Askep Bblr R.11 Perinatologi.docx

ANALISA DATA

No.

Data

Etiologi

Masalah Keperawatan

1.

DS : -

DO :

Faktor ibu (paritas,usia

Hipotermia b.d

ibu) dan faktor

imaturitas fungsi

lingkungan (asupan

termoregulasi

-

RR : 40x/menit

makanan yang dimakan

-

N : 140x/menit

waktu hamil)

-

S : 36,5°C

-

Perawatan inkubator

BBLR

33,1°C -

-

Kulit kering dan

Permukaan kulit yang

penurunan turgor

lebih luas dan jaringan

kulit

lemak subkutan yang

BBL = 1120 gram

cenderung tipis

Pemaparan dengan suhu luar sangat beresiko menimbulkan kehilangan panas tubuh berlebih Hipotermia

2.

DS : -

DO : -

BBLR : 1120 gram

-

BBS : 1050 gram

-

Terpasang selang OGT

-

Ketidakseimbangan

ibu) dan faktor

nutrisi : kurang dari

lingkungan (asupan

kebutuhan tubuh b,d

makanan yang dimakan waktu hamil)

BBLR

Susu formula BBLR 8x25 cc

-

Faktor ibu (paritas,usia

Reflek menghisap

Prematuritas sistem tubuh bayi terutama di

imaturitas reflek menelan

lemah

otak sebagai pengatur organ vital

Reflek menelan belum sempurna dan membutuhkan bantuan

Kebutuhan nutrisi kurang terpenuhi sehingga BB menurun Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

3.

DS : -

DO : -

Kulit kering

-

Penurunan turgor

Faktor ibu (paritas,usia

Resiko infeksi b.d

ibu) dan faktor

imaturitas fungsi

lingkungan (asupan

imunologik

makanan yang dimakan waktu hamil)

kulit -

Pemberian antibiotic

BBLR

Ampicilin -

-

Perawatan tali pusat

Terjadi prematuritas

dengan salep

sistem tubuh yaitu

bactroban 2x1

imunitas

Hasil Lab Leukosit : kesan jumlah

Daya tahan tubuh sangat

meningkat (pada

rentan akan infeksi dan

tanggal 07 Mei 2014)

lingkungan yang dapat menyebabkan penurunan imun

Sehingga bakteri atau virus akan lebih mudah

masuk ke dalam tubuh Resiko Infeksi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang

: 11 Perinatologi

Nama Pasien : By. Ny. E

No. Dx 1.

Tanggal Muncul 03 Juni 2014

Diagnosa Keperawatan Hipotermia

b.d

imaturitas

Tanggal Teratasi -

Ma’rifatul

fungsi termoregulasi

2.

03 Juni 2014

Ketidakseimbangan nutrisi :

Tanda Tangan

Ma’rifatul -

kurang dari kebutuhan tubuh b,d imaturitas reflek menelan

3.

03 Juni 2014

Resiko infeksi b.d imaturitas fungsi imunologik

07 Juni 2014

Ma’rifatul

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1 Hipotermia b.d imaturitas fungsi termoregulasi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam keadaan thermoregulasi klien teratur dan membaik

Kriteria Hasil : -

TTV dalam batas normal terutama suhu : 36,5-37,5°C

-

Kulit hangat

-

Tidak terdapat sianosis

-

Akral ekstremitas bawah hangat

INTERVENSI

RASIONAL

1. Observasi keadaan umum dan

tanda-tanda

vital

terutama suhu badan klien 2. Tempatkan

bayi

pada

penghangat inkubator atau

1. Hipotermia

membuat

bayi

cenderung stress akibat udara dingin 2. Mempertahankan

lingkungan

thermonetral

di bawah lampu pijar 3. Ganti

pakaian

atau

alat

3. Sebagai

pencegahan

tenun lain sebagai ganti

kehilangan

suhu

apabila basah dan kotor

evaporasi

tubuh

karena yang

permukaannya lebih luas dan tipis 4. Perhatikan adanya takipnea dan gejala sianosis

4. Tanda- tanda ini menandakan stress

dingin,

meningkatkan

yang konsumsi

oksigen yang lebih banyak 5. Pantau suhu bayi bila keluar dari lingkungan hangat

5. Kontak di luar tempat tidur khususnya dengan orang tua, meskipun tetapi tetapm saja menyebabkan perubahan suhu tubuh

Kolaborasi : 6. Berikan obat-obatan sesuai

6. Membantu

dengan indikasi klien

mencegah

perubahan fungsi saraf pusat karena

hipotermia

terutama

kejang

Diagnosa Keperawatan No. 2 Ketidakseimbangan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh b.d imaturitas reflek menelan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi

Kriteria Hasil : -

Berat badan klien dapat naik 5 gram/hari atau stagnan dengan BBS dan tidak mengalami penurunan

-

Minum susu ASI/ formula langsung per oral

-

Diet susu formula yang diberikan dapat dihabiskan

-

Reflek menela dan menghisap berangsur kuat

INTERVENSI

RASIONAL

1. Observasi reflek menelan dan Reflek menelan dan menghisap yang menghisap klien

kuat

menandakan

nutrisi

yang

diberikan dapat masuk dengan baik 2. Monitor input dan output urin

Sebagai patokan untuk mengetahui apakah cairan yang masuk sama dengan cairan yang keluar

3. Berikan

ASI/

SF

metode yang tepat

dengan

Pemberian ASI dengan metode yang tepat dapat meningkatkan kebutuhan nutrisi klien Sebagai pengukur BB bayi apakah

4. Timbang BB setiap hari

mengalami penurunan

peningkatan

atau

5. Observasi dan catat toleransi Sebagai tanda apakah bayi dapat minum klien

menghabiskan diet susu yang telah direncanakan

Kolaborasi : 6. Pemberian

OGT

apabila Pemasangan OGT digunakan apabila

diperlukan

bayi memiliki daya hisap lemah

Diagnosa Keperawatan No. 3 Resiko infeksi b.d imaturitas fungsi imunologik

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam resiko infeksi dapat dicegah

Kriteria Hasil : -

TTV dalam batas normal terutama suhu : 36,5-37,5°C

-

Tidak terdapat tanda infeksi (kemerahan , pus atau nanah, umbilikus bau an kotor)

-

Kadar leukosit : 5.000-10.000

INTERVENSI 1.

Tingkatkan

cara

RASIONAL mencuci

1. Mencuci tangn adalah praktik

tangan 6 langkah pada orang

yang penting untuk mencegah

tua, staf, atau pekerja lain

kontaminasi

silang

serta

mnengontrol

infeksi

dalam

terjadinya

infeksi

dari

setiap

tubuh 2.

Gunakan antiseptik sebelum dan

setelah

melakukan

prosedur

3.

Observasi

2. Mencegah nosokomial prosedur

ketidakstabilan

3. Peningkatan suhu tubuh yang

suhu bayi oleh karena tanda-

tiba-tiba

mengindikasikan

tanda infeksi

adanya infeksi bakteri atau virus

4.

Lakukan perawatan tali pusat

4. Penggunaan salep atau alkohol

sesuai dengan prosedur

lokal

untuk

mencegah

kolonisasi dan sebagai obat Kolaborasi : 5.

Pemberian

anti mikroba antibiotik

untuk

5. Dapat menurunkan terjadinya

mencegah terjadinya infeksi

bakteri masuk dalam tubuh

sesuai dengan indikasi klien

sebagai proses infeksi

IMPLEMENTASI

Nama Klien

: By, Ny.E

Tanggal Pengkajian : 03 Juni 2014

Diagnosa Medis

: NCB + BBLR

Ruang : 11 Perinatologi

Dx.

Tgl

Jam

Implementasi

Respon Pasien

TTD

Kep 1,

03 Juni

07.00-

- Merawat bayi dalam inkubator

S: -

2,3

2014

09.00

-Merawat umbilikus dengan bactroban 2x1 dan O: menjaga kehangatan bayi

- Klien tidak rewel

- Mengganti pakaian dan popok bayi yang kotor

- Klien menangis ketika diberikan

- Menginjeksi Ampicilin 30 mg

perawatan tali pusat dan penggantian

- Memberi minum ASI/SF BBLR 25 cc

popok

Ma’rifatul

- Klien kooperatif - Klien meneguk dengan pelan dan porsi habis 25 cc tidak tumpah 11.0014.00

- Merawat bayi dalam inkubator

S: -

-Merawat umbilikus dengan bactroban 2x1 dan O: menjaga kehangatan tubuh bayi

- Ibu klien kooperatif

Ma’rifatul

- Mempersilahkan orang tua untuk meneteki dengan - Klien tidak rewel atau menangis saat metode kangooro - Memberikan injeksi Ampicilin 30 mg - Mengukur suhu bayi 36,2°C - Mengobservasi keadaan umum bayi

diberikan perawatan umbilikus - Klien tenang ketika suhu inkubator tetap hangat - Klien tidak rewel saat diinjeksi dan diukur suhunya

1,2,3

04 Juni 2014

07.0009.00

- Merawat bayi dalam inkubator

S:-

Ma’rifatul

-Merawat umbilikus dengan bactroban 2x1 dan O : menjaga kehangatan bayi

- Klien tidak rewel tetapi sering terbangun

- Mengganti pakaian dan popok bayi yang kotor

- Klien menangis ketika diberikan

- Menginjeksi Ampicilin 30 mg

perawatan umbilikus dan penggantian

- Memberi minum ASI/SF BBLR 25 cc

popok - Klien kooperatif (tenang) saat diberi injeksi - Klien menelan dengan pelan dan habis 25 cc, tidak tumpah

11.0014.00

- Memberikan kesempatan kepada orang tua (ibu S : Klien mengerti dengan penjelasan klien) untuk meneteki dengan metode kangooro dan perawat mengajari teknik mencuci tangan 6 langkah

O:

- Merawat umbilikus dengan bactroban 2x1

- Orangtua kooperaif

Ma’rifatul

- Mengukur suhu bayi 36,5°C

- Klien menetek dengan kuat

-Mengobservasi keadaan umum bayi apaka terdapat

- Klien tenang dan tidak terbangun dari

tanda hipotermia atau asidosis, tanda infeksi atau

tidurnya

reflek menelannya sudah cukup kuat 20.4522.00 1,2,3 05 Juni 2014

- Memberikan ASI/SF BBLR 25 cc melalui OGT

S: -

- Memberikan injeksi IV Ampicilin 30 mg

O:

- Mengobservasi keadaan klien apakah ada tanda

- Klien menghisap dengan pelan namun

hipotermia - Menjaga suhu inkubator tetap hangat (33,1°C) - Menyeka bayi dan mengganti popok yang kotor karena BAB dan BAK - Mengukur suhu (36,5°C)

Ma’rifatul

hanya habis 20 cc, tidak tumpah - Klien tenang dan tetap tidur ketika diinjeksi dan diobservasi - Klien terlihat nyaman dengan lingkungan inkubator, akral hangat - Klien rewel dan mengangis ketika diganti popok - Klien tenang ketika diukur suhunya

23.0007.00

- Memberikan ASI/SF BBLR 25 cc melalui OGT (jam S: 00.00 dan 03.00) - Mengobservasi keadaan klien apakah ada tanda hipotermia, reflek menelan kuat, dan gejala infeksi - Memantau suhu inkubator tetap hangat (33,1°C)

O: - Klien menghisap dengan pelan namun hanya habis 20 cc jam 00.00 dan habis 25 cc pukul 03.00, tidak tumpah - Klien tenang, tidak rewel ketika

Ma’rifatul

- Memberikan injeksi Ampicilin 30 mg - Menyeka bayi dan mengganti popok yang kotor karena BAB dan BAB - Mengukur suhu (36,5°C)

diobservasi - Klien terlihat nyaman dengan lingkungan inkubator, akral hangat, tertidur dengan nyaman - Klien sedikit rewel ketika diinjeksi dan mengangis ketika diganti popok - Klien tenang ketika diukur suhunya

1,2,3

06 Juni 2014

14.0018.00

- Menyeka bayi, melakukan perawatan tali pusat dan S : ibu klien mengatakan paham dengan mengganti popok yang kotor

penjelasan perawat

- Mendampingi by. Ny. E diteteki dengan metode O : kangooro dan mengajari teknik cuci tangan 6 - Klien menangis saat dilakukan perawatan langkah sebelum dan sesudah bersentuhan dengan

tali pusat, tali pusat tidak bau, tidak

bayi

kemerahan, tidak ada pus

- Mengobservasi keadaan bayi setiap 3 jam (bayi - Klien tenang ketika diteteki dan tidak panas, tidak sianosis, tidak kejang, akral

menghisap dengan kuat namun tidak

hangat)

lama, klien tertidur sambil menetek

- Memberikan minum SF BBLR 25 cc

- Orangtua klien kooperatif - Klien tenang dan tidak rewel ketika di observasi - Klien menghabiskan porsi minumnya dan

Ma’rifatul

tidak tumpah

19.0021.00

- Mengukur suhu bayi (36,9°C)

S:-

Ma’rifatul

- Mengobservasi keadaan umum bayi (bayi tidak O : sianosis, tidak panas, akral hangat)

- Klien tidur dengan nyaman, akral klien

- Mengaff plug

hangat, tidak sianosis, tidak panas dan

- Menghentikan injeksi Ampicilin 30 mg

keadaan stabil

- Memindahkan bayi di ruangan stabilisasi karena kondisinya membaik - Mengukur BB klien (1050 gram)

- Klien rewel dan menangis ketika di aff plug - Klien tenang ketika dipindahka ke ruangan stabil - Klien tenang ketika ditimbang BB nya (tidak mengalami penurunan lagi)

1,2,3

07 Juni 2014

07.0009.00

- Merawat bayi dalam inkubator

S:-

- Merawat umbilikus dengan bactroban atau mupirucin O : 2x1 dan menjaga kehangatan bayi - Mengganti pakaian dan popok bayi yang kotor - Memberi minum SF BBLR 25 cc

- Klien tidak rewel - Klien menangis ketika diberikan perawatan tali pusat dan penggantian popok yang kotor dan BAB dan BAK - Klien menghisap dan menelan porsi 25

Ma’rifatul

cc, tidak tumpah 11.0014.00

- Mengukur suhu bayi (36,8°C)

S : klien mengatakan mengerti akan

- Mengobservasi keadaan umum bayi (tidak ada penjelasan perawat tanda hipotermia, asidosis (-), akral hangat, sesak O : tidak ada, demam (-)

- Orang tua klien kooperatif dalam

- Mendampingi klien mendapatkan ASI ibunya dengan metode kangooro

- Klien tidak rewel

- Melakukan penyuluhan kepada orang tua klien terkait

dengan

memberikan umpan balik

merawat

terutama dengan bayi BBLR

bayi

“menyeka

bayi”

- Klien menetek kuat

Ma’rifatul

EVALUASI Dx.

Tgl/Jam

Evaluasi

TTD

Kep 1,2,3

Ma’rifatul

03 Juni

S:

2014 /

- Ibu klien mengatakan mengerti tentang

14.00

metode kangooro saat menyusui O: - Klien tampak baik (tidak sianosis) - Respon menelan susu masih lemah - Tidak tampak adanya hipotermia namun pertahankan suhu - Akral hangat - Diet yang diberikan kadang habis kadang tidak - Suhu : 36,2°C - Umbilikal kering dan agak kotor A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan : - Pertahankan suhu inkubator (33,2°C) - Pertahankan diet BBLR SF 25 cc lewat OGT

1,2,3

04 Juni 2014/ 14.00

S: - Ibu klien mengatakan dapat mempraktikkan metode kangooro saat menyusui

O: - Klien tampak baik (tidak sianosis, tidak kejang, tidak sesak) - Respon menelan susu masih lemah

Ma’rifatul

- Akral dan suhu tubuh hangat - Diet yang diberikan kadang habis kadang tidak - Suhu : 36,2°C A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan : - Pertahankan suhu inkubator (33,2°C) - Pertahankan diet BBLR SF 25 cc lewat OGT - Pantau TTV setiap 3 jam

1,2,3

Ma’rifatul

05 Juni

S:-

2014/

O:

07.00

- Klien tampak baik (tidak sianosis, tidak kejang, tidak sesak) - Respon menghisap dan menelan susu masih lemah dan pelan namun porsi habis dan tidak tumpah - Akral dan suhu tubuh hangat - Tubuh tidak kering, umbilical kering normal - Lembab bagian tangan - Suhu : 36,5°C

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan : - Pertahankan suhu inkubator (33,2°C) - Pertahankan diet BBLR SF 25 cc lewat OGT - Hentikan pemberian obat Ampicilin - Pantau TTV setiap 3 jam - Timbang BB klien

1,2

06 Juni

S : orang tua klien mengatakan sudah

2014/

terbiasa mempraktikkan metode kangooro

21.00

untuk menyusui O: - Klien tampak baik (tidak sianosis, tidak kejang, tidak sesak, dan tidak demam) - Respon menghisap dan menelan susu masih lemah dan pelan namun porsi habis dan tidak tumpah - Akral dan suhu tubuh hangat (36,9°C) - Bagian tangan lembab A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan : - Pertahankan suhu inkubator (33°C) - Pertahankan diet BBLR SF 25 cc lewat OGT namun klien sudah dapat menetek dengan kuat - Observasi keadaan umum setiap 3 jam 3

06 Juni

S : orang tua klien mengatakan dapat

2014/

melakukan cuci tangan 6 langkah dengan

21.00

sabun O: - Klien tidak terjadi hipotermia - Bagian tubuh tidak ada luka atau infeksi - Keadaan tali pusat tidak bau, kering, dan tidak ada darah atau pus - Klien tidak demam - Suhu tubuh stabil (36,9°C)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan : - Pertahankan suhu inkubator (33°C)

Ma’rifatul

- Perawatan umbilikus - Observasi tanda-tanda infeksi bersamaan denga keadaan umum pasien setiap 3 jam 1,2,3

07 Juni 2014/ 14.00

Ma’rifatul

S: - Orang tua klien mengatakan sudah terbiasa dengan metode kangooro dan dapat mempraktikkan di rumah nantinya - Klien juga mengatakan memahami penyuluhan yang disampaikan perawat tentang menyeka bayi dan praktik cuci tangan 6 langkah

O: - Klien tampak baik (tidak sianosis, tidak kejang, tidak sesak, tidak demam) - Klien tidak ada luka atau tanda infeksi - Respon menghisap dan menelan susu masih lemah dan pelan namun porsi habis dan tidak tumpah - Keadaan tali puasat tidak bau, tidak ada darah atau pus, tidak kemerahan, - Akral dan suhu tubuh hangat (36,9°C) - Lembab bagian tangan A: Masalah teratasi

P: Modifikasi intervensi -

Klien direncanakan pulang karena suhunya stabil dan keadaannya sehat namun apabila orang tua klien belum siap maka klien akan tetap dirawat di Rumah Sakit

-

KIE secara berkala cara merawat bayi yang benar setelah KRS

-

Apabila masih dirawat di RS pertahankan incubator dan tetap berikan SF BBLR 25 cc per oral