Askep Bu Wike.docx

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN KONGENITAL HEART DISEASE Kasus An. S datang ke poli anak didampingi oleh ibunya ketika pengkajian Ibu klien mengatakan klien mudah lelah, dan terlihat biru jika melakukan aktivitas berlebihan sering kali anak menempelkan bagian lutut ke dada anak, anak mengatakan merasa nyaman ketika melakukan hal tersebut. Ibu klien mengatakan saat hamil An.S sering mengkonsumsi obat-obatan yang dibeli di warung. Klien tampak sianosis pada ujung jari dan mukosa bibir. Klien tampak bernafas menggunakan cuping hidung. Klien tampak sesak. Klien tampak lemas sehingga pasien berusaha untuk tidak kelelahan atau aktivitas yang berlebih ketika berada diluar atau di dalam rumah. Hasil pemeriksaan TTV: TD: 120/100mmHg, HR:130x/menit, RR: 65x/menit, BB:17kg. Diagnosa medis pada anak tersebut ialah VSD atau kongenital heart disease. 1. Analisa data Tanggal

Data Fokus

Masalah

jam 15 Oktober

DS :

Gangguan pola nafas

2018



Keluarga pasien mengatakan pasien mudah lelah

15.00



Terlihat biru setelah melakukan aktivitas

DO :

Etiologi



Klien tampak sianosis pada ujung jari dan mukosa bibir



Klien tampak bernafas menggunakan cuping hidung



Klien nampak sesak



Klien tampak lemas saat melakukan aktivitas



TD : 120/100mmHg



HR : 130x/menit



RR : 65x/menit

DS : 

Intoleransi aktifitas Keluarga pasien mengatakan pasien mudah lelah

DO : 

Klien nampak sesak



Klien tampak lemas saat melakukan aktivitas



RR : 65x/menit

2. DIAGNOSA 1) Ketidakefektifan pola nafas 2) Nyeri 3) Risiko tinggi penyebaran infeksi 4) Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan 5) Gangguan Pertukaran gas 6) Gangguan pola tidur 7) Intoleransi Aktivitas

3. FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NO TANGGAL DITEGAKKAN KODE

NOC DAN INDIKATOR / SERTA

SKOR AWAL

DIAGNOSA SKOR TARGET

DAN

URAIAN

AKTIVITAS

RENCANA TINDAKAN (NIC)

KEPERAWATAN 01.

Gangguan

pertukaran Tujuan :

15 Oktober gas berhubungan dengan Setelah

1. Monitor tanda-tanda vital dilakukan

asuhan Aktivitas :

NAMA DAN TTD PERAWAT

2018

Hiperkapnia, Hipoksia, keperawatan selama 1x24 jam ,

1. Monitor

tekanan

darah,

Sianosis, Napas cuping gangguan pertukaran gas teratasi

nadi, dan status pernafasan

hidung,

dengan tepat.

sebagian.

2. Monitor tekanan darah pada

ketidakseimbangan ventilasi

perfusi

perubahan

dan Kriteria hasil :

membrane

alveolar- kapiler.

saat

1.) Tanda-tanda vital (0802) Kode

Indikator

080202 Denyut

dan

2

posisi.

Kode 00030

Keperawatan:

perubahan

tekanan

darah,

denyut nadi, dan pernapasan

apical 080208 Irama

setelah

3. Monitor

jantung

berbaring,

duduk, dan berdiri sebelum

S.A S.T 4

pasien

2

5

sebelum, selama dan setelah

jantung

beraktivitas dengan tepat.

apikal

4. Monitor irama dan laju

080203 Denyut

2

4

5. Monitor pola pernapasan

nadi radial 080204 Tingkat

2

5

pernfasan

abnormal. 6. Monitor sianosis sentral dan

pernapasan 080210 Irama

pernapasan.

2

5

perifer. 7. Monitor warna kulit, suhu

080211 Kedalaman

3

5

inspirasi

dan kelembaban. 8. Identifikasi

kemungkinan

penyebab perubahan tandatanda Keterangan ( untuk semua indikator ) 1= berat 2= cukup besar 3= sedang 4= ringan 5= tidak ada

2. Manajemen Asma (3210) Aktivitas: 1. Tentukan pernapasan

dasar

status

sebagai

titik

pembanding. 2. Bandingkan status saat ini dengan status sebelumnya untuk

mendeteksi

perubahan

dalam

status

pernapasan. 3. Monitor puncak dari jumlah aliran

pernpasan

dengan

tepat. 4. Ajarkan teknik yang tepat untuk

menggunakan

pengobatan dan alat. 2.) Perfusi jaringan : Pulmonari (0408) Kode

Indikator

040821 Saturasi

4

Nyeri dada

3

5

040808 Kecemasan

3

5

oksigen

2

5

2

5

pertukaran gas

Keterangan ( untuk semua indikator

1= berat

klien

untuk dan

menghindari pemicu, sebisa mungkin.

kedalaman

napas

)

6. Ajarkan

7. Monitor kecepatan, irama,

dijelaskan

040824 Gangguan

yang

biasanya terjadi.

mengidentifikasi

yang tidak

040823 Sesak

pemicu

diketahui dan reaksi yang S.A S.T 2

040805

5. Identifikasi

pernapasan.

dan

usaha

2= cukup besar 3= sedang 4= ringan 5= tidak ada

4. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERATAN FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAM

DIAGNOSA

EVALUASI

KEPERAWATAN NO

DITEGAKKAN

IMPLEMENTASI

/KODE DIAGNOSA

A

(PERBANDINGAN SKOR AKHIR

DAN

TERHADAP SKOR AWAL DAN

TTD

SKOR TARGET)

PER

KEPERAWATAN

AWA T

01.

Tanggal Gangguan

pertukaran :

1. Memonitor tekanan darah, nadi, S: dan status pernafasan dengan tepat.

gas

berhubungan 15

dengan

Hiperkapnia, Oktober

pasien

berbaring,

Sianosis, 2018

berdiri

sebelum

Hipoksia,

Napas cuping hidung, Pukul: ketidakseimbangan ventilasi

perfusi

09.00 dan WIB

Ibu

pasien

mengatakan

2. Memonitor tekanan darah pada saat anaknya sudah tidak sesak duduk, dan

dan O :

setelah TD : 110/90 mmHg

perubahan posisi.

HR : 115x/menit

3. Memonitor tekanan darah, denyut RR : 35x/menit nadi, dan pernapasan sebelum,

bahwa

perubahan

membrane

alveolar- kapiler.

selama dan setelah beraktivitas A: dengan tepat. 4. Memonitor

1. Tanda-tanda vital (0802) irama

dan

laju

kode indikator

S

S

S

A

T

C

2

4

4

5

4

nadi 2

4

4

2

5

3

2

5

3

3

5

3

pernapasan. Kode 00030

Keperawatan:

5. Memonitor

pola

pernapasan

080

Denyut

202

jantung apical

080

Irama jantung 2

208

apikal

080

Denyut

203

radial

080

Tingkat

204

pernapasan

status

080

Irama

titik

210

pernfasan

080

Kedalaman

211

inspirasi

abnormal. 6. Memonitor sianosis sentral dan perifer. 7. Memonitor warna kulit, suhu dan kelembaban. 8. Mengidentifikasi

kemungkinan

penyebab perubahan tanda-tanda 9. Menentukan pernapasan

dasar sebagai

pembanding. 10. Membandingkan status saat ini dengan status sebelumnya untuk mendeteksi perubahan dalam status pernapasan.

11. Memonitor puncak dari jumlah

2. Perfusi jaringan: pulmonary

aliran pernpasan dengan tepat.

(0408)

12. Mengajarkan teknik yang tepat

kode indikator

untuk menggunakan pengobatan dan alat.

S

S

SC

A

T

2

4

3

040

Saturasi

yang

821

oksigen

diketahui dan reaksi yang biasanya

040

Nyeri dada

3

5

5

terjadi.

805 3

5

4

Sesak napas

2

5

4

040

Gangguan

2

5

4

824

pertukaran gas

13. Mengidentifikasi

14. Mengajarkan

pemicu

klien

untuk

040

Kecemasan

mengidentifikasi dan menghindari

808

yang

pemicu, sebisa mungkin. 15. Memonitor

kecepatan,

tidak

dijelaskan irama,

kedalaman dan usaha pernapasan.

040 823

Gangguan pertukaran gas teratasi sebagian

P: 1. Monitor tekanan darah, nadi, dan status pernafasan dengan tepat. 2. Monitor tekanan darah pada saat pasien berbaring, duduk, dan

berdiri

sebelum

dan

setelah perubahan posisi. 3. Monitor tekanan darah, denyut nadi, dan pernapasan sebelum, selama

dan

setelah

beraktivitas dengan tepat. 4. Monitor

irama

dan

laju

pernapasan. 5. Monitor

pola

pernapasan

abnormal. 6. Monitor sianosis sentral dan perifer.

7. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban. 8. Identifikasi

kemungkinan

penyebab perubahan tandatanda 9. Tentukan

dasar

pernapasan

sebagai

status titik

pembanding. 10. Bandingkan status saat ini dengan

status

sebelumnya

untuk mendeteksi perubahan dalam status pernapasan. 11. Monitor puncak dari jumlah aliran pernpasan dengan tepat. 12. Ajarkan teknik yang tepat untuk

menggunakan

pengobatan dan alat. 13. Identifikasi

pemicu

yang

diketahui dan reaksi yang

biasanya terjadi. 14. Ajarkan

klien

mengidentifikasi

untuk dan

menghindari pemicu, sebisa mungkin. 15. Monitor

kecepatan,

kedalaman pernapasan.

dan

irama, usaha