Askep Icu Resti Kekurangan Volume Cairan.docx

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

“ HARAPAN INSAN SENDAWAR “ JL. MAWAR Kp SEKOLAQ JOLEQ Kec SEKOLAQ DARAT SENDAWAR - KUTAI BARAT Nama : ………………………………………… Umur : ………….. Thn ( L / P ) Tanggal : ………………………….................. Hasil yang Diagnosa Keperawatan diharapkan Resiko tinggi / Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan : □ □ □ □ □ □ □

Pengeluaran cairan yang berlebihan akibat muntah/ pendarahan/diare Kegagalan mekanisme pengaturan cairan Diuresis osmotic akibat hiperglikemi Proses infeksi kronis Peningkatan suhu tubuh Gangguan menelan Lain-lain : …

Karakteristik : □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Urine : pekat Banyak kencing Urine / 24 jam : ……………..cc JVP/CVP : …………….cmH2O Na : ……..mEq/l ; K : ……..mEq/l ; Ca : ……..mEq/l Hb : ……..gr% ; Ht : ………….% Alb : ………….. ; Prot : ………… Ureum : ………. ; Creatinin ………. Haus / Keringan banyak Mata / Ubun – ubun cekung Turgor kulit menurun, mukosa kulit kering Volume dan tekanan nadi menurun GCS : E…… V……. M…….. = TD : ……………mmHg ; S : ….ºC ; N : ………..x/mnt ; Rr : ……..x/mnt Akral dingin Ptekie Lemah TB : …….CM ; BB : ………KG BB menurun ……………KG Eksresi lambung : ……………cc Lain-lain

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi

Pasien dapat mempertahankan status cairan tubuh.

1. Observasi penyebab kekurangan cairan : muntah, diare, kesulitan menelan, pendarahan, diuretic, depresi, kelelahan.

Dengan kriteria :

2. Observasi tanda – tanda vital : nadi, tensi, suhu, pernafasan dan pengisian kapiler.

□ Cairan masuk dan keluar seimbang □ Tensi, nadi, dan pengisian ulang kapiler dalam batas normal □ Turgor kulit elastic, selaput mukosa lembab □ Tidak pusing waktu perubahan posisi □ Tidak haus □ Mata / Ubun – ubun tidak cekung □ Hasil Hb, Ht, SE, berat jenis urine, ureum, creatinin dalam batas normal □ Tanda – tanda vital dalam batas normal

3. Observasi keadaan turgor kulit, kelembaban membrane mukosa / ubun – ubun / mata. 4. Monitor intake / output cairan. Bila kehilangan cairan terjadi secara mendadak ukur produksi urine setiap jam, berat jenis dan observasi warna urine. 5. Beri support kepada pasien untuk minum ………….cc / hari, bila tidak ada kontra indikasi.

Pukul Nama

No. Rekam Medik : Ruang Perawatan : Implementasi Pagi / Sore / Malam

Evaluasi Subjektif :

Objektif :

6. Monitor status mental : bingung / gelisah / tidak berdaya. 7. Timbang BB, catat jika ada penurunan berat badan. 8. Bila dipasang infuse, perhatikan : cairan yang masuk, kecepatan tetesan untuk mencegah edema paru dan dispnea. 9. Ajarkan tentang masukan cairan yang adekuat, tanda serta cara mengatasi kurang cairan. 10. Pantau nilai laboratorium : sodium, potassium, Hb, Hematokrit, Ureum dan Creatinin 11. Bila terjadi hipovolemik syok : □ Beri posisi baring dan meninggikan bagian kaki □ Pantau tanda – tanda vital setiap 15 menit – 1 jam sesuai kebutuhan □ Beri O2 dan pantau kadar O2 dalam darah (AGD) □ Ukur urine perjam, laporkan bila urine < 30 cc/jam atau > 200 cc/24 jam □ Cairan harus mencukupi sebelum obat vasokonstriksi diberikan □ Observasi tanda – tanda syok : kulit lembab, bingung, nadi perifer tidak teraba

Assessment :

Planning :

Nama KT / PP :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

“ HARAPAN INSAN SENDAWAR “ JL. MAWAR Kp SEKOLAQ JOLEQ Kec SEKOLAQ DARAT SENDAWAR - KUTAI BARAT Nama : ……………………………………………… Umur : ……… Thn ( L / P ) Tanggal : …………………………………………… Intervensi Resiko tinggi / Kekurangan volume cairan tubuh b.d ………………………………………………………………………..... 1.

6.

Observasi penyebab kekurangan cairan : muntah, diare, kesulitan menelan, pendarahan, diuretic, depresi, kelelahan. Observasi tanda – tanda vital : nadi, tensi, suhu, pernafasan dan pengisian kapiler. Observasi keadaan turgor kulit, kelembaban membrane mukosa / ubun – ubun / mata. Monitor intake / output cairan. Bila kehilangan cairan terjadi secara mendadak ukur produksi urine setiap jam, berat jenis dan observasi warna urine. Beri support kepada pasien untuk minum ………….. cc/hari, bila tidak ada kontra indikasi. Monitor status mental : bingung / gelisah / tidak berdaya.

7.

Timbang BB, catat jika ada penurunan berat badan.

2. 3. 4.

5.

Bila dipasang infuse, perhatikan : cairan yang masuk, kecepatan tetesan untuk mencegah edema paru dan dispnea. 9. Ajarkan tentang masukan cairan yang adekuat, tanda serta cara mengatasi kurang cairan. 10. Pantau nilai laboratorium : Sodium, Potasium, Hb, Hematokrit, Ureum, Creatinin. 11. Bila terjadi syok : □ Beri posisi baring dengan meninggikan bagian kaki □ Pantau tanda – tanda vital setiap 15 menit – 1 jam sesuai dengan kebutuhan □ Beri O2 dan pantau kadar O2 dalam darah ( AGD ) □ Ukur urine per jam, laporkan bila urine < 30 cc/jam atau > 200 cc/24 jam □ Cairan harus mencukupi sebelum obat vasokonstriksi diberikan □ Observasi tanda – tanda syok : kulit lembab, bingung, nadi perifer tidak teraba

No. Rekam Medik : Ruang Perawatan :

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN Implementasi Jam Nama

Pagi

Jam Nama

Sore

Evaluasi Jam Nama

Subjektif :

Malam

Objektif :

8.

Assessment :

Planning :

Nama KT / PP :