Asessmen Obsgyn Gawat Darurat Final1.docx

ASESSMEN OBSGYN GAWAT DARURAT Nama: Umur:

Ruang:

Nama Obat

Lantai:

L

No. Register

:

P

No. Rekam Medis

:

DAFTAR ALERGI DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT Reaksi

Tanggal / Tahun

1. 2. 3.

Tanggal MRS : Jam : Asal pasien : Datang sendiri Bidan Puskesmas Rumah sakit Dokter Lain2 Nama Perujuk : No.Handphone: I. Identitas Ibu Nama sendiri : Nama suami : Umur/Tgl lahir : Umur/Tgl lahir : Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan : Agama : Agama : Suku bangsa : Suku bangsa : Status perkawinan : Status perkawinan : alamat : Alamat : No. Telp/HP : Penanggung pembayaran : II. Keluhan Utama

III. Pemeriksaan

IV. Diagnosa Kebidanan

V. Diagnosa Banding (Bila ada)

VI. Terapi

Bidan pemeriksa

Nama dan tanda tangan Bidan yg melengkapi pengkajian

Dokter Jaga IGD

…………………………………

……………………………..

………………………………….

KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI Nama: Umur:

I KEL. F.R. I

Ruang:

II NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

II

III

10 11

12 13 14 15 16 17 18 19 20

Lantai:

L

No. Register

:

P

No. Rekam Medis

:

III Maslah/Faktor Resiko Skor Awal Ibu Hamil Terlalu muda, hamil I < 16 th Terlalu tua, hamil I > 35 th Terlalu lambat hamil I, Kawin > 4 th Terlalu lama hamil lagi ( > 10 th) Terlalu cepat hamil lagi ( < 2 th) Terlalu banyak anak,4/lebih Terlalu tua, umur > 35 th Terlalu pendek < 145 cm Pernah gagal kehamilan Pernah melahirkan dengan : a. Tarikan tang / vakum b. Uri dirogoh c. Diberi infus / Tranfusi Pernah Operasi Sesar Penyakit pada ibu hamil : a. Kurang darah b. Malaria c. TBC Paru d. Payah Jantung e. Kencing Manis (Diabetes) f. Penyakit Menular Seksual Bengkak pada muka / tungkai dan Tekanan darah tinggi Hamil kembar 2 atau lebih Hamil kembar air (Hydramnion) Bayi mati dalam kandungan Kehamilan lebih bulan Letak sungsang Letak lintang Perdarahan dalam kehamilan ini Preeklamsia berat / Kejang-kejang JUMLAH SKOR

SKOR 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 8 4 4 4 4 4 4 4 4 4 8 8 8 8

I

IV Trimester Ii Iii.1

iii.2

ASESSMEN MEDIS SPESIALIS OBSGYN Nama: Umur:

Ruang:

Lantai:

L

No. Register

:

P

No. Rekam Medis

:

DAFTAR ALERGI DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT Reaksi

Nama Obat

Tanggal / Tahun

1. 2. 3.

IDENTITAS PASIEN Nama sendiri Umur/Tgl lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Suku bangsa Status perkawinan Alamat

: : : : : : : :

Nama suami Umur/Tgl lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Suku bangsa Status perkawinan Alamat No. Telp/HP

: : : : : : : : :

Penanggung pembayaran : 1. Anamanesa Keluhan

:

2. Pemeriksaan

:

3. Lain-lain

:

4. Diagnosa

:

5. Terapi

:

Nama dan tanda tangan

…………………………………. Dokter Spesialis Obsgyn