Askep E2.docx

ASUHAN KEPERAWATAN TN.R DENGAN STROKE DI RUANG E2 RSUD CIBABAT CIMAHI Rumah Sakit

Tanggal

Nilai

Tanggal

Nilai

Rata-rata

RSUD Cibabat Cimahi

Paraf CI

1. Pengkajian 1. Biodata a. Nama b. Usia c. Alamat d. Jenis kelamin e. Pendidikan f. Agama g. Suku bangsa h. Ruang rawat i. Tanggal masuk dirawat j. Tanggal pengkajian k. No.RM l. Diagnosa medis 2. Biodata keluarga a. Nama b. Umur c. Pendidikan d. Pekerjaan e. Hubungan dengan klien 2. Riwayat kesahatan 1. Keluhan utama a. Saat masuk rumah sakit : Klien datang ke IGD pada

Paraf dosen

: Ny.G : 65 tahun : Cimahi : Perempuan : SD : Islam : Indonesia : Kamar 204 / 4 : 19 Maret 2019 : 20 Maret 2019 : 1290264 : PPOK : Tn.A : 48 tahun : SMA : Wiraswasta : Anak

tanggal 19 maret 2019 jam 13.00 WIB dengan

keluhan lemas pada extremitas kanan tiba tiba sejak pagi. Di igd sudah dilakukan tindakan pemberian obat pantoprazole 1 vial, odr 1 vial, citicolin 250 mg pada jam 13.15 dan pemberian manitol 200ml pada jam 14.30. b. Saat pengkajian : extremitas kanan lemas. 2. Riwayat penyakit sekarang Klien mengeluh pusing dan lemas, lemas dirasa secara tiba tiba dan terus menerus, lemas dirasa hingga tidak bisa digerakan, lemas dirasa di extremitas kanan, kekuatan otot 1 (0-5), lemas dirasa sejak pagi sebelum masuk rumah sakit. 3. Riwayat kesahatan masa lalu Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi dari 2 tahun yang lalu namun tidak pernah kontrol. 4. Riwayat alergi

Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi. 5. Riwayat kesahatan keluarga Klien mengatakan punya riwayat hipertensi. 6. Genogram

Keterangan: : meninggal : meninggal, hipertensi : hidup, hipertensi : laki laki : perempuan : pasien 3. Pengkajian fisik 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Orientasi rumah sakit 4. Tanda tanda vital a. Temperatur b. Denyut nadi c. Respirasi d. Tekanan darah e. Skala nyeri 5. BB 6. TB

: lemah : Compos Mentis. GCS: E:4 M:6 V:5 : Klien sadar dan mengetahui klien sedang berada di

: 36.1 : 100 x/m : 20 x/m : 150/100 mmHg :: 56 kg : 153 cm

Pemeriksaan fisik 1. Sistem Pernafasan Saat diinspeksi kuku berwarna bening peredaran darah permukaan kuku berwarna merah muda. Tidak nampak pernapasan cuping hidung. Bibir klien pucat. Tidak nampak pembesaran tonsil, bentuk dada simetris. Tidak deformitas. Frekuensi nafas (20x/menit)

Saat di palpasi tidak terdapat nyeri tekan dan massa. Traktil fremitus simetris antara dada kiri dan kanan Saat di perkusi suara paru resonan Saat di auskultasi terdengar suara nafas normal. Tidak terdengar suara nafas tambahan 2. Sistem Kardiovaskuler Saat di inspeksi tidak terdepat edema di palpebral. Sclera sedikit kuning, konjungtiva merah muda. Warna kulit ekstremitas atas dan bawah normal (tidak terdapat jaundice) Saat di palpasi tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening, nadi 64x/menit, irama regular, denyut nadi teraba kuat, akral teraba hangat, CRT<3 detik, kuku pasien tidak mengalami clubbing finger. Tidak terdapat udem di ekstremitas Saat di perkusi ICS 3,4,5 menghasilkan suara redup. Saat di auskultasi tidak terdegar suara bunyi jantung tambahan. 3. Sistem Pencernaan Saat diinspeksi mukosa bibir nampak kering, lidah bersih, tidak terdapat pembesaran tonsil, reflex menelan lemah Saat diauskultasi terdengar bunyi bising usus 9x/menit di area kuadran kiri bawah Saat di perkusi kuadran 1-4 suara yang dihasilkan tympani Saat di palpasi kuadran 1-4 tidak terdapat nyeri tekan 4. Sistem neuromoskuler Klien mengalami hemiparesis dextra, reflek tendon dalam ++/++, tonus otot ekstremitas superior dan inferior : menurun/menurun, kekuatan otot ekstremitas

superior

1/5

dan

ekstremitas

inferior

1/5,

tonus

otot

menurun/menurun, pupil isokor, diameter pupil 3 mm/3 mm, reflek pupil terhadap cahaya langsung +/+, reflek pupil terhadap cahaya tidak langsung +/ +, babinski +/+,. Pemeriksaan nervus kranial adanya parese N.V dekstra, N.VII dekstra sentral, paresis N.IX, N.X, dan N.XII dekstra sentral. Sensibilitas terjadi hemihipestesi. Tanda rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), Fungsi syaraf otonom; terpasang kateter, inkontinensia alvi. kemampuan komunikasi, dan persepsi-sensori tidak 12 dapat dilakukan pengkajian karena pasien menggalami kesulitan bicara. 4. Data biologis Pola kehidupan sehari hari

Pola kehidupan sehari

Sebelum sakit

Sesudah sakit

hari Intake nutrisi - Frekuensi - Jenis

3x1 Makanan lunak

3x1 Sonde

- Porsi - Pantangan - Keluhan Intake cairan - Frekuensi

1 piring Tidak ada Tidak ada 1500 cc Air putih, teh, kopi

-

Jenis

- Pantangan - Keluhan Eliminasi fecal - Frekuensi - Konsistensi - Keluhan Eliminasi urine - Frekuensi - Warna - Keluhan Istirahat dan tidur - Kuantitas - Kualitas - Keluhan Personal hygiene - Mandi - Keramas - Gosok gigi - Kebersihan kuku - Keluhan

Oral: 1000cc/24jam Parenteral: 1000cc/24jam Oral: Air mineral Parenteral : Ringer

Tidak ada Tidak ada

Lactat Tidak ada Tidak ada

1x sehari

Belum bab

Lembek Tidak ada 1000 cc Kuning jernih Tidak ada

1000cc Kuning jernih Tidak ada

Tidur siang 3 jam Tidur malam 6 jam Nyenyak Tidak ada

Tidur siang 2 jam Tidur malam 4 jam Tidak nyenyak Tidak ada

2x sehari Tidak menentu 2x sehari 1x seminggu Tidak ada

1x sehari diseka Belum keramas Belum gosok gigi Bersih Tidak bisa melakukan kebersihan diri secara mandiri

Pola aktifitas -

Olahraga Rekreasi

Jarang Jarang Tidak ada

Tidak pernah Tidak pernah

-

Keluhan

5. Data psikologis 1. Status emosi a. Perasaan hari ini : Klien tampak tenang. b. Ekspresi emosi : Ekspresi klien saat ini stabil. c. Afek : Afek klien datar. 2. Konsep diri a. Gambaran diri : tidak terkaji b. Identitas : tidak terkaji c. Peran : tidak terkaji d. Ideal diri : tidak terkaji e. Harga diri : tidak terkaji 6. Data social 1. Hubungan social a.Orang yang berarti. Keluarga klien mengatakan orang yang berarti dihidupnya adalah anak dan cucu nya. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat. Keluarga klien mengatakan sudah hampir tidak ikut serta dalam kegiatan dilingkungannya. c.Hambatan dalan berhubungan dengan orang lain. Keluarga klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain. 2. Cara komunikasi. Klien tidak bisa berkomunikasi dengan baik, karena mengalami kesulitan bicara. 3. Faktor sosial budaya. Sosial budaya klien cukup baik. 7. Data spiritual 1. Nilai dan keyakinan. Klien yakin dengan agamanya yaitu agama Islam. 2. Kegiatan ibadah. Klien tidak bisa beribadah 3. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan spiritual. Klien tidak mampu beribadah shalat dengan normal. 8. Data pengetahuan 1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi. Keluarga klien tidak mengetahui penyebab dan cara pengobatan selanjutnya untuk penderita stroke 2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah. Keluarga klien ingin mengetahui informasi tentang penyakit stroke lebih banyak 9. Terapi medis 1. Obat-obatan : No

Nama obat

Dosis

Cara pemberian

Tujuan pemberian

1

Coditam

2x1

Oral

dan rasional obat yang digunakan untuk mengurangi gejalgejala nyeri sedang

2

Ramipil

1x5mg

Oral

sampai berat. obat ACE inhibitor yang bermanfaat untuk mengatasi tekanan darah tinggi atau

3

Amlodipine

1x5mg

Oral

hipertensi obat untuk mengatasi tekanan darah tinggi atau

4

Pantoprazole

2x40

IV

hipertensi obat yang digunakan untuk meredakan gejala meningkatnya asam

5

ODR

1x8mg

IV

lambung obat yang digunakan untuk mencegah serta mengobati mual

6

Citicolin

3x250ml

IV

dan muntah obat yang bekerja dengan cara meningkatkan senyawa kimia di otak bernama phospholipid phosphatidylcholin e

2. Cairan : No

Nama cairan

1

Ringer Laktat

Jumlah kebutuhan 10tts/menit 1000cc/24ja

Cara pemberian Iv

Tujuan pemberian dan rasional larutan infus untuk memelihara

m

keseimbangan atau mengganti elektrolit dan cairan tubuh

10. Data penunjang (LAB, X-Ray, USG, CT SCAN, dll) Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin hematokrit KIMIA KLINIK DARAH Asam urat Trigeserida Kolesterol total

Hasil

Nilai normal

Metode

10.9 35

12.0 ~ 14.0 36 ~ 45

Spectrophotometer impedance

6.7 94 219

3,49 ~ 7,19 < 150 < 200

Enzymatic colorimetric PAP Enzymatic colorimetric

CT scan Dilakukan CT scan kepala potongan axial, scanning tanpa memakai kontras. Jaringan lunak extracalvaria dan calvaria masih memberikan bentuk dan densitas yang normal. Sulci corticalis, fissura bylvii dan fissura interhemisfer tampak melebar Ventrikel lateralis kanan dan kiri, ventrikel 3 dan ventrikel 4 tampak melebar Tampak lesi hiperdens pada thalamos kiri dengan lesi hipodens di sekitarnya Tampak lesi hiperdens mengisi ventrikel lateralis kanan dan kiri, ventrikel 3 dan ventrikel 4

Tidak tampak lesi yang memberikan densitas patologis pada cereblum dan batang otak Daerah sella tursica dan juxta sella serta daerah 'cerebellompontine angle' dalam batas normal. Mastoid air cell dalam batas normal. Bulbus oculi dan ruang retrobulber dalam batas normal. Tidak tampak pergesaran struktur garis tengah. Kesan: -

Perdarahan thalamus kiri dengan edema perifokal Perdarahan intraventikuler lateralis kanan dan kiri, ventrikel 3 dan ventrikel 4 Hidrosefalus obstruktif

11. Asuhan Keperawatan 1. Analisa Data No Data Menyimpang 1 DS: - mengeluh pusing

DO:

Etiologi (Pathway) Trombus, emboli serebral

Masalah Gangguaun perfusi jaringan

Sumbatan aliran darah dan

cerebral

O2 serebral

 GCS E 4 M 6 V 5  Tingkat kesadaran Compos mentis  Kekuatan otot ekstremitas superior ka=ki 1/5, ekstremitas inferior ka=ki 1/5  Hemiplegi ektremitas dextra  Capillary refill > 2dtk  Hasil CT Scan 

\Perdarahan thalamus kiri dengan edema

perifokal  Perdarahan intraventikuler lateralis

Infrak jaringan serebral Gangguan perfusi jaringan

kanan dan kiri, ventrikel 3 dan ventrikel  2

4 Hidrosefalus obstruktif

 Penampilan umum lemah

Trombus, emboli serebral

 Kekuatan otot ekstremitas superior ka=ki 1/5,

Sumbatan aliran darah dan

ekstremitas inferior ka=ki 1/5  Hemiplegi ektremitas dextra

O2 serebral Infrak jaringan serebral Hemisfer kiri Hemiplegi kanan Kelemahan fisik Gangguan mobilitas fisik

2. Diagnosa Keperawatan

Gangguan mobilitas fisik

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan interupsi aliran darah : hemoragik serebral. 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neoromuskuler, penurunan kekuatan otot. 3. Rencana Tindakan Keperawatan No 1

Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri tidak efektif berhubungan selama dengan

interupsi

2x7

jam

diharapkan

perfusi 1. Monitor tekanan darah.

aliran jaringan serebral adekuat dengan kriteria 2. Letakkan kepala dengan posisi agak

darah : hemoragik serebral.

hasil:

ditinggikan

 Menunjukkan

peningkatan

tingkat

(30o)

dan

dalam

posisi

anatomis. 3. Tinggikan tangan dan kepala.

kesadaran menjadi CM

 Menunjukkan tekanan darah dalam 4. Pertahankan keadaan tirah baring. rentang normal (120 – 140/60 – 90 5. Catat status neurologis. Kolaborasi

mmHg) 2

6. Berikan O2 tambahan sesuai indikasi. Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri berhubungan kerusakan

dengan selama 2x7 jam diharapkan kerusakan 1. Kaji neoromuskuler, mobilitas

fisik

dapat

diminimalkan,

kemampuan

fungsional/luasnya

kerusakan awal dan dengan cara yang

penurunan kekuatan otot.

dengan kriteria hasil:  Klien dapat duduk tanpa bantuan.  Klien dapat makan dan minum secara mandiri.

teratur. 2. Latih melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas. 3. Sokong

ekstremitas

Klien dapat melakukan ROM aktif

fungsionalnya,

sesuai dengan kemampuannya.

selama

dalam

gunakan

periode

posisi

papan

paralisi

kaki

flaksid.

Pertahankan posisi kepala netral. 4. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. 5. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi. 6. Pertahankan kaki dalam posisi normal. 7. Anjurkan pergerakan

pasien dan

untuk latihan

membantu dengan

menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan daerah

tubuh yang mengalami kelemahan. Kolaborasi Konsultasikan dengan ahli fisioterapi.

4. Implementasi dan Evaluasi

No 1

Diagnosa keperawatan

Tangg al

Waktu

Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan interupsi aliran darah : hemoragik serebral

20 maret 2019

07.00

Implementasi

07.10

-

09.00

-

12.00

-

Evaluasi

mengkaji TTV S: - klien masih mengeluh mengkaji status neurologis pusing Meninggikan posisi tangan dan kepala O: (30o)  Klien dalam posisi anatomis, kepala mempertahankan tirah baring o agak tinggi (30 )  TD 150/90 mmHg melatih ROM pasif  Tingkat kesadaran pemberian obat pantoprazole composmentis Pemberian obat citicolin  GCS E4M6V5 Pemberian obat ODR  Capillary Refill >2’ A: Masalah perfusi jaringan

Ttd dan Nama Perawat

serebral teratasi sebagian. P: Pertahankan intervensi:  Monitor TTV  Pertahankan posisi kepala (30o)  Pantau status neurologis klien 2

Kerusakan 20 mobilitas fisik maret berhubungan 2019 dengan kerusakan neoromuskuler, penurunan kekuatan otot.

07.00 07.00 08.00

-

08.00 -

S: Keluarga mengatakan semua ADL dengan bantuan O:  Klien tampak badrest  Klien tampak lemah  Kekuatan otot ektremitas atas Menganjurkan keluarga untuk mengubah ka=ki :1/5 posisi minimal setiap 2 jam (telentang, ektrem miring) itas bawah ka=ki : 1/5 Mengkaji TTV Melakukan inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol Menganjurkan keluarga untuk melakukan masase secara hati-hati pada daerah kemerahan dan memberikan alat bantu seperti bantal

A: Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi P: Pertahankan intervensi:

 Lakukan alih baring  Monitoring daerahdaerah yang menonjol/ kemerahan.  Lakukan masase 3

Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan interupsi aliran darah : hemoragik serebral

21 maret 2019

14.00 14.10

-

-

mengkaji TTV S: - klien sudah tidak mengkaji status neurologis mengeluh pusing Meninggikan posisi tangan dan kepala O: (30o)  Klien dalam posisi anatomis, kepala mempertahankan tirah baring o agak tinggi (30 )  TD 130/90 mmHg melatih ROM pasif  Tingkat kesadaran somnolent pemberian obat coditam  GCS E4M5V3  Capillary Refill 2’ pemberian obat amlodipine

-

pemberian obat citicolin

16.00 20.00

-

A: Masalah perfusi jaringan serebral tidak adekuat teratasi sebagian P: Pertahankan intervensi:  Monitor TTV

4

Kerusakan 21 mobilitas fisik maret 2019 berhubungan dengan kerusakan neoromuskuler, penurunan kekuatan otot.

16.30

16.30

-

Melakukan alih baring

-

Menganjurkan keluarga klien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan.

 Tinggikan posisi o kepala (30 ) Pantau status neurologis S:  Keluarga mengatakan klien sudah mulai bisa memlih aktifitas kecil ringan dengan tangan kiri O:  Klien tampak badrest  Klien masih tampak lemah  Kekuatan otot ektremitas atas ka=ki :1/5 ektrem itas bawah ka=ki : 1/5 A: Masalah mobilitas sebagian

kerusakan fisik teratasi

P: Lanjutkan intervensi: Konsultasikan dengan ahli fisioterapi