

3.7 RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. J Ruang Rawat: ASTER NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

4.

Resiko infeksi b.d tindakan pembedahan post trup d.d Tampak ada luka lecet sedikit bagian organ vital (post trup) dan WBC : 9,23 ul

TUJUAN (KRITERIA HASIL) Setelah dilakukan tindakan perawatan 1x 4 jam diharapkan masalah resiko infeksi dapat teratasi Dengan Kriteria Hasil: -

Klien tidak sakit lagi saat akan BAK Bebas dari tanda – tanda infeksi WBC dalam batas normal

INTERVENSI -

-

observasi keadaan bekas post trup klien anjurkan klien mencuci bagian organ vital (post trup) dengan baik dan benar anjurkan klien untuk selalu menjaga kebersihan oragan vitalnya Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik sesuai indikasi

RASIONAL -

-

-

Untuk mendeteksi terjadinya proses infeksi atau penyebarannya Agar organ vital bekas pembedahan tidak menimbulkan infeksi Agar infeksi dapat diminimalisirkan Untuk menurunkan jumlah penyebaran bakteri

34

3.8 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. J Ruang Rawat: ASTER Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan perfusi Sabtu 22/09/ 2018 jaringan perifer b.d perubahan morfologi eritrosit HB d.d pasien lemas dan HB 7,8 g/dl

Implementasi

Evaluasi

1. Memonitor tanda – tanda vital 2. Menganjurkan klien untuk menghindari kelelahan 3. Merubah posisi klien setidaknya setip 2 jam 4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antikoagulan

S : klien mengatakan masih lemah namun tidak pucat lagi O: - klien tampak berbaring miring kekanan - Tampak tidak pucat lagi - Akrat teraba hangat - CRT <2 detik - TTV : TD = 130/70 mmHg N = 75X/mnt S = 37,0 C R = 19 X / mnt A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi 1-3

35

3.8 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. J Ruang Rawat: ASTER Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Nyeri b.d aliran darah ke Sabtu 22/09/ 2018 arteri terganggu d.d pasien tampak meringis dengan skala nyeri ringan (3)

Implementasi 1. Mengkaji tingkat nyeri pasien 2. Menganjurkan pasien istirahat dan gerak yang cukup 3. Mengajarkan pasien tehnik relaksasi nafas dalam 4. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian antibiotik

Evaluasi S : klien mengatakan tidak nyeri lagi O: - klien tampak rileks - Klien tampak melakukan tehnik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri - Skala nyeri pasien menjadi ringan 2 A: masalah teratasi sebagian P: pertahankan intervensi 1-4

36

3.8 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. J Ruang Rawat: ASTER Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Resiko perdarahan b.d post Sabtu 22/09/ 2018 trup d.d urin dan feses klien sedikit bercampur darah

Implementasi 1. Mengobservasi klien stelah BAB dan BAK 2. Menjelaskan kepada klien sebab terjadinya perdarahan 3. Menganjurkan klien untuk makanan makanan tinggi serat 4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anticulerant

Evaluasi S : klien mengatakan urin dan feses klien masih sedikt berdarah O: - urin klien terlihat kemerahan - Feses klien terlihat hitam - Klien mulai makan makanan tinggi serat seperti sayuran dan buah. A: masalah teratasi sebagian P: pertahankan intervensi

37

3.8 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. J Ruang Rawat: ASTER Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Resiko infeksi b.d tindakan Sabtu 22/09/ 2018 pembedahan post trup d.d Tampak ada luka lecet sedikit bagian organ vital (post trup) dan WBC : 9,23 ul

Implementasi 1. Mengobservasi keadaan bekas post trup klien 2. Menganjurkan klien mencuci bagian organ vital (post trup) dengan baik dan benar 3. Menganjurkan klien untuk selalu menjaga kebersihan oragan vitalnya 4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik sesuai indikasi

Evaluasi S : klien mengatakan masih sedikt sakit saat BAK dan BAB O: - setelah dianjurkan klien sering mencuci bagian organ vitalnya setelah BAK - Klien sudah di beri antibiotic A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi