Form Gawat Darurat Medis.doc

: Nama pasien UPTD. Puskesmas Langsa Kota

FORM GAWAT DARURATRM: Jenis Kelamin e-mail : [email protected] : □ Laki-laki □ Perempuan MEDIS Jl. H. Agussalim No. 10 Langsa Telp. 0641-21912

Tanggal lahir

:

Pekerjaan

:

Alamat rumah

:

-

-

2. Pernafasan 3. Sirkulasi

Usia : Nomor BPJS : No HP :

□ Merah

TRIAGE STATUS 1. Kesadaran

UGD

□ Sadar : □Normal : □ Nadi normal

□ Kuning

□ Kesadaran menurun □ Sesak □ Aritmia

:

PERTOLONGAN PERTAMA JAM:

/

ANAMNESIS

□ Tidak sadar □ Sumbatan jln nafas □ Henti jantung

□ Hijau

□ Hitam

□ Gelisah □ Tidak bernafas □ Perdarahan

WIB

Jika cidera/ kecelakaan jelaskan juga mekanisme cidera/kecelakaannya

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT

:

RIWAYAT PENGOBATAN : : □ Tidak

RIWAYAT ALERGI

□ Ya, (jelaskan)

PEMERIKSAAN JASMANI

Skala Nyeri:

Skala GCS : E:

V:

M:

Σ:

Kesadaran :

Resp Rate : Tek. Darah :

/

x/mnt mmHg

Kepala

: _______________________________

Mata

: _______________________________

_______________________________

Telinga

: _______________________________

_______________________________

Hidung

: _______________________________

Mulut

: _______________________________

Gigi

: _______________________________

_______________________________

Tenggorokan

: _______________________________

_______________________________

Leher

: _______________________________

Dada

: _______________________________

Genetalia

: _______________________________

Jantung

: _______________________________

Kandungan

: _______________________________

: _______________________________

Ektremitas atas

: _______________________________

: _______________________________

Ekstremitas bawah

: _______________________________

Nadi Suhu

: :

x/mnt ̊̊C

Paru

: _______________________________

_______________________________ Abdomen

: _______________________________

_______________________________

UPTD. Puskesmas Langsa Kota Jl. H. Agussalim No. 10 Langsa Telp. 0641-21912

e-mail : [email protected]

FORM GAWAT DARURAT MEDIS

Nama pasien :

Usia :

UGD

No RM:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

□

LABORATORIUM :

□

LAINNYA

:

DIAGNOSIS KERJA

:

1 2 3

DIANOSIS BANDING :

PROSEDUR/ TINDAKAN MEDIS Tanggal dan Jam

Nama Tindakan/ Prosedur

RENCANA TINDAK LANJUT PELAYANAN

Paraf

Keluar dari IGD tanggal:

-

-

Jam :

WIB dengan tindak lanjut pelayanan:

□ Dirawat di ruang: □ Dirujuk ke

Dengan alasan:

:

Menggunakan transportasi :

□ □ □ □

Pulang

□ □

□ Ambulance

Indikasi medis

□

□

□

Indikasi medis □ kamar penuh

Kendaraan pribadi

□

permintaan pasien

□ Lainnya

Atas permintaan sendiri

Kontrol berobat jalan di poli

Tanggal :

Menolak rawat inap dengan alasan

:

Meninggal dunia, tanggal

:

-

-

Jam :

WIB

DOA (death on arrival) tanggal

:

-

-

Jam :

WIB

DOKTER JAGA IGD

(

)

Usia :

UPTD. Puskesmas Langsa Kota

Jl. H.:Agussalim No. 10 Nama pasien

Langsa

Telp. 0641-21912

e-mail : [email protected] Kanan

Kiri

Kiri

WANITA

No RM:

FORM GAWAT DARURAT MEDISKiri Kanan Kanan Kiri

PRIA

Kanan

UGD