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Introduccion lunes, 11 de marzo de 2019

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Videito semio niños lunes, 11 de marzo de 2019

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- Niño de 1 año: 2 hrs despues de la comida - Respiracion: R: según edad: tablita de FR, FC, PAM por edad: Dasfford assosiation: PAM asociada a edad, sexo, y percentil de estatura. Pregunta de prueba!! Saber usar tablas ○ Ruidos, estridor ○ Ms accesoria ○ Esfuerzo respiratorio ○ Nariz: aleteo es mucha dif respiratoria - C: Circulacion: ○ Color de piel ○ T ○ Distribucion de color y T: compensacion hacen VC distal y periferica, rubor localizado - Triangulo define gravedad: si esta alterada, es niño grave que se atiende antes de 20 min - Conciencia: ○ Respuesta a estimulos ○ Postura, se mantiene derecho - TODO FRENTE A FRENTE!! Neuronas espejo - Niños ○ Distinta: FR, tipo de resp por edad § Lactante abdominal § Preesoclar Tx § Frecuencia cambia por edad ○ FC cambia por edad § Solo puede responder con cambio de FC y vasomotor, pero el corazon solo cambia FC, no puede modificar contracilidad § El niño solo aumeta FC, y despues PAM? § Si el niño tiene F, aumenta normalmente, 10 lpm por grado de T, si se sale de eso, esta en shock!! § Unico mec de compensacion hasta los.7 años es FC, despues de los 8 es mas parecido. - Niños de 1 año: 2 hrs despues de comer - Primero pesar y medir - Temperatura: axilar siempre!!: ○ Axila seca 5 min ○ **T hipotalamica sube antes!! Eso mide la otica!! Por eso no sirve, y los antitermicos funcionan solo despues de que subio T. ○ 37,5-38 subfebril ○ 38 es fiebre - Medidas: occipitofrontal mayor - Talla lactantes pequeños menor de 2 años: acostado en podometro midiendo largo; desde los 2 años parado en altimetro que es estatura ○ Largo: extension completa, hasta el talon ○ De pie, estatura es menor ○ Altura es distinto de largo ○ Menos de 2 año: podometro longitud ○ Desde 2 años: altimetro estatura - Peso: bascula hasta 2 años, pesa desde los 2 años. ○ Pesa tipo secca: 10 gr es diferencia entre peso y realidad ○ Calibrar!! ○ Peso sin nada de ropa ○ Seguir al niño con tablita en desviacion estandar - Peso y talla: a tablita: evaluacion nutricional ○ Lo que importa es seguir, no valor individual ○ Cuando se sale de desviaciones, es anomalo ○ Lo mas importante es el cambio brusco en la curva de crecimiento: ej. Seguir normal y cambio de curva. Cambio de percentil!!! - Corazon ○ Inespeccion: tuberosidad cardiaca: cardiomegalia ○ Lactantes y pequeños: 4t spacio intercostal ○ Mas grandes en el quinto ○ Todos en LMC ○ Puntos de auscultacion! ○ FC por edad § Media 1er año: 140 § 2: 120 § 4: 100 § 8:90 § 16: FC de adulto ○ Diastolico siempre patologico - Circulacion ○ Pulsos inguinales, en las 4 EE ○ Llene capilar normal menos de 2 § Siempre sobre el nivel del corazon, en las uñas ○ Presion en las 4 extremidades § Tipo de manguito: normativo, se toma desde los 3 años, antes es as dificil □ Cubre 2/3 del brazo □ Metodo oscilometrico? § Valores § Abrazadera pequeña: valores altos § Abrazadera Grande: valores bajos § Medicion electroscilografica ideal § RN: 70-50 § Aumenta con edad: § 10 años: 110-70 - Pulmones ○ Seccion transversal según edad ○ Preescolar: abdominal ○ Despues: Txica ○ Simetria, regular sin esfuerzos ○ FR: § RN alta variabilidad □ 40 rpm § 1 año: 30 pm § 16 años: 12 ○ Estridor: Croup, laringotraqueitis ○ Murmullo resp ○ Ruidos agregados § Continuo □ Roncus □ Estertores sibilantes § Discontinuos □ Consonantes □ Crepitos ○ Auscultar § Siempre simetrico § Separar lo q se busca: □ Murmullo pulmonar □ Relacion inspiracion enspiracion: 3:1 ® Espiracion prolongada: igual o mas larga que inspiracion: puede ser el unico signo de obstruccion □ Ruidos agregados: roncus, soplo tubario: derrame, frote § No olvidar el axilar: Lobulo medio derecho § Adenlante, atrás y axilar - Abdomen ○ Hernia umbilical ○ Lactante sobre tx ○ No lactante bajo el tx ○ Auscultac igual ○ Palpacion con piernas flectadas ○ De abajo hacia arriba ○ Desde el lado contrario: ○ 2 cm bajo reborde es patologio ○ Si se palpa el bazo es que esta raro ○ Riñon dese atrás - *Percusion: menos efiiente en lactante pequeño, util en preesclar - Piel ○ Ictericia ○ Cianosis ○ Cardiopatia cianotica vs rosada ○ Erupciones cutaneas: descrbir todo: ·, lugar, color, distribucion, todo!! ○ Rubeola: pelotitas chiquitas ○ Alergia es amplio ○ Peequia: no desaparece a la presion ○ Queloide - Pelo ○ Sd turner: implantacion baja - Uñas ○ Micosis ○ Vidrio reloj - Palpacion piel ○ Temoeratura ○ Humedad ○ Turgencia, pliegue, distitno de elasticidad ○ Deshidratacion: resp acidotica, etc ○ Elasticidad ○ Preibial: fovea ○ Adenopatias: no existe en RN, es patologico en RN; depende de edad significado fisiologico, asi como de tamaño y ubicación. - Locomotor ○ Postura ○ Simetria ○ Malposiciones fisiologicas hasta los 4 años ○ Lactante:.. § Valgo plano fisiologico ○ En X: normal entre 2 y 7 años ○ Posicion de pelvis: oblicua diferencia de longitud: max 1 cm entre EEII ○ Columna ○ Articulaciones: sobre todo si hay fiebre (atritis de cadera) § Cuclillas § Estiramiento § Cogerse la nuca § Tocar espalda § Abrir puño ○ Quejas de gonalgia: puede ser cadera!! ○ Huesos: osteoalgia frecuente: "dolores de crecimiento" § En la noche § Cambia de localizacion ○ Craneo § Perimetro craneal § Forma alargada: cierre prematuro sagital: escapocefalo § Palpacion de suturas y fontanelas, cierre de suturas. § Fontanela grande: diagonal, delante a derecha,a. detrás a izquierda. Se cierra entre 12-18 meses ○ Nariz: § Penetrabilidad de la nariz § Obstruccion: anomalias anatomicas y cuerpos extraños § Secrecion de un lado o de sangre: cuerpos extraños § Rinitis cronica: frecuentemente pasa a senos paranasales -> solo celdas etmoidales completas desde el nacimiento § Etmoiditis: inflamacion de celdas etmoidales: inflamacion e parpados § Otros senos paranasales solo neumatizan en edades avanzadas: □ Maxilares: 4 años □ Esfenoidal y Frontal: edad escolar ○ Ojos: § Niño sano: ex clinico sencillo § Buscar estrabismo: luz de linterna, desde el observador: entre ojos de examinador: cuando niño mira fijamente: reflejos corneales simetricos

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§ Cubrir ojo por turnos, observando el no cubierto: si hace enfoque indica estrabismo . Cercar la mano al ojo sin tocar al niño § Distinguir entre estrabismo concomitante y paretico: prueba de motilidad □ Concomitante: mismo angulo en todas las direcciones □ Paretico: angulo solo en direccion del musculo afectado § 6M: vista binocular desarrollada. □ Aclarar cualquir estrabismo desde 6 M □ Buscar otras causas de desviacion de eje ocular: ® Pupila amarilla: blstoma de retina § Escleras blancas y lisas □ Delgadas: azuladas: osteogenesis imperfecta □ Ictericia □ Irritacion: conjuntivitis: no especifico, ojos rojos ○ Orejas § Posicion en relacin con ojos y forma de la oreja § Mastoides □ Tumefaccion por mastoiditis: separacion de las orejas § Mlformaciones: asociacion con anomalias cromosomicas: □ Ej: trisomia 1con oreja plegada § Presion sobre trago dlorosa en otitis media § Conducto adutivio externo y membrana timpanica: otoscopio; es molesto, se deja para el final § Otoscopio solointroducido bajo vigilancia visual, el conducto audtivio en los niños es muy corto; mano que sujera toscopio apoyada en cabeza del niño § Membrana timpanica normal: mango del martillo y reflejo de la luz: angulo abierto a la cara, membrana del timpano intacta, lisa y brillante

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§ Otitis media: falta el reflejo de la luz, detrás de membrana abombada hacia adelante e inyectada con vasos, se presupone pus

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○ Boca y faringe: § Inspeccion: Fisura palatina labial § Boca y faringe: dientes, gingiva, mucosa, amigdalas y faringe § Erupcion denticion: cronologica y de edad: 1- Incicivos inferiores: 6 M 2- 6 años: caen incicivos inferiores, y salen los primeros molares 3- 12 años: aparecen 2dos molares § Caries de biberon en niños pequeños: deben tratarse igual los dientes de leche □ Mantener dentadura de leche en buen estado: ® Alimentacion ® Desarrollo de andivula y cara ® Mantencion de espacio para dentadura definitiva § Amigdalas: visibles solo si dice AH. □ Tamaño: diferente □ Fisiologicamente hipertrofica, que sufre regresion hasta pubertad □ Tonsilitis: capas blanquecinas □ Pus en pared posterior □ Adenoides ○ Cuello: tiroides y traquea § Tiroides: cabeza hacia atrás, se palpa desde atrás; normal no es palpable ni visible; en dudas, dar agua, al tragar se delimita mejor § Bocio § Fistulas - Ganglios linfaticos ○ Occiptales: desde delante; tipico hinchazon en rubeula ○ Retroauriculares: pabellones auriculares y cuero cabelludo ○ Preauriculares: parotida, mejilla, cuero cabelludo ○ Angulares: infecciones de las amigdalas ○ Submandibulares: cara y lengua ○ Submentoniano: labio infrior y barbilla ○ Cervicales: detrás del ECM: infx de adenoides; cabeza y cuello, recogen los ganglios anteriormentemecionados. ○ Infra y supraclaviculares: linfa del brazo ademas de lo anterior ○ Axilares: brazo abducido relajado, zona de influjo: brazo, pecho y pared toracico ○ Cubitales: codo: antebrazo flexionado relajado ○ Inguinales: fisiologicamente palpables hasta pubertad ○ Ganglios patologicos: § Tamaño § Conssitencia § Desviacion frente a entorno § Superficie § Dolor a la presion ○ Linfadenitis coli: palpacion: paquete de ganglios linfaticos inflamados refundido centralmente - Genitales ○ Inspeccion § Femenino: labios mayores cubren menores completamente □ Malformaciones, sinequias, flujo □ Metodo de separacion y traccion □ Hiperplasia suprarrenal congenita: hipertofia del clitoris § Masculinos: □ Testiculos descensos: piernas encogidas ® Palpa desde ingle ® Mal descenso: distancia entre testiculos y extremo sup de sinfisis ® Orquiometro ® Tsticulo no palpable en escroto: se busca desde la ingle; testiculos pendulares: □ Desplazamiento del prepucio ® Adhesion de glande y prepucio fisiologico hasta 3 años: evitar intento de retraccionprematuro □ Malformaciones de orificio uretral ® Hipospadia ® Epispadia ○ Pubertad § Niños □ Primer signo: G2: aumento d evolumen de testiculos y escroto □ P2: bello del pubis, 12 a 13 años □ P6: adulto § Niñas □ La mitad: B: crecimiento del pecho □ La otra mitad: primero crecimiento del pubis § Pubertad prematura: □ Niñas: antes de 8 años □ Niños: antes de 9 años § Si faltan caracteristicas de pubertad: pubertad retrasada □ Niñas: despues de 14 años □ Niños: 15 años ○ Ano § Externa: eritemas, fisuras, prolapso, encoprosis en niños mayores; agenesia .

Capacitacion antropometrica domingo, 17 de marzo de 2019

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- Niños y niñas menores de 2 años, y hasta 5 años - Informacion que otorga el peso, longitud y talla ○ Baj peso al nacer ○ Crecimiento ○ Perdida de peso ○ Enfermedades recurrentes con perdida de peso: desde diarrea hasta problemas sociales - Peso/Edad: ○ Masa corporal en relacion a edad cronologica ○ Influido: § Talla para edad § Peso para talla ○ Carácter compuesto: indicador global del crecimiento - Peso/ talla: ○ Peso corporal Vs talla ○ Peso bajo para talla: delgadez: grave: recientemente se ha perdido peso por hambre aguda o enf grave ○ Identificar estado agudo de DN - Talla para edad: ○ Crecimiento lineal ○ Deficiencias: dietas insuficientes y problemas de salud en largo plazo de tiempo ○ Dos medidas: § Talla: posicion de pie, se usa en mayores de 2 años § Longitud: acostado, en menores de 2 años ○ Se usa para DN cronica Instrumentos: - Tallimetro: talla de pie, talla de mayores de 2 años - Longitud: Infantometro: menores de 2 años, acostado - Normas internacionales ○ Cinta metrica en mm y cm; ○ Al inferior, tope fijo: § Se para: tallimetro § Cabeza: infantometro ○ Tope movil: corre facilmente ○ Se pone en superficie plana y lisa ○ Tallimetro contra pared sin zocalos ○ Cinta fijada visible - Balanza ○ De bandeja: menores de dos años ○ DE pie: mayores y adultos ○ De alta precision ○ Balanza madre-niño: digital de alta precision, permite pesar a ambos a la vez ○ No poner objetos pesados, ningun objeto debaj, no dejar caer Tecnica: - Toma de longitud: ○ Ambiente que permita desvestir ○ Formulario de registro ○ Ayuda para desvestir y tranquilizar por madre; sin accesoirios ○ Pasos § Allado derecho del infantometro el examinador § Niño al centro del instrumento: madre sujetar cabeza para que toque soporte fijo; posicion neutra, no flexionada ni extendida; cabeza toca el tope fijo § Plano de Frankfurt: ojo perpendicular al soporte horizontal § Vigilar 5 ptos de apoyo: □ Cabeza □ Omoplato □ Gluteos □ Pantorrilla □ Talones § Examinador principal: presion suave con mano ziquierda firme sobre rodillas; pero no mucha en menores de 3 meses. § Deslizar tope movil con mano derecha hacia plantas de los pies, que quedanparalelos § Registrar valor - Toma de talla: ○ 2 a 5 años de edad ○ Topa ligera, sin calcetines ni zapatos, ni accesorios en la cabeza ○ Pararlo sbre tope fijo, talones ligeramente separados ○ Apoyo: § Nuca § Omoplatos § Gluteos § Pantorrillas § Talones ○ Mirar al frente, cabeza en plano de frankfurt ○ Palmas hacia dentro ○ Examinador principal frente al isntrumento ○ Ayudante fija el menton para evitar flexion de la cabeza, y control de puntos de apoyo ○ Examinador principal: presion suave con mano izqueirda, abdomen del niño § Deslizar suave firmemente tope movil, hasta coronilla de la cabeza § Considerar linea del mm que se ve ○ Si se mide en decubito dorsal, y luego de pie, la longitud sera 0,7cm mas que de pie. ○ Si es solo 1 examinador: fijar menton con izquierda, y con derecha deslizo tope movil. - Toma de peso: ○ Menores de 23 meses: en brazos de la made ○ Bandeja sobre sup rigida horizontal ○ Papel o toalla liviana ○ Calibrar balanza: que este en 0 ○ Quitar ropa y pañal: la madre ○ Madre cerca - Toma de peso: mas de 24 meses ○ Balanza de pie ○ Desvestir ○ Centro de balanza, pies lig separados ○ Cabeza recta, mirada al frente ○ Brazos a los lados - Valores obtenidos: ○ Comparacion con tablas estandares

Ex físico RN y lactancia materna domingo, 17 de marzo de 2019

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- Corroborar datos - Preguntar ○ Como nota a la bebe ○ Si toma bien pecho ○ Si ha hecho pipi, caquita ○ Si llora para pedir pecho - Antecedentes, nombre y direccion de usuaria, explicacion del procedimiento, lavado de manos - Se examina al lado de la madre - Examen 1. Insepccion general 2. FR sin estimulacion, mov inspiratorios y espiratorios en 1 min 3. Desviste: estado general; conciencia, actividad, color y caracteristicas de la piel 4. FC y Temperatura axilar posterior a desinfeccion del material: - FC con fonendo pediatrico: LMC 3er espacio intercostal por 1 min - T axilar: paralelo al tronco, sosteniendo el brazo por 3 min - Examen fisico: - Segmento cefalico: forma y simetria de cabeza, fontanelas anterior y posteror; implantacion del pelo y oreja a nivel de angulo externo del ojo - Observar ojos: edema, forma, smetria, color de conjuntiva, permeabilidad de fosas nasales y de conducto auditivo externo - Boca: coloracion e hidratacion de mucosa, descartar fisura palatina palpando el paladar, reflejos de busqueda y de succion. - Cuello: se estira, pliegues, claviculas para descartar fractura - Torax: respiracion y tamaño del nodulo mamario - Adomen: blando, depresible e indoloro - Muñon umbilical debe estar ligado: por ej, con clamp, se debe estar momificando, descartar signos de infeccion - Dorso: palpar columna vertebral en toda la extension, presencia o audencia de fosita pilonidal: de estar presente, derivar a neonatologo - EE: § Tono § Simetria § Movilidad § Reflejos arcaicos: □ Moro □ Prension palmoplantar □ Babinski § Conteo de los dedos - Genitales: § Femennos: labios mayores deben cubrir a los menores; pero puede no observarse por escaso deposito de grasa; himen. Se debe observar ano para descartar imperforacion anal § Pañal: presencia de orina y deposiciones, observar; cerrar con muñon umbilical fuera. - Informar despues del examen a la mamá, que esta todo bien, o no. Examen de lactancia y mamas. - Previo a examen: lavado clinico de manos, y guantes de procedimiento - Preguntar como va la lactancia: - Cada cuanto toma: al prinicipio piden con mas frecuencia, luego se regulan, desde cada 30 min hasta 4 horas - Ella suelta sola el pecho - Si duele o no amamantar - Preguntar si quiereamamantarla: explicar que lo ideal son 6 M de lactancia exclusiva - Palpar descartando congestion mamaria y dolor, observar pezones, forma y tamaño, grietas, valorar produccion de calostro o leche, educando a la madre: cuando termina de mamar,repartir la leche en el pezon porque cicatriza mejor y el bebe luego reconoce el olor. - Evaluar y educar lactancia: - Valorar tecnica, acoplamiento, y succion del RN Finalizar: - Lavado clinico - Registro en ficha de RN

Semiologia Pediatrica 4 a 7 años domingo, 17 de marzo de 2019

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- Semiologia en pediatria: ○ Crecimiento y desarrollo: consultas diferentes en distintas etapas: 1er meses distinto de los 6 meses, escolar, etc - General 7 años ○ Macha, postura, conciencia, interes por el ambiente ○ Contacto directo con el niño, inicial ○ Que dibuje mientras se hace anamnesis para osbervar ○ Ex fisico: § Que el niño se desvista para observar hab motora § Peso y talla: □ Balanza biometrica con plataforma □ Niño al centr, erecto □ Antropometro vertical: desde que mide mas de 1 m: 4 a 5 años de edad § Sentarse sobre camilla, decubito dorsal,cabeza a la izquierda: observar: eq dinamico, coordinacion motora, comprension y seguimiento de ordenes simles § Estado general, patron respiratorio, simetria § Mucosa ocular y perioral rosadas § Piel: luz natural: color, humedad, manchas y lesiones; distribucion tejido SC, ganglios retroauriculares, occipital, cervicales AP, submaxilares, supra e infraclaviculares, axilares, inguinales: numero, consistencia, movilidad, tamaño, adherencia, sensibilidad § T en axila: brazo paralelo por 3 min § T oral: no en chile. ○ Ex fisico especifico: craneocaudal § Cabeza y cuello: □ Facie; malformacion congenita □ Cuero cabelludo: saliencias, protuberancias, lesiones, implantacion □ Ojos: distancia entre ellos, coloracion, secrecioes, tamaño y trasp de corneas, tamaño coloracion de pupilas □ Paralelismo de ojos: examinador frente al niño, foco convergente a 30 cm; reflejo pupilar: que no haya desvio ocular cuando luz esta al centro; evaluar reflejo fotomotor bilateral. □ Balleones auriculares: forma, implantacion lesiones □ Implantacion de las orajes a la altura de canto interno del ojo □ Otoscopia: oreja hacia atrás y arriba □ Nariza: secreciones ® Foco de luz para coloracion, brilo de mucosa, peremabilidd □ Boca: color e integridad de mucosa de labios □ Ex de interior de boca y nariz al final porque causa ansiedad por bajalenguas □ Cuello ® MOvilidad ® Tumoraciones ® Ganglios ® Masas ® Tiroides ◊ Examinador detrás ◊ Niño sentado eleva cabeza, medico dos dedos en cara anterior del cuello, mov con dedos en cara ant de traquea; niño ayuda si traga - Torax y ap respiratorio: ○ Inspeccion toracica en decubito dorsal § Mamilas § Abombamiento o retraccion § Tiraje § FR: mov respiratoriospor 1 min □ A esta edad, patron toracico § Palpar buscando deformidades toracicas § Fremito toracobcal: que repita palabras, palpacion con palpa dela mano sobre el torax; extenson de ambos hemitorax, comparar retraccion por voz, tono resonante caracteristico: sonido claro pulmonar: macizo en corazon e higado. Percutir hemitorax § Auscultacion: que respire profundo: normal: murmullo vesicular; se comparan aos lados □ De la voz:que repita varias veces la misma palabra, de forma comparativa a ambos lados § Repetir lo mismo con paciente sentado § Expansibilidad pulmonar: pulgares al medio y que inspira profundamente: smetria de expansion § Buscar fremito toracovocal, comparar § Percutir delimitando bordes de pulmomes § Auscultacion pulmonar a ambos lados § Auscultar voz con palabra repetida ○ Cardiovascular § Inspeccion: Cianosis perioral, ungueal, amombamiento precordial § Palpar torax con mano extendida: fremitos § Puntas de dedos medios e indice: ictus: 5to espacio intercostal izquierdo de linea medioclavicular: auscultar: FC; foco mitral, tricuspideo, pulmonar aortico y aortico accesorio; si se ausculta soplo: extender a precordio y supraclavicular y axilar izquierdo § Pulsos radiales, de ambos lados § Pulsos femorales y pedios § PA: □ Tranquilo, sentado, brazos a altura del corazon □ Manguito cubre 2/3 de altura del brazo ○ Abdomen § Inspeccion: □ Circulacion colateral, hernia, cicariz umbilical □ Hernias y diastasis de ectos abdominales: que intente sentarse □ Auscultar todo el abdomen en busca de soplos § Auscultacion, prcusion y palpacion § En todos los cuadrantes § Manos calientes § Percusion: poco sonido, timpanico □ Verificar aread e matidez hepatica o esplenica, tumoracon o liquido en cav abdominal § Palpacion: con yema de los dedos, siguiendo mov respiratorios, de abajo hacia arriba. Area dolorosa al final. □ Resistencia voluntaria:distraerlo □ Frecuencia de contracion de ms abdominales como defensa: que respire lenta y profundamente para dsminuiro § Percusion hepatica: limite sup: 5-6to intercostal; hasta dos cm bajo reborde costal el inferior; en LMC. § Palpacion hepatica: de abajo hacia arriba □ Solicitar inspiracion lenta y profunda § Bazo □ Percusion: desde lateral izquierda □ Palpacion: si se palpa, esta grande ® En hipocondrio izquierdo ® A la izquierda, niño decubito lateral derecho, flexion izquierda § Fosa renal D: □ Mano derecha, mano izquierda por posterior: se espera fosas renales vacias ○ Osteoarticular § Decubito dorsal sobre camilla § Simetria, posicon, relacion entre segmentos § Aspecto de articulaciones, ex funcional, flexion de pierna sobre muslo, rotacion interna y externa § Palpacion de masa ms § Tonos, resistencia § Movilizacion pasiva § Longitud de EEII: desde espina iliaca antero superior, hasta malelo interno □ Diferencia hasta medio cm, normal § De pie, que camine □ Postura □ Simetria □ Curvatura de miembros □ Proporciones □ Musculos □ Altura de hmbros □ Mamilas □ Alineamiento caderas, rodillas § Desaparece balismo fisiolgoico, EEII alineadas § Desvios u otras alteraiones § Flexion de tronco: simetria de region dorsal □ Buscar escoliosis estructural: asimetria dorsal § Lateral: □ Curvatura fisiologica vertebral ® lordosis cervical ® Cifosis toracica ® Lordosis lumbar § Marcha □ Rotacion interna de pies hasta 10 grados: normal □ Masa ms; compara grupos ms semejantes ○ Inguinal, genital y anal § Se ayuda y explica § Inspeccion y palpacion: ganglios y amnios § Inspeccion: abombamiento, vello, alteracion § Ex de bolsa escrotal: tamaño, forma, consistencia, presencia: reflej cremasteriano: asciende a inguinal: intentar descender a bolsa escrotal § Pene: tamaño, forma, inflamacion, secrecion, retraccion de prepucio: glande y orificio uretral en su punta § Niña: labios mayores, abombamiento, vellos pubianos, separacion de labios mayores: exploracion vulvar; mucosa rosa, secrecions. Labios, clitoris, orificio uretral, himen § Ano: contraccion del esfinter, fisuras, lesiones perianales, pisicion anal respecto al perine ○ DSM § Observacion: actitudes del niño § Desde la entrada § Marcha § Orientacion § Rx a consulta § Interax con padres y pediatra § Anamnesis: □ Datos progresivos y actuales de todas las areas DSM □ Pedirle al niño que describa lo que hizo el dia anterior □ Preguntar a madre hijo sobre colegio: alfabetizacion y relacion social □ Que escriba y dibuje □ Dialogo: conceptos de tamaño, tiempo, espacio, distancia y cantidad mediante preguntas: casa es grande o pequeña, lejos o cerca de la escuela, si tiene hermanos, cuantos viven en la casa, si son alts o bajos. □ Atencion, memoria, aducion, formas de comunicación y capacidad social § Sospecha de audicion: □ Madre y niño delante de examinador: debe decir palabras compuestas por fonemas semejantes: pato, gato, dedo, dado, diente. □ Cuando el niño no repite correctamente, se le pide a la madre que lo repita nuevamente, porque pudo haber sido voz baja □ Si esta alterado, repetir en otra ocasión: puede ser ansiedad o dispersion de atencion en estimulos ambientales. ® Si respuesta persiste, derivar § Vision □ Antes de los 5 años debio haber sido evaluado por oftalmologo, o test para calidad visual y pesquisa de ambliopía □ A los 7 años, repetir para encontrar vicios de refraccion § Durante consulta: que se retire ropa y suba a camilla para evaluar equilibrio estatico y dinamico, coordinacion motora y capacidad de entender ordenes simples □ Analizar actitud con medico y padres § Sospecha de compromiso neurologico: ex neurologico detallado ○ Otoscopia, boca y orofaringe § Niño acostado o sentado § Boca: mucosasgingivales, lengua, encias § Freno sublingual § Denticion: dientes provisorios y permanentes □ Manchas blancas inicial de caries § Paladar y uvula § Evitar bajalengua, orientar como abrir la boca: decir ahh □ Si asi no se ve orofaring, bajalengua en lengua proximal □ Orofaringe: ® Pilares ® Migdalas palatinas ® Faringe posterior: coloracion, lesiones y secreciones

Desarrollo psicomotor martes, 12 de marzo de 2019

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;Adquisicion de destreza habilidad: ○ Cogn ○ Motor ○ Leng social Normal ○ SN intacto ○ Ambiente ○ Interax Proceso ○ Dinamico continuo ○ Secuencial: predecible, orden ○ Pero tiene variabilidad: rango normal Por esto evaluacion: control niño sano ○ controles en cesfam ○ Escalas aplicadas x enf ○ Cuestionario padres Velocidad no homogenea Misma secuencia, dist velocidad Factores genes ambiente Procesos arbolizacion, sinapsis Desarrollo: manif ext de maduracion del SNC ○ Mielinizacion y otros procesos Cerebro se desarrolla en primeros 3 M de embarazo: cerebro desde 3era semana, prolif 2-4 meses, mig neuronal 3-5, organizaciion 5to mes Mielinizacion: maduracion cerebral ○ De caudal a cefalico, de posterior a rostral: igual es desarrollo: axial a distal y cefalocaudal ○ Comienza en 5to mes intrauterino Ex neurologico del niño debe incluir DSM ○ Esta integrado en el ex neurologico Infancia: ○ Alteracin del DSM manifiesta alteracion en cerebro: importancia de saber normaliad ○ 10% de niños: alteracion del DSM, de cualq area Modelos de DSM ○ Interaccional: genes y ambiente ○ Transaccional: mejor: genes y ambiente moldeados en plasticidad; epigenetica: modificacion mutua Periodos: ○ Vulnerable ○ Ventana ○ Critico Vulnerable: ○ Crecimiento y desarrollo: todo el periodo de desarrollo de SNC ○ Muchas noxas pueden causar daño: si hay daño: § No adquirir hito § Perdida de fx adquirida § Retraso de habilidad § Ej: caida de niño de 2 años a piscina pierde hitos hasta ahí, o asfixia perinatal: retraso o no adqusiicon; dependiendo de periodo -> daño Critico: ○ Condiciones para lograr fx: ejemplo: vision y audicion: si hay estrabismo, si no hay buena fijacion se pierde vision del ojo de mala fijacion; lo mismo con hipoacusia. Ventana: momento donde se puede introducir tto para que cambie, como parche en estrabismo

Evaluacion ○ Historia del DSM ○ Test, preguntar a los padres - Historia del DSM ○ Padres pueden olvidar hitos ○ Si tienen 5 hijos se olvidan! ○ Forma de preguntar ○ Lejania en el tiempo: si ya es mayor el hijo se olvida - Control de salud: tarjetita, registro continuo, hitos se van anotando, confiable - Test aplicados por enfermera: si hay riesgo o retraso se mandan a neuro; en riesgo se mandan a estimulacion en APS, pero retraso a neuro. DSM normal - Permite alcanzar habilidades para cumplir fx de su edad - Motor, lenguaje y social Ademas: regflejos

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Reflejos arcaicos: Patrones de respuesta involuntarios, permiten evaluar integridad del SNC; si persisten, anormales o reaparecen: anormalidad

- Reflejo moro: arcaico: desde el RN: dejar caer la caveza en altura pequeña: extiende brazos, llora. Se extingue en primeros 3 meses: si persiste es anormal ○ Simetria de extension de brazos: si queda un brazo colgando pudo haber fractura, paresia, etc. ○ Hipotonico: tendra disminuido el moro ○ Al 3er mes desaparece - Marcha autonomica: hasta el mes y medio, dos meses ○ Sostener sobre plano, marcha automatico - Busqueda: sin el no succiona. ○ Busqueda del pezon ○ Desde nacimiento ○ Desaparece a los 3 meses - Incurvacion de galant: bebe sobre mano en prono se estimula paravertebral: gira cola hacia estimulacion; hasta 3er mes igual.. - Tonico nucalL RN: hasta 3 a 6 meses: giro de cabeza extiende cabeza hacia alla y dobla el otro ○ Cuando se hace ex neurologico se deja cabeza en linea media para evitar que nucal altere el ex neurologico. ○ Se debe extinguir, cerca de los tres meses porque deben llevar manos a la linea media: si esta fuerte el reflejo, no logra hacer eso: el reflejo desaparece para dar paso al hito normal - Prehension palmoplantar: ○ Arcaico ○ Debe desaparecer porque si sigue con reflejo, no podra tomar cosas ni plantar los pies - Estos reflejos, mientras eoluciona, deben apagarse, si persisten no se consiguen hitos del desarrollo Reflejos del desarrollo: (distnto del arcaico) - Se asocian a estabilidad - Paracaidas lateral: para poderse sentar, no caer al lado: aparece en etapas de sentarse: se pone al bebe de 5 a 6 mees: desde axilas y se mueve hacia lados: espontaneamente saca el brazo. ○ Debe estar despues de 5 a 6 meses ○ Se busca que apoye la mano - Paracaidas horizontal: no caer de boca caminando ○ Debe estar cuando caminan ○ 8 a 10 meses: se tira para adelante: debe estirar los brazos; a los 6 no sucede, a los 10 debe estar - Esos reflejos no se exinguen Reflejos: - Arcaicos: persistencia de ellos despues de 3 a 4 meses; o si reaparecen es anormalidad ○ Bebe asfixiado podria persisitir el nucal ○ Puede reaprecer despues de un daño - Protectores: si no aparecen: me asusto DSM: - Se divide en 3 partes por facilidad - Motor ○ Para que exista: tono y evolucion del tono: § RN tienen aumento de tono, no es hipertonico, pero mantiene postura en flexion en general § Progresa desde flexor hasta equilibrio balanceado extenso-flexor § Primero flexor y luego extension; flexion no es hipertono § Primero EESS y despues EEII: de arriba para abajo § Extensibilidad va aumentando en EE: los prematuros menos de 32 semanas son muy extendidos, a ellos se les puede extender, con tono de predominio extensor: maniobra de bufanda; eso no ocurre en guagua de termino que esta en tono flexor, pero eso luego se suelta aumentando extensibilidad ○ Evaluacion § Respuesta a traccion □ Si se tracciona de EESS: se retrasa, pero no en u invertida, esta inclinada atrás pero no en U, en RN ® RN hacia atrás pero no u invertida ® A los 3 meses, se alinea a columna ® A los 5 meses ya se va para adelante, se ayuda para adelantarse § Control de tronco □ 6 meses se sienta por segundo: empiezan a comer: se puede mantener firme con almohada □ 7 meses: en tripode; ya hay paracaidas lateral □ 8 M: firme sin afirmarse; debe si o si estar sentado □ 9 M: se resiste estando sentado ○ Escasa influencia ambiental o aprendizaje ○ No es garantia de inteligencia futura ○ Es independiente de lo cognitivo: puede haber retraso motor pero no cognitivo; atrofia muscular espinal: enf de MN, mucha hipotonia al principio, con severo retraso, ventilador mecanico; “AME” es la sigla. Es neuromuscular, el bebe tiene cognitivo intacto; motor no es sinonimo de comp cognitivo, salvo en PC donde es global. ○ Motricidad: de tronco a distal § Gruesa: tronco □ Cabeza, sentarse, marcha □ Sosten cefalico: 3 M □ Girarse: 5-6 meses □ Descargar peso: 7 meses; cuando aumenta edad pierde tono flexor, extiende el pie, al poner pie en el suelo es a 7 meses □ Giro supino a prono t sentarse en tripode 7 a 8 meses □ Sentarse bien 9 a 10 meses □ Marcha independiente 10 meses □ Lateralidad: 13 meses; antes del año la predominancia es indicacion a neuro*.. □ Evolucion del tono muscular, desaparicion de reflejos….. § Fina: mano □ Debe desaparecer reflejo tonico nucal □ Superar hipertonia: flexor a extensor □ Coordinacion de la vista □ Como toman objetos ® 4-5 meses: toda la mano ® 7 meses: pinza inmadura ® 10 M: pinza madura ® Se evalua pasandole cosas - Lenguaje: ○ Requerimientos § Cognitivo: lenguaje prop tal § Instrumental: audicion, motricidad oral, fonologica articulatoria: habla ○ Componentes § Formales: como suenan palabras: estructura de la lengua § Fx: semantica signidcado; pragmatica uso social y contexto § Puede haber buen comp formal, pero mala pragmatica: autismo; puede tener un tremendo vocabulario, pero no le sirve para comunicarse socialmente; en el cas de autista que sí tenga lenguaje desarrollado. ○ Desarrollo comp formal: § 1 a 6 meses: gorjeo balbuceo § 6 a 12 meses: balbuceo imitativa: disilavos: § 12 a 24 meses: al año se debe exigir palabras con sentido □ Primeras holofrases: se juntan para decir algo “mamagua” en vez de mama agua § 2 a 3 años □ 2 años: 2 palabras: “mama agua”: simple ® Expansion morfosintactica: aprende muchas palabras, es frecuente el tartamudeo incluso a los 4 años, es fisiologico, parte del DSM si no hay otro problema: espasmofemia fisiologica, por expansion del lenguaje □ 3 años: frases de 3 palabras: compleja § Tablita de evaluacion § 18 M: si les preguntamos donde estan los ojos nariz boca, son capaces de identificarlos, porque se ven como personas ○ Banderas rojas: § 12 meses no dice nada § 2 años: no tiene frase § 3 años: sin frase de 3 palabras § 4 años: se debe entender lo que dicen, el medico, no la mama § Toda edad: no responda a sonidos, no responde a contacto social: el contacto social es desde el principio - Cognitivo social ○ 3 M: sonrie y vocaliza cuando se habla ○ 5 M: localiza direccion del sonido ○ 7-8 M: piede los brazos ○ 9-10 M: chao con los brazos, aplauden; 10 M: sentido de permanencia: si objeto desaparece sigue existiendo: llora si la mama desaparece del campo visual: hay que buscar su lugar de dormir antes de esa edad. Se explora escondiendo algo y ver si lo destapa: cuando juega a la escondida. Atencion conjunta, triangulacion de la mirada: se lo entrego, el bebe mira al papa y se lo pasa: no lo tiene el autista: contacto sical con la madre: se ve precozmente, antes del año; eso es genetico, no por estimulacion; tiene base genetica. Permanencia: aunque no lo vea, está: entonces si lo tapo , él lo busca. Por eso hay que sacarlo antes de los 10 M de la pieza: porque despues de 10 M él va a buscar a la mama. ○ 18M: identifica una o mas partes del cuerpo Ej: si a los 2 años no dice nada, es alarma. Si hay noxa, y el desarrollo es limite, me adelanto a las alarmas, o historial familiar, me alarmo antes. Depende del contexto. Si a la edad que espero, que es normal, no está, puedo mandar a estimulacion, y si no fx despues de un par de meses, se manda a neurologo.

Rayos martes, 12 de marzo de 2019

09:54

Por años, la imx que habia era Rx, ahora RM: metabolismo Gran oferta de imx, pero cual es la mejor Escenarios - APS: electivo-semielectivo - Urgencia: localizar y definir tto - Hospitalizacion,internacion, tiempo dependiente - Medicoqx: abdomen qx: apendicitis aguda - Campaña de invierno: mas consultas por Infx respiratoria aguda baja: ○ Neumonia ○ Complicaciones neumonia: § Supurativas pleurales: □ Derrame □ Empiema § Supuracion en pleura y tambien pulmon: NEUMONIA NECROTIZANTE: □ Menos frec □ Mucha morbilidad, incluso mortalidad □ Lo bueno: puede ser muy agudo, pero pulmon sanito; distinto de virales que causan cicatrices en el pulmon: ○ Cicatriz pulmonar § Atelectasia cronica § Broquiectasia: varices en los bronquios § Adenovirus: frecuente en cono sur - Fiebre sin foco ○ Lactante de 6M, mal calendario de inmunizaciones, DN, 72 hrs fiebre sobre 38,5; al Ex fisico no encontramos foco, hemograma con mas de 18000 PMNn. Cual es el foco mas probable? § Sabiendo que no hay foco clinico § 1ero: ITU § 2do: Respiratorio: neumonia § Niño no vacunado, sin ITU: sospechamos entonces: □ Para que son las vacunas? Capsulados: ® H influenza ® Neumococo § No esta vacunado: pensar infx invasora: 2 focos preferentes: □ Meningitis: Px lumbar □ Neumonia: Rx Trauma: TEC, politrauma, es GES: es importante saber lo que sucede con organos nobles: el cerebro; lactante menor de 1 año con trauma de alta energía, en accidente de transito sin silla. Por inercia, los niños son cabezones, entonces por inercia, cabeza se acelera más. Debemos sospechar problema enla cabeza, si ademas tiene CC: - Rx de craneo no sirve - Se pide TAC sin medio de contraste Si se descarto TEC grave; y ahora hay hipotension: hemorragia: abdomen?: ECO. Preguntas: - Que busco - Irradia? ○ ECO y RM no irradian - Medio de contratse: si hay crea alta puede haber AKI ○ No hay limite de edad para contraste - Requiere sedacion en RM en bebes; quien la hace? ○ Anestesista en grave - Especialista de organo especif - Radiologo: porque se pide ex. Alternativas: - Rx: mas de 1 proyex. Tx? AP y lateral, porque hay lugares ocultos, detrás del cora, que se ve con placa lateral - ECO: ○ ECOfast emergencia, por no radiologos ○ Se usa para asistencia de acceso venoso - TAC ○ El contraste depende de localizacion - RM: ○ Muchas variantes: gadolinio, angio,espectroscopia,difusion etc. ○ En neurorradiologo: explicar que se busca - Rx ○ AP y lateral: neumonia, screeening en nuemonia. ○ En perforacion intestinal sirve en abdomen: se ve aire libre entre diafragma y el higado ○ obstrux intestinal. ○ En apendicitis es poco sensible solo sirve si hay coprolito. ○ Para TEC no sirve en menor de 2 años. ○ Sinusitis: el dx es clinico, porque: § Se ha pedido Rx de cav paranasales, pero velamiento de los senos puede ser demasiado sensible, puede estar y no haber sinusitis; el diagnóstico es clinico, § imx es para complicacion: y ahí sirve el TAC; por ej absceso frontal: se pide TAC de cav perinasales y cerebro con medio de ctste - ECO: ○ de superficie, no irradia, util en tx para derrame y su calidad, la calidad se ve mejor en ECO que en TAC. ○ Inflamacion infx en p blandas; abdomen agudo; Osteoarticular; abseso, flegmon periamigdaliano que en adulto debe ser TAC con medio de ctste, en niño sirve ECO cervical; tiroides. ECO es bacan ○ si se pone doppler: flujos, resistencia vascular diastolica; anemia de cels falciformes era raro, pero ahora hay mas por inmigracion afroamericana: aca sirve doppler cerebral para riesgo de ACV. Doppler en riñon, en pulmon para ver si va a supurar. Consideraciones: - Ej: paciente de 10 meses, vacuna al dia, todo bien, 10 dias de IRA alta; luego debilidad de EEII; no se sentaba ni paraba: hipotonia de EEII; llanto incontrolable: ○ Lactantes chiquitos: colicos, pelitos enredados en el dedo torniquete ○ Uñas largas: rascan ojo: herida corneal: llanto incontrolable ○ TAC podría servir si sospecho maltrato: estructural, lesion: hemorragia intracraneana, hematoma subdural, sugieren maltrato ○ Sospecha de inmunomediado: por infeccion viral previa: sirve RNM: de que pido? Es por seccion; y despues poner si es con gadolinio; despues si lleva difusion o espectroscopia: epilepsia o enf metabolicas; y otro tema es angioRM: paresia braquiclural izquierda: ACV: angioTAC o angioRM. - Estudio escalonado, sospecha, 2a opinion - Evitar irradiacion si es posible - La ECO es bacan - TAC con contraste siempre salvo en: TEC o TX, pero, En Tx es con contraste: onco, infeccioso , inflamatorio - Primero imagen, dspues el informe, para que no haya byas. Rx de tx AP: - Niño chico normal, y grande anormal para un mismo elemento - Chico: cuello corto: traquea lateralizada a Dª : no es patologico ○ En lactante pequeño hay timo: triangulito arriba ; en mas grande no esta ○ Boton aortico no tan grande ○ Corazon punta abajo por predominancia de VI; si el corazon esta en sueco y el niño cianotico: cardiopatia cianotica como fallot ○ Lorta o la aorta a la izquierda: si esta a derecha puede ser: § + Estrés congenito: anillo vascular § cardiopatia congenita en comp hemodinamico ○ Bajo diafragma izquierdo estomago con aire o nivel hidroaereo ○ Puede haber dextrocardia: desde simple hallazgo hasta heterotaxia: viceras cambiadas; pulmon en espejo: con misma cantidad de lobulos. Corazon hacia el otro lado poner ojo ○ Bien inspirada, 6 espacios intercostales; porque si es menos el corazon se ve mas grande. ○ Senos costofrenicos negrito; casos de velamiento: § Si hubo trauma fuerte, y no se ve el seno porque esta blanco, velado: hemotx. § Niño mas chico, con IRB y matidez: derrame - Habitual ○ Caso: niño normal, Fº 4 dias, crepitos en vertice derecho, AB trimetroprim sulfa, control a 48 hrs, Fº, dolor tx, respiracion agitada. § Condensacion; cisura curvada; normalmente neumonia genera aumento de vol; si la cisura esta abombada, con Fº alta, puede ser neumonia supurando. No hay broncrograma aereo: si existe broncograma, es neumonia de todas maneras; en este caso como no hay broncograma, hay que estar atento: podria ser complicación pleural. § Neumonia: neumococo, amoxicilina. En neumonia comunitaria en niños es amoxicilina siempre. § Lateral: compromiso lobal ○ Ej 2: § Bien insuflada: 6 o mas espacio § Condensacion § Broncograma § Neumonia: pero etiologia no la da la rx, pero en contexto de 25000 blancos, desviación izquierda, PCR muy alta: podria ser mas neumonia; pero hay virus simuladores: adenovirus es simulador. Neumonia cmunitaria viral o bacteriana según Rx, no podemos definir por rx etiologia. § Es probable que sea bacteriana por el brocograma y respeto del vertice apical. § Lateral: condensacion pero de densidad heterogenea: imágenes hipodensas dentro: podria ser neumonia necrotica pero en clinica no se veía complicado séptico y tenía pocos días; sin embargo podria ser necrotizante: Hospitalización, antobioticos EV, seguimiento clinico; pero tambien puede ser malformacion pulmonar sobre la cual se hizo neumonia: efectivamente tenia adenomatosis quistica; se tto la neumonia primero y luego se opera. § Sirvio mucho la placa lateral. ○ Ej 3: Rx digital: mayor diferenciacion de intrsticio § F, decamiento, 3 dias, tto adecuado con amoxi, pero sigue F, dif respiratoria, Rx AP § Condensacion § Broncograma § Recesos velados: que pasa en la pleura? Alternativas: ECO, o Rx decubito lateral hacia el lado de la imx pleural: despegue de mas de 1 cm: pulmon que se puede hacer puncion para sacar liquido: calidad y microbiologia. § Se hace ECO: □ Arriba costilla y ms □ Abajo pulmon (normalmente aire) pero ahora condensado x neumonia, anecogenico ; puntos son vasos □ Espacio pleural es lo del medio: negro liquido; blanco son tabiques: empiema tabicado: ECO no sirve para vol, sino para ver si hay tabique o no. ○ Ej 4: lactante normal, tos continua, taquipnea, sin signos al ex fisico. § Rx: corazon chascon, compromiso intersticial peribronquial § Granulos, como granitos: compromiso intersticial § Clamidia trachomatis § Cuando se ve asi, orienta a algo no bacteriano: virus, pero: □ En mayores de 5 años esta micoplasma y clamidia neumoniae: bacterias. □ Menos de 3 meses: coqueluche, y clamidia trcomatis. § El diagnóstico etiologico es por biologia molecular, no imx ○ VRS: § Sinicio, hemorragia § Distintas presentaciones, en 2 gemelos por ejemplo: § Bronquiolitis: corazon alargado § Neumonia con condensacion, distress respiratorio § El mismo virus puede producir clinica Rx distinta § Rx no hace etiologia - Lo no habitual ○ 2,5 años: invierno, tos, moco, F. 4ta consulta. § Rx Tx: □ AP: aire desde abdomen a Tx, por anterior del mediastino □ Hernia hiatal de morgani, por deslizamiento, anterior □ Fue hallazgo ○ Caso: § Mocos, subfebril, dolor tx retroesternal § Cuerpo extraño § Aspiró o tragó? § Dolor tx retroesternal, sin dif respiratoria ni estridor: que es lo que sucede si aspira. Entonces tragó. § Cuerpo extraño en esofago si tragó o traquea si fuera aspiracion, esofago o traquea intratx, en plano coronal tiene mayor diametro: es esofago; porque la traquea es sagital. § Esofago: coronal § Traquea: sagital, estridor, disnea. § Esogafoscopía para sacarlo § No es lo mismo el objeto: motor de pila se saca inmediatamente ○ Otro caso § F, decaimiento, dif resp, matidez pulmon izq § Velamiento de todo el hemitx izq § Mediastino a derecha: ocupacion pleural desplazando: derrame de gran cavidad; este derrame sin Fº podria ser tumor con derrame; ayudaría ECO y TAC: con medio de contraste: inflamatoria o tumoral en tx: con medio de contraste. § Puncion pleural: pus § Tto tubopleural ○ F mas de 48 hrs, matidez, aspecto septico: neumonia complicada: compicacion supurativa pleuropulmonar: empiema. 1/3 va a UCI o intermedio para manejo del shock - Complicaciones infecciosas supurativas ○ Cisura abombada con Alveolar Multiquistica: necrotica ○ TAC: lleno de hoyitos, con imagen mas de 2 cm; abseso pulmonar ○ Hoyitos pequeñitos con tendencia a juntarse: aspecto multiquistico: neumonía necrotica ○ Derrame: todo velado ○ Hoyitos subpleurales: neumonia con hoyits, rx pleural, alveolares grandes: hiperinsuflacion: neumatocele: riesgo de que se rompa: se mejora solo, solo se observa. ○ Si hay quiste unico con pared es mas complicado, pero es raro - Tos continua que empeora, 1 año y 8 meses ○ Rx AP: pelota en vertice pulmon derecho, paece contactar pleura, no desvía la traquea, sin adenopatia en mediastino: sin infeccion. Masa sin infex: tumor: onco vs no onco: descartar onco. A esta edad suelen ser tumores embrionario. Hacer TAC con contraste, pero antes Rx lateral: § Mediastino anterior y medio: linfoma § Posterior: linfoma pero podria ser tumoral embrionaria asociado a ganglios de cresta neural: neuroblastoma, neuroganlgioma. Nerublastoma es el mas frecuente y suele tener calcificacion dentro, puede ser Tx o abdominal; tambien puede estar dentro de suprarrenales ○ TAC: § Ventana mediastinica a nivel de la carina: bronquis izquierd y derecho § Estructura que capta mucho contraste: adenopatia § Imx redondeada, contacto con pleura, no erosiano oseas, con calcificaciones: tumor, neuroblastoma.

NANEAS miércoles, 13 de marzo de 2019

08:27

- Alta complejidad - Puede complejizarse necesidad basicas diarias: ○ Ej: respirar con ayuda en pacientes con enf cronica respiratoria; gastrostomia, sondas, alimentacion parenteral. Sociabilizar limitado tambien. ○ Las necesidades basicas se complejizan: medicamentos, RH, tecnologia, controles medicos, educacion especial - Concepto ○ 1936: DN infantil: “paciente cronico” ○ 1988: pasa a Enf cronica de infancia: § Mas de 3 mess, altera act normal, alteracion, disc, def, minusvalia, H mas de 30 dias ○ 1994: mucha enf resp ○ 1998: NANEAS: § Tienen o riesgo de alguna enfermedad cronica fisica, desarrollo, conductual, emocional: ej. Drogas en embarazo es FR de deficit cognitivo futuro § Usa más servicio de salud que los otros niños ○ 2008: Chile: se reemplaza enf cronica de infancia por naneas ○ 2016: recomendaciones - Definicion ○ Amplia; muchos pacientes ○ Prevencion: se ve el riesgo ○ Recursos ○ Evita estigmatizacion ○ Integral - Problemas ○ Demasiado amplio: § Deficit atencional, hiperactividad: cronico, y usa mas los servicios de salud, pero es menor complejidad § Obeso tambien cabe en definicion § Asma, daño pulm cronico § Neuromusculares o ayudas tecnicas en mov § Sd Down § Prematuro extremo: riesgo de hipoxia, PC, gasrostomia, soporte resp, y mas posibilidades. § Si bien era beneficio que era inclusivo, es dificil focalizar los recursos - Metodos screening ○ 12 meses con pregunta +: § Medicamento recetado x medico, distinto de vitaminas § Necesita mas cuidado de salud mental que niño sano § Limitacion de act diaria § Tto especial § Problema conductual o desarrollo emocional - Clasificacion en chile según complejidad: ○ Baja ○ Media ○ Alta: 1% que concentra gran % de gastos en salud; niños con complejidad medica: son los mas complejos: 4 criterios: § Condicion cronica de salud § Esta causa limitacion fxal □ Ej: no escucha por ACV precoz; requiere audifono □ Uso de gastrostomia □ Silla de ruedas, ortesis § Familia sufre repercusion: familia aumenta necesidades en salud § Uso aumentado de recursos: mas consulta, H, etc § Esto es niño con complejidad medica - Por qué han aumentado: ○ Mas sobrevida de prematuros, mas tecnologia: gran % de prematuros terminan siendo mas complejos ○ Desarrollo de tecnologia; ventiladores con bateria, cada vez aplicado a mas mequeños; se puede salvar más bebes ○ Disminucion global de mort infantil ○ 6,9 x 1000 es la cifra de mortalidad hoy, se estanca por enf reemergente; inmigracion: DN, hipernatremia; se estancó mortalidad. Pero se concentra en neonatal, aguda por suicidio y accidente, y pacientes naneas, done % mayor es no oncologico, 1/3 oncologico, oncologicos hoy sobeviven mas ○ Internacional: hasta 20% de los niños ○ 85% de NANEAS llegan a adultez; mas vulnebrables son los de complejidad medica - Ev Hospitalaria NANEAS vs NO NANEAS ○ Mas H prolongada, ○ *NANEAS mas complejos, con mas de 3 sist comprometidos ○ H mas larga ○ Mas IAAS ○ Mas UCI - Chile: ○ Estudios de discapacidad, no es lo mismo que NANEAS ○ Discapacidad depende del medio, no solo de las condiciones del niño: un niño puede ser NANEAs, pero si todo es accesible, si tiene rampas, ascensor, todo, no tiene discapacidad. ○ La discapacidad la da el medio: si adaptamos el medio, disminuye discapacidad sin cambiar la condicion cronica de salud ○ En chile, se hacen reportes de discapacidad: sensacion de inclusion § 6% de niños cn discapacidad § Mayores % mental y comportamiento; resp; nerv y al final audicion ○ 25% de familias tenian discapacidad pero al preguntar, no tenian condicion clara de salud: discapacidad depende del medio - Clasificacion de acientes en complejidad: ○ 6 puntos especificos: - Cuantos especialistas o especialista mas de 12 meses, mas de 1 vez al año

1.

2. Ej: administracion de gammaglobulina; terapias EV cada cierto tiempo son criterio mayor. 3. Alimentacion: - Formula especial: hidrolizada o parcialmente; para alergia o alteracion estructural o funcional, o suplementos, si agregan proteinas, azucar. - Oral o enteral: menor - Parenteral: mayor 4. Asistencia tecnologica: dispositivo - Menor: ortopedico, sondas, gastrostomia - Mayor: ventilador, traqueostomia, neovejiga con sonda 5. RH: - Mayor: permanente mas de 3 por semana 6. Ed especial: - Aula hospitalaria: curso regular en su casa, se le enseña en la casa - Si puede ir aunque sea especial o adaptado, es necesidad menor - Complejidad ○ Baja: maximo 2 necesidades en categoria mayor; exepto si tiene: - Parenteral - Tecnologia compleja - Por ende, por solo usar parenteral, catetr, conectarse, conextarse en la noche para alimento, ya es de mediana complejidad - Tecnologia compleja: ventilador, dialisis, traqostomia, neovejiga: altiro mediana necesidad - Estable - Autovalente - Se atiende en consultorio ○ Mediana: 3 a 5 en mayor, o mayor en area 3 y 4: parenteral y tec complejo - Familia estable - Pero req cuidado permanente y frecuente - Se cuida en consultorio - Pero su centro de cuidado es secundario: CDT, NANEAS, H domiciliaria: es mas complejo que consultorio ○ Alto: todas myor, H prolongada o frecuente - 5 de 6 criterios pero con fragilidad medica extrema: no tiene todos los criterios en mayor, pero es muy vulnerable - Hospitalizado, o en casa, unidad nanea adosada al H. - Mas de 30 dias es H prolongada, pero aca es 16 dias en promedio los de alta complejidad

-

○ Caso clinico - Escolar, prematuro 34 semanas

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Medicamentos: usa dos fcos pero complementos, es criterio menor Alimentacion mayor parenteral: es al menos medio Especialista: pediatra, nutricionista, ps, gastro, Cx: es mayor Al colegio con adapt curricular Es NANEAS 5 especialistas: criterio mayor Fcos: no alcanza a ser menor Alimentacion parenteral: es mayor Dos en mayor, pero uno es parenteral: complejidad media Al ser mediana complejidad: requiere nivel secundario

○

Sd polimalformativo, sd piramidal, talla baja, etc Diagnóstico: TORCH, sd especifico Cx de cadera Deglucion: gastrostomia Que categoría es? □ 5 especialist as: mayor □ Sin medicamentos □ Formula normal por sonda □ Tecnologia es sonda: menor □ RH mayor □ Escolarizacion: menor □ 2 mayores: NANEAS baja complejidad: APS - APS: □ Barrera del idioma: falta traudctor □ Fortalecer red Familiar ○ Caso 3: 6 años hoy -

○

- Es NANEAS - Complejidad: □ 6 especialistas: criterio mayor □ Multiples medicamentos □ Alimentacion: menor sin parenteral □ Tecno: traqueo, □ 5 criterios mayores y uno menor, pero dep total, fragilidad: es alta complejidad. - APS: poco acceso a H y CESFAM - Ingreso a programa de postrados - Debe mantener seguimiento de vacunas - REDES ○ APS: siempre hace algo, soporte, etc. En baja complejidad es cabecera ○ 2ario: especialistas sin sobrecontrol. Lo odial es que el mismo dia lo vean todos los especialistas ○ 3ario: hospitalizacion ○ Equipo de transicion: adultos con necesidades especiales menos armado. En niños esta mas organizado. - Recordar ○ Baja comp: APS ○ Media: 2ario Multidisciplinario ○ Alto: 3ario ojala que visite en la casa ○ Contrareferencia: presentar paciente desde antes del alta del H en APS - APS: ○ Equipo de cabecera: habitos saludables, FR, supervisar intercurrencias - Conclusion ○ 15 a 20% de los niños ○ Prioridad ○ Buscar los criterios de NANEAS ○ Atencion a la RED ○ Necesita equipo miim - **Vitaminas y Fe: ○ En niños sanos vit D todos lis niños hasta el año; y el Fe en lactancia materna desde el 3er mes al año. Este grupo se excluye de fcos de la tabla ○ Cuando se sale de ese rango etario, entra en la tabla de NANEAS, como criterio menor si no es parenteral.

Puericultura jueves, 14 de marzo de 2019

11:27

- Incluye: esimulacion, alimentacion, baño, vestuario (enf por exceso de abrigo), ambiente, familia, normas, prevencion de accidentes, higiene del sueño, - Es el cuidado! - Primera causa de muerte despues del año: accidente; entonces hay que prevenir accidentes, y cambian según edad. ○ Transito con sillas, inmersion ○ SON IMPORTANTES, SE PREGUNTA EN TODOS LADOS - Como se indica estimulacion: con juego: actividades puntuales de estimulacion Es el cultivo del cuidado; desde utero hasta adolescencia: control sano Funciones de cuidado y educacion de los niño Puericultura postnatal: - Vinculo, baño, jueg, sueño, alimentacion, disciplina, inmunizacion, prevencion accidentes, higiene, desarrollo humano integral. - Vinculo de piel - VACUNAS: APRENDERSE EL CALENDARIO. - Estas son las “indicaciones del lactante” - En inmunizacion y prevencion uso de suplementos nutricionales

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Plato alimentario - Hace unos años se hablaba de piramide alimentaria: hoy se cambió por plato alimentario: incluye lacteos adicionales descremada al 1% a partir de los 2 años de edad: antes de los 2 años no se pueden usar descremadas por req nutricional de vit liposolubles, despues ya se puede usar descremada. Despues del año leche entera al 7%. Despues de los 2 años descremada, mas que entera, porque pese a delgadez y sano nutricional, se acumula grasa igual. Esta PROHIBIDO LACTEOS DESCREMADOS ANTES DE DOS AÑOS. - El consumo de agua queda alrededor del plano, y el ejercicio. Incorpora. ○ Ej fisico rutinario ○ Consumo de agua libre: niños necesitan agua, no jugos; optimiza el p% de los alimentos: % de proteinas de nutrientes: si hay mucha proteina colapsa el riñon pediatrico: necesita agua para procesar esas proteinas. Niño nace con excrecion frax de odio de 30% respecto adulto, y baja cap de concentracion; no toleran sobrecarga de volumen ni sodio; hasta el año y medio se deja sin sal. Hasta 18 meses no soporta sobrecarga ni de vol ni de sodio. Mejora cap de cocnentracion a los 2 años con similar ecrecion frax de sodio al adulto. ○ Alimento en niños, sin sal, sin condimentos por irritabilidad gastrica, y max 37 grados Llanto - Indemnidad neurologica pero tambien situaciones patologicas - Llorar sin lagrimas: fisiologico hasta 3er semana, si llega a los 2 meses se estudia: puede haber obstruccion de conducos nasolagrimales sale purulenta por ojos eso se corrije con masajes y nada mas, es lo mas frecuente. Aumento de vol unilateral y secrecion aparentemente purulenta: lagrima es proteina filante que proteje el ojo, cuando no hay drenaje natural: ostruccion del conducto, no era pus, es lagrima que sale con masaje - Forma mas primaria del lenguaje, comunicación con padre y el entorno. - Si el niño se calla aprende que el llanto no sirve para comunicarse: si llora se esta comunicando y necesita algo, no esta mañoseando, puede ser contacto: ropa, guatita, es forma de comunicación. - No significa dificultad, no le esta pasando algo: necesita algo. No es enfermedad, es cambiame el pañal - Maduracion neurofisiologico - Estructurado ritmico con inflexion y deflexion - Anormal: quejido, chillido, falta de indemnidad neurologica, pujos - Buscan contacto, arrullo. Primeros meses: 3 hrs de llanto en el dia. Abrazarlo cuando llora no es malo. El niño no quiere llamar la arencion, eso es de adulto: es un prejuicio. Niños lloran por necesidad o por contacto y comunicación. Si se deja llorando nomas, se calla porque siente que a nadie le importa. Despies sera agresivo menos empatico incluso violento. - Al menos hasta 18 meses, el llanto no es mala crianza. Despues de eso podría ser manipulación. - A mi me lo enseñaron en psicologia Sueño - Fisiologico: reparacion celular, conducta, conciencia ○ Si no duermo no reparo ○ Procesamiento de emociones, e interno ○ Contiene y repara, puedo comprenser sit adversas del dia que cognitivamente no puedo enfrentar: el sueño permitiria procesar experiencia. - Requiere ser profundo, reparador y psar por las 4 etapas; los hipnoticos logran solo 1 y 2 de REM. - Niño con insomnio: melatonina - Higiene desde que nace: niños nacen con tendencia a dormir de dia, porque in utero no habia ciclo circadiano, RN duerme mientras mama se mueve, por mecido. - No emitir ruidos ni luces en la noche; mismo horario los 7 dias; seguridad, descubrir la causa de tension - Sin pantalla, tensor ni estimulante - Dos hrs antes sin activantes - Propiciar ○ Mismo lugar de dormir siempre ○ Cama eclusivamente para dormir: no para comer ni ver tele ○ Dormirse por su cuenta: sin tutos ni objetos. ○ Evitar acostarlo si esta despierto, ni despertarlo una vez dormido. No despertarlo si se durmio temprano porque no cenó. Despues del año ya no se despiertan para la papa ○ Evitar asusta cucos ○ Siesta diurna es menos de 3 hrs y antes de las 4 ○ No intentar que duerma con hambre ○ 2 hrs antes de dormir, que no coma: riesgo de reflujo y aspiracion; para eso tambien acostado mirando voca arriba, el chupete podria ayudar tambien antes de dormir ○ Evitar muerte subita: boca arriba sin almohada sin levantar nada, con chupete antes. Higiene - Baño: en la maternidad se hace el primer baño despues de nacer, a las 24 hrs, una vez que haya termoregulacion ○ En la maternidad, primeras 24 hrs, con esponja, se baña ○ Cuando sale, no tienen glandulas sudoriparas al inicio, sobrecalentamiento hace que sude por las pocas que hay, se produce sudamina ○ Momificacuon del ombligo es necrosis avascular ○ Si sudo mucho puede bañarlo la mama secando bien el ombligo ○ Normalmente se recomienda 48 hrs despues de que cae ombligo ○ Cicatrizacion escaceosa. Ombligo al fondo tiene liquido amarillo de mal olor: cicatriz aseoso: se limpia con OH. ○ Por eso en MINSAL se indica a las madres: bañarlo despues de 48 hrs; se puede bañar antes por la madre si esta muy susdado pero secando bien el ombligo. ○ Tecnica: § Primer mes: cero control motor del cuello hacia abajo, con suerte afirma la cabeza § Se toma de la cabeza y manear el cuerpo § Bañera: 37 grados, temperatura ambiente, sin corriente de aire, tiene que estar a mi temperatura corporal. Tiene que ser cortito el diario, y con calor hasta 2 veces al dia. Uñas cortas limpias sin joyas, manos lavadas. Mucho calor dos veces al dia. Siempre mismo horario para que se acostumbre a bañarse. § Jabon suave, glicerina neutro: el jabon 2 a 3 por semana. El baño diario. Jabon 2 a la semana □ Debe ser en barra porque se enguaja altiro. □ El liquido sale mas dificil: 2 por semana □ En barra se puede usar todos los dias porque sale altiro § Ojo con los salbuamol: tiene que ser buena marca por las valvulas de calidad. § Siempre mismo horario: antes de acostarse: no entra y sale gente: menos cambios de T; se relaja y duerme mejor § Sobre antebrazo, sentado sobre palma § Secado: enfasis en pliegues: que no quede humedo. Talco proscrito por dermatitis § Evitar cotonitos porque lesionan piel § Ojo desde adentro hacia afuera para no arrastrar germenes de piel a ojo: uno y boto el algodón. § Nariz: algodón espiral humedo. Para IRA frecuente solo sirve aseo fisiologico al 3% en la nariz en menores de 6 meses; despues irrita mucho la nariz asique se usa fisiolimp: suero a 0,9%. □ El niño es respirador nasal exclusivo: vive con nariz tapada: en mañana y noche aseo nasal con suero fisiologico § Oreja por posterior, nunca dentro del oido!!! Por afuera § Muñon del ombligo solo OH al 70% □ No al 100, porque ahí se quema. § Genitales de arriba hacia abajo con cuidado, no se recomiendan cremas, acetes. No manipular prepucio. La fimosis es fisiologico hasta 3 años: no manipular. Deposiciones - RN: negra verde pegajosa sin olor - Gris o Amarilla grumosa, mas mal olor - Hasta 24 hrs post nacimiento sin caca, despues patologica - RN: parece diarrea porque es explosiva amarilla - Orina: minimo 3 micciones al dias, pero hasta 8 a 15 veces al dia: buena alimentacion: si no moja tiene mala alimentacion o algun problema - Muy importante en lactancia Vestido - Según clima - No necesita abrigarse demasiado: 1 prenda mas que la madre - Algodón, no lana ni sintetico: evitar sintetico en el cuello - Sin botones ganchos y broches - No guantes zapatos y gorros: manitos despejadas para DSM; manos y pies siempre frios, de verdad es malo el guante, evita que explore y toque madre; lima de carton en uñitas; zapatos solo si empieza a caminar - Frialdad de manos pies y cabeza es normal: no gorros - Evitar ombliguero: se lo ponen por hernias pero es malo. - Antes se usaba pañal de tela. Cuarto - Hasta 6 meses: en la pieza de los papas pero otra cama para que no lo aplasten - Despues de 6 meses: cuarto individual; sino, cortina o biombo: privacidad - Colores suaves, ventilacion, sol en la mañana - Evitar alfombra y cortina: acaros, dermatitis alergia - Si es compartido: ojala cama independiente, sino, mantita propia: desarrollo de privacidad. Cama - Lavable, max 6 cm de separacion entre barras - Barandas al menos 65 cm sobre colchon: sino, se caen - Colchon plano, forrado, con tela de algodón - Sin lmohada primer año - Toldo solo si hay insectos - Cobertor de algodón Salud oral - Chupete? LIMPIO; compartir chupete caries!! Control de esfinter - Primero: defecacion diurna - Despues pañal de la noche - Al final se controla la miccion - Cuando entraban al jardin habia que sacarle los pañales: a los 2 años. El control vesical es cuando tiene madurez neurologica. El pañel de dia no se retira a menos que tenga 3 horas pañal seco. Sino, puede haber trastorno miccional dspues. - Desde los 4 años debiese limpiarse solo, pero se aleja de la practica. - Ducha una vez al dia, porque a la niña que lavan todo el rato llega con hongos!! La limpieza es seca!! - 5 años: 98% control vescical. Enuresis se habla despues de esa edad ○ Cuando nace un hermano: vuelven a usar pañales - Nunca burlas, ni castigar - A los 3 años empieza curiosidad sexual: es normal Disciplina - Aprende por imitacion: consistencia coherencia - El no, el menos posible, pero siempre igual, no depende de las visitas. No puede ser todo no. Su aprendizaje es motor, y de lo que ven en sus padres, no auditivo. Enseñar con hechos y palabras. La instrucción debe ir sumada a accion motora. Este aprendizaje es hasta los 8 años. Asociacion es como a los 6 años. - Hay individuos que toda la vida tienen aprendizaje motor. - Lo incorrecto lo es siempre, independiente del contexto. - Padres son lo mas importante, no culpar a la abuelita - Instrucción coherente, precisa y segura, y no discrepantes. - Estimulos y sanciones ○ Sanciones: oportunas, en el momento ○ Consecuente: de verdad sin postre! ○ Informado: el castigo debe haber sido previsto ○ Nunca amenaza que no se cumple ○ Nunca “le voy a decir a tu papa”: le quita la autoridad a ambos padres. Lo que se corrige es la conducta, no el niño: tiene que se atingente. Television - Despues de los 4 años - Menos de 2 hrs al dia - Regular tiempo y programas Estimulacion temprana del padre - Involucrar al padre - 1 sentido a la vez! - Periodos cortos ○ Varios, de 5 minutos Juego - Asociado a DSM - Depende de edad del niño - Juego en paralelo: menos de 3 años, juega solo, puede haber 10 niños, pero estan solos, cada uno por su lado. - Despues de los 3 años: juega con otros - Antes de los 3 años no tiene indicacion de jardin infantil. Si es un niño obeso, que juega solo, timido, necesita jardin. - No meterse en los juegos ni organizarlos con reglas: los niños establecen sus propias reglas, organizar sus propios juegos, como lo hacen es reflejo de su DSM. - Ropa comoda, cochinos

Inmunizaciones miércoles, 13 de marzo de 2019

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10:39

IGeneralidades - PNI: Prgrama Nacional Inmunizaciones - Vacuna: 2a medida sanitaria mas eficiente, despues de ag potable, en disminuir morbimortalidad. Erradicó la viruela. - 1977: ultimo caso de viruela en el mundo. - 2 lab en el mundo tienen guardada una cepa de viruela. Recordad: inmunidad - Activa ○ Natural: contacto con Ag. Si ya nos enfermamos, quedamos inmunes, pero 2ario a inmunosupresion por onco, reumato o tto, puede reactivarse enfermedad ○ Artificial: vacunas - Pasiva ○ Natural: Ac maternos ○ Artificial: sueros Ac: - Gestacion: mama por la placenta da nutrientes al niño, incluyendo Ig G ○ La IgM es muy grande y no pasa plancenta, solo pasa la G ○ Cuando nace RN: titulos altos de IgG, disminuye hasta 3 a 6 meses los titulos de la materna, y el apenas formando su propia IgG ○ El periodo de mas vulnerable es 6 meses: baja la G materna y el recien creando la suya. Estadistincamente, dejando de lado RN, los niños enferman mas entre 6 y 12 M de edad ○ Infx grave antes de 6 meses, inmunodeficiencia celular, porque se supone que esta abastecido de IgG materna ○ Si enferma de 6 meses hacia adelante con infx graves que suponen inmunodeficiencia, es humoral, porque ya bajo la IgG materna, y no puede formar la suya ○ Por ello los esquemas de vacunacion, niño protegido con muchas vacunas en los 6 meses, de ahí en adelante la mayoria es refuerzo excepto la triple viral que es al año. Inmunizacion activa - Dar un pedazo u organismo para generar respuesta inmunologica: antigeno, conjugado o no, etc. - Produce respuesta inmunologica duradera - Dentro de ella: ○ Organismo § Atenuado § Muerto ○ Fragmento celular ○ Toxina - Todo eso produce respuesta inmune Definiciones - Vacuna: preparado biologico, estimula inmunidad activa, previene enf ○ Agente vivo atenuado, inactivado, toxoide como toxina atenuada antigenica no toxica, biosintetica como hep B - Inmunogenicidad: capacidad de estimular produccion de Ac. Lo que tiene que hacer. - Reactogenicidad: efectos adversos asociados. Lo que no tiene que hacer - Ej: BCG: inmunogenicidad: ○ BCG: Bacilo de Cualmen Green § Previene TBC diseminada, como miliar, meningea y osea; no sirve para la pulmonar § Proteccion desde 10 a 70% § No es buena vacuna § Para que sea inmunogenicamente adecuada, debe estar sobre 90% en formacion de Ac: 90% de los niños vacunados forman Ac - Camapñas de vacunacion ○ Por que se sigue vacunando si no tenemos polio? La vacuna tiene buena inmunogenicidad, poblacion ya vacunada en general; que no exista en america, no implica que no haya en el mundo: el mundo es globalizado, debo estar protegido. ○ Porque se vacuna contra sarampion ○ Cobertura: cuantos vacunados § Adecuada: mas de 95%, o mas § Año a año, 5% queda fuera: enfermo y no vacunaron, no llegó a la hora, o se pasó ○ Inmunogenicidad: no todos los niños forman anticuerpos § Entre 90 y 95% de los vacunados forma Ac adecuadamente § Queda 5 a 10% de niños que no tienen Ac ○ Si se suma y se multiplica por 4 o 5 años jornadas entre vacunacion, esa es poblacion importante! ○ Se hacen para cubrir esa poblacion las campañas de vacunacion ○ Una segunda dosis es refuerzo de lo que ya tiene - Composicion vacunas ○ *Timerosal y mercurio: el mercurio de vacunas es cantidad minima, es para evitar contaminacion de vacunas multidosis, tiene etilmercurio, el metilmercurio es el toxico. El salmon y sardina tiene mas mercurio. ○ Antigeno ○ Liquidos de susp ○ Estabilizantes, preservantes, AB, adyuvantes ○ Variable - Clasificacion ○ Bactieranas y virales § Baceriana: BCG, difteria, pertusis, Hip, tetano, neumococo, meningococica, colera □ La tifoidea no esta en PNI § Viral: sarampion, papera, rubeola, varicela, OPV, rotavirus, F amarilla, IPV, hep AB, influenza y raibia ○ Vivas atenuadas: § No deben aplicarse a inmunodeficientes: aunque sea atenuado, esta vivo!! ○ Inactivas muertas: si pueden aplicarse a inmunodeficiencias ○ VPH hay de las dos - Vacunas vivas atenuadas ○ Activan todas las fases del SI ○ Mas duradra, mas rx cruzada ○ Barata, rapida ○ Elimina virus salvaje ○ Facil administracio: polio y rota son orales ○ Facil transp ○ Ej: Fiebre amarilla: dos semanas antes: periodo para que active el SI. § Especialmente F amarilla, debiera colocarse al menos 10 dias antes de viajar ○ Desventajas § Mutacion § Transmision a contactos: puede ser ventaja: en un niño con severa inmunosupresion, no puede recibir vacuna, pero los contactos se vacunan para protegerlo. § En los H no se coloca vacuna dentro de la sala, sobretodo polio oral, el niño vacunado con polio oral lo elimina en la caca, si hay lado hay inmunodeficiencia, puede enfermarse. En muy pocos casos se vacuna dentro d esala de H § Diseminacion del virus § Problemas en inmunodeficiencias - Vacunas inactivadas ○ Sin mutacion ni revrsion ○ Respuesta suficiente en refuerzo ○ Puede usarse en inmunodef ○ Desv: § A veces no inmunogenicas § Le cuesta mas montar resp inmunologica § No genera inmunidad local § Alto costo - Contraindicaciones ○ Rx alergica grave previa a vacuna o constituyente § Ej: ESAVI: evento supuestamente atribuible a vacuna e inmunizacion § Es similar a las ENO, enf de notificacion obligatoria. La rx adversa a vacuna debe informarse, a seremi - ISP: revisan el lote de vacunas, no todo se puede atribuir a vacunas, puede haber tenido una enfermedad a parte; ahí hay comité investigador. § Alergenos importantes □ Antibioticos □ La alergia al huevo no contraindica Triple Viral - No son contraindicaciones ○ Enf aguda benigna: refrio, neumonia viral, etc ○ **OJO**: el resfrio no contraindica la vacuna ○ Tto antibiotico, por ej durante amigdalitis ○ Embarazo de la madre: se prefiere no vacunar mujeres bajo 12 semanas de embarazo: teoricamente, pudiera ser teratogenico. ○ Prematurez ○ Lactancia ○ Alergias inespecificas, incluida al huevo ○ Enfermedad ya padecida. § Si ya tuvo coqueluche, por ej. § **Coqueluche: Tos en quintas con gallito inspiratorio, apneas § El coqueluche no produce inmunidad: si es comprobado, que fue por bordetella, debe ser vacunado □ La enfermedad es por toxina, no por bacteria, la tx no puede causar respuesta inmune, forma Ac pero no son protecores. La vacuna es completa cuando tienen las 4 dosis. 3 dosis es incompleta § El niño con varicela no requiere porque ya tuvo ○ Crisis convulsiva ○ Rx local a dosis anterior - Inmunizacion incompleta ○ Se debe completar, no recomenzar ○ Ej: Hepatitis A: se pone una dosis, la sgte es en varios meses; vacuna aplicada es vacuna que cuenta ○ En un adulto que nunca se vacunó cuando chico, tiene que vacunarse igual de adulto. La difteria es excepcion, hay que cambiarla por la acelular, pero las otras se ponen igual. Se hace esquema acortado, distinto del niño chico: se acortan los plazos: en dos meses, se ponen los 6 primeros meses de vida de vacuna; se hace en epidemia: dia 0, al mes. ○ Es mas caro ver si tiene los Ac, que vacunar de nuevo. - *Corticoides ○ En menos de 2 semanas, no es contraindicacion ○ Pero uso mas largo, se debe esperar al menos 3 meses para vacuna viva ○ Cuando se usa gammaglobulina, el tiempo de spera es 6 meses a 1 año. En enf de kwasaki por ej que se tto con eso. Si se pone vacuna, la gamaglobulina la bloquea. - Prematuros: ○ Se debe corregir edad cronologica con edad de nacimiento: § 32 semanas, se corrige a cuando debia haber nacido, 38 semanas. Se hace en alimentacion, curva peso talla, pero no en las vacunas. § Se hace según edad cronologica siempre que pese 2 o mas kilos. Sino, esperar a que pese 2 kilos § Tolerancia y rxgenicidad similar de RN a termino - Calendario de vacunacion ○ En Chile, vacunacion atrasada, pero PNI sí se puede jactar de alta cobertura, sobre el 95%, erradicando varias enfermedades § Otros paises tienen vacuna contra rotavirus, en chile no, pero otros paises tienen menos cobertura § Incluir una vacuna debe pasar por muchos filtros, demostrar que es mas costoefectivo vacunar que enfermedad. § Centros centinelas de varicela: notificar: conocer cuantas hay, impacto economico: cuantos dias dejan de trabajar, cuanto pierde en produccion, morbimortalidad, y los costos Vs cuanto costaria vacunar para prevenir, si es mas barato vacunar, vacuno. ○ Hepatitis A ingresó este año al programa § En el 98, hubo epidemia de colera en peru al sur, y norte de chile. § Hubo campaña de vacunacion, saneamiento ambiental § No entró colera, y tambien disminuyeron drasticamente casos de Hep. A. Frente a eso, se decidió que era más barato lavarse las manos y cuidar ambiente que vacunar a todos contra Hep. A. Y nunca entro desde el 98 la vacuna § Hoy ingresó al programa en niños de 18 M ○ Todavia es inequitativo: § VPH: estan incluidas en 2da dosis solo en niñas § A partir de este año, la primera dosis de 4to basico incluye hombres § En 2020 se incluirán hombres en 2da dosis § En RN, se empieza a poner Hep. B en junio de 2019. § Se empezo a poner en RN, y no solo a los 2 meses, por infx de la madre § Sd. De down: debiesen tener una tercera dosis para neumococo, igualq ue los prematuros, porque tambien son inmunodeficientes - DPT ○ Difteria, Pertusis, Tetanos ○ Se asocia a las otras dos la difteria ○ Contraindicaciones § Rx anafilactica antes de los 3 dias en la primera dosis: llanto persistente, etc. Si pasa eso, se puede optar por acelular § Encefalopatias sin causa apartente en una semana antes: convulsiones previas, hasta aclarar dx § PPT § Relativas: Fiebre, convulsiones febriles (como antecedente; no se vacuna estando con fiebre) ○ Acelular es menos reactogenica, pero no se pone porque es mas cara. En los sectores mas cuicos, tienen acelular: mas inequidad. - Se debe informar: ○ Existe PNI, y extraPNI: rotavirus, meningococo, acelulares. ○ No se protege solo al niño, sino tambien entorno. ○ Es obligatorio por ley. - Ultimo caso de polio en america, peru, año 91 ○ Para certificar el control de una enf, deben pasar 5 años sin enfermedad, america desde el 96 esta libre de polio y es el unico contitnente - Rotavirus ○ Fuera del PNI ○ Vacuna oral, mcuha historia no es nueva ○ Cuando se lanza, se asocia con intususepcion y muerte: invaginaciones intestinales, y muerte. Se saca la vacuna, y se vuelve a sacar. ○ Rotabi: 2 dosis; rotatec: 3 dosis ○ No previene la infeccion ni enfermedad; pero disminuye la H por deshidratacion severa, etc. ○ Se debe recomendar fuera del PNI - Influenza ○ Marzo de cada año ○ 6 meses a 6 años, pero no a los 6 años, embarazadas mas de 12 años, 65 años, inmunocompromiso, asma, personal de salud ○ Cepa cambia todos los años, según la que ataque en el norte - VPH ○ Segura ○ Reactogenicidad local ○ Muy segura ○ Muy inmunogenica ○ Niños y niñas ○ Antes de inicio de act sexual, 13 años ○ Casi 100% efectiva en prevenir infeccion persistente ○ No protege en mujer ya infectada - Varicela ○ No esta en el PNI ○ Desde los 12 meses se puede vacunar; en algunos casos hay Rx cruzada con vacuna tripleviral del año, entonces se corre a los 15 meses. ○ Ideal son dos dosis - Complicaciones de varicela en Chile ○ Centro centinela para que lo incluyan en PNI ○ Algunos llegan a cirugia por sobreinfeccion y necrosis de tejido ○ Costo beneficio - Precauciones ○ Corticoides: cuando llevan 3 meses, se pospone vacunacion ○ Inmunosupresores: al menos 3 meses post tto ○ Inmunoglobulinas: 6 a 12 meses post tto Caso clinico: - 7 años, Haiti, control sano ○ Pedirle carnet de vacunas, si no tiene las vacunas, se vacuna con esquema abreviado: 0,1,2. Las otras se pueden poner mismo dia: DPT, polio, H.influenza B, neumococo, triple viral; luego al otro mes, segunda dosis DPT, polio, HemB, neumococo, a los 3 meses tercera dosis - 2 meses, PCR + para bordetella ○ Debe ser vacunado? Sí ○ Cuando esta vacunado? Cuando tiene todas las dosis - RN, 30 semanas de gestacion, 1800 gr ○ Cuando se puede vacunar? Cuando pese 2 kilos ○ Y si lo vacunamos antes? Puede no ser inmunogenica, o que se disemine el virus o bacteria - Recomendaciones del fabricante!! Siempre verlos!! Si no se recomienda en un grupo puede que sea porque no se ha hecho estudio en ese grupo ○ Por ejemplo, en ratas las quinolonas alteraban cartilago de crecimiento, y por eso no se usa en niños ○ Precauciones con el RN: esperar a los 2 kilos y vacunar según edad cronoligca - 4 meses, Hospitalizado, y preguntan si se puede vacunar la 2da dosis: NO SE DEBE VACUNAR. - 5 años, vacuna Hep A a los 15 meses, pero no se puso demas dosis: ○ No hay dosis perdidas, una sola dosis es mejor que nada!! ○ Completar apenas sea posible *la edad cronologica es la normal, la no corregida, hace cuanto nacio *La corregida es otra. En vacunas no se corrige la edad

CALENDARIO DE VACUNACIÓN 2019

VACUNACIÓN DEL LACTANTE EDAD Recién Nacido

2, 4 y 6* meses

12 meses

18 meses

VACUNA

PROTEGE CONTRA

BCG

Enfermedades invasoras por M. tuberculosis

Hepatitis B

Hepatitis B

Hexavalente

Hepatitis B Difteria, Tétanos, Tos Convulsiva Enfermedades invasoras por H. influenzae tipo b (Hib) Poliomelitis

Neumocócica conjugada *sólo prematuros

Enfermedades invasoras por S. pneumoniae

Tres Vírica

Sarampión, Rubéola y Paperas

Meningocócica conjugada

Enfermedades invasoras por N. meningitidis

Neumocócica conjugada

Enfermedades invasoras por S. pneumoniae

Hexavalente

Hepatitis B Difteria, Tétanos, Tos Convulsiva Enfermedades por H. influenzae tipo b (Hib) Poliomielitis

Hepatitis A

Hepatitis A VACUNACIÓN ESCOLAR

1° Básico 4° Básico 5° Básico 8° Básico

Tres Vírica

Sarampión, Rubéola y Paperas

dTp (acelular)

Difteria, Tétanos, Tos Convulsiva

VPH

Infecciones por Virus Papiloma Humano

1ª dosis en niños y niñas

VPH

Infecciones por Virus Papiloma Humano

2ª dosis sólo en niñas**

dTp (acelular)

Difteria, Tétanos, Tos Convulsiva

VACUNACIÓN DEL ADULTO Embarazadas desde las 28 semanas de gestación

dTp (acelular)

Difteria, Tétanos, Tos Convulsiva

Adultos de 65 años y más

Neumocócica polisacárida

Enfermedades invasoras por S. pneumoniae

** A partir del año 2020, los niños completarán esquema con la 2° dosis de vacuna contra VPH.

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Crecimiento, desarrollo, nutricion viernes, 15 de marzo de 2019

11:33

- Considerar etapas y tareas x edad - Crecimiento no es lo mismo que desarrollo ○ Crecimiento: biologico: aumento de numero de celulas y del tamaño § Peso, talla, circunferencia craneana ○ Desarrollo: integral: de menos a mas diferenciacion y especializacion. § En el humano, evolucion a la adultez - Crecimiento: Periodos en edad pediatrica: crecimiento, solo edad ○ Cada etapa tiene caracteristicas especiales ○ RN: hasta 28 dias ○ Lactante: 28 dias a 2 años. § Menor: menor de 1 año § Mayor: 1 a 2 años ○ Preescolar: de 2 a 6 años ○ Escolar: 6 a 12 - Desarrollo: Psicologia evolutiva: ○ Primera infancia: desde gestacion, no del nacimiento; hasta los 7 años. § Hasta antes de entrar al colegio ○ Infancia intermedia: 7 a 11 años § Media: jasya 9 § Tardia: hasta 11 ○ Preadolescencia: 11 a 15 ○ Adolescencia: 15 a 20 § Temprana 15 a 17 § Tardia: 17 a 20 § Pero adultez debiese ser independencia de todo tipo; 20 años es arbitrario; mientras haya dependencia de cualquier tipo, no es adulto. - Recien nacido ○ Nacimiento: estrés mas grande de la vida: de un estado quieto, de T estable por 40 semanas, a un mundo tellible. § Mas simple, pero mas arriesgado § Nacer es lo mas frecuente en salud § El parto y su momento inmediatio con respecto a la triada, determina muchas cosas en futuro § Atencion inmediata: si bien hay base, es invasivo: vit K en los primeros 10 min de nacer. ○ Apego § Piel con piel tras el parto § Primer habitat es su madre § De inmediato en abdomen o pecho de la madre § Con la madre y entorno: papa, etc. § Es instintivo, buscara pecho solito ○ Leche materna vs leche de vaca § Son distintos! § Tiene tres veces mas soluto la formula: sobrecarga renal inmediata ○ Nacimiento a los 2 años: tareas: § Desarrollar independencia paulatinamente □ *Principal periodo de dependencia niño y madre; dependencia maxima: hasta los 6 meses, porque inicia alimentacion complementaria. Hasta los 6 meses, dependencia maxima; despues se va haciendo independencia, separando desde lo nutricional □ En estilos de vida, independencia: post natal: puede durar como min 3 meses y luego parcial; sino, es hasta 5 meses y 23 dias, no alcanza 6 M. Eso obliga primera alimentacion incluso 2 sem antes de lo que se debe. Eso es independencia ya. □ A los 2 años: jardin, independencia: horarios estructurados § Desarrollo mas fuerte del lenguaje: desde la nada hasta frases bien estructuradas, sin verbo, de dos palabras. § Etapa de pensamiento concreto § Normas de comportamiento: casa, jardin § Correr, subir y bajar escaleras, saltar con un pie § Cooperar en la casa, vestirse, descubre el mundo § Aprendizaje con el juego § A los 2 años: mantiene equilibrio, descubre su mundo § … ○ Tareas del preescolar: 2 a 6 años § Perfeccionamiento de lo que adquirio: correr bien, habilidades motoras finas, son mas sociables § Hasta los 2 años, siguen en su mundo, ahora son mas sciables § Mas autonomos § Se diferencian entre hombres y mujeres □ Se hacen conciencia de la diferencia § Desarrollo de iniciativa: “las maldades” § Desarrollo motor: es lo mas notorio en esta edad □ Coordinacion entre lo que ven y hacen □ Caminar en punta de pies □ Comer sin ayuda □ Botones □ Lanza objetos sin perder eq □ Copia fig geometricas simples □ Torres de cubos, 5 a 6 cubos § Cognitivo: mucho avance □ Pensamiento preoperacional ® Sigue centrado en sí mismo ® Irreversible: si lo ve negro, es así, no puede cambiar ® No hay abstraccion: decir cosas concretas, no cabe suposicion ® Aprende haciendo, con cosas concretas: aprende jugando ® Conceptos de tiempo y espacio con cosas concretas: no existe el veamoslo despues; pero sí el antes del almuerzo ® Objetos con series logicas □ Comprende identidad y funciones: juego del policía y ladron. § Emocional □ Intentan diferenciarse del resto □ Conflicto: iniciativa de querer hacer algo Vs culpa por consecuencias, o culpa determinada por el ambiente. Si le digo que los niños no lloran, esa premisa lo hace reprimirse luego, porque “llorar es malo” □ Tratar de permitir que haga cosas, y observe las consecuencias negativas, para que evite hacerlo despues □ Equilibra responsabilidades con capacidad de gozar la vida ® Que hayan tiempos para tareas y para descanso □ Desarrollo del juego social: juegan junto a otros, pero no con otros □ Al final de esta etapa: 6 años: pueden generar verdaderas amistades. □ Absorben actitudes y valores del entorno: todo lo de alrededor es ejemplo; aprenden más de lo que ven haciendo de lo que sermonee □ Se identifican mas con padre o madre □ Aprende por obediencia y castigo, porque pueden evaluar conseciencias □ Negativismo y oposicionismo entre 6 y 7 □ Desarrollan temores faciles: miedo a la oscuridad § Crecimiento: □ Norma de la OMS, 2006. □ Antes se usaba NCHS. SP de EEUU. Curvas norteamericanas: pero no eran ni siquiera aplicables en EEUU: poblacion amish, endogamica: patron muy raro. □ OMS hace trabajo 2000-2016: muestras de todo el mundo, siguen niños sanos con LM exclusiva los primeros 6 M. Poblacion mucho mas normal, y mas cercana a realidad chilena. § Alimentacion 2 a 5 años □ 3 lacteos al dia □ 5 raciones entre frutas y verduras □ 2 leg por semana □ 3 huevo a la semana □ Pan media unidad a 1 al dia □ Azucar ideal no, max 4 cdas al dia □ Agua 1,5 L - Infancia intermedia: 7 a 11 años ○ No crecen tan rapido; cuando mas rapido crecen es los primeros 6 meses; despues de 6M satura un poco; pero primeros 2 años es donde mas se crece; luego en pubertad, pero no tan rapido como primeros dos años. ○ Se comienza a aplanar el crecimiento ○ Niño si o si fuera de la casa: esta en el colegio ○ Mas act de socializacion y recreacion ○ Colegio importante para el niño ○ Pensamiento concreto ○ Aplana curva de crecimiento, diferenciacion corporal: pre adolescencia, diferenciacion niña-niño; niñas un poco mas altas: eso genera consulta incluso. ○ Gran actividad fisica ○ Interes por deporte y aire libre ○ A esta edad pueden ser scout. Antes de los 7 años no estan tan listos. ○ Desarrollo espiritual § Desparece pensamiento magico, mas concretos y mas capacidad de abstraccion: pueden armar historia desde algo puntual § Explicacion de hechos cotidianos § Llegan a “dios” a traves de sus preguntas. § Conocimiento de si mismo: se pueden describer § Identifican autolimitaciones y fortaleas § Adhiere a valores, verdad, justixia § Ser social: menos egocentrico, pero mas autonomo ○ Cratividad y social § Atencion, memoria § Lenguaje debiese ampliarse § Grupos de pares: tobi y lulu, grupos del mismo sexo. § A los 9 años empieza a criticar, el adulto baja de su pedestal, se equivoca § Fortalecimiento de lazos de amistas ○ Alimentacion § No cambia mucho § Si mas agua nomas

Supervision de salud en pediatria: “El control sano” jueves, 21 de marzo de 2019

08:30

- Pediatría: mas prevencion que tratamiento: entorno, familia, sano. - Obj: mantener estado salud adecuado: adulto sano - Act: ○ Promocion ○ Prevencion ○ Deteccion demprana ○ Esos APS ○ 2ario: § Especialista basico ○ 3ario: alta complejidad - Estructura de programas ○ Adulto ○ Mujer: embarazo ○ Niño: desde que nace ○ División estructural: pediatría deberia estar desde embarazo - Tabla qla ○ Hasta los 21 años!!! ○ En est de salud: hasta los 14 años, 11 M, 9 d ○ *NANEAS o complejo: pediatra de cabecera que organiza el MIIM ○ En niño pediatra organiza ○ En adulto: cada subespecialista va viendo el organo ○ *Adolescencia: subespecialidad de pediatria: puente entre pediatrico y adulto § Tranision mas amigable, sobretodo NANEAS - Composicion del esq de control de salud ○ Anamnesis ○ Obs interax tutor-paciente: padre, instutcion o cuidador, etc; con el niño ○ Ev desarrollo ○ Ex fisico completo: antropoetria, nutricional y x sistema ○ Diagnóstico ○ Esto da diagnóstico integral ○ Diagnóstico § Nutricional § DSM § BSS § Biomedico ○ Indicaciones asociadas a esos x § Nutricional: esquema alimentario § Requiere screening? § Inmunizaciones § Otras indicaciones § Guias anticipatorias - Guias anticipatorias: ○ Nos permiten anticipar, dar herramientas a cuidador: atentos a los cambios hasta el prox control, o dar tareas a los cuidadores: esta es la etapa en que gatean: cuidado con enchufes, estufas, etc. ○ Chile crece contigo ha hecho dibujitos sobre temas puntuales - Inmunizaciones ○ Ultimos 4 años: muchos cambios § Vacunas nuevas § Ampliacion § Gran cambio: □ Hep B en el RN □ Polio: parenteral inyectable ® 2,4,6 M: parenteral ® 18M: oral □ Hep A desde 18M □ VPH en niñOs. ○ SABERSELAS PARA EL INTERNADO, CON DSM Y ALIMENTACION NORMAL - En nuestro sistema, pediatra desde nacer, el ideal es de antes: ○ Visitas prenatales: cuidadores § Red de apoyo, situacion de la familia § Situacion parental: maternal: importancia en esta etapa de f. Biologico en la madre □ Fisico mental □ Salud oral □ Estado nutricional □ Fcos □ FR □ No voy a intervenir en salud oral, pero la debo derivar en caso de ser necesario: infx oral puede ser infx sistemica y luego parto prematuro. Solo previniendo en salud oral puedo evitar partos prematuros □ Conocer la posicion de la mamá con la LM: la mamá puede no querer y está en su derecho, solo queda persuadir, y potenciar si quiere □ Situacion actual: exp anteriores, medicamentos: no haber dado LM no determina este hijo ® Medicamentos con contraindicacion: la mayoria solo hay que ajustar dosis ® Abuso de sustancias □ Seguridad: hogar, transporte, FR ambiental: TBQ en el hogar, etc □ Cambios que habran en la rutina de la casa □ RN ® Posicion al dormir: siempre supino y nunca dejarlo solo ® DE guatita: solo supervisado y en periodos de minutos □ Screening: HIV, st grupo B, VDRL, Hp B, chagas, Test tolerancia a la glucosa ® Obligatorio en RN: ◊ Fenilcetonuria: PTU ◊ TSH: hipot congenito ◊ Deberia hacerse auditivo en todos los RN □ Educar en vacunas: algunas se pueden usar en embarazo; para proteger por varios M despues de nacer si se vacuna a la madre: ® Influenza ® Coqueluche: la vacuna requiere cobertura a las 3 dosis: poner vacuna en madre permite traspaso de Ac protectores excelente. □ Educar vacunas del niño □ Guias anticipatorias - Control neonatal, 1 M ○ Programa del niño: debería tener primer control en la primera semana: de la díada: mamá-hijo; si ha evolucionado bien vuelve a controlarse al mes, sino, antes. § Ojala este control debe ser medico, pero suele ser enfermera o matona ○ Dos primeros controles: semana y mes § Como esta la familia, con su rutina, tiempos, comportamiento del niño, LM versus Formula. § Tecnica de alimentacion: los problemas de LM primeras dos semanas es tecnica: no es leche delgada ni escueta; es tecnica: educar en buen acoplamiento y buena succion § Seguridad: llevamos dos años desde obligatorio de sillas en autos; en EEUU no se da de alta hasta no ver la silla bien puesta; cuatico! § Revisar la rutina diaria § Anamnsis: □ Que pasó en periparto □ Complicaciones □ Indemnidad de mb ovulares □ Medicamentos y trabajo de parto: tipo □ Termino, pretermino, postermino: ® Termino: 37-41 semanas: despues de 41 + 1 dia: vias de prolongacion ® Postermino: mas de 41 □ Antropometria: peg, adecuado o grande para edad gestacional ® PEG: bajo percentil 10 ® AEG: 10-90 ® GEG: sobre 90 ® Eso es con el PESO ® Se hacen por curvas de crecimiento intrauterino: con datos chilenos de CIT desde 24 a 40 semanas □ Alteracion del periodo de transicion □ Del niño ® Grupo sanguineo ® Alimentacion ® EV de peso ® Sueño ® Meconio ® Ictericia ® Screening : PKU, TSH, audicion; *metabolico ampliado: 30 enf metabolicas de baja frecuencia, oligosintomaticas pero si presentes: mucha secuela; 80 mil pesos sosí. □ Interaccion cuidador-hijo ® Como se siente con niño, sienten que responden a la necesidad; necesita red de apoyo? ® Primer mes: pediatra diagnóstico depresion post parto □ Ex fisico completo ◊ Antropometria ◊ Lesiones traumaticas del parto ◊ Ictericia ◊ Reflejos arcaicos ◊ Fenomenos parafisiologicos: normales en el niño, no tienen transfondo de enf } Estornudos normales en 1er mes } Alteraciones de piel normales } Buen contenido para guia anticipatoria □ Indicaciones ® LM ® Enseñar a usar la formula: FR importante si mala preparacion ® Suplementos: Vit D 400 U diarias ® Screening: ECO de cadera siempre y cuando tenga FR para displasia de cadera: ◊ Parto en podalica ◊ Ant familiar de primer grado ◊ Oligoamnios; según ex fisico ◊ ECO ojalá dentro del primer mes de nacido ◊ Recomendado: } Estudio metabolico ampliado } Audicion } PA } Vision si al Ex fisico alteracion del rojo pupilar ® Cuidado del cordon, de la piel, cuando bañar, prevencion de enf, indicaciones a la madre, aun no se vacuna: se vacuna al 2do mes: pero que entorno este vacunado: proteccion indirecta: en invierno: influenza: todo niño menor de 6M : la familia debe vacunarse; porque la vacuna parte de los 6M; y coqueluche: familia vacunada para coqueluche. - *Controles mensuales hasta el año ○ Recomendado academia americana pediatria: cada 2 meses, pero es porque tienen mas acceso: seeguimiento telefonico en el mes que no vienen. AAP. - 2, 4 y 6 M ○ Papas, comportamiento, habito y rutinas ○ Debe volver a rutina anterior paulatinamente: normalizar lo antes posible: sino, genera estrés en el resto de la familia: el niño no es el centro. ○ Ajustes de nuevas rutinas, lo menor posible ○ Hasta 6M: § Vuelta a la vida laboral de la madre: postnatal son 5 meses y 2 a 3 semanas: prepararlo en controles previos § Preparar alimentacion: LM en ambiente laboral. Derecho a una hora en la jornada para LM: antes, despues o durante la jornada. ○ Adecuacion nutricional § Ojalá solo LM; pero podría ser mixto § 6M alimentacion solida: cambian las rutinas § Suplementos a los 6M si esta con LM: Vit D y Fe □ Vit D desde nacimiento □ Fe: desde los 4 M si esta con LM exclusiva; podria ser antes. 4M es la norma ministerial, pero en la evidencia, el periodo de crcimiento mas rapido son los primeros 6M, pero el Fe se hace insuficiente desde 3er mes en LM exclusiva. ○ Primeras piezas dentales: salud oral § 4 a 6M: primeros dientes § A los 3 meses: sintomas: se llevan todo a la boca, salivacion ○ Screening § Rx de cadera, a todo pacientes, independiente de FR: a los 3M. § Selectivo: □ FR de HTA □ Sospecha en vision y auducion □ Anemia: FR: bajo peso, prematuro, o que no reciben Fe ® El niño crece igual, pero cercano al año: anemia, podria ser severa; la ferropenia per sé: menor rendimiento intelectual, incluso sin anemia pero con ferropenia. ® Fe se indica en LM exlusiva porque las formulas por ley vienen con fe. ○ Vacunas § Programa: hasta 6M: DPT, polio, Hpb, Hemofilus, neumococo, influenza en periodo de riesgo § Extra plan: rotavirus y meningococo; nuestro plan incluye meningococo desde el año; pero hay aparte que se pueden usar de los dos meses § Grupo familiar: abril todos vacunados. □ Lo costea la familia □ Vacuna: 6 a 8 lucas - Control 9 M (similar entre 6 y 9 meses; en chile uno mensual) ○ Familiar ○ Disciplina ○ El niño se adapta, no al reves ○ Alimentacion § Alimentos nuevos: § 6 M: alimentacion solida § Entre 6 y 9: papillas mas enteras, cena, cambiar sabores ○ Seguridad § Cruzarlo con DSM: hitos del DSM: mas libertad, mas riesgos. § Podria estar gateando: enchufes, escaleras, □ Cocina: hervidores, hornos, cables □ 2 productores de quemadura: ® Estufas empotradas a la muralla (antes se subian a puerta del horno) ® Cable de hervidor □ Tazas de té ○ No hay vacunas, pero ver si esta al dia, ponerse al dia § Como ponerse al dia: Norma minsal con esquema: pregunta de prueba! □ Buscar la guia § Es comun que se atrasen por mocos y weas. - 12 meses: ○ Importante: nutricion, dejó de ser guagua: adulto nutricional. Ya come de todo. No come olla aparte. Debe comer lo mismo que la familia. Ademas introducir en la rutina: come con la familia. ○ Higiene del sueño: § Peligro de que duerma más siesta en el dia, pero se invierten sueño ciclo vigilia § Mas 2 siestas de max 1 hra cada una. □ 1 en la mañana entre levantarse y comer □ 1 despues del almuerzo ○ Adaptacion a cuidados no parentales: sala cuna, otro familiar, etc. ○ Promover lenguaje ○ Inicia control de esfinter, pero no forzar: si se fuerza, mas riesgo de constipacion y enuresis. Seguir su ritmo propio. ○ Cambio de alimentacion § Dejo LM § Suspender mamadera nocturna □ Caries porque se duerme con la mamadera □ Sobrepeso: ya no necesita calorias: grasa □ Habito: para dormirse necesita comer: es un pesimo mensaje ○ Seguridad: inicia marcha § Piscinas!! ○ Screening: no hay establecido § PA, vision audicion según FR ○ PNI: § 12 y 18 meses □ 12: SRP, neumo meningococo □ 18 M: penta, polio, hep A □ Influenza § Extra PNI: varicela □ Autorizado a los 12 meses, pero mejor a los 15 □ Si esta en sala cuna a los 12: a los 12 □ Si aun no entra, esperar a los 15. □ Si se vacuna en Chile: booster natural por contacto cte. □ Varicela es la enf inmunoprevenible de mayor mortalidad por complicaciones - Controles: 12, 18 y 24 M; si esta todo bien, desde ahí, 1 control anual ○ Programa del niño: control sano hasta los 7 años ○ Programa adolescente los puede tomar pero baja adherencia - Controles entre 2 y 4 previo al colegio ○ Habitos saludables ○ Lenguaje ○ Conducta preescolar; cambio a escolar: de juegos a estar sentado :( ○ Control de esfinter ○ Odontologico § GES dental: todos los niños a los 6 años: control odontologico preventivo; pero recomendación actual es comenzar a los 2 años. □ Buen examen a los 2 años □ Contacto con dentista no doloroso □ A los 2 años se puede hacer intervenciones puntuales ○ Horas pantalla § Control § Tiempo excesivo: deficit social, intelectual, asilamiento § Max de pantalla: 2 hrs: tareas, pelicula de winnie the pooh!! § Reemplazar por lectura y act fisica ○ Screening § DLP en FR § Obesidad ○ No hay vacunas: revisar estar al dia - 5 a 6 años: entró al colegio ○ Rutinas vuelven a cambiar ○ Horarios estructurados ○ Mas tiempo en el colegio que en casa ○ Que pasa cuando llega a la casa ○ Screening y educacion en bullying ○ Promover act fisica ○ Educar al niño: dieta, peso saludable ○ Evaluar ingesta de calico: 2 a 3 lacteos al dia. ○ 60 min de act fisica diaria ○ Salud oral § Aseo § Visitas al odontologo: Ges a los 6 años ○ Inmunizaciones: a cargo del colegio § SRP, dTP § Si no ha tenido varicela, pero se vacunó: debe tener refuerzo antes de entrar al colegio. - 7 a 8 años: similar hacia adelante ○ Foco: desde familia al colegio en interaccion ○ Rendimiento, habitos de estudio, act extracurricular ○ Independencia ○ Roles definidos en curso y familia ○ Nutricion, act fisica § Agua: 1,5 L ○ Horas pantalla!! ○ Salud oral, lo mismo de antes - 9 en adelante: preadolescencia ○ Inicio de pubertad § Crisis emocional § Características sexcuales secundarias: tips y guias anticipatorias: que es normal y que es patologico ○ Escuela ○ Nutricion y act fisica § Importancia del desayuno: capacidad de atencion, rendimiento escolar ○ Salud oral ○ Seguridad: OH, TBQ, drogas ○ Inmunizaciones: § Extra pni: varicela, si no ha tenido y se vacuno, volver a vacunarse § VPH en 4to y 5o § Refuerzo DPT octavo basico - 10 a 14 años ○ Adolescencia ○ Conductas de riesgo, OH, TBQ, act sexual segura: comienza a los 13 en promedio en Chile. ○ Screening § Snellen de la vision § El resto es según FR: □ Serologico para ITS □ Screening de embarazo Leer alteraciones hidrosalinas de guias de practica clinica

Adolescencia martes, 26 de marzo de 2019

11:04

- Definicion de adolescencia: ○ Trancisión inantil a adultez ○ Inicia con desarrollo puberal ○ Finaliza con adquisicion de identidad y autonomía ○ Pero todas las etapas son de trasncion; el hincapié en transicion hace que en el inconsciente no se le de importancia. ○ Inicia con pubertad: § Organos sexuales secundarios § Mujer: telarquia: 8 y 13 años § Hombre: salto testicular: entre 9 y 14: 1 año mas que las mujeres § Inicio bilogico, pero: ○ Finalizacion psicosocial ○ OMS: puntos de corte: numericamente § Inicia: 10 § Termina: 19 años, 11 meses, 29 dias ○ ONU: 10, a 19 años ○ Propuesta: 2018: 10 a 24 años § Fundamento biopsicosocial: □ Se ha prolongado estudios y dependencia economica □ Menor autonomia de lo que se quiere, vocacional, identidad § Fundamento neurologico □ Desarrollo neurologico □ Termina entre los 24 y 30 años - Etapa de oportunidades ○ Segunda reestructuracion cerebral ○ Conexiones importantes neuronales: primero, entre 2 a 3 años ○ Esta es segunda etapa de reconexion, reestructarcion de conexiones cerebrales: plasticidad: poda neuronal. Prouding. Entre 8 y 11 años: neuronas hacen arborizacon, aumentan dendritas; durante adolescencia, según patrones conductuales: se estimulan unos u otros circuitos: a traves de poda: lo que no se usa, se poda. Si empiezo habito de adiccion mas temprano: mas circuito de recompensa: mantengo eso: mas porbable adiccion - De que se mueren: accidentes de transito, suicidios a la par de cancer, homicidio. En otros homicidio antes: nos suicidamos mas ○ Primeras causas de morbilidad: embarazo - De que se infectan: respiratorias, ITS, digestiva es una de las altas hospitalarias mas frecuentes ○ Altas H: § Primera accidentes § Segunda digestivas - Patologia cronica ○ Mas frecuente: asma - Control de salud del adolescente ○ Vinculo siempre importante: mas importante § Mas importante ahora ○ Porqué impora ahora el vinculo: § Adolescentes se enferman en general de cosas más agudas, transitorias: si no tengo buen vinculo, no seré referente para el § Adultos nos buscan porque nos necesitan mas § Adolescencia es etapa de mas fuerza biologica: por eso no lo pescan en salud § Los niños los lleva el papá § Los adultos, tienen necesidad biologica importante § Adolescentes, si no nos vinculamos, no vuelve ○ Objetivo del control de salud: detectar que evolucione bien, detectar riesgos, y prevención § Pediatras debiesen ser reyes de prevencion ○ Vinculo importante: muchas estrategias: § Perderle el miedo al adolescente § La mayoria sí se interesa § Desde vinculo positivo: una forma de que nos digan la verdad; y con cinfidencialidad - Cualquier persona que quiera atender adolescente ○ Claro desarrollo Biopsicosocial § Piscosocial claro: □ *Siempre se habla de que adolescencia es una etapa de crisis; tiene que ver con concincia, introspeccion; el 40% de los adoescentes tienen adolescencia tranquila, fluctuante, pero estable. Otro 40% tiene fluctuaciones pero no intensas. Solo 20% tiene fluctuacion importante, descontrol y crisis prop tal. Crisis fue instaurado por Ana Freud: hay que quitarle importancia: porque el insciente colectivo es fuerte: “lo traigo para prepararme para adolescencia”. ○ Elementos comunicacionales - Resumen: ○ Desarrollo psicosocial (Veronica Gaete: articulo de adolescencia: Rev chilena de pediatria) ○ Adolescencia § inicial: 10 a 14 años □ Nueva imx corporal □ Pensamiento concreto □ Influencia de pares pero no tan importante § Media: 15 a 17 años □ Distanciamiento emocional de los padres: necesario para madurar; prepararse para responder, y no enojarse frente a cuestionamiento § Final: 18 a 20 años □ Sentido de identidad: filosofia, vocacional, sexualidad ○ Nucleos en azul - Postura: ○ Sea cual sea el MC de adolescente: actitud proactiva participatoria: § Integral § Psicosocial § Confidencialidad □ Mismo que en adultos □ Diferencia: cuando romper confidencialidad: no nos guiamos por edad, sino por competencia: un chico de 14 años puede ser muy maduro para una decision, o incapacitado para otra; competencia varía según el momento, y según el tipo de decision. □ En general, se respeta, y se trabaja con todos los adeolescentes □ Rompe confidencialidad ® Tercero en peligro ® El mismo esta en riesgo □ Cómo hacer ® Todo lo que se converse, queda entre el paciente y el equipo tratante ® Explicarle que yo como medico no le tengo que contar a tus padres; tu le puedes decir a tus papas. ® Esto tiene limites: ◊ Si tu salud o tu vida esta en peligro o la de terceros: es mas amplio que solo vida ◊ Y si se rompe: se va a conversar quien lo va a decir, y a quien: es una decisión conjunta ○ Proactivo § Buscar, preguntar todo □ Ej. Si viene por acné: preguntar por todo lo demás § Anticipatorio: □ Prevencion □ Sexualidad, drogas □ Ej: consumes drogas? No; que piensas de las drogas? Tu piensas que de aquí a 3 años podrias consumir drogas? Ahí se empieza a reflexionar. No quedarse con el consumes marihuana ○ Explorar todas las areas independiente del MC - Indicaciones de control de salud ○ Lugar especifico diferenciado § Que no haya mckey mouse: ambiente apropiado a la etapa. § Ambientacion adecuada § Sala de espera con material educativo: los papas leen mas. Hay que mandar info por celu. ○ Box § Amplio § Privado § Eliminar barreras de comunicación □ Computador □ Celular □ Escritorio ® Se deja de lado □ Padres: siempre debe haber espacio a solas con el adolescente □ Interrupciones: que abran la puerta § Acogedor □ Persona que recibe ○ Tiempo: § Ingreso debe demorar 45 min al menos según OMS § Controles 30 min § Incluso 45 no alcanzan para todo; se hacen 2 evaluaciones de ingreso □ Primera consulta: se prioriza vinculo y MC, si hay riesgo se explora altiro □ Se completa en la segunda consultar § Horarios de atencion arpopiado a cuando pueden ir: tarde noche. □ *En lo Barnechea los colegios dejan ir al centro. ○ Entrevista: § Medico □ No es un amigo □ Adolescente necesita empatia y escucha □ Pero necesita el tecnicismo, necesita saber que yo se: debo saber como se evalua talla baja, alta, etc. Debo saberlo □ No es ser amigo ni papá: no hay que ponerse a decir, oye pero estudia, etc. □ OJO: no decimos el cigarro es malo: ® Le pregunto que opina del TBQ? Porque no lo probarias? Etc ® No le digo, refuerzo lo que el sabe etc ® Si tiene dudas, explicarle ® No le digo que el tabaco es malo; solo refuerzo lo que sabe. Si tiene error: eso no es tan así, pedir permiso para dar mas informacion ® Informacion ayuda, pero no cambia conducta § Relacion medico-paciente □ Va cambiando □ 10-11 años: mas tiempo con el papá. Depende del niño □ Etapa media colaborativa □ Tardio: ya ni van § Solo o acompañado: □ Siempre acompañado □ En sistema privado se puede ir solo desde los 15 años; pedir que venga el papá: no se puede trabajar sin que estén los papás: pueden ser parte de problema y solucion; mejores psicoeducacion son mejor con madre-hija juntas: las hijas se apoyan en la mamá; ella debe saber. § Confidencialidad □ Explicar qué es, cómo y cuando se rompe - Cada cuando se debe hacer control de salud del adolescente ○ Según la etapa ○ 1 vez al año ○ O 1 vez en inicial, 1 en media, y en tardia ○ En chile se usa anual § Si hay crecimiento puberal, con desviacion de columna: control en 6 meses por estirón § Regla: en tres meses mas porque sino, no hacen calendario - Ex fisico: ○ Explicar en que consistirá, antes de examinarlo ○ Explicar que incluye genitales, sobretodo en mas pequeños ○ Recomendación en general, es que haya un tercero § *En la practica: preguntar si quiere estar solo o acompañado: si el niño es temoroso o madre autoritaria, el niño dice que se quede. □ Decirle a la madre que se va a seguir con preguntas y hacer ex fisico. □ Poner un biombo, y hacer ex fisico en voz alta, si el niño es padoroso § Recordar confidencialidad: las preguntas son al adolescente, y si faltan cosas se pide ayuda de la madre en las primeras preguntas; despues, preguntas a solas ○ Dejar con ropa interior ○ Explicar porqué es necesario hacer ex genital: § Se hace en el primer control y despues puede no ser necesario § No a todos se hace, a menos que tenga alguna lesion ○ Enf asintomaticas ○ Educar en cambios corporales § Mujeres: se mide en mamas y bello pubiano § Hombres: testiculo, pene, bello pubico § “Tu estas en tal grado y signfica que…” § Tanner § A que edad menarquia: 10-14 con secundario; 15 sin secundaria □ En Chile 12,3 años □ Tanner: 75% en Tanner 4; el resto en 3. § Cuando es el estiron puberal □ Como se define estirón puberal: mayor crecimiento □ Mujer: 8 a 10 cm por año □ Hombre: 10 a 12 cm por año □ Por 3 años en promedio □ Despues de la menarquia: ® Se crece max 10 cm en determinados casos ® “Mito” □ No es una edad, es un momento del desarrollo puberal □ En la mujer, pubertad en realidad parte con inicio de estirón puberal, pero lo que uno nota es telarquia. □ Estiron puberal es 2 años antes de la menarquia; se puede crecer desde 3 a 10 cm despues de menarquia; en promedio 5 cm. Menarquia mas precoz: es mas probable que los cm sean mayores. Mas tardio: crece menos despues de la menarquia. □ Estirón en el hombre: en promedio tanner 4, que es mas tardío en el hombre § Para educar en cambios corporales: hay que saber!! ○ Se debe examinar todo, pero enfasis § Presion arterial: mala costumbre del pediatra es no tomar PA § Talla, peso: talla edad, IMC, percentiles y desviacion estandar □ No solo se considera IMC por edad sino por desarrollo puberal § Piel □ Autoagresiones § Columna □ Sobretodo en inicial y media □ Curvas pueden aumentar con estiron puberal, curva posiblemente anomala □ Escoliosis hasta cuanto es aceptable: 10 □ Cifosis: 20 a 40 aceptable ○ Que sea experiencia formativa y de autoformacion ○ Estatura § Se deben usar curvas OMS □ Tener curva para el paciente, y poner ountitos □ Solo con V de crecimiento y curva: podemos orientar tipo de talla baja § Tener curvas, usarlas § Anotar talla de padres para saber canal de crecimiento adecuado § Como se anota: □ Si el adolescente es hombre: ® Madre se suman 13 cm □ Si adolescente mujer ® Padre se restan 13 cm □ Cuando madre y padre muy distintos: ver si se acerca más a la del padre o de la madre § Tabla con tallas □ Talla baja: bajo percentil 3 □ RCD: retardo constitucional del desarrollo: crecen mas tarde;eran los mas chicos y de repente se estiran. ○ Mujer § Estadíos de Tanner § Dificil con obesidad: identificar si es glandula o grasa: palpar mama. En chile no hay estudio que valide que el adolescente pueda autoidentificarse en imágenes como sí hay en Chile. § Se pone de lado □ Tanner: 1 contrno, 2 contornos, etc § La autoidentificacion se hace con imágenes cuando no quieren examinarse, pero no esta validado en Chile § Tanner 1: es prepuberal: del niño, no es adolescente aun § En 2 empieza la adolescencia § 2: boton mamario § 3: 2 contornos:.. § 4: 3 contornos: protruye el pezón § 5: dos contornos: mama con areola se unen y protruye el pezon ○ Hombre: § No solo tamaño peneano, tambien testicular § Hay volumenes □ Cuanto es el salto testicular: a cuantos cc hay que llegar: 4 cc □ Se mide con orquidometro □ Adulto: 20 a 25 cc ○ IMC § Saberselo con desviaciones estandar § Antes de los 5 años se usa peso talla ○ Grados de tanner: § Se modifica puntito IMC curva, según edad biologica: hasta.. § ** § Adecuacion es cuando la diferencia es mas de un año § Punto en la curva según desarrollo puberal - Screening del adolescente ○ Snellen vision ○ Audicion § Antes voz cuchicheada, o frote del pelo § Ahora se debe hacer audiometria, con tonos altos, en chicos con FR; audifonos mas de 2 hrs al dias, mas del tope de volumen. Se recomiendan los grandotes ○ Anemia: en fr; en inicio de regla, o regla abundante ○ DLP: § Recomendación clasica 1. ECV en familiar de primer grado edad prematura 2. Colesterol mas de 240 en familiar directo 3. Adoptado, que no se sabe antecedentes § Internacional □ Screening universal entre 9 y 11 años: perfil lipidico a todos □ Universal entre 17 y 21 años □ Porque puntos de corte son mas estables en esas edades; en las otras por hormonas estan menos claros □ 12 a 16 años: screening en forma selectiva: ® Recomendación clasica ® Obesidad ® DM, TBQ ® Condicion medica de riesgo: ERC, hipoT, insuficiencia hepatica, VIH ® IMC mas del 85% de lo que debiese tener □ Antes solo se hacia colesterol, se estaba detectando poco, por eso perfil completo ○ ITS y embarazo: solo si hay FR ○ PAP: desde los 21 años, cada 3 años. § Al tercer año de haber iniciado relaciones sexuales ○ Screening de conductas de riesgo - Vacunas ○ VPH § Se empezó a vacunar 2012, 2013: 4o o 5o basico en esa epoca § Preguntar a todas § Casi no hay rechazo § Los primeros años, hubo mucha gente que no se vacunó: preguntar a todas. □ Si no se vacunó, se indica, pero no está cubierto. § Preguntar a todos los hombres: primera es este año ○ Hepatitis B: en todo nacido antes de 2005 ○ Hepatitis A en todos ○ Varicela en todos ○ Meningococo en todos, recomendable - Sexualidad ○ Evitar “hasta donde has llegado” ○ Has tenido: no es ni primera ni unica ○ Peeting: grados de acercamiento § Es mucho mas facil responder I a IV § Si esta en III: anticoncepcion, ITS, todo lo demas

Salud bucal en niños jueves, 14 de marzo de 2019

09:45

- Qué debo evaluar en la cavidad bucal ○ Durante el desarrollo, hay que ir mirando dist est, y dando dist instruc: ○ Cuando empieza a lavarse los dientes? § Desde que nacen: las bacterias empiezan a colonizar cav bucal desde el nacimiento □ Hay que indicar con gasa humeda: evitar colonizacion temprana □ Se empieza a usar pasta de dientes desde los 2 años □ Lo que importa es pasta, no el lavado en si: el cepillo es forma de administracion del medicamento, que es el fluor: es efectivo cuando tiene 1000 ppm, la de niños con 500 es para aprender □ Se indica pasta con 1000 ppm: en el mercado dice para 6 años o mas: se esta pidiendo que incorporen 1000 ppm en niños mas pequeños □ *riesgos: que se coman la pasta con fluor en exceso; o fluorosis dental: no se mineralizan: tienen depresiones en algunas partes: mas propension a caries: son mas debiles: tiene que ser 1000 ppm pero supervisado; es importante la cantidad de pasta; para los niños es untar el cebillo en la pasta. En adulto: es a lo ancho. □ Fluorosis es exceso de ingesta de fluor ® Agudo: intoxicacion ® Cronico: fluorosis dental: afecta desarrollo de los dientes: no son blancos enteros, tienen depresiones, o tinciones □ Problemas en el desarrollo afecta a los dientes homologos al mismo tiempo: 2 paletas, 2 colmillos, etc. - Formacion de cav bucal: 25 dias despues de gestacion: ○ Originan maxilar sup, inferior, ms asociados, y al tercio anterior de lengua § Buen o mal desarrollo: patologia futura: fisura labio palatina; según el periodo, la severidad de la fisura: desde muesca ahasta paladar completo fisurado; desde 4ta semana, procesos maxilares, palatinos se unen: 4ta semana: boca primitiva. § 6a semana: formacion de piezas dentales: influencia de alimentacion de madre y ambiente § 7a semana: se separa: cav bucal similar: se separa cav bucal de nasal § Dientes: entre 6-7 semana: lamina dental : □ Ahí empieza formacion □ Pero en semana 20 de vida intrauterina: calcifican los dientes: el RN nace con dientes de leche listos, formados: todo lo que pase de ahí en adelante afecta a los dientes definitivos. ® Dan cuenta de: ® Dientes de leche del RN: lo que pasa en el utero ® Dientes definitvo: lo que pasa desde el nacimiento □ Entonces ® Estrés grande de la madre en el embarazo: podría afectar calcificacion - Diente de leche: ○ Corona: lo que se ve § Blanco: esmalte: duro: resiste ataque de MO, desmineraliza y remineraliza con fluor para evitar caries § Dentina: ya hay sensibilidad: si ya duele estamos en dentina § Pulpa dental: el nervio; muy vascularizado: permite que el diente este vivoo ○ Raiz: □ Cemento dental: protector; esta dentro: se une al hueso por ligamento periodontal: cuerda: diente con cierta movilidad: diente se mueve en cav bucal, no esta pegado; pero el mov es muy pequeño: no se siente □ La pulpa y siguen hasta abajo: comunica vascular y nervioso □ Zona donde sale nervio y vasos sanguineos: hoyito: foramen en el apice dental - Nacimiento: 20 dientes de leche. Al nacimiento, empieza calcificacion del primer molar definitivo; en parto estresante, o hipoxia al nacer, puede tener consecuencia en primeros molares definitivos, por no lograr completa calcificacion: debemos indicar mas cuidado en lavado de dientes ○ Cuando se deja al niño lavarse solo? § A los 4 años y medio salieron todos los dientes de leche, pero no hay destreza suficiente § Cuando sabe escribir tiene destreza para repartir la pasta por todos lados § Primer molar definitivo sale en boca a los 6 años § Si lo dejo a los 3 años lavarse solor, el primer molar no sale completamente calcificado: se calcifica en boca, entonces cualquier bicho que llegue entra mas facil; si el hijo nacio con problemas, esta aun mas debil el molar § En erupcion, el molar definitivo sale detrás de la ultima de leche: y la gente suele no darle importancia a los dientes de leche (temporales: son mas blanquitos, lactancia) § Caries en dientes de leche 60% mas probable carie en definitivo § Lactancia materna: importante en desarrollo □ No solo en apego □ Boca del RN: diseñado para lactancia: acolchado: burletes palatinosy vestibulares: permiten vacio de succion; en fisurado esta roto y no logra vacio de succion: hoy hay aparato para hacer vacio □ Cuando se indica lavado: nebordes hasta arriba y rebordes alveolares: lo que sera hueso □ Insercion den frenillo labial superior y frenillo lingual: es el que hay que mirar mas: si es corto no permite amamantamiento, y luego no podra hablar correctamente: simple de soluncionar: reseccion del frenillo lingual; cuando sacan lengua, forma de corazon: no puedendecir fonemas. Pero en bebe no toman leche bien: si hay corazon al sacar la lengua: derivar rapido □ Chiquitito: poca movilidad si hay frenillo grueso; la mama dice que no puede darle leche - Erupcion dentaria: a los 6 meses: es molesto ○ Puede ser desde el nacimiento a los años ○ Ventaja de erupcion dentaria tardia: cambia dientes mas grande: mas habilidades para lavarse bien los dientes ○ No hay diferencia en desarrollo craneofacial ○ Desventaja de erupcion diente pequeño: muerden, dejan lactancia ○ No produce mas sintomas en si que salivacion aumentada; pero cuando sucede, se meten todo a la boca : y eso puede no estar limpio: infecciones leves, fiebre, pero no es por la erupcion propiamente tal ○ Hinchazon, salivacion, encias gorditas ○ Siempre primero los de abajo ○ Juguetes especiales para morder: para desgaste de encia natural, blandos y apseros: deben estar helados; aparato mordedor: cochallullo congelado o comprarlo. - 2 tipos de dientes: ○ Temporales: pueden salir desde que nace el bebe ○ Dientes neonatales: extra, supernumerarios, pueden nacer con ellos, pero son pelotitas, calcificaciones, no tienen corona ni raiz, estan pegados en la encima: caua mas problema: enl niño se muerte y se prducen ulceras en lengua del niño; se evalua y se saca porque ademas complican lactancia. No estan realmente anclados al hueso - Lactancia: burlete arriba, lengua succiona, labio de niños especiales para camara de vacio y succion; con succion, se hace que mandibula que al nacer esta abajo, avance hasta el lugar correcto: si no amamanta bien, niños con mandibula atrás; la mamadera no logra el avance, solo la mama. Y esto sumado a predisposicion genetica de mandibula atrás: peor. - Tipos de denticion en niños ○ Temporales: 20 dientes, chiquititios ○ Segunda capa: 6 años: mixto: leche y definitivos § Desde 6 a 12 años ○ Definitiva - Denticion temporal ○ Primeros salen abajo mas menos a los 6 meses: edad promedio, pero rango del nacimiento al año ○ Arriba: a los 9 M ○ Incicivos, caninos, premolares y molares ○ Leche no tienen premolares; los 4 molares temporales se transforman en premolares; detrás de molares temporales salen los molares definitivos. ○ 10 M: laterales ○ Caninos a los 14 meses ○ Esta completa a los 2 a 3 años - La comida, depende de dientes, no solo de edad: ○ Solo dos incicivos centrales inferiores: papillas, licuado ○ 4 dientes: papilla de mas consistencia, como pure: aun no picado: no hay como moler ○ Para moler primeras muelas; un molar por cada lado arriba y abajo, igual alimentos blandos ○ A los 2 años aprox: todas las muelas: comer triturando ○ Niño con denticion retrasada y alos 16 meses sin muela: no puedo aplicar a ciegas la guia de dar alimentos - Denticion permanente ○ Proceso de recambio dentario: 2 muelas de leche: abajo las definitivas. Primer moler definitivo: sale sin que caiga una muela: por eso los padres no se dan cuenta, a los 6 años. Este molar es el 33% de eficiencia masticatoria: es muy importante, pero como erupciona menos calcificado y de forma mas piola, es el de mas perdida dentaria. Recordar a los 6 años a los padres!! ○ Cuando empieza recambio, los incicivos inferiores salen por detrás de los de leche: hay un momento con dos corridas de dientes y es normal: no hay que hacer extraccion obligatoria. Pasa porque vienen en otro angulo, y el definitivo proboca reabsorcion de razi: se come la raiz; los dientes de leche no tienen raiz, porque el definitivo se lo comio; cuando se sale el de leche por trauma sale con raiz porque el definitivo no se la comio; si el niño se cae y pierde diente de leche anterior, no se reimplanta ○ Segundo molar definitivo: sale a los 12 años ○ Hoy, por la ev, muela del juicio puede no salir; si la muela del juicio viene bien, y cabe, no hay que sacarla. Depende del caso. No hay riesgo de tener terceros molares en boca - Principales problemas ○ Caries ○ Enfermedad de encias ○ Desarmonias: dientes chuecos: principal MC. Frenillos: depende. En SP: desarmonia severa y problemas fisiologicos, no esteticos, por limitacion de recursos - Caries dental ○ Es enfermedad cronica, la enfermedad cronica mas prevalente del mundo, 98% en Chile ○ Es la peor, nunca la sanamos; antes se pensaba que solo estando activa estaba enfermo. ○ Lo ideal es empezar lo mas tarde o no tener ○ Persona que tuvo carie obturada, esta compensada, controlada, no sana ○ Primera lesion es mancha blanca, desmineralizacion en ciertos sectores: son reversibles: si me lavo mas, se puede evitar ○ Desmineralizacion por comer ○ Remineralizacion por pasta con fluor ○ Cuando es por caries la desmineralizacion, se puede remineralizar con fluor ○ Cuando hay alto riesgo de caries, hasta 5000 ppm § Cuanto es lavarse harto: 3 minutos, 2 veces al dia § Los enjuagues igual aportan fluor: el rato en la boca es importante § La pasta se mantiene en la boca 3 minutos; los enjuagues son menos tiempo § Enjuagues que tiñen dientes donde hay placa bactriana: te tiñe placa nueva y la vieja. Sirve cuando enseñamos para ver donde cepillar. Tambien nos sirve. § No elimino bacterias de la boca, solo fortifico mi dientes; las bacterias reaparecen despues de 4 horas,lo ideal seria despues de cada comida pero puede ser dos veces al dia - Chupete: con moderacion, pero el dedo es peor que el chupete! ○ La succion calma a los niños ○ Chuparse el dedo es horrible, es mejor el chupete ○ Si se elimina hasta los 2 años abiertos, no hay problema ○ Hay mal cierre: bajan despues si se saca antes los 2 años - Seda dental ○ Es posible en niños chicos pero dificil que lo hagan, las cerdas caben por espacios entre dientes de niños. - Chicles: ejercitan musculo: macetero, pterigoideos: ejercitan todo el dia: fenotipo mas ancha en vez del fnotipo que venia predestinado, impide el correcto desarrollo de mandibula y maxilar. Por eso no se recomienda el chicle - Bruccismo en los niños: ○ Dos tipos de bruccismo: § Desgaste por desarrollo normal de los dientes: 4 años preparandose para recambio dentario: degaste fisiologico de los dientes: aprietan por eso. § Por estrés hoy, hay bruccismo desde chiquititos: esos se derivan; se puede asociar a otra cosa: pasar de jardin al colegio, etc. - Caries dental ○ Obturada sigo enfermo ○ Puede no dolerle nada, y tener caries en dientes de leche: hay que derivarlo: se puede controlar, para que no afecte al primer molar definitivo - Enfermedad periodontal: enfermedad de las encias ○ Raiz del diente esta en el hueso; la enfermedad: hueso que llega a union entre corona y raiz, con la inflamacion se pierde y baja: ese hueso no se recupera: se empieza a mover poruqe esta enterrada hasta mas abajo: se mueve mas, se percibe el movimiento ○ “Piorrea” ○ Destruye el hueso alveolar ○ Si sale sangre al cepillado: es inglamacion; se revierte al lavarse mas seguido: si ya no sale sangr es porque estavamos lavando mal. ○ Cuando ya se empieza a perder el hueso ya no es reversible, no se alcanza a tener hueso original ○ DESPUES DE LAVARSE SOLO AGUA!!! ○ Mas tendencia a alzheimer, enfermedad periodontal, partos prematuros matenmeeee - Anomalias dento maxilares: desarmonias: no correcta relacion dientes de arriba y abajo - Chile: § 2 años: ninguna carie 83% § A los 4 años: solo 50% sano § 6 años: en primer molar definitivo, solo 29% sin historia de caries § A los 12 años subio la cantidad sin historia: cambie los dientes!! § A los 15, 26% libre ○ A los dos años: 1 de cada dos niños, en promedio, tiene una carie; la mitad de los dientes en total; en dientes definitivos, 1 de cada doos dientes ○ Dientes perdidos definitivos en promedio § 6,5 en promedio a los 35 años § 15,8 en AM ○ Gingivitis: en etapa reversible § A los 2 años 32% § A los 4 años 45% § A los 12 años 66% ○ Enfermedad periodontal hay en niños pero menos, la gingivits que es la etapa previa reversible, es mas prevalente en niños ○ Se asocia a nivel socioeconomico § Niños libres de carie son mas en mas plata § Daño por caries en denticion definitiva: a los 12 años es muchisimo mayor la diferencia con NSE alto. § Por ende proteger NSE vulnerables - Modelo de salud familiar ○ Embarazo a la mama: GES § En el embarazo se hace todo lo que le digan: edad vulnerable para educar; la flora bacteriana de la boca del bebe son las mismas cepas de la madre; la caries se trasmite por soplar comida con mis MO, beso en la boca a los niños; si controlo a la mama, hay menos MO que pasar, menor carga bacteriana. ○ Programa Cero: Control con enfoque de Riesgo Odontologico: control según riesgo de 6 meses a 6 años; frecuencia de controles según riesgo ○ Sembrando sonrirsas: programa en conjunto con el Cero. Prevencion y promocion en preescolar se llamaba antes. Pero cambia por gobierno. Es en colegios, jardines infantiles, de JUNJI e INTEGRA; educa a niños y parvularias; y ademas el medicamento es el Fluor: se aplica barniz de fluor a los niños dos veces al año. No hay que ir a CESFAM, los profesionales lo hacen en su entorno: es mas costoefectivo en el lugar donde estan los niños. Busca incorporar a las profes para que ellas eduquen: lo que dice la tía es ley!! Para poder hablar de eso, las tias deben tener salud: Predicar y aplicar! Sanar primero a las tias, compensadas, para que puedan hablar empoderadas! ○ CERO: control con enfoque de riesgo § A todos, haya o no patologia: lo que cambia es la frecuencia § Empieza a los 6 meses § Pautas especificas… § No recae todo en odontologo, porque es mas frecuente ver a otros profesionales: ponerse de acuerdo, coherencia MIIM. § Recordar que despues de ultima papa le lave los dientes: que todos los profesionales lo hagan § Mirar: □ Historia, dieta, higiene, fluor, motivacion de padres: categorizacion de riesgo: cada cuanto verlo y que hacer § Pasta fluorada: □ Pequeños: untar cepillo en la pasta. Depende de motivacion de padres, y habilidades de niños, si saben escupir podria empezarse a usar pasta. Puede ser al año, pero supervisado. Mas de 1000 ppm desde los dos años □ Grandes: a lo ancho ○ Chile crece contigo § Material educativo § Cuaderno de salud incorpora el registro entre 0 y 9 años ○ Sembrando y cero hasta 5 años 9 meses ○ A los 6 años: GES de salud oral de los 6 años § Mientras tenga 6 años § Porque sale el primer molar definitivo y hay que protegerlo § Dura hasta que erupcione primer molar definitivo § Se pide hora a los 6, y esta en control hasta la erupcion de los 4 molares definitivos § Desde los 6 no hay programa continuo, y saltamos a los 12 años: a esa edad la meta es 70% de niños. § Pero son 6 años sin control :C § Una carie demora en promedio, en diente de adulto, 6 años en ser una caries: comienza doliendo con dulce, con frio y caliente, despues se pasa. Si llega dolor insoportable, estamos en el nervio. Pero en los niños el plazo es menor: tienen mas pulpa y menos dentina y esmalte: puede demorarse incluso 2 años. □ Importante a los 12 porque sale el segundo molar: queremos que se mantenga § Hoy hay otra meta en cuarto medio: atencion antes de salir del colegio □ Porque es la ultima vez que accedo a ellos, para que salgan al mundo estando sanos. - Dientes labiles en la noche; porque en el dia tragamos y hay menos daño. En la noche mas tranquilo: propenso al daño. Por eso se evita mamadera nocturna. A los 2 años no deberia tomar mamaedar nocturna.

Dermatosis neonatales jueves, 14 de marzo de 2019

08:29

- DermAlteraciones fisiologicas de la piel del RN: ○ Piel distinta en RN ○ Vernix caseoso: los bebes no nacen limpios, sino cbiert x capa gricasea: ces epiteliales muertas y grasa adq en el utero; la grasa nos ayuda a mantener T corporal, no tan necesaria in utero pero si cuando nace ○ Nacidos, limpios: rubor central: eritema en el centro ○ En oposicion a rojo central, tienen acrocianosis: distal de EE, cianotico amoratado ○ Puede tener reticulado violaceo: cutis marmorata: fenomeno vascular benigno transitorio en recien nacido, es en respuesta a hipotermia; es normal en RN pero no en un lactante. Ocurre en RN+frio. Puede suceder mas frecuente en trisomia 21, 18, hipotiroidismo, y sd neurologucio cornelia de Lange: estos ultimos en hipotermia y a veces T ambienta tienen cutis marmorata ○ La capita que tienen es grasa y cels muertas ○ Hacia el centro rojitos, pero extremidades azulados violaceos: acrocianosis ○ La cutis marmorata es anormal en lactante sobre mes, pero sd de down puede durar mas. ○ Reticulado: en RN es respuesta a hipotiroidismo, y en los otros casos se puede ver: trisomias, etc. Pero si sucede en fiebre o mas de 1 mes puede ser shock ○ La piel de RN cambia con crecimiento § La piel del RN es grasa, y tiende a tapar muchas glandulas, fenomenos normales que pasan con limpieza § Coloracion arlequin: la mitad de un color y la otra de otra □ Frecuente en prematuro □ Demarcacion nitida izq derecho uno rubor otro palido □ Inmadurez del centro hipotalamico □ Puede ser fisiologicon en RN § Pese a que niño tiene rojo central, y raza, hay zonas hiperpigmentadas: mamilas, linea media umbilical y genitales: escroto hiperpigmentado; amerindios tienen mayor hiperpigmentado; pero si es muy marcada y de toda la zona, alguna patologia: hiperplasia suprarrenal congenita, deficit esteroideo. (Como addison pero eso no existe en niño) § Mancha mongolica: mancha azulada en espalda alrededor del escroto, disminuye en adultez, pero permanece. Azulada, region sacra azulada. - Hiperplasia glandulas sebaceas ○ Piel del RN muy grasa, hiperplasia de glandulas sebaceas: se puede obstruir como papula puntiforme amarillenta ○ 50% de RN puede presentar HGS: zonas de mas grasa: nasal, mejilla, labio sup y frente ○ Pueden producirse quistes aparato pilosebaceo, grandes y amarillentos; se puede haber acne neonatal es fisioligico solo se limpia ○ A veces en todo el cuerpo: milaria ○ Todo eso es capa grasa ○ A veces, por glandula obstruida se ve eritema con borde, con maculas rojas: eritema toxico ○ *Lesiones: § Solevantada § Plana: macula ○ Eritema toxico § Macula: plana § Roja § Alrededor de gland sebacea obstr ○ Hiperplasia papula roja ○ Quiste amarillo puntiforme ○ *Podria tener prurito, pero solo se limpia ○ *Despues de 28 dias es lactane el RN; asique debiese desaparecer como al mes ○ Esta piel se va a descamar, en los primeros meses, incluso primer año ○ Esto sucede en RN, es fisiologico! Es feo, pero es normal, solo se limpia ○ Nacemos con cantidad de glandulas sebaceas y sudoriparas determinada, pero por la superficie corporal del bebe en relacion al adulto, estan todas pegaditas, mas concentradas, cuando uno crece, se va distribuyendo. ○ DF: *Si se prolonga en el tiempo es dermatitis seborreica, en mas grandes podria confundirse con psoriasis ○ Solo jabon o shampoo neutro, pero uno solo, si es jabon, todo con jabon ○ En verano se bañan todos los dias ○ 48 a 72 hrs despues de caer cordo se baña en Chile. ○ Acne neonatal: fisiologico ○ Eritema toxico: macula eritematosa en glandulas - Onfalitis: inflamacion del ombligo: hay que bañar al niño despues de caer el cordon, sino, se puede infectar con bacterias que estan poblando la piel. ○ Riesgo: estos son los vasos: 2 arterias y vena umbilical: bacteremia directa desde aca! ○ Es un cuadro grave ○ Podria pasar a pared, pero tambien directo a sangre y bacteremia ○ Es muy grave, SE DERIVA a URGENCIA ○ Puede pasar a infeccion sistemica, si o si tratamiento endovenoso - Ictericia ○ Muy frecuente en primer mes - Alteraciones de piel por fenomeno vascular ○ Acrocianosis ○ Rubor central ○ Arlequin - Diferencias en alteraciones de gland sebacea ○ Milaria: todo extendido hacia el cuerpo ○ Quiste de milium: glandula sebacea pero con aparato pilosecabeco ○ Hiperplasia es solo gland sebacea ○ Acne: zonas de acne en particular - Como prevenir ofalitis: no bañarlo hasta cordon seco ○ Ombligo se limpia con OH al 70% ○ OH se evapora: se limpia cordon y queda seco el ombligo y se modifica § Eso es para que caiga omligo y momifique, despues de eso, 72 hrs para que se bañe - Ictericia en recien nacido ○ Bilirrubina alta: por que? ○ GR muertos-Hb-bilirrubina ○ Diferencia de Hb entre RN y in utero: hay switch de hemoglobina desde inutero a RN: vida media de GR: cuando nacen, destruccion de GR, bilirrubina que producen es mayor, y se produce conjugacion pero no tanto como en adulto: en RN higado inmaduro para conjugar. Bilirrubina debe transportarte,una disuelta y la otra con albumina: no hay tanta albumina; ligandinas deben meter bilirrubina al higado; stas no estan presentes en RN: se aucmula bili y ictericia ○ Normal en preturo y RN ○ Es anormal mas de 2 semanas ; en prematuro se espera un poco mas para encontrarlo anormal ○ Hiperbilirrubnemia puede ser deletera, sobre cierto nivel deposito en ganglios basales y kernicterus, eso se trata sobre cierto nivel Exantemas, piodermas e infecciones de la piel - S aureus, strepto: gram +: impetigo - Impetgo buloso: erosiones desps de bulas rotas ○ Estafilo, por toxina especialque rompe piel y causa bula ○ Antes de que se rompa: bula, estafilo buloso ○ Importancia de estafilo: resistente a AB clasico: se trata con cloxa o cefalosporina - Candideasis perineal: ○ Lesion extendida ○ Lesiones satelite hacia arriba - Prurigo: por picadura de bicho - Lesiones en region axilar ○ Axila: area humeda ○ Van hacia abajo ○ Si no es hongo: ○ Sarna: pica mucho, lesiones en pliegues ○ Axila, obligo, genital, no es placa eritematosa: sarna - Lesiones: ○ Macula: plana ○ Papula: levantada ○ Contenido § Vesicula, pustula, bula o ampolla - Maculopapular, eritematosa:

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Definida, diferencia entre borde y centro Borde circinado, pronunciado Numular: forma de moneda Es un hongo: tiña corporis No pienso en herpes, aunque sea mas frecuente

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Maculopapular Sin borde nitido Con costra Impetigo clasico: no es placas, es cercano a misma region y da costra Practicamente no se separa, pero debiese ser estreptococio, pero se usa AB que cubra los dos bichos

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Estamos en infecciones, cual es? *la sarna es parasito* No es bacteria, no es impetigo Virus Esta lesion es permanente: papiloma virus § Papiloma: verruagas ○ Cronificacion de rascado x cualquier causa: liquen ○ ○ ○ ○ ○

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○ Chupete!! - Foto:

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Verruga: pero no es por VPH, es por molusco contagioso Tiene hendidura hacia adentro No se debe apretar porque dentro esta el mousco y se expande Tto curetaje o quemada, incluso inmunoterapia Diferencio de papiloma porque el papiloma es como coliflor, o plana Es pox virus el molusco contagioso

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○ Verruga plantar ○ Se debe diferenciar de tiña pedia ○ Hay un punto negro en algun lado, y hacia dentro invadido por verruga: curetaje hacia adentro, que hace dermatologo, luego derivado ○ Si estuviera En los dedos: tiña ○ Diferente de ulcera porque va hacia arriba, ulcera hacia abajo

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Maculo papular eritematosa, centro blanco Sifilis: en palma o planta Desaparece sola, es sifilis secundaria Si desaparece sola, no se trata, podria pasar a sifilis terciaria

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○ Intertrigo: area de pliegues; tipico de tiña pedia

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Lesiones eritematosas, solevantadas Zona humeda Zona del calcetin Escabiosis: lesiones en areas humedas, pliegues, y pican mucho; inguinogenittal, perumbilical, perimamaria; hacia los pies; parasito: alergia a huevos del parasito. § *Los hongos estan en pliegues § *Verrugas plantares : zonas de presion

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○ Zona alopecica, grisacea ○ Tiña capitis ○ Tiene pelos adentro: ojo.

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○ Mismo niño, con distintas lesiones ○ Mejillas, labio eritematoso ○ Boca de payaso: labios hinchados muy rojos, ○ Ojos rojos: conjuntiva roja, compromiso de dos mucosas ○ Exantema maculopapular en la espalda ○ Descamasion en palma y plantas ○ Es un kawasaki: infeccion con superantigeno, que produce eso ○ F de 5 dias con estas lesiones - Algorra

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Candiadis oral En menos de 1 año, se podria ver normal asi O en niños inhalador de corticoides que no ejuagan la boca Pero esto en adolescente o adulto: sospechar VIH

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○ Lesiones en boca: siempre se ve asi: afta: ulceras dolorosas § Centor blanco: regeneracion § Borde eritematoso: activo § Doloroso ○ Palma y pie ○ Enfermedad pie mano boca: virus coxaquie

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Estomatitis aftosa recurrente No es herpes, es inmunolgica, por alimento, sal, OH, café, menstural en mujeres Tiene dos aftas grandes Se activa por estrés Lesiones ulcerosas en boca Es por Ac anti mucosa oral

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○ Pustulas, vesiculas, lesiones pruriginosas, cefalocaudal ○ Varicela

○ Exantema, fiebre baja ○ Eritema infeccioso, parvovirus

○ Escarlatina ○ Se palpa: piel aspera ○ Dos tipos: § Amigdalitis, faringe muy roja § Lesion, y a partir de lesion, es quirurgico ○ Toxina eritrogenica del estrepto

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Menor de 1 año Exantema no confluente cefalocaudal Niño se ve bien Rubeola Muy parecido al sarampion, pero la diferencia es que niño con sarampion se ve mal: F alta, compromiso conjuntival, y de mucosas, y se ve mal ; el exantema puede ser parecido, eritematoso difuso sefalocaudal

Malformacion vascular: hemangioma Pitiriasis versicolor Pitiriasis rosada: parte con placa grande, y se disemina con mas pequeñas Eritema polimorfo

Gluteos, vascular: sh henoch

Maculas planas hiperpigmentadas: café con leche: neurofibtromatosis, mancha en axila, mas de 5 cm o mas de 3 manchas: derivar a neurologo Dermatitis atopica

Loxocelismo: pica en la noche, areas descubiertas

Area despigmentada: agenesia de melanocitos, abarca area de dermatomo y solo esa area; en general abarca ojo, pelo, es un area, pie valdismo Celulitis periorbitaria Vitiligo aparece en infancia, es mas generalizado; el pievaldismo es desde que nace, una sola area sin melanocitos Placas escamosas, remiten, diferenciar de hongo: hay niños con psoriasis; posirasis diferencio porque es recurrente, en placas, y no responde al tto de hongos; ojo con diagnóstico diferencial de hongos. Picadura que se reproduce: prurigo Alopecia areata: diferencia con la tiña capitis: no tiene pelo fragmentado al centro: todo sin cabello Policosis: prurigo por picadura de pulga

Taller de lactancia jueves, 21 de marzo de 2019

11:16

Lactante: - Apego: desde que nace hasta que deja de amamantar, se mantiene en el tiempo; contención. No necesito verla para saber que tengo mamá: madre interior: 18 M. Antes de eso, si no está, no existe. ○ Se puede educar: http://chilecrececontigo.com/crianzarespetuosa ○ Llanto incrontrolable puede ser por aprego, contacto ○ Como participa el padre ○ Juego ○ Imprinting ○ Prevencion de maltrato - Imprinting: ○ Capacidad de humano y mamiferos de reconocer hijo como unico y exclusivo por contacto piel a piel: en ser humano solo primeras 2 hrs despues de nacer: es para la mama, el hijo y el padre: debe ingresar al parto para que logre imprinting ○ Amamantar altiro despues del parto (cuando nace bien); dejar a la madre 30 min: es mas importante que pesar, etc. ○ Menos abuso, menos maltrato, mas apego ○ El apego del prematuro en la uci es mas dificil y necesita mas apoyo. ○ Primeros 2 meses de vida; figura de custodia: genes de contencion, resiliencia y apego § Estudio en presos: sin imprinting, ausencia de codones de proteina que codifican la conducta § Esto mejora la calidad humana de la persona § Presos sin modificacion genetica de conducta: pueden recuperarse, pero con esfuerzo cognitivo - Beneficios de la LM ○ Socioeconomicos y economico § es gratis; es mas barato alimentar madre que niño § Vinculo, sociabilizacion, apego, menos abuso y maltrato, participacion del padre ○ Madre: § Endorfinas § Menos adrenalina § Hormonas, asociadas a contacto § Salud: menos grasa; en embarazo se acumula grasa que desaparece solo con lactancia: ni con dieta ni ejercicio § Contractura de ms pelvicos: menos hemorragias postparto y complicaciones § Estudiar ○ Niños: § Conformacion morfoligca que por tendencia genetica estamos predispuestos a proteger § Madre: tendencia genetica a cuidar peq por disarmonia corporal § Diferencia de hasta 10 ptos de QI § Mandibula ○ 150 benef ○ Contraindicacion en VIH: ante cualquier carga; aun con terapia antirretroviral. Aun indetectable § Tbc mientras madre bacilifera § Tirosinemia: alim libre de tirosina § PKU: fenilcetonuria § Req de alim especial § Transit □ Hep no es contraind □ Quimio: mientras dura quimio □ Susopensiones puntuales □ Herpes en la mama □ Hay que saberse los virus y contraindicaciones ○ Estrés y dolor extremo inhiben lactancia: se deben tratar, si la madre no come, no toma agua. Si la madre no toma calcio: organismo lo toma de os huesos, y lo mismo vitaminas: importancia de alimentacion de la madre - Problemas psicosociales: FR de perder LM ○ Perder LM es fuerte cuando no hay plata. ○ Ayudar: negociar, Autoexigencia: ayudar a nivelar las tareas del hogar ○ Tareas para designar al padre: geneticamente la madre no deja participar al padre ○ Cambio psicosocial: estrés de traer una vida ○ La mujer sola no puede: que la guagua coma es mas importante que el aseo ○ Escala de edimburgo: depresion materna: es auge ○ Mamás solteras, mas de la mitad ○ Madre adolescente: dificil empoderamiento: todos les dicen que saben mas del hijo - Parte de la consulta, es ver amamantar al niño: ○ Guata con guata, de frente ○ Boca abierta ○ Buena soccuion: evaluar succion con el dedo ○ Posicion de manos de la madre - Dolor al amamantar: todos los problemas de LM se asocia a esto ○ Causa mas frecuente: mala posicion de la boca del niño: el pezo es la tapa de la botella, la leche no sale de ahí. ○ Basta corregir posicion para evitar dolor ○ Si LM duele: hay algo mal hecho § Niño succiona mal § Grietas § Hongos § Dolor: inhibe la lactancia ○ Boca: con lengua envuelve areola, que es lo que importa: y hacer vacio: mientras succiona, no respira ni traga: si no esta coordinacion de eso, educar; traga y luego respira: evaluar clinicamente eso. No chasquea la lengua. ○ Dolor es inhibicion de la eyeccion, que depende de prolactina: ademas de corregir tecnica: analagesia oral § En la madre: paracetamol, medidas fisicas: compresas frías o humedas. Dolor e inflamación con frío; peinetas de madera para descomprimir. *Solo se autoriza ibuprofeno en la madre; paracetamol tiene met hepatica: no afecta la lactancia. Eventualmente ibuprofeno, por ningun motivo aspirina ni otros AINES. § Niño recibe menos lecho: mama se angustia: adrenalina: se inhibe PRL y oxitocina: menos leche § Lo que se inhibe es eyeccion, no produccion: medida mecanica de giro de pezon para aumentar PRL y eyeccion § Es circulo vicioso: basta corregir tecnica y posicion. - Boquita de pescado: evierte labios: estimulacion de labio inferior con pezon: abre la boca el niño: en ese momento se aprovecha y se instala rapidamente pezon. Abrir boca, agarrar firme: mal puesto: se levanta el de arriba para que quede como pescadito; debe sacar la lengua: si la tiran para atrás: estimular la base de la lengua, relajar mejillas con mov circulares y en encias: para relajar boca y sacar lengua; es mas facil si es mas chico. - Grietas: ○ Es lo mas f ○ Traccion exagerada sin que salga leche: para que salga leche debe salir de areola; corregir tecnica ○ Roce por la punta: lengua esta atrás y erosiona la piel: educar succion ○ Cambiar posicion de la boca ○ Causas § Mal acoplamiento § Succion disfuncional § Hipertonia: ej de relajacion de la boca previos □ Es transitorio: disfx motora oral: niños prematuros, demoran mas en lograrlo. □ En prematuro, se cansan mas rapido: lo que faltó se da con jeringuita § Dolor facial por forceps y fx de clavicula: evitar roce para que el bebe no sufra § Micosis del pezon: nistatina en crema para madre □ Nistatina oral para el niño □ Dolor permanente, exudado brillante, dolor persistente: cuando es solo grieta dolor deja de doler despues. El niño en micosis tienen en la boca o en genital. □ La mama se lava una vez al dia: despues se hecha leche materna: cuando se lava, se estan quitando mecanismos de defensa: si se limpia todo el rato: candida. □ Si todo esta bien y sigue doliendo. ○ El mejor tto para esto es la leche materna, buena analgesia y compresas humedas § Cuando termina de amamntar, echarse leche y dejar que se seque § Hay que vaciarla, porque sino hay riesgo de mastitis § Los saca leche solo aprietan pezon: es necesario extractor, o masaje suave para vaciar: sino, congestion, inflamacion; esa leche se ocupa en el niño: donde ponerla en el refri: es tejido vivo: no se calienta en microondas, es a baño maría: para conservar Ac e Ig: hay guia minsal de como manejarla ○ Manejo entonces § Corregir tecnica § Evitar congestion: si hay buena tecnica, baja dolor: puede mamar; sino se puede: extraccion manual § Lo importante es vaciado frecuente de la mama como se pueda § Estimular reflejo de eyeccion: giro suave del pezón § Cambio en posicion § Despues de amamantar: cubrir areola y pezon con leche: esperar que se solidifique! - Grietas profundas ○ Muy profunda y sangra: niño vomita sangre y a la UCI ○ Si es muy profunda: suspender LM 24 hrs, pero vaciar igual ○ Extraccion manual de leche cada 3 horas; el extractor es caro: enseñar extraccion a la madre § Administrar con suplmentardor al dedoo vasito: sonda en el dedo § Leche extraida se puede usar: envase limpio y seco, identificado con fecha ○ Cuidado § Sol, luz de ampolleta: calor seco por un rato; para que leche logre capa para sanar § Evitar cremas ○ Control a las 48 hrs por riesgo de mastitis ○ Bajo supervision: control pediatrico: se ve binomio en RN ○ Si no cicatriza con eso: puede haber hongos. Esto funciona, sino: micosis. Pero pudo ser adherencia o la pinchi suegra! - Micosis del pezon ○ Candida albicans ○ Color rosado ○ Niño tiene algorra § Como se distingue de leche: tratar de sacar con algodón: si se despega, leche materna coagula en boca y cosa cremosa; hongo no sale. ○ Algorra despues del año es raro: buscar inmunocompromiso. ○ Dolor intenso, puntada, quemante, constant § Persistente: eso los distingue de grieta: en la grieta sin roce no duele ○ Tto § Nistatina pura en pezon; no con betametasona, ni nada. § Niño: miconazol oral, despues de cada mamada, 10 a 14 dias. No hay consenso con crema en boca del niño*. La madre no se retira nistatina: cuando el bebe chupa igual tiene crema: no se indica adicional; estas cremas le llean otras was. ○ Muchas veces, el niño mama mejor en un lado: tenemos asimetrias: es frecuente mama mas pequeña, o una que se mama más; muchas veces no es bilateral cuando se hace diagnóstico: si no se trata, se hace bilateral. Unilateral no descarta diagnóstico. Por eso se recomenda intercalar ○ Tto siempre en los dos lados, el niño tiene el hongo en la boca y lo trasmite - Pezon corto invertido ○ Pezon gigante que impide acoplamiento ○ Mama dura llena: enseñar vaciado manual: leche salga, zona blandita facilita mamada ○ Chupon en pezon invertido: se tira el pezon retraido. ○ Si es mucho: vaciar y leche extraida; pero volver a pecho cuando le crece la boca al niño. Al final siempre mantener leche materna mas tiempo ○ Mas facilidad de grietas ○ Giro suave: hacia afuera y giro chiquito ○ Si el pezon es muy grande: se extrae y se espera que niño crezca. ○ Niño sentado a caballito: mas apertura bucal - Congestion mamaria ○ Vaciamiento inadecuado o poco frecuente: ○ Niño con capacidad gastrica limitada: si hace 100, necesita cada 2 horas. Min cada 3: 3 hrs desde que parte una mama, hasta al inicio de la otra mama. ○ Compresa humeda tibia antes de amamantar: relaja ms ○ Vaciar areola antes de amamantar: para que este mas blandito ○ Acoplamiento adecuado sin dolor ○ Mama congestionado: tenso, brillante, duro, doloroso: ducha caliente en la mañana, que escurra, extraccion manual ○ Puede producir fiebre: pero no más de 38, y se pone rojo ○ Observar vaciar y control en 24 hrs: por riesgo de infx ○ Duda razonable ○ Obstruccion de conducto lacilifero: dolor inmenso: solo queda succion ○ Vaciar y control ○ Clinicamente parece mastitis: por eso control a 24 hrs, despues de la extraccion, sino, puede ser: - Mastitis: ○ Infeccion intersticial ○ Causa § Grieta § Obstruccion tapado no tratado § Estrés y fatiga ○ Dolor, congestion, eritema, fiebre alta, calofrios, CEG, localizado ○ Por definicion fiebre alta, sobre 38,5 grados ○ Sintomas de gripe: mastitis hasta demostrar lo contrario, haya o no brote de influenza ○ En general es unilateral, siempre hay mama más agredida que la otra; como duele una, se le da de la otra y sigue congestion ○ Manejo § No suspender lactancia, incluso mas frecuencia § Vaciamiento completo de mamas § Reposo en cama 2 dias § ATB 10 a 15 dias: *Puede que amoxi clav sea mejor tolerado; pero cloxa y flucloxa § Ibuprofeno: necesitamos Antiinflamatoro § Liquido en resp a sed: reducido, para evitar aun mas congestion. Ingesta regulada por sed - Absceso mamario: mastitis mal tratada ○ Derivar a osbtetra ○ Se suspende lactanciA ○ Manejo especialista - Niño que rechaza el pecho ○ Dolor o trauma ○ Madre angustiada: siente rechazo del niño ○ Identificar causa ○ Paracetamol hasta 20mg x kg en niño ○ Variar posicon ○ Educar a la madre, que no es su culpa ○ Buscar: fx de clav, hematoma, torticolis - Reflejo eyecto lacteo exagerado: ○ Tal descarga de leche: niño se atora, colico, llora ○ Cambio de posicion ○ Se sale leche para los lados: desregulacion ○ Mamá horizontal para que gravedad ayude ○ O vaciar leche antes de darle al niño - Niño “flojo” hipotonico ○ BZD pasa a LM: niño demora en cl de BZD: hipoactividad del niño ○ Corregir tecnica, o niño muy abrigado, o bajo peso ○ Corregir tecnica, pero tambien usar leche extraida ○ Descartar: TSH, Down, neurologico - Mal incremento del paso ○ Recupera peso de nacimiento seco a los 10 dias de vida: a los 7 dias no esta hipoalimentado, por definicion!! ○ No hay consenso, pero basta 18 gr al dia ○ Causa mas frec § Menos de 8 mamadas en 24 hrs § Cada 3 hrs: mamada en la noche ○ Frecuencia: minimo cada 3 hrs: despertarlo; si tienen poca energia duermen mas admas ○ Todas las causas de problemas de LM ○ *Patitos: mamadera para el agua: la leche tiene 75% de agua!! Toda el agua que necesita el niño esta en la leche. ○ Aguas de hierbas: riesgo de botulismo, igual que la miel; no hay vacuna: que la madre no consuma miel ni aguitas porque antes del año no hay vacuna ○ No dar aguita! Porque no cabe depues la leche, y disminuye la concentracion. ○ Buscar drogas, estrés, congestion; cardiopatias, enfermedades ○ Max que puede perder bebe en primeros 3 dias:..Niño nace llenito de agua, y se seca en los primeros 3 dias: no es la alimentacion; a los 10 dias debe estar rehidratado y recuperar el peso. ○ Manejo: buen acoplamiento, etc § Cuando es muy poco incremento, o prematuro; se saca LM y se suplementa con calorias extra: no toleramos mas de 1 cal x ml ni 100 kcal por kg. Calculos especificos: LM da 70 cal x 100 ml: se llega a 1 es a 1 como max: 1 cal x ml: suplementadores. § Tecnica aceptada: extraer leche y suplementar: aceite, etc; sino usar adicional despues de lactancia con leche maternizada, o leche purita sin recursos. - Crisis transitoria de lactancia ○ Entre 2 y 3 M: curva rapida de crecimiento: mamá demora un par de dias en aumentar produccion de leche: se pone mas hambriento, mas lloron y pide lehce mas seguido: la mama siente que no tiene leche: es fisiologico, se demora un par de dias en catch up; hay que aumentar frecuencia de amamntamiento: pero pero para eso curva de crecimiento tiene que estar bien. ○ Todo esto es en un paciente sano, no infectado, con todo lo demas bien en el niño ○ Max 4 a 5 dias. - Problemas especiales: leerlo ○ Ningun niño que con modif especial no pueda amamantar: en fisura hay placas de goma y chupetes especiales. Se hace con posiciones distintas y leche extraida para suplmenetar lo que el niño no succiona; es importante vaciado para que cerebro sepa que sigue lactancia. Reinduccion de lactancia - Se usa inductores: antidepresivos en dosis bajas, estimulan el eje - Suspende chupeto - Pecho - Suplementador - Mamá adoptiva o reinduccion por enfermedad, hospitalizaicon, niños prematuros con parenteral previa - Poner al niño al pecho, enseñar a succionar: sacar de jeringa al inicio - Y en mas grandes, con mamadera con sonda - Cuando ven la sonda no quieren pecho: ponerle tela color piel - Sonda en vasito, y con el dedo - Sonda pegada al pezon, pero con tela pegada arriba - Una madre adoptiva no tiene leche: dar sulpiride, y la succion que aporta oxitocina. - Una madre no adoptiva es mucho mas facil reinducir: demora menos

Anexo 5. Razones médicas para suspender la leche materna62 Afecciones infantiles Lactantes que no deben recibir leche materna ni otra leche excepto leches artificiales especiales: • Lactantes con galactosemia clásica, enfermedad de orina en jarabe de arce, fenilcetonuria u otra enfermedad metabólica. Lactantes para quienes la leche materna es la mejor opción de alimentación, pero que pueden necesitar otros alimentos por un periodo limitado además de leche materna: • Recién nacidos con peso menor a 1500 g (muy bajo peso al nacer). • Recién nacidos con menos de 32 semanas de edad gestacional (muy prematuros). • Recién nacidos con riesgo de hipoglicemia debido a una alteración en la adaptación metabólica, o incremento de la demanda de la glucosa, en particular aquellos que son prematuros, pequeños para la edad gestacional o que han experimentado estrés significativo intraparto con hipoxia o isquemia, aquellos que están enfermos y aquellos cuyas madres son diabéticas si la glicemia no mejora con la lactancia materna óptima o alimentación con leche materna. Afecciones maternas Las madres afectadas por alguna de las condiciones mencionadas abajo deberían recibir tratamiento de acuerdo a guías estándar. Afecciones maternas que podrían justificar que se evite la lactancia permanentemente • Infección por VIH Afecciones maternas que podrían justificar que se evite la lactancia temporalmente • Enfermedad grave que impide que la madre pueda cuidar a su lactante, por ejemplo septicemia. • Herpes simplex Tipo I (HSV-1): se debe evitar contacto directo entre las lesiones en el pecho materno y la boca del lactante hasta que toda lesión activa se haya resuelto. • Medicación materna: − Los medicamentos psicoterapéuticos sedantes, antiepilépticos, opioides y sus combinaciones, pueden causar efectos colaterales tales como mareo y depresión respiratoria, por lo que deben evitarse si existen alternativas más seguras disponibles; − Es recomendable evitar el uso de iodo radioactivo debido a que hay disponibles opciones más seguras – la madre puede reiniciar la lactancia pasados dos meses de haber recibido esta sustancia; − El uso excesivo de yodo o yodóforos tópicos (yodo-povidona), especialmente en heridas abiertas o membranas mucosas, puede resultar en supresión tiroidea o anormalidades electrolíticas en el lactante amamantado y deberían ser evitados; − La quimioterapia citotóxica requiere que la madre suspenda el amamantamiento durante la terapia.

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GUÍA DE ALIMENTACIÓN DEL NIÑO(A) MENOR DE 2 AÑOS / GUÍA DE ALIMENTACIÓN HASTA LA ADOLESCENCIA

Afecciones maternas durante las cuales puede continuar la lactancia, aunque representan problemas de salud preocupantes: • Absceso mamario: el amamantamiento debería continuar con el lado no afectado; el amamantamiento con el pecho afectado puede reiniciarse una vez que se ha iniciado el tratamiento. • Hepatitis B: los lactantes deben recibir la vacuna de la hepatitis B, en las primeras 48 horas o apenas sea posible, posteriormente. • Hepatitis C. • Mastitis: si la lactancia es muy dolorosa, debe extraerse la leche para evitar que progrese la afección. • Tuberculosis: el manejo de la madre y el lactante debe hacerse de acuerdo a las normas nacionales de tuberculosis. • Uso de sustancias: − Se ha demostrado que el uso materno de nicotina, alcohol, éxtasis, anfetaminas, cocaína y estimulantes relacionados tienen un efecto dañino en los lactantes amamantados; − El alcohol, los opioides, las benzodiacepinas y el cannabis pueden causar sedación tanto en la madre como en el lactante. Se debe motivar a las madres a no utilizar estas substancias y darles oportunidades y apoyo para abstenerse.

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Requerimientos nutricionales en pediatría viernes, 15 de marzo de 2019

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- 20 gr de carne al dia :o - 4 leyes basicas de nutricion: 1. Suficiente: todo lo que necesito 2. Completa: todos los nutrientes que necesito 3. Aduecuada: al niño § Incicivos 9 a 10 meses § Molares 12 meses; antes como tritura?! 4. Proporcional - Ej: hierro mas que zinc: compiten por absorcion: por dar mas hierro me quedo sin zinc - Objetivos de nutricion infantil: ○ Crecimiento *Patricia aguirre ○ Cultural ○ Habitos : conducta alimentaria, el mayor % de la conducta se adquiere los primeros 6, y sobre todo primeros 2 años de vida. ○ 1er año: periodo de mas riesgo de obesidad. Niños que serán obesos a los 7 años, tienen tendencia al año y medio. ○ Objetivos entonces 1. Crecimiento 2. Composicion corporal normal 3. Conducta alimentaria saludable: no al picoteo; no torturar para que coma. - Ultimo trimestre: liq amniotico traga y expulsa ctemente; la alimentacion de la mama influye en la futura del hijo porque entra en liq amniotico. - Recordatorio de nutrientes ○ Podemos hacer azucar de cualquier lado: no hace falta nunca; no existen los HC esenciales ○ Grasas: almacenar energia, retina, termorregulacion ○ Proteinas: tejidos ○ Vitaminas: regulacion, cofactor, aceleran procesos § Mielomeningocele, labio leporino; estamos fortificando con ac folico, porque acelera division celular; para alcanzar la rapida velocidad del neuroeje. Por eso ha bajado las malformaciones del neuroeje - Antes de que edad, preferencias y avesiones alimentarias: 2 primeros años de vida. 24 meses. En ese momento se puede definir maña de por vida - Exponer a un niño y prevenir alergias: entre 4 y 6 mes; en Chile damos a los 6 meses; en Europa a los 4, seria por la alergia. - Si rechaza un alimento, ir exponiendo de a poquito. Ir poniendo de otra forma. - 100 gr de azucar coca no es lo mismo que 100 gr de azucar de fruta; hablar a las mamas en gramos de leche, no gramos de proteina. - 2 primeros años: costumbres alimentarias de toda la vida - Los requerimientos nutricionales de un niño son mas altos que un adulto: ○ Niño 100 kcal por kg de peso por dia; y adultos 60. ○ Niño esta creciendo; ademas de formar tejido, necesita energia. ○ Esta en etapa en que come lo que le dan: como son altos requerimientos, en poco tiempo que no coman, sufren: paises con crisis $ sufren rapidamente DN; lactante en 1 semana puede estar bajo peso, en 6 meses no crecer en talla - Req de un nutriente ○ Cantidad del nutriente para fx normals: estado de salud optimo - Requerimientos ○ Ingleses con viajes largos: escorbuto: 12 pacientes; a 2 les dio agua de mar; a 2 les dio limones y naranjas. De los primeros ensayos clinicos lol. - Por que saber req de nutrientes ○ Coleccionar datos de consumo ○ Convertir requerimientos en alimentos: comemos alimentos, no nutrientes. Recomendaciones nutricionales son alimentos: porciones de carne, pescado. ○ Hasta que edad no darle sal a un niño: 2 años. ○ *Chocolates en niño debe ser excepcion, en porcion regulada. - De que depende requerimiento de nutriente de un individuo ○ Act fisica: mas, mas requerimiento ○ Estado de salud: fiebre, sepsis, infex: requiere mas proteinas el infectado. § Zinc: cicatrizacion: sintesis de tejido; si operamos paciente DN deficiente en Zn; cirugia no evolucionará bien en cicatriz: mas riesgo de infeccion ○ Edad ○ Velocidad de crecimiento vs edad ○ Genetica ○ Habitos alimentariis ○ Ambiente: frio podrían aumentar ciertos req - Nutriente esencial ○ No lo puedo sintetizar ○ Si no está: clinica ○ Si le vuelvo a dar, lo curé - Recomendaciones de energia para la poblacion: ○ Se dan para la media de la poblacion: hay personas que van a estar en otro lado de la curva, o comen menos o mas respecto al requerimiento. Pero si corro a derecha el corte, genero mas obesidad, doy mas mas de lo que necesita a mas personas. ○ En menores de 6 M: § Leche materna es el modelo, tipo gold st: los alimentos recomendados tratan de imitarla ○ Leche materna es alimento vivo, y se adapta: si el niño toma mas, sale mas § No hay nada artificial similar - Ejercicio modula requerimientos ○ Primeros meses de vida: 3 primeros meses, no se mueve. Mayor parte de la energia: met basal. § En adulto: met basal es 50% § En niño puede ser hasta 55% del met energetico: bomba k-na, sistole, etc. § 25% en crecimiento para 3 primeros meses ○ En el año, act fisica se lleva mucho mas % de la energia(…) - Req de energia en menores de un año ○ Año 65: se determinan req de energia: dieron cantidad x, vieron si crecian bien, y dijeron: eso es req ○ Luego moleculas marcadas: se mide gasto energetico, hace 20 años; y se mide exactamente gasto energetico de lactantes. 105 cal x kg en primer mes de vida - *6000 a 9000 cal de mas: subo un kg. - Crecimiento ○ 6 Meses de vifa: 18 cm de aumento ○ 12 M: aumento 25 cm ○ La mitad de la talla se alcanza a los 2 años: es muy importante en los primeros dos años la talla ○ Requerimientos de calorias van bajando en el tiempo ○ Aporte de energia para crecimiento § Primer periodo 35% § Despues del año 3%: mayor parte es met basal y energia - Req de energia según tipo de alimentacion lactea en primer año ○ Diferencia de formula infantil y leche materna: biodisponibilidad de nutrientes es distinta. Leche materna 0,5mg de hierro por litro: cuanto se absorbe? § Hierro de carne: 15 a 20%; y es hierro Hem § Hierro no hem: 5 a 10% § Hierro materno: 50% porque viene con lactoferrina § *Hierro para anemia: se toma con citricos: He no heminico aumenta su absorcion 100% a partir de vit c. § Cosas que disminuyen absorcion del Fe: te, lentejas, leche. - Problema de reemplazar leche materna por formula: ○ Aporte proteico de la leche: § IGF e insulina de los niños § IGF se estimula x proteina y se asocia a crecimiento § 1 M-4M: tienen mas concentracion de IGF los formula que los de pecho. § IGF es marcador de liberacion de insulina y se asocia a sintesis de grasa, de crecimiento. Y es indicador de aporte proteico. Si seguimos consumiendo toda la insulina: DM2. § El aporte proteico es mucho mas alto que leche materna; no es inocuo. La formula no da DM2; en algunas condiciones hay que darle, pero no de forma exagerado. § FR de obesidad en el futuro es menor lactancia materna - Req energeticos y cantidad de leche materna ○ Porque le damos de comer al 6to mes: el aporte de leche materna ya no alcanza ○ “Alimentacion complementaria”: complementa la leche materna; no queremos suspenderla, queremos dar lo que no alcanza a dar la leche: Zn o proteina que le falta, pero no que deje de dar leche. ○ OMS plantea lactancia hasta 2 años; y si quiere hasta los 3 años esta bien. - Recuperacion nutricional: ○ Catch up: crecer por encima de: ○ Si me desnutro y pierdo peso, y luego me recupero un poco mas de antes: en este punto necesito mas energia y proteinas; pero el catch up groth no dura para siempre. Hay que tener cuidado. Despues de recuperarse vuelven a caer requerimientos: el aporte que demos debe ir cayendo igual - Grasas.. - Hidratos de carbono ○ 4 cal por gr ○ Mono, di sacaridos ○ NO AGREGAR AZUCAR LOS PRIMEROS 2 AÑOS DE VIDA ○ No miel por botulismo del lactante ○ No azucar, sal, ni jugos, ni edulcorantes en los primeros 2 años, ni miel. ○ Aumento de peso en primeros años de vida: riesgo de obesidad, DM. Adolescente con sobrepeso 80% de probabilidad de seguir siendo obeso ○ Padre obeso 50% de prob ser obeso ○ No son indispensables; pero hay uno que hay duda: fibra: es buena y no la producimos nosotros; no esta declarado como esencial pero es discutible. ○ Lactante: la leche materna tiene glucanos, que es no soluble como la fibra. ○ 55% de lo que como; 10% max es azucar refinada, el resto almidon, insoluble. - Grasas: ○ Fx energetica ○ 9 cal x kilo ○ Aporte de calorias totales: no mas de 30%: 10, 10 y 10: mono, poli. § En niños igual, pero leche materna es excepcion: 60% de aporte es grasa ○ Ac grasos esenciales en neonatos: linoleico, etc. § Muchas fx: retina, cerebro, piel. - Proteinas ○ Estructural ○ Se degrada ctemente ○ Septica puede perder hasta 500 mg de nitrogeno por dia en orina ○ Cuando hay patologia, aumento aporte proteico y energetico según patologia - Ingesta de proteina ha ido bajando* - Agua: ○ Cuando puede empezar a tomr agua: 90% de leche materna es agua: si toma pecho no necesita agua. Si hace calor si le das agua. Si no, nada; solo leche materna. ○ Despues de los 6 M ○ No hay que hervir el agua, a menos que no sepamos si es potable. ○ *La mamadera se calienta a baño maria, no microondas: porque microondas no es uniforme. - *Control nutricional a los 5 M obligatorio. - *Se puede dar jugo, pero natural sin azucar agregada. - *Chile: plata para lactantes!! Leche gratis hasta los 5 años. ○ Leche purita: de vaca, fortificada con § Fe para prevenir anemia. § Zn: replicacion celular, crecimiento, inmunidad, mcuhas enzimas, proteinas para identificar sabor de alimentos: entonces si no hay Zn no quieren comer porque no tiene sabor. § Vit C porque es hierro no hem § Cu § Si no hay formula: se diluye al 7% - Si la madre no quiere lactancia: ○ Primera opcion de inicio es formula; no leche purita. § Formula de inicio tiene ventajas, esta fortificada y no hay que suplementar algunas cosas que en lactancia materna se suplementa desde 4to mes. - Por q separar comida: hab de detectar sabores; no mezclar siempre - Primeros 2 años: gusto por sabores: poner especias, muchos sabores, no limitarse - Alimentacion perceptiva: alimentar considerando señales de saciedad y de hambre, con respeto. ○ Puede haber conflictos relacionales si no come. - Alimentacion complementaria: alimento no lacteo, que complemente a la leche materna; nutrientes que requere para desarrollo, conducta alimentaria y composicion corporal. - Req alimentacion comp ○ Sentarse ○ Explora ○ Dientes ○ Saliva ○ Reflejo de protrusion de la lengua desapareció - Tips: ○ De a poco ○ No obligar ○ Blando - Despues del año: lo mismo que la familia, pero debe ser saludable, sin sal, sin azucar. - Incorporar a la familia, sin juguetes ni tele - Comida no es premio ni castigo - Muertes evitables por inversion en lactancia materna y almentacion complementaria en menor de 5 años. - DN: poco reporte, porque no suele ponerse como primer diagnóstico en H. La diarrea y neumonia eran consecuencias de inmunodepresion por DN. - Cuando comer ○ 6 meses: lactancia solo cubre 65% de requerimientos de energia. ○ Existe en general una brecha: la leche materna no alcanza. ○ Alimentacion complementaria debe comenzar en general al 6to mes de vida: § No alcanza energia que da leche materna § Recien madurando capacidad digestiva § La lactosa es el CH mas importante de leche materna: ya tiene lactasa; pero si queremos dar almidon debe estar la amilasa! § PH gastrico: recien adecuado a los 6 M ○ Como evolucionan las enzimas en la vida: desde temprano: pancreaticas, tripsina, enterokinasa. § La amilasa recien aumenta desde el 2o MES con peak a los 4 § Hay razones digestvas para los 6 M ○ 4to mes desaparece el reflejo de protrusion: necesario que salga para que pueda comer ○ Debe poder sentarse ○ INDEPENDIENTE DE LA NORMA: no puedo dar si no sienta, si no tiene incicivos superiores ○ Razones evolutivas de ese niño: sentarse, reflejo de protrusion ausente, etc ○ Hitos del DSM: § Son solo promedios § Todo en pediatria tiene percentiles: desde la altura hasta distancia entre los ojos! Cambia con desarrollo; lo mismo en DSM: considerar en la indicacion ○ Entonces, al 6to mes, siempre y cuando se cumplan esos requisitos del DSM. - Como debe comer ○ Debe ser momento relajante ○ Sentado, mama frente al niño, sin distractores ○ Alimentacion perceptiva: los grupos alimentados autoritariamente tienen mas riesgo de obesidad, y mas riesgo de trastornos tipo anorexia y bulimia. ○ Primer diente: 6; superiores: 10; molares: 12 ○ Molido, papilla, pisado? ○ Los dientes nos dicen qué comer ○ Mas que horario rigido, rango horario ○ No estar comiendo todo el tiempo, tampoco es tranquilizante: pero eso es complementaria; la lactancia materna es a demanda. ○ Consistencia: § 6 meses: pure, papilla. Sin nada que estimule reflejo de protrusion como grumos o espeso § 9 meses: incicivos: pure molido § 12 meses: molaes: molidos § Depende de la denticion ○ Alimentacion perceptiva: con tiempo, espacio y amor, y respeto. ○ Conducta alimentaria § Hito de cuidado en alimentacion § No es premio ni castigo § Sin distractores como tele ni avioncito ni barquito § Atencion a signos de saciedad □ MC comun: no quiere comer: ex fisico, etc. Ninguna enf cronica grave no afecta el crecimiento; todas las enf cronicas severas afectan crecimiento: si crece, comió, lo pudo absorber, y lo pudo utilizar!! Todo eso dice el crecimiento § Estudio: conducta en niños según estado nutricional: □ Conductas: ® Pro ingesta ® Anti ingesta ® Debe haber equilibrio entre ambos; pero en obesos hay mas pro ingesta. ® Es modificable mientras sea mas pequeño; y esto se enseñó en los primeros años ○ Estilos de alimentacion y obesidad § Estilos de crianza § Autoritarismo: mucha mas obesidad § Con autoridad es mucho menor: si no quieres comer, no comas, pero en esta cosa se come a estas hrs. - Que debe comer: ○ Primero con el almuerzo a los 6 meses; 2 M a los 8M se empeiza con la cena. No hay fundamento pero § 6M almuerzo § 8M cena ○ Primera papilla: carne, fideos, verduras, aumentando variedad; muchas cosas mientras este licuado § No puede tener sal § Puede ser rico, con especias siempre licuado § Hay que agregarle aceite: 2cc; por los ac grasos esenciales, es suficiente. Antes de comer, vienen de la leche materna; si esta tomando leche no es tan necesario el aceite. § 6 M: 100 gr, media taza § 8M: 3/4 de taza: 150 gr § Fruta cocida licuada, 100 cc, sin azucar § 9M: 200 gr § T 37 grados; pero no necesita estar caliente ○ Densidad energetica: § Leche materna: 0,7 cal por ml § Debe ser similar a leche materna la alimentacion complementaria, a la leche materna … ○ Frecuencia de ingesta: densidad calorica vs veces que alimento al niño § Cuando densidad aumenta, cantidad baja: el niño come menos: el niño autorregula lo que come. § El problema de la densidad: si quiere comer una sola vez, y le aumento mucho la densidad: como come menos, reduce lactancia materna: la idea es que coma y siga con pecho: aumentar densidad exageradamente desplaza lactancia materna. - Que aporta cada alimentacion ○ 25 gr de zanahoria: muy poco; dar promedios semanales. Preparar para 5 dias. - Suplementacion: ○ Vit D: desde el primer mes ○ Fe: desde los 4M ○ Zinc: solo en prematuros - *Estudio: bebe reconoce liq amniotico de su mama: bebe expuesto por 9 meses, es obvio! - *Ensayo: grupo de madres, jugo de zanahoria ultimo trimestre; primeros M de lactancia y tercer grupo nada ○ Al mes despues de empezar a comer le agregan jugo de zanahoria a la comida de bebe ○ Zanahoria en gestacion: mucho menos desagrado, mucha mas ingesta ○ Zanahoria en lactancia: menos desagrado , mas ingesta ○ Si queremos que un niño coma de todo, que la mama en el embarazo y lactancia coma de todo. ○ La formula sabe igual siempre; que fome.

Taller Evaluacion nutricional miércoles, 20 de marzo de 2019

08:33

En Hospitalizacion: DN: infx, sarcopenia, mas complicaciones. - No se puede pesar ni tallar! - El que mas se muere en terapia es DN: perimetro braquial para screening de DN, no de obesidad. - Y en un obeso, el ayuno pierde proteina, no grasa. - Otras cosas: ○ Albumina: vida media de 20 dias: no traduce lo que sucede hoy; se necesita indicador mas rapido: transtiretina transportadora de Vit. A, u otros transportadores ○ Crea/talla: si pierdo crea, pierdo ms. ○ Perimetro: § Siempre: cefalico § A veces: braquial § Siempre en sobrepeso, obeso: de cintura § 2 cosas inolvidables en obesidad: □ *Primera etapa es igual con o sin insulina; la ITGO en los obesos es menos del 2 % □ Perimetro abdominal se correlaciona mucho mejor con RCV que IMC □ Entonces: ® PERIMETRO ABDOMINAL ® PRESION ARTERIAL: HTA en pediatria: primera causa es obesidad infantil § *Ornamentos de brazo: si se cae, es porque algo te pasa! Que sabia la gente! Evaluacion nutricional 1. Interrogatorio: - Cuando, sintomas: diarrea, dejo de comer x odinofagia? 2. Ex fisico: y con la hipotesis, el lab!! Clinica que oriente siempre. 3. Laboratorio 4. Antropometría - Es tarde si había enfermedad: hace 1 M que no come, o causas de no comer al ex fisico - Evaluacion dietaria: qué como cuando come - Herramienta; la ev nutricional no es solo matematica: siempre prima la clinca - Tipo ○ Individuo: internado en H, etc ○ Poblacional: de todos los niños de un lugar - Difernecia entre normalidad clínica y estadística ○ Puede haber curva normal estadisticamente, pero ser reflejo de un estudio poblacional que tiene alteración clinica. ○ Por ej. IMC en Chile: la normalidad estadística es mucho mas alta que la clinica. ○ Estudio: se usaba NHS: curva de crecimiento EEUU: talla de 7 años de niños de mas y menos $, en muchos paises. § En india, la diferencia era de 12 cm!! § Poblacional: Talla/edad es indicador de pobreza o inequidad social: ev nutricional poblacional. - Matematicamente ○ Score Z: (x -promedio)/desviacion estandar: porque la unidad de medida de distancia en estadistica son las desviaciones estandar § La distancia entre x y el promedio: (x-promedio): cuantas desviaciones estandar es: se divide en desviacion estandar!! ○ Percentil: § Ej. 60: Su hijo pesa lo mismo que el 60% de los niños de edad y sexo de su hijo ○ Calicifacion nutricional § Eutrofico: □ Menor de 1 año: Peso edad □ Mas de 1 año: peso talla □ Y limites en -1 y +1 DE § Riesgo DN: hasta -2 § DN: mas alla de -2 § Sobrepeso … § PPT - Según IMC: PPT ○ Entre -1 y +1 - Evaluacion de un sujeto es mejor hacerla en el tiempo que en un punto: lo que interesa es la evolucion ○ Cuando esta subiendo de percentil: no esperar al 90 para decirle que esta obeso ○ Si cortan percentiles hacia arriba y abajo: intervenir - Por qué la OMS decide estudiar 8000 niños de tantos paises, por 5 años ○ El antiguo: NHS: solo representaba a EEUU ○ Los de OMS tienen 6 paises: Brasil, ciudad Pelotas: lider en ev nutricional. ○ En EEUU se alimentaban los niños con formula, y no LM. § Los niños que se alimentaban solo con LM: no alcanzaban el peso talla de los niños con formula y los rellenaba con con formula!! § Vieron que las formulas eran niños mas gordos!! Era un pesimo estandar § Entonces que el estandar sea LM, y los padres debían ser educados, en nuevas curvas: □ LM 4 y 6 meses □ Madres no fumadoras □ Normo peso de nacimiento, no incluye prematuros ni gemelos □ Al menos 10 años de escolaridad de los padres § Cohorte 8000 niños x 5 años, 6 paises ○ Resultado: poblacionalmente: Ev nutricional poblacional: § No se justifica que poblacion de niños menores de 5 años, tenga talla significativamente diferente según lugar donde nació. § Esto protege un derecho humano del niño al nacer: LM § Se evalua estado nutricional de niños con LM, con referencia de niños con LM - Hasta que edad acostados: 2 años o el metro - Si tiene edema: aumenta el peso: no se puede usar peso ○ Deja de tener sentido: § IMC § Peso por edad y talla ○ Puedo usar perimetro braquial - Crecimiento es gold st de salud: ningun niño con enf cronica severa tendra crecimiento intacto ○ Crecimiento normal es excelente st de salud en pediatría (exepto en patologia aguda) - Es mejor que edad: fecha de nacimiento y fecha actual

Desnutrición viernes, 22 de marzo de 2019

08:32

- Chile: hoy no hay desnutrición - Mirada salubrista siempre: determinantes! ○ Siempre entre publica e individual - En latinoamerica fx el servicio de salud xq hacemos mas de lo que hay disponible Causas: - 1era causa: no hay para comer - Causas inmediatas: ○ No hay para comer ○ Infeccion: mas requermientos ○ Enfermedad § Niño DN: mas requerimientos que adulto, porque esta creciendo: si ademas, infectado, diarrea: desnutricion - Subyacentes ○ Inseguridad alimnmentaria ○ Servicio insuficiente salud ○ *Si puede y quiere LM no tiene porque cesarse a los 4 años - Estructura ○ Inequidad, distribucion: socioeconómico ○ No se puede acabar con DN sin atacar esto Muerte en menores de 5 años: - Sarampion - Diarrea - HIV - Sida - Neonatales - *Cuando se pone en epicrisis primer diagnóstico: no se interna por DN, se interna por complicacion de la DN: neumonia, diarrea - 61% de niños que mueren por diarrea estan DN: será que la verdadera causa de muerte es DN? - 52% de los niños que mueren x neumonia estan DN Causas de DN: siempre pensar en estas: - No come - Puede que coma, y eso lo pierde: diarrea, vomitos - No alcanza: mas requerimientos que lo que le doy: infectado - Lo come y no lo usa: PKU, aciduria organica, DM: metabolicas. - Ej. Cualquier causa entra en eso: ○ Cx: no come ○ Cancer, infx: mas requerimientos Desnutricion: - Según causas ○ En el mundo: primero primaria: porque no como ○ En Chile: mas frecuente: secundaria a una enfermedad § Lo mas comun: cardio e infex, y neuro § Estamos salvando muchos prematuros, muchos quedan dañados neuro. - Según severidad: leve, moderada o grave según antropometria y desviacion estandar ○ -1 leve ○ -2 a 3 moderada ○ Mas de 3 grave - Tipos especificos ○ Marasmo: caloricoproteica ○ Kashowskor “Segundo hijo”: tienne un hijo, lo amamantan, entremedio tienen otro hijo (LM como ACO no es tan weno): dejan de darle al primero y a este le dan comida con mucha cal y poca proteina, en Africa. - SE PIDE LO NECESARIO PARA CAMBIAR CONDUCTA: SI NO ME SIRVE PARA DECIDIR, NO. - Estudio UC causas secundarias: ○ Los ex de lab estaban normales: no esperar hipoalbuminemia! Para pedir hipoalbuminemia debe haber clinica; la albumina tiene vida media de 20 dias: si lleva solo 2 semanas DN: no baja albumina Por qué: - Alta v de crecimiento - Altos requerimientos nutricionales - Ej:. Pais que entra en crisis economica: Dn. Tipos: - Marasmo: consumido - Edematosa: kuashoskor: no se ve DN, pero todo lo que tiene es edema; puede llegar a rasgar la piel el edema; deficit de vit: piel lesionada; pelo dorado, y entre el antiguo y nuevo otro color: banderita. Estudio: - DN cmo diagnóstico en epicrisis ○ Primer diagnóstico: 1,5% ○ Segundo diagnóstico: 3,2% ○ Pero luego encontraron que muchos tenian solo peso, o solo talla; pero de los que tenian peos y talla: encontraron que habia DN en 67%!! ○ Hay que poner el diagnóstico en epicrisis Malnutricion según OMS - Si hay edema, siempre es grave - Diferencia con MINSAL: ○ MINSAL: peso edad en menos de un año ○ OMS: peso talla siempre, independiente que en menor de un año se indica peso edad; siempre peso talla: puede haber peso edad bajo por baja talla. Se usa -3 ○ Aguda: pierdo peso en fx de la talla: § Si deja de comer: □ Primero pierde peso: peso talla □ Depsues, si pasa mucho tiempo: deja de crecer: baja talla edad Estudio viejo - Importancia de peso edad: cuando habia mucha DN primaria, predecia muerte: con P/E menos del 60%: 8,4 veces mas riesgo& cff cc. de muerte que eutrofico. Los DN leve: no muere igual que grave pero igual aumenta su riesgo de uerte Bolivia, kuashoskor: - Riesgo de todos los niños, vs mixta y marasmo Niños con meningitis, y DN: mas riesgo de muerte, de secuelas DN pirede inmunidad: disminuye capacidad macrofagica: por eso se infectan - Inmunidad usa inmunoglobulinas: proteinas. - DN y diarrea: DN tienen mas episodios de diarrea, y duran mas tiempo - Composicion corporal: ○ normalmente: 60% de agua ○ DN: aumenta el agua IM: se siente como gelatina - Fx cardiaca: ○ Caso: 12 años, anorexia: placa de Tx: tamaño cardiaco había disminuido, igual que los otros ms: si corazon pierde masa ms: baja el volumen sistolico. ○ Volumen sistolico: aumenta despues de recup nutricional: si le doy mas suero que el que puede tolerar: IC con edema, si el corazon no puede impulsarlo - Espinas dendriticas: ○ DN afecta desarrollo neuronal en los primeros 2 años de vida ○ Plasticidad neurologica: el daño a esta edad puede recuperarse mas adelante, por ej y plasticidad - DN tienen menos años escolares a largo plazo - Criterios de internacion del DN ○ Menor de 1 año ○ Riesgo social: ○ Grave ○ Deshidratado ○ Anemico ○ Infx ○ Diarrea - Tratamiento ○ En todo DN, sin importar la causa: lo primero, los 2 primeros dias de tto: trastornos hidroelectrolitos. ○ Si se empieza a nutrir el niño: se almacenará como ATP: para ATP necesito fosforo; Glu para entrar a la cel necesita potasio. ○ Niña DN con depletacion global: cuando doy mucha energia, (en DN grave); si doy mucha energia de golpe: ocupa el K y el F: si no tiene: lo saca de la sangre: se va a morir: Sd de realimentación: se va a morir! § Alimentacion brusca: muerte por arritmia cardiaca § DN: no apurarse en recuperar nutricionalmente: se deben poner nutrientes, primeros dos dias: electrolitos ○ Primeros 2 dias: glu basal: 50 cal x kilo, pero hidroelectrolitos es lo mas importante! Cuidar temperatura: el niño no regula T!! ○ Primeros 2 dias: hidratacion, electrolitos, glicemia, temperatura; si DN grave: AB: los DN no hacen fiebre. ○ Empezamos con glucosa de a poquito ○ Despues del 3er dia: comida ○ Pero esto es DN grave ○ Normas OMS: bajo muerte en 55% en DN ○ Se empieza con 50 cal x kig, llegamos a 150 pero es lento ○ Mcironutrientes, fosforo, potasio ○ Fe cuando superó la infeccion, nunca a niño infx ○ Cuando gana mas crecimiento que esperable para edad: catch up growth: ahí aumentan req mas que lo normal para edad - DSM: ○ En el DN, necesita apoyo psicologico ademas del tto medico ○ Apoyo psicologico con o sin suplementos, por separado: la recuperacion nutricional: no alcanza con darle ○ Depresion anaclitica: descrita en niños: se internaban en cunas colectivos, sin contacto con seres humanos, solo mamadera, sin ctcto humano: es fundamental como parte de la terapia. Prematuros con contacto humano en neo: aumentan GF. El afecto cura. - Chile: pasaron muchas cosas para acabar con DN: ○ Seguro obrero, educacion basica obligatoria, direccion de escuelas. ELOISA DIAZ: DESCRIBIÓ LO QUE VEÍA EN ESCUELAS, DE ALIMENTACIÓN: ESTO INICIÓ LA ALIMENTACION ESCOLAR. ○ No fue solo el cambio economico, es un siglo de trabajo en sP - Recuperacion nutricional de DN cronicos ○ Control vs intervenido ○ Prevalencia del retardo de crecimiento como resultado ○ Area periurbana de lima, pobre ○ Intervencion: sopa espesa, con mucha paciencia y amor: bajó muchisimo el retardo de crecimiento - Prevencion de DN: ○ F relevante: educacion de la mujer ○ Hijos de profesionales no tienen DN primaria - Resumen: DN ○ Aguda o secundaria ○ Leve, moderada o grave ○ Marsmatica, kuashoskor, mixta ○ Por antropometria, pero por clinica: menos masa ms, cara mas delgada, edema, pelo cae, lesiones en la piel ○ Marasmo vx mixta § Marasmo: venia DN, pero le dan calorias § Cuando el cuerpo recibe calorias: puedo crecer: pero sin proteinas, crezco mal, req no bajan § Marasmo: se adaptó ○ Sd de realimentacion: § Se describió cuando judios salian de campos de concentracion, empezaban a comer y se morian. § Cuidado en anorexicas: primero electrolitos. Una vez estabiliazado los electrolitos, aumentar lentamente las calorias ○ Causas de DN: primaria y secundaria ○ Siempre que se pueda: alimentar por boca, la parenteral es la ultima opcion. Springles: estrellitas con nutrientes para enriquecer las comidas.

Obesidad infantil viernes, 22 de marzo de 2019

09:37

- No olvidar: ○ Ningun niño viene solo, alguien lo trajo:familia, cultura: dentro de comunidad, sociedad. Siempre mirar todo eso. ○ Niño obeso: no tomó pecho, quieto todo el dia: los papas trabajan y no lo llevan a la plaza, etc. - Tto: ○ Puede comer sano, pero si la familia come pura mierda.. - Double Burden Desease: Dn y obesidad: DN cronica, se salvan, pero cuando empiezan a comer, como siguen siendo pobres: comen mal: terminan obesos. Mamas obesas que llevan al consultorio niños pequeños. - Puedo manejar bien y cuidar mi auto, pero la calle puede estar hecha mierda :( En un enfermo: ○ Algo depende del esf individual: fco, ejercicio ○ Otra depende de sociedad: comida saludable mas cara § Saludable no es solo fruta y verdura; carne, leche, huevo, legumbres. ○ Plata, donde comprar comida sana - Preguntas ○ Que factores influyen en obesidad § Sedentarismo: nutricion y act fisica van de la mano § Alimentacion excesiva § Eso es lo basico: que determina esas dos cosas □ Tiempo para ejercicio: 30 min todos los dias: moderado a intenso, en adulto: 300 min moderado a la semana, 150 min intensa a la semana ○ Por que la gente no hace ejercicio ® Cansancio ® Tiempo ® Motivacion ® Entorno ® Educacion □ Gimnasios al aire libre: los alcaldes deciden: donde se vean; solo 2 comunas tuvo criterios para definir. ○ Si se sabe tanto, porque no se puede evitar: sociedad obesogenica § Donde hay ciclovías? Y las distancias son largas - Calorias ○ 1 hora: hasta 300 cal ○ 1 hamburguesa: 900 cal en 5 min! Tengo que estar 3 hrs en el gimnasio para gastar lo que comí ○ Matematicamente correcto, pero falacia clinica ○ Estado nutricional: “Balance metabolico 0” (en niños no porque tienen req para crecer) ○ Como - Gasto para que de 0: si como hambrguesa: 3 hrs al gimnasio ○ Mejor Gasto - Como: si ayer gasté tanto, puedo comer tanto: puedo comer lo que gasté. Esta es la mirada que hay que tener en el tto del sobrepeso. - Definicion ○ Por cantidad de tejido graso ○ Se usa IMC, porque pensamos que es buen representante de la grasa; es verdad en la mayoria de sujetos, peor quienes hacen ej puede tener alto imc por masa ms. En la poblacion general, IMC es buen representante ○ Se debe a una ingesta calorica mayor a la energía que se gasta ○ Es una enfermedad crónica, dificil de solucionar ○ Multifacotiral: la falta de ejercicio se debe a muchos factores. § Ej. Espacios verdes: comuna con mas espacios verdes x habitante: vitacura, en santiago. □ 16% en la pintana □ 74% en vitacura □ Tienen espacio verde cercA ○ Causa: DM, HTA: es la primera causa de HT en niños; artrosis, higado graso, bullying: sufren o ejercen matonaje. ○ Tto: frustrante; tiene muchos problemas - Diagnóstico: indicadores ○ IMC: mas de 2 desviacion estandar ○ Menos de 5 años: Peso talla ○ IMC es buen indicador, se usa para obesidad - Prevencion ○ Hay que preocuparse cuando cambia percentil, o si aumenta mas de 1,5 IMC en 6 M: no podemos esperar que sea obeso - Qué medir en todo niño obeso: ○ PA ○ Perimetro abdominal ○ *En niño sano, la toma de PA en niños esta recomendada, pero no sucede en reaalidad. - Epi ○ Adultos: sigue aumentando incluso obesidad morbida; casi 70% sobrepeso u obesidad ○ Indicador de Nivel socio$: educacion § Años de educacion: indicador social ○ Mas obesidad: mujeres pobres adultas: grupo de mayor riesgo de obesidad. § *Estudio cualitativo de obesidad de genero ○ Junaeb 2017: 50% en prekinder: obesidad o sobrepeso: en el colegio ya llegan obesos!! § Para exigir a escuelas: necesitamos profesores de ed fisica; debemos entregar personas capacitadas: no lo puede enseñar cualquiera ○ Percepcion materna nutricional: 60%: “mi hijo está bien” § A estas mamas les enseñaron a preocuparse por DN: no se va a morir por obesidad, de pequeño ○ De los niños obesos diagnóstico por sistema de salud, solo el 80% fue diagnóstico por el colegio: nadie le enseño a los profes a pesar y medir: § Para medir: dos sujetos, sin guardapolvo, plano de frankfurt paralelo al piso. ○ A que edad comienza la obesidad: § 4 FR: □ Fumar en embarazo □ Aumento de peso excesivo durante el embarazo: el promedio de aumento de peso en embarazo es 17 kilos □ LM por menos de 12 meses □ Dormir menos de 12 hrs durante la infancia □ Con cualquiera de ellos: el riesgo de ser obeso: ® A los 7 años: 10% ® 2 FR: 14% ® 3: 20% ® 4: 30% □ PREVENIR OBESIDAD: PESO NORMAL EN EL EMBARAZO: Prevencion de la obesidad del niño, se hace desde el embarazo: una embarazada no debiese subir mas de 12 kilos: hay curvas en la embarazada. ○ Crecimeinto durante el primer año de vida: § Estudio retrospectivo § 60 M obesos: al año ya tenian crecimiento mas rapido § Si se quiere prevenir obesidad: controlar crecimiento en primer año: crecimiento acelerado en primer año es FR para ser obeso en el futuro: aun no son obesos pero crecieron rapido en primer año y luego son obesos. Esto es IMC. ○ FR de obesidad § Ingesta □ Genetica: capacidad de detectar sabores amargos: proteina dep de Zn, con umbral genetico: rechazo de comida amarga: mas riegso de obesidad; cómo metabolizamos la comida □ Edad: mas grandes mas riesgo □ Horario: 2000 cal a la noche rompe el ciclo de insulina ® 2 hrs antes de dormir: dejar de comer para usar grasa en la noche □ Television, propaganda § Ejercicio - LM y obesidad: ○ Metaanalisis: muchos ensayos clinicos o de cohorte, analizarlos juntos, resumen estadistico § 2000 niños. § Relacion dosis respuesta: riesgo de ser obeso: cuanto mas dura la LM, mas protector es. Significativo, no cruza el 1. - Tamaño de porciones ○ Mas grandes: comen mas: engordan mas ○ Modelo de crianza autoritario: engordan mas ○ Antes las papas: una porcion eran 200; hoy 600 ○ Duracion de pub alimentaria no saludable: sobretodo los fines de semana: la nueva ley prohibio publicidad de alimentos no saludables, no solo etiquetado. - Tiempo mirando tele o pantallas ○ 12 a 13 años: 6 horas. ○ Chile: 3 a 4 hrs diarias ○ Sociedad Chilena de pediatria: menos de 2 hrs de pantalla por dia, distractivas. - Selección según nivel socioeconomica: ○ Sin plata: selección según plata ○ Atun al agua light: 3 mas x kg que el comun - Frutas y verduras: ○ Los mas pobres: menos. ○ Pero en Chile: ferias! - Condicion fisica en escolares ○ Todos los escolares de 8vo basico: tes de navet ○ 70% en municipal y subvencionado tienen peor condicion fisica ○ Los de particular pagado tienen profe, instalaciones - Guardería: preescolar: ○ Espacio para moverse ○ Factor mas importante para act fisica en preescolar era el jardin, mas que el IMC de pades - Areas verdes: ○ 5000 metros cuadrados a menos de 3 cuadras: la pintana 19%; vitacura 74% - Georeferencia de las maquinas de ejercicio ○ NO SIRVEN ○ Un chiste - Obesidad en autoritario: mas - Obesidad genera: ○ Matonaje ○ Depresion ○ Trastornos del sueño: ○ No puede jugar - Factores del sindrome metabolico ○ PERIMETRO ABDOMINAL: CASI TODOS LOS NIÑOS CONSD METABOLICO LO TIENEN ALTO ○ HTA ○ ITGO es menos del 4%: no esperar a que salga alterado ○ Hipotiroidismo es muy bajo en pediatría: no andar pidiendo TSH a todos § Considerar solo historia - Hay obesidad genetica ○ Prader willi, coan Tto: ○ Todo niño de IMC mas de 2 DE o 95% debe ir a tto ○ Lo mas temprano posible ○ Se trata a la familia, no al niño: es la fmilia la que debe cambiar habito; si lleva 10 años comiendo mal, esto será lento. ○ Hay 60 tipos de galletitas ○ Cambio pequeño pero en el tiempo ○ En equipo: es multifactorial: asesorarnos: ejercicio, nutricion, salud mental - Modelo tranteorico de etapas de cambio ○ Precontemplacion: niño feliz, no es un problema para él: hay que mostrarle que tiene riesgo para su salud ○ Preparacion: angustiado, esta furdiendo ○ Accion ○ Etc - Incorporacion de la familia: ensayo clinico: ○ Cuando se incorpora familia, desciende mucho mejor el peso, pero es lento porque se enogrda y se baja de apoco. - Dietetico ○ Dieta saludable, balanceada, un cambio a la vez, permanente ○ Cuanto demora la saciedad: 20 min: por ende, si llego con hambre a comer, me como todo: comer lento, darle tiempo a saciedad para que aparezca: atracón: conducta alimentaria; atracon porque no sentí saciedad. ○ Evitar el hambre ○ Usar etiquetados - Entrevista motivacional ○ Empatía ○ No discutir: llegar a consensos ○ Med basada en evidencia: § Evidencia § Experiencia: los pacientes!! Aprnedo de mis errores § Opinion del paciente: a menos que sea menor y este en riesgo su vida - Act fisica ○ 60 min en total, al dia ○ Se pueden hacer bloques de 10 min: mismo efecto que 60 min - Taller de psicologia: aumenta adherencia al control. ○ Problema del tto es la adherencia - Estudio clinico: ○ Con programa de FONASA ○ Siguiendo indicaciones del programa: medico, nutri,kine, psicologo, de 4 meses: ayudo a que el 68% de los niños que siguieron el programa: bajaron de peso, pero se necesita plata para todo eso - Cuando derivar: ○ Mas de 3 FR DV ○ Baja talla, retardo, apnea ○ Cefalea ○ Pseudoacantosis nigricans: axila, cuello, pliegue inguinal: resistencia a insulina ○ PA ○ IMCz mas de 3 ○ Derivar al hospital, al endocrino, neuro, según lo que se encuentre, pero ya no es APS. - Chile es ejemplo mundial con etiquetado: ○ El primer pais fue ecuador: rojo verde amarillo - Principios de prevencion ○ Crecimiento en primer año ○ LM ○ Cuidar tamaño de porciones ○ Introduccion de alim complementaria a los 6M ○ Es familiar, no solo del niño: practica cultural: cuanto de la verdura lo tira: qué tiran. Casos clinicos: - Preguntas de prueba serán de aplicación - 6 M, termino, 7,7 kg; 66,8 cm: normal ○ Nacio de termino, peso y talla normal, ahora esta normal: creciendo bien: mirar en la curva ○ Complementaria a los 6M § LM es insuficiente § Sale el primer diente § Deben conocer otros sabores § Debe haber: sosten cefalico, perdida del reflejo de extrusion, que se pierde entre 4 y 6 M. ○ Como iniciar complementaria: § El pecho sigue siendo el mas importante, pero de a poco dar comida en almuerzo, uno a la vez, sin sal ni azucar. § Debe ser en lugar tranquilo § 50 gr de carne, o 1 cda de carne molida: cocida y licuada. De a poco ir introduciendo, pero no todos juntos; de a poco. ○ Fundamentos § Req § Sosten cefaico § Un alimento por vez, papilla, sin sal hasta los 2 años § Media taza primero: de a poco § Nada de distractores - Pesa 24, 113 cm. Esta gordito ○ Ademas de peso y talla: PA y perimetro abdominal ○ Lab: glicemia y perfil lipidico. Si hay plata: insulina; pero no cambia conducta. ○ Si comenzamos a tratar ○ IMC 16,9 ○ Perimetro y PA ○ Educar: si termina adolescencia gordito: 80% de ser gordo el resto de su vida. ERC esta aumentando cada vez mas por DM. ○ Evaluar riesgo emtabolico ○ Indicar: § Claramente el ejercicio: es intervencion terapeutica: tiene dosis, frecuencia, tipo, intnsidad, duracion, etc. Se prescribe, con alguien que trabaja en ejercicio.

OVAS: Emergencias respiratorias miércoles, 13 de marzo de 2019

09:23

• 3 años, Obstruccion de via aerea superior - Consideracion de edad: ○ Niño: forma conica: la parte mas estrecha esta en el cartilago cricoides; en audlto esta en las cuerdas vocales; cono en adulto, embudo invertido en niño; cuello corto, via aerea ascendida, menor tamaño, diametros distintos; edema: 1 mm reduce a la mitad el lumen del peq vs 1/ 4 en adulto; mas resistencia, cara peq, mandibula menos desarrollada, lengua mas prominaente. ○ Hasta que edad respiran solo por nariz: RN; RN que tenga abstrouccion nasal genera mucha dif respiratorioa: en RN resfriio puede ser muy grave pese a que no haya comp pulmonar ○ Si hay obstruccion: dif respiratoria, morbimortalidad - Ruido según localizacion de obstruccion: ○ Estridor y sibilancias: obstrux a distinto nivel ○ Estridor: § Inspiratorio: al tomar aire: extratoracico § Espiratorio: intratoracico: aire no logra salir, suena por obstrux ○ Inspiratorio: laringitis, cuerpo extraño: extratoraxico ○ Espiratorio: es adentro del torax ○ Alta: estridor ○ Intratoracica: sibilancis - Anatomia ○ Menos diametro ○ Resistencia inv proporcional ○ Laringe mas alta en embudo ○ Respirador nasal obligado: colapso dinamico en sueño rem y pacientes neurologicos: tienen mas tendencia a necesitar ventilador. ○ Laringomalacia: comun en niños, despues de 3era semana de vida, mas capacidad entilatoria, aumenta presion inspiratoria, colapso funcional de via aerea, se colapsa laringe hacia anterior, aritenoides mas gruesos hacia anterior y colapsan, y suena, pero mejora con posicion: estirar cuello, levantar: es funcional ○ Bomba rsp menos eficiente ○ Superposicion de uvula, lengua grand ○ Punto mas estrecho en niños cricoides ○ En adulto es en las cuerdas bocales ○ Por eso el tubo endotraqueal en menor de 3 años es sin caf, porque el cricoides disminuye la fuga. El caf se usa en mayores para reducir fuga ○ En niño hay tendencia de colapso de aritenoides hacia anterior: ○ Laringomalacia: colapso funcional en algunos niños, desde 3era semana, despues de 8 meses se mejora muño, exacerbado por forma de omega de epiglotis - En distintas edades, causas mas frecuentes de obstruccion de via aerea: ○ Desde que edad se puede plantear LA como caujsa de estridor: 6M a 6 A; cercano al año es mas factible cuadro clasico. Antes de 6 meses no LA viral primera causa; si hay estridor debe haber algo mas: laringomalacia, alteracion anaotmcia, vascular, papilomas en cuerdas vocales. Niño menor de 6 M con estridor: buscar mas causas ○ Causas agudas de obstruccion y estridor: § Inflamatoria infecciosa □ Croup viral □ Causas bacterianas □ Epiglotitis § Cuerpo extraño § Congenitas: □ Estenosis de coana: RN con mucha dificultad porque es nasal obligatorio □ Laringomalacia severa □ Paralisis de cuerdas vocales □ Estenosis subglotica □ Anillo § Adquirida □ Decanulacion accidental □ Iatrogenia: ventilacion dificultosa, cambios de tubo: cicatrices en toda la via alta: fibrosis, daño que pasa de agudo a cronico, estridor, manejo ventilatorio □ Paciente quemado - Causas de obstrux de via aerea ○ Prematuro: lo mas visto es asociado a intubacion, ventilacion, si despues hay estridor, causa adquirida es lo mas probable ○ De termino cone stridor precoz: causa congenita, mas F es laringomalacia, que suele ser leve sin manejo, salvo que dificulte respiracion y alimentacion. Si es severa con hiperplasia de aritenoides: plastia o CPAP para abrir laringe ○ 1 a 3 años: adquirido, LA viral, congenito mas raro ○ Mas de 3 años: adquirido - OVAS: Obstrux de via aerea superior clasificacion ○ Supraglotico: § Hipertrofia basal de amigdala con absceso, pero raro § Epiglotitis: inflamacion de epiglotis, H. Influenza tipo B, hay vacuna, poco frecuente, mas que estridor es silencio resp, niño septico enfermo, F, PCR, salivacion, babeo, dif respiratoria, epiglotis inflamada impide entrada de aire, asociado a bacteria sistemica § Absceso retrofaringeo § Cuerpo extraño § Angioedema: antecedente de noxa, compromiso de mucosa lengua boca ademas de epiglotis, manejo de urgencio con ad IM, O2, corticoides. Es urgencia ○ Laringea o subglotico § CROUP viral § CROUP espasmodico: menos frecuente, con cambios de T, obstrux laringea, estridor importante, cedesolo; en la noche por frio nocturno, cede con hrs o cambios de posicion, tuvo hrs, recurre con el tiempo, es un espasmo de laringe. Con el frio se produce, a diferencia de laringitis virales que mejoran con el frio: se recomienda que en esos casos respiren el aire frio porque disminuye la inflamacion de laringitis viral. En espasmodico es el firop la causa § Cuerpo extraño § Zonas sin vacuna de difteria, quemadura, trauma intubacion, laringoespasmico por metabolico, hemangioma, malacia, etc tabla. Sd de Down: via aerea hipotonica igual que el resto del cuerpo: mas tendencia de colamno de columna y via aerea. ○ Traqueal: tabla - Ruidos ○ Menor de 18 años, 10% tiene asma; menores de 5 años el 15% tiene asma; menores de 3 años, hasta 30% tiene sibilancias a repeticion, que despues de 12 años se quita. Es mas frecuente dif respiratoria espiratoria que la alta. ○ No confundir obstruccion bronquial (baja) con OVAS. § Bronquial: BD, corticoides; si hay sat baja: O2. Esos son los pilares del asma § Laringea viral: corticoides, O2, pero el broncodilatador no sirve. ○ Estridor: para que suene en audlto, es esfuerzo: en adulto VA es cilindro, punto max obstrux es cuerda vocal y en niño cricoide. Cricoide es anllo completo, muchos vasos por mucosa muy laxa, edema es vasogenico: se trata con corticoides, pero se trata con VasoConstrictor potente: OVAS: § Adrenalina § Corticoides § O2 si hay mucha dif respiratoria § Mejor corticoide para laringitis: dexametasona: antiinflamatorio potente y vida media larga, evitamos rebote. Se usa dexa en ampolla y se diluye, via oral en mas leve. En grave es EV. ○ Caso clinico: grado II a III: si ponemos adrenalina, vemos que con NBZ mejora dif respiratoria, pero pueden pasar hasta 4 hrs, y rebotar en el sintoma, se deja en observacion hasta. Hrs post Nebulizacion, y se pone corticoide de larga vida media porque es dosis unica: esa es ventaja de dexa. Otros como prednisona hay que dejarlos cada 12 por ejemplo. ○ Dosis de dexametasona, adrenalina, no hay que sabersela. ○ LA viral y no mejora: es atipica, no mejora con todos los ttos. § Hay que pensar otros diagnóstico: § Fiebre, sialorrea, salivacion, septico: epiglotits: bacteriana: H. Influenzae. Para esto hay vacuna desde el 95. § Fiebre, no tan septico: laringitis bacteriana, stafilo, no tan frecuente § Sin Fiebre, pero salivacion, dif respiratoria, subito: cuerpo extraño: □ Traquea □ Cuerdas vocales □ Esofago: puede empujar hacia adelante obstruyendo via aerea § LA viral: mas frecuente 6m a 6 años § LA al mes: congenita, laringomalacia. - LA aguda: no hay que pedir nada ○ Viral: parainfluenza, metaneumovirus. ○ Pero el tto es el mismo, no hay antivirales ○ Si laringitis es leve, indicaciones en la casa: § Aire frio § Tto sintomatico: □ Dolor: paracetamol - Epiglotits: se ve como el loli, septico. - Rx: Causas infecciosas, TAC con contraste, etc. ○ Absceso retrofaringeo: complejo, se hace en pabellon con proteccion de via aerea; Rx lateral de cuello: aumento de partes blandas. § Salivacion, no habla bien § Puede haber impactacion de cuerpo extraño, huesito de pollo, y despues infectarse - Caso, estridor leve, por prevalencia pensaron que era laringomalacia, pero al resfrio intensifica estridor, requiere intubacion, se hace endoscopia, cuerdas vocales, hay abombamiento: hemangioma subglotico, luego tvieron que tenia hemangiomas en la piel!! Era eso. • TTO: - CC y ad - Cuando intubar: es muy raro!! ○ Cuando hay obstruccion, es dificl. ○ Pero se puede salvar la vida con posicion y ambú ○ Chico: ejes desalineados por cuello corto y occipucio grande: flectar cabeza, dejar en posicion de olfateo con cojin debajo; disminuye resistencia para el ambú. Si no se hace eso, se ambusea el esofago que es menos resistencia, se llena estomago de aire, vomita y es peor!!! Hay que saber posicionar y ambusear!! - Protocolos LA ○ Con gravedad • Ev inicial: - Dif respiratoria - Color - Conciencia - Cuerpo extraño mas frecuente: mani!! • Cuerpo extraño - Heimlich: siempre que el paciente esta consciente y pierde esf respiratorio. Si hay conciencia y esf respiratorio: hay que estimular la tos, porque puede impulsar. - Severidad: ○ Tos: animar a toser ○ Tos inefectiva en paciente consciente: 5 golpes o compresiones; consciente ○ Inconsciente: extraer cuerpo extraño , luego RCP. ○ En los niños chicos, si ya no se pudo, se extrae con broncoscopia el otorrino. • Ver ppt

IRA alta lunes, 18 de marzo de 2019

08:58

- Mayoria autolimitadas: más no ser que hacer ○ No hacer § Dar AB; porque son virales § *Pero OJO: Sí necesita AB: □ Amigdalitis pultacea □ Otitis media □ Sinustitis § Imágenes, diagnóstico etiologico, laboratorio con hemograma o PCR; a menos que se sospeche complicacion □ Diagnóstico de sinusitis es clinico; si sospechamos complicacion de clinica: imx: escaner □ Imx encarecen y no cambian conducta □ Pero en amigdalitis si hay ex que cambian conducta; amigdalitis pultacea es mas frecuente por estreptococo; este es mas frecuente desde mas de 3 años; menor de 3 años no tiene estreptococo; entre 3 y 5 años la mitad virus y la otra bacteria: en este caso es ideal tomar igual cultivo, pero este igual demora: entonces sirve el test rapido para estreptococo: ELISA; diagnóstico inmediato, al lado del paciente. *Diagnóstico de coqueluche: sd coqueluchoideo puede ser cualquier cosa; el confirmado se trata con azitromicina para que acorte evolucion y trasmision: es importante tratar coqueluche: el diagnóstico solo por clinica es alta P de equivocacion: y el mejor ex es PCR; es caro, pero se gana eliminando otros costos. □ Entonces: clinica de amigdalitis 3 a 5 años: ELISA estreptococo ® Lo mismo con estreptococo: costo unitario es caro, pero al final es costo beeneficio. ® Faringitis o amigdalitis mal tratada: ◊ Complicaciones supurativas locales: abceso ◊ Fenomenos inmunomediados: } Enf reumatica: destrux de valvulas cardiacas } Glomerulonefritis post infecciosa: post estreptococica } “Niño poseido”: compromiso cualicuantitativo de conciencia: “panda” } “Paguacha”: cototo inflamatorio: rojo violaceo doloroso en pierna: eritema nodoso: asociado a TBC, pero mucho mas frecuente como complicacion imunoalergica de estreptococo. } “Guarara”: wea rara □ Mononucleosis: adenopatias, faringitis, en adolescente o adulto joven: diagnóstico diferencial de amigdalitis por estreptococo: igual serviria ELISA para stcoco. - Las Mayoria son virales: rinovirus en general. Rinovirus puede dar bronquiolitis en lactante chico. Rinovirus se use a ICAM: moleculas de adhesion: expresion fenotipica de alergias: alergicos tienen mas infeccione virales. Virus regulan hacia arriba expresion de ICAM en los epitelios. Alergico tiene mas infeccion viral alta en todo el año. Y tiene mas riesgo de hacer sinusitis IRA alta vs baja: - Hasta cuerdas vocales: alta - Hacia abajo: baja - Pero funcionalmente; laringitis es sintoma de via aerea alta: estridor es el mas importante Anatomicamente: IRA alta: - Nariz: ○ Resfrio comun: § No hacer: examen, hospitalizar § Tratamos en atencion abierta, educamos a la poblacion para que no moleste en los servicios de salud. § Educar: □ Manejo sintomatico □ Explicar que se mejora □ Que tratar: ® Fiebre: con paracetamol. NO AINES: en pequeño ibuprofeno es primera causa de HDA; diclofenaco HDA y AKI. Despues de los 3 años el ibuprofeno como antipiretico. ◊ Umbral para tto de fiebre: 38,5 } Sobre 38,5 te sientes mal, por esos se trata así } Tratar energicamente fiebre no disminuye incidencia de las crisis febriles: el paciente tiene un umbral de gatillo independiente. ◊ Disregulacion del hipotalamo, PG; en inflamacion, es parte de la respuesta; la F per sé no daña salvo a los 40 ◊ 15 x kg x dosis de paracetamol, no mas de 4 dosis; si tenemos mas de 60 mg x kg x dia riesgo de intx paulatina. ◊ 10 mg x kg x dosis: ibuprofeno □ No tratar tos: codeina es unica efectiva y tiene efectos indeseados; antitusivos central y periferico no sirven. Explicar que tos desaparece con resolucion del cuadro. En niños de rx exagerada de via aerea como asmatico: resfrio gatilla exacerb obstruct. Pero broncodilatadores no son antitusivos; si hay tos y no hay clinica de obst bronquial: no usar BD porque estan demas. ® En la practica, tratan todos los sintomas, pero hay que educar!! No todo sintoma es un tto. ® **Inmunizaciones marzo-abril: influenza. ® **Colico de lactante menor: malos fcos para eso; se usa el aniz. Los fcos traidiconales como simeticona no sirven mucho. Se usan estrellitas de aniz, que diluidas tienen anetol, que es toxico para higado!! Hay que tener cuidado. □ Congestion nasal: mientras mas chico, solo respira por la nariz: nariz tapada: alta resistencia y dif respiratoria: aseo nasal importante: agua con sal, y aspriacion mecanica de mocos; pipeta que succionan: aspiracion controlada: “nasoclean”. Soluciones hipertonicas: NaCl al 3% para aseo. Se puede preparar: NaCl al 10% y agua destilada, calcular. Preparados con atomizador: Rinoquit. Preservante: Cl de aserconio: mas irritacion: rx en via aerea: fisiolimp. Agua con sal. - Cavidades paranasales: Sinusitis ○ No se desarrollan todas al mismo tiempo: § Ultimas 6 años: frontales § Lactantes: etmoidal; pero no tiene senos maxilares!! § Mientras mas grande es mas P el diagnóstico de sinusitis § En adolescente y adultos la clinica clasica de cefalea y abombamiento, pero no esta en los mas pequeños ○ La calidad de mocos no es infx bacteriana: no es AB! ○ Resfrio dura hasta 7 días: si persiste y exagera sintomas despues de eso, con rinorrea purulenta: sinusitis ○ Rinorrea en un solo lado y mal olor: cuerpo extraño ○ Beb menor de 3 meses, rinorrea sanguinolenta: infx: sifilis ○ Poblacion en riesgo: § Alergico § Cilio inmovil: disquinesia ciliar § Fibrosis quistica ○ Tto: germen mas frecuente: st. Pneumoniae; pero el haemophilus tambien esta que es raro a los… y belamella catirralis resistente a b lactamasasas…? § AB: st es el mas importante: amoxicilina, o amoxi clavulanico si es mas grande…??? § AB que usan otorrinos: quinolonas porque es una vez al día; pero esos es malo porque se genera resistencia § 1era linea: amoxi, o amoxi clavulanico □ Dosis 50 mg x kg x dia; cada 12 □ En amigdalitis purulenta es una al dia, y por 10 dias □ Sinusitis entre 7 y 10 dias de tto ○ Cuando se deriva sinusitis a otorrino: § Si no responde § Complicaciones: □ Supurativa por vecindad: abseso subperiostico en cara interna de orbita: celulitis post septal; absesos prefrontales: trombosis de senos venosos; todo mal. Son infrecuentes pero ocurren en escolares, adolescentes mal tratados incompleto o con sinusitis previa. Aca sí se pide TAC, con medio de contraste. La cefalea intensa aca es abseso: prefrontal: TAC de cabeza; porque los maxilares estan mas abajo: necesito TAC de cabeza entera. Drenaje qx. Postseptal: combinacion de AB… Celulitis periorbitaria: PNC con sulbactam. AB según “presa” y microbiologia local; neumococo: baja resistencia en Chile: peni o ampi EV; amoxi oral… □ Supurativa a distancia ○ Supurativa de amigdalitis: se hospitaliza: § .. § Se drenan abesos y no flegmones § Flegmon vs abseso: TAC con contraste - Complicacion supurativa de amigdalitis mal tratada: 48 hrs suspende amoxi porque se siente bien: babeando, fiebre, no abre la boca: no se abre porque se puede obstruir: no insistir con ex fisico; pedir lab y TAC con contraste: imx captante - Otitis: ○ Tener otoscopio, con pilas lol. ○ Hacer otoscopía: puede haber serumen, o ser dolorosa: y eso no es otitis; puede haber otitis externa dolorosa. Si llora con otoscopia no es sinonimo de otitis. ○ Timpano normal: § Triangulo luminoso ○ Otitis: abombado, enorejecimiento; pelotitis: meningitis bulosa: micoplasma raro antes de los 5 años; si hay perforacion y supuracion, es timpano perforado: cicatriz y perdida autiditva, evitar que llegue a eso. ○ Cuando se complica mastoides: mastoiditis § Signos de mastoiditis: vol y rojo en apofisis mastoidea: es patongnomonico § Diagnóstico es por imx: TAC para mastoide y peñasco § **Se pega en la cabeza y se hace TAC: es frecuente cambios inflamatorios por ej en celdillas mastpideas y senos paranasales: pero no es sinusitis ni mastoiditis: la imx no es suficiente! Tiene que estar en contexto clinico. Por ej. F sin foco: piden imágenes y piensan que era mastoiditis y sinusitis pero no era! - Caso: seno maxilar derecho velado: en un pacente con sintomas, esta hecho el diagnóstico; pero la idea es pedir imx cuando se sospecha complicacion; y TAC en duda, gravedad o complicacion. Rx solo sirve en mayores de 6 años. - Sospecha clinica: tto; si no mejora: Rx nos hace perder tiempo; complicacion mejor hacer TAC… - Menor de 3 años, moco, fiebre, rinorrea, sintomas x 1 sem, F hasta 39,5, enrojecimiento en el parpado, y evoluciona en 24 hrs a ojo cerrado, F y mucho decaimiento: celulitis: cuando esta ojo cerrado, no vemos el ojo, no podemos ver los signos clasicos de celulitis postseptal… Diagnóstico de imx y TAC con contraste. Los oftalmologos hacen ECO ocular, sirve mucho, pero no esta disponible en SP. Se puede repetir. Imx recomendada es TAC con contraste. Tto AB en hospitalizado. Hospitalizar: no mandar para la casa, jamas, puede evolucionar a abseso cerebral, abseso subperiostico: en cono de ms extraoculaes; trombosis del seno venoso; en cerebral craneotomia con drenaje osea ya cirugia.

VRS martes, 19 de marzo de 2019

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09:36

No hay vacuna aún. Agente viral, mas frecuente de IRA baja y neumonia Paramixovirus Realcionado con parainfluenza, sarampion, parotiditis RNA; 10 genes, 11 proteinas Importa: ○ 2 glicoproteinas de sup: § G: adherencia entre celulas: sincicio § F: Fusion: infectante: inmunizacion pasiva palimizumab la bloquea. Esta disponible para prematuro con DBP, pro ley ricarte soto. 5 dosis: mayo a septiembre. Menos de un año, y desde mayo; DBP y prematuro. 2 cepas, A y B: ○ No mucha dif en severidad ○ Variabilidad entre cepas y subtipos: proteina G Epi ○ Causa principal de infx resp severa en lactante y preescolar ○ Junio a septiembre ○ *Marcha viral: § ADV: endemico, todo el año, desde enero a diciembre § Otros: ordenados en calendario: □ parainfluenza: abril-mayo □ Influenza: junio □ VRS: hasta septiembre □ Metaneumovirus § Curva epidemiologica: peak □ Azul: VRS: semana 28: 2do de julio: peak □ Morado: influenza A: antes □ Amarilla: metaneumo: sigue desps del sincicial; niños mas grandes 6 a 12 M; VRS H son mas peq: 3 a 6 M □ Hay añis en que estan desordenados o coinciden: □ Influenza: consulta, preH, SU □ VRS: hospitalizado VRS: ○ Frío ○ Antes durante o despues de influenza A ○ Gotitas, sup contaminadas: sobrevive en inherte 6 a 12 hrs; en las manos hasta 30 min: Importante para evitar IAAS: lavado de manos. ○ Incubacion: 2 a 8 días ○ Excrecion hasta 8 días: § Ex de secrecion diagnóstico: no sirve despues de la semana; expresion viral es muy baja § Contagio mas intenso hasta los 7 dias § Si es mas que eso: sospechar Icompromiso: trastorno inmunologico ○ Lactancia materno y Ac de la madre: Fprotectores § VRS es de inmunidad corta y mala, pero alcanza a proteger niño primer mes de vida, por LM. ○ Epi: § Taza de ataque altisima § 70% infectados al 1er año, 100% al 2o año § Al 2o año ya todos se enfermaron: la mayoria leve, menos llegan a graves § De infx: 15 a 30%: IRA baja § H: 1 a 3%, menores de 6M § H: 5 a 10%: UCI § Baja mortalidad; mueren niños con FR; niños sanos es raro que mueran. FR: cardiopata y prematuro: por eso se focalizan los Ac monoclonales. Menor de 1 año ○ Predomina VRS Mayores de 15: Influenza ○ Niños grandes con IRA: Influenza A

Bronquiolitis - Muy frecuente - Definicion: primer episodio de obstruccion bronquial, producido x virus, en general VRS, en niño menor de 1 año. ○ Academa de pediatria: 2 años; pero en Chile se usa 1 año ○ 90% sincial ○ Otras causas virales: parainfluenza, rino, ADV, MN - Coinfex hasta 30% de los casos ○ IFD: se veía un solo virus ○ PCR: aparecen hasta 4 virus § Alta coinfeccion ○ Tambien se pensaba que coinfx era mas grave: no es cierto - Clinica ○ Lactante menor de 1 año, menor de 6 M ○ Resfrio, coriza, tos ○ 2 a 3 dias ev a obstx bronquial: tos, taquipnea ○ Rechazo a pecho: niño enfermo ○ Dfi resp § Retraccion § Parrilla costal del lactante: blanda: obstruido: retracciones ○ Sibilancia espiratoria ○ Aleteo nasal ○ Auscultacion: obstrux: espiracion prolongada, crepitos ○ VRS no es solo obstrux: tambien condensacion ○ Fiebre es frecuente, pero no muy alta ○ *SBO: Sd bronquial obstructivo: sindrome generico, sin causa especifica; la bronquiolitis es parte de los SBO, pero tambien un asma, una FQ, DBP, etc. SBO se usa en menor de 3 años, porque en general no es asmatico; si es mas de 3 años decimos asma, pero en lactante los SBO no son asma, son virus; despues se mejoran. Bronquiolitis es especifico, viral, primer episodio; SBO es mas global. ○ Primer cuadro que produce el VRS es entidad anatomopatologica: descamacion epitelial, detritus, obstrux, tapones mucosos, etc. Los otros cuadros como SBO en niño asmatico: obstrux por hipersecrecion o contrax ms liso es distinto en FP; y por lo mismo el tto es distinto. § Bronquiolitis nada fx ○ Bronquiolitis por def es primer episodio, por anatomia patologia propia: no responde a BD y GCC como sí responde un asmatio en un 4to episodio. ○ Si un niño le da VRS: inmunidad transitoria, mala; da de nuevo, pero al otro año, y mas suave: del 2do episodio para adelante ya no es bronquiolitis; es SBO como diagnóstico de trabajo para el manejo, pero siempre tratar de buscar el “fenotipo”; SBO recurrente: SBOR: 3 episodios de SBO en 1 año: puede tener distintos fenotipos: § Asma: 10% § Virus: 80% § 10%: causas mas raras: FQ, cardiopatias § SBOR: sindrome, no enfermedad: diferenciar causas o fenotipos § Bronquiolitis es SBO por virus pero primer episodio ○ Bronquiolitis en general tiene obstrux bronquial, no tiene crepitos: si hay crepitos: neumonia asociado § Signos obstructivos: bronquiolitis § Neumonia por sincial por crepitos ○ Niño obstruido § Obstrux: tx en tonel, aumento de diametro AP; aire retroestenal y posterior § Se palpa el higado y el bazo, porque desciende el diafragma: percusion. ○ Score de TAL: severidad y manejo preH: § Manejo PreH en sala IRA: □ Bajo 5: leve □ 5 y 8: moderado □ Sobre 9 severo □ Según ese ptje manejo § Leve: SBT cada 4, observo y alta § Moderado: □ SBT primera hra □ SBT segunda hra mas GCC □ Refractario: H § Severo: H § Critica: □ Manejo similar a pacientes con bronquiolitis □ Deberia ser según fenotipo □ Cuando se H, se maneja por fenotipo, pero en urgencia se maneja de forma uniforme independiente del fenotipo: ® 10 puf primera hra ® 10 puf 2a hra ® Kine ® Prednisona ® Bien: pa la casa ® Mal: H. ® SBT bien tolerada: no es terrible si se usa de mas, lo peor es que no sirva ○ Edema ○ Mucus ○ Detritus ○ Perdida de cilios ○ Infiltrado infl, broncocostr ○ Menos surfactante ○ Esa es la patogenia ○ Lactante peq: favorece: tx blando complaciente; diafragma de poca fuerza, fibras que no toleran hipoxia: fatiga rapida, muchas glandulas productoras de moco; virus actua y paciente claudica a 48 hrs. § Respira con dificultad a los 2 dias: VRS aumenta gravedad hasta el 5to dia normalmente como peak; si hay peak a 2 dias es porque va mal: no se la puede contra la resistencia por el hiperflujo § Metodos que ayudan canulas de alto flujo; antes se intubaba y ventilador nomas - Diagnóstico ○ Clinico ○ Los examanes son en H: panel viral: IFD viral; o en recursos: Test rapido o PCR ○ Ex como hemograma, PCr si sobreinfx bacteriana ○ Rx tx: complicaciones como atelectasia: ○ Bronquiolitis § Hiperinsuflacion § Atelectasia por moco y obstrux § Condensacion y neumonia asociada ○ Gases: venosos, porque arterial duele mucho; o incluso espasmo de arteria radial § Info es CO2 venoso: 6 mas que arterial; restamos y listo § Retencion de CO2: □ Obstruccion: no ventila, Co2 se acumula □ Fatiga muscular: mas frecuente □ *Hiperventilacion en IRA: ® Hipoxemia e hipocapnia: CO2 26 a 30 ® En dif respiratoria, CO2 de 45 esta alta: fatiga: respirador ahí latente. ○ Esos ex son en H ○ Sat en todos lados - Rx: ○ No es patognpmonico ○ Hiperinsuflacion ○ Pulmones negros, atrap aereo ○ Infiltrado intersticial, relleno alveolar ○ Hiperinsuflacion y tos: escape aereo o rotura alveolar: neumotx o mediastino - Diagnóstico viral ○ IFD: mas usado hasta ahora: § Sonda de aspirado Nasofaringeo § Primera sem de enf: expresion viral § Se ve muestra que se une a Ac conjugado con fluorescencia: por eso es directo § Sensibilidad 90% para VRS ○ ELISA: igual, pero conjugacion previa con enzima ○ Hoy: PCR: genoma, mas sensible § Otros virus ademas de vrs § 15 virus resp - Complicaciones VRS bronquioltiis ○ Falla resp ○ Apnea: comun en VRS, y bordetella coqueluche: motivo de ingreso a UTI UCI ○ Atelectasias lineales cambiantes ○ Neumonia en sobreinfx ○ Infx canalicular como otitis ○ Bronquiolitis obliterante: secuela mas que complicacion: obstrux mas alla de 6 sem post infx - Tto bronquiolitis ○ Es inflamatoria edematosa ○ Inflamacion neutrofilica; no es eosinofilica asma ○ Autolimitada ○ Primera linea: § Aliviar la nariz: respirador nasal obligado el lactante: no come no respira si la tiene tapada: aseo nasal para menor ressitencia en nariz: aseo con suero fisiologico, aspiracion. § IRA baja con mocos: aliviar nasal § Aseo nasal con aerosol, se deja actuar 1 min; luego se hace aspiracion: con pera o pipeta para presion - ; o cotonito. Mecanismo de ax es arrastre osmotico: alivio instantaneo. En decubito o fowler 30. ○ Hidrtar al paciente: secreciones hidratadas salen mejor ○ Alimentacion según tolerancia: hartas veces porque se cansa ○ Bajar F: paracetamol, en menor de 1 año nada mas ○ Kine: discutible, en etapa inicial discutible. Util despues de 1 semana cuando esta lleno de pollos. No en la etapa inical. La hidropresion en inicial puede obstruir mas ○ Menor de 3 meses se H: § Neumonia § Apnea § O2 § Dificultad de hidratacion y alimentacion § FR: comorbilidaD: PMT, carido, DN, cronico, inmunodef. § *Exposicion al TBQ: 2do dia se ve mas o menos, y papas pasao a TBQ: mejor dejarlo H. ○ Tto H: § Aseo nasal, hidratacion, alim fraccionada: se alimenta por sonda si no tolera oral: SNG: leche por botellita: no necesita hacer esfuerzo para comer. NO AYUNAR. § O2: sat mas de 95 § Discutibles: □ BD: ® No sirven en bronquiolitis: NO SBT □ Adenralina: ® Efecto sobre edema de mucosa ® Efecto sobre resistencia de via aerea: se incluia nariz en el estudio: al sacar lo nasal, el efecto en VA baja, era mas discreta ® Se puede usar en PreH: en SU; NBZ de adrenalina y ver ev ® En H no se recomienda, no mejora t de hospitalizacion, y usan misma cantidad de O2. ® No tiene efecto rebote, es efecto corto: solo 2 hrs: se acaba el efecto nomas: es muy breve: se ve mas en laringitis donde sí esta indicada: obstruccion sup por edema: se usa sí o sí ® En PreH disminuye tasa de H, pero no se usa en H □ NBZ hipertonica ® Mejoraria clearence mucociliar ® Hipertonica nbz con NaCl al 3%: 1,2 de NaCl al 10%; 2,8 de agua destilada, se completa 4 ml; para FQ es al 7%: se invierte NaCl con agua destilada. ® Disminuye ingresos y estancia H, pero en niños leves. ® Alternativa, pero poca evidencia de utilidad ® En urgencias □ O2 de alto flujo ® O2 sobre 2 l que se usa convencionalmente: naricera con max 2L: si se necesitaba mas se mandaba a ventilador o VPAP. ® Se da mas O2, humidificado al 100%: mejor tolerancia; el convencional tiene menos humedad; si se dan 5L a lactante no lo tolera: sangra mucosa nasal; si damos con dispositivo de alto flujo humedo: efecto CPAP; mejor tolerancia: entra con fuerza: via aerea abierta: mejora sintomatica ® Indicado si en naricera convencional con 2 L está desaturando: siguiente paso: alto flujo: siguiente paso si no fx alto flujo: ◊ Ventilador: } No invasivo: VPAP: mascara facial – *VPAP versus CPAP; CPAP es presion continua: abre la via aerea: SAOS en adulto, menor ressitencia de via aerea. *En ventilacion domiciliaria u H, siempre se usa VPAP: presion Positiva en dos niveles: B es bilevel: dos niveles: dos presiones: basal similar al PIP: 6 cm de agua siendo que fisiologico es 2; sobre eso se pone P de soporte: 12: IPAP: inspiratrio; y EPAP: espiratoria: 6. Y se usa interface o mascara. EPAP continua, cuando paciente inspira, cambio de flujo detectado por maquina: manda soporte de 6: llega a 12: bota el aire y vuelve a 6; y así. Ventila al paciente. – CPAP es solo presion, no ventila – VPAP ventila: flujo de aire en cada inspiracion, y la fuerza la hace el paciente: maquina ve que esta inspirando y manda presion de soporte; antes las maq no eran tan sensibles para identificar la inspiracion de un niño chico; hoy sí. Ha disminuido mucho la tasa de intubacion. Suele usarse para crisis de asma hoy. } Invasivo: intubacion □ GCC NO!! □ Kine: ® Controvertida en etapa inicial, despues, con secuela de hipersecrecion bornquial, es util.

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*LM en dif respiratoria: no se da pecho, pero se puede extraer leche materna, y pasarla por via que no haga esfuerzo: SNG. Fraccionado: pequeñas cantidades a lo largo del dia: EJ. 100 cal x kg: NAAN: 67 cal x 100 ml: dividir 100 en 67 de la formula, y se divide cada 3 hrs; si no tolera bolos: enteral continua con goteo. Ej. 540 ml por dia: 6 tomas: 90, cada 4 por 6 veces… Enteral continua: cada 4 hrs: se pasa en 3 hrs y se descana la 4ta Ej. Bebe de 6 kg: ○ 100 cal x kg: 600 cal ○ Se da en formula: 67 cal x cada 100: ○ 600/0,67: 895: volumen que hay que dar en total: § Cada 3 hrs, 8 veces al dia: 895/8: 110 ml: cada 3 por 8 veces. § Si se cansa con esa cantidad: no alcanza el volumen: se pone SNG: leche por sonda: no hace esfuerzo , y descansa. Si vomitó los 110 cc: hay que darlos en plazo mas largo: 895/6: 150 por tres hrs, y descanso la 4ta hora: se llama enteral continua. Nunca ayunar

Neumonia y complicaciones lunes, 18 de marzo de 2019

10:05

- Virales son las mas frec en los lactantes - Lesion inflamat infx de parenquima pulmonar. ○ Alveolar: neumococica: tipica; hepatizacion roja y gris ○ Intersticial: virus: atipica - Definiciones ○ NAC: clinica inicia extraH ○ Nosocomial: IAAS: 72 hrs desde el ingreso hasta 42 hrs despues del alta. ○ Las causas son distintas: IAAS: intraH o virus ○ Atipica: manif clinicorx apartado del neumococo: ej. Intersticial, difuso. - FR: ○ Menos de 3 meses: fragilidad inmunologica, rapido y grave ○ Prematuro ○ Inmunodeficiencia ○ Hacinamiento, sala cuna ○ Contaminacion intradomiciliaria: TBQ: no es necesario que fume encima, particulas pegadas ○ Madre adolescente ○ LM menos de 3 meses: inmunidad que trasmite la leche para neumonia - Etiologia ○ RN: bacterias: § Primero: st grupo B agalactie § Gram - con menos frecuencia; listeria: ampicilina junto con cefalo para proteger de listeria § CMV § ..AB EN ○ 1 a 3 M: § Predominan virus § VRS § Clamidia trachomatys: □ Sin F □ Rx infiltrado intersticial □ Secrecion ocular □ Hemograma eosinofilia □ Caso: 2 M, tos, intersticial en Rx: en parto vaginal sospechar clamidia tracomatys: macrolidos □ Neumonia afebril del primer trimestre § Neumococo ○ 4M a 5 a: § VRS mas frecuente § Parainfluenza, influenza, adeno § Bacterias: neumococo § Hasta los 2 años: predominan virus § Despues de 2 años: se empieza a invertir: aumentan bacterias: neumonia bacteriana franca en escolar § VRS: infx respiratoria epidemica: entre junio y agosto en Chile; no hay en enero! Lluvia y primer frio. Tasa de ataque intenso: todos los niños menores de 1 año: al 2do cumpleaños, todos han tenido VRS. 8 a 10 semanas todos los inviernos. No es siempre grave H. ○ Escolar preadolesente 5 a 15 años § St pnemoniae § Micoplasma § Clamidya neumoniae: distinta de tracomatys; es alta seroprevalencia en pob asintomatica: serologia positiva sin clinica es frecuente. Tambien se trata con macorlidos. § Entre virus: □ Influenza: baja en niños mas chicos.. □ A esta edad: neunomia - Cuadro clinico ○ Según la edad, ag etiologico y extension de enfermedad ○ Lactante: § St generales § No siempre focalizados en resp: puede haber solo F, decaimiento, no mama, irritable, palido, o solo molestias abdominales § Sgnos: □ Alteteo nasal □ Taquipnea: muy sensible □ Quejido: patongnomonico de pnemonia: cierre prematuro de glotis en espiracion: se cierra raido para evitar colpaso de pulmopn; cuando hay exudado: se pierde presion de fin de inspiracion, y para mantenerlo, se bloquea espiracion con cierre de glotis prematuro; es como respiracion cansada. No es lo mismo que el resongo: eso es “quejido” como cuando uno bosteza, es como ronroneo del niño y es de goce□ Tos inespecifica □ Cianosis en tarido □ Crepitos □ Broncofonia y resp soplante: bacteriana ® Pero en lactante, es viral: siempre asociado a sd bronquial obstructivo: sibilancias, obstrccion bronquial: a diferencia de escolar donde es neumococo, sin obstruccion. § Fiebre es sintoma inespecifico, puede estar desde el RN; genera ansiedad, pero no es sinonimo de gravedad. Fiebre baja puede ser meningitis y alta en amigdalitis: no se correlaciona su valor con gravedad. ○ Preescolar y escolar § Mas focalizado en pulmon § F, calofrio, decaimiento, vomitos § St abdominales: puede venir por dolor de guatita: si no se pasa puede ser neumonia: hacer rx de tx: pacientes operados de apendicitis: neumonia de base con dolor referido al abdomen: siempre rx de tx en dolor raro de abdomen § St respiratorios: dolor tx, tos con espectoracion, enumonia ya de adulto - Orientacion etiologica: mas academico que practico ○ Bacteriana § Cualquier edad ○ Viral § Menos de 2 años ○ Mycoplasma

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○ … ○ Tos caracteristico en mycoplasma; y casos en la familia: el hermano tosiendo mucho hace dos semanas § Marcador de mycoplasma ○ Adenovirus puede tener conjuntivitis

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○ … ex son inespecificos ○ Rx si sirve § Neumonia: § Bacteriana: foco denso, bien delimitado, en la orilla § Viral: mas hiliar, no tan periferica § 20% de neumonia bacteriana tiene derrame ○ Edad es lo que mas sirve - Neumonia por ADV: ○ Muy parecido a bacteriana, pero sí lleva obstrux bronquial porque es virus ○ Paciente feo, palido, febril, sibilancias, osbtruido, MP disminuido, compromiso multisistemico, exantema, hepatico ○ Rx: hiperinsuflacion, intersticio, condensacion ○ Similar a bacteria, pero ademas § Obstrux bronquial § Conjuntivitis § Fiebre muy alta ○ Protocolos para identificar ADV : § Sospecha: aislarlo en box de aislamiento: si se confirma ADV, se marcan los contactos; porque ADV porduce neumonias graves en epidemias intrahospitalarias: daño cronico, etc. Se deja 21 dias o hasta el alta: en el H, son 21 dias aislado. Si se encuentr aen sala de 6 camas: aislamiento en cohorte con sala cerrada, anotado que fueron contacto de ADV en la ficha; y el paciente indice se deja en box aparte. Aislamiento en cohorte son 14 dias. - Rx: ○ Alveolar ○ Inersticial ○ Mixta ○ Elementos de que este bien tomada: § Bien centrada, no rotada: claviculas, arcos anteriores en relacion a la columna: la vuelta que da costilla por anterior: deben ser simetricas § Buen nivel de penetracion: □ Dura: placa negra: columna marcada y pulmones negros: mal, debe haber degrade: hueso, ms que es corazon, y negro que es aire § Bien inspirada: espacio para evaluar: □ En lactante no se le puede instruir que inspire □ Hay que contar los espacios: 7. ○ Mirarla ordenado: § Jaula costal: hueso, columna, costilla: Fx costal es maltrato infantil: cayos oseos: sospechar maltrato; el maltrato se sospecha, se busca, sólo sirve desconfiar. § Vascular: pediculo cardiovascular, se ve el timo en menores de 6M □ Contornos del corazon; arco aortico, cono pulmonar, ventricula izquierdo; VC sup y AI. □ Indice cardioTx: 50% igual que en adultos ® Si el corazon es mas de 50% es cardiomegalia radiolgocia (tiene que estar bien inspirada) § Pulmon y via aerea: □ Traquea □ Bronquios □ Hilio dercho siempre gordo, imx vascular: rama de pulmonar , es normal □ Tiene demasiado aire: hiperinsuflacion: 9 espacios; Rx negra, mucha acumulacion de aire, y intersticio

□

§ Placa lateral: complementa AP □ Diafragma plano por hiperinsuflacion □ … □ Diafragma izquierdo se ve solo por posterior, por el corazon; derecho mas alto por el higado □ Hilio prominente □ Mucho aire anterior y posterior

-

○ Por qué es condensación y no atelectasia: § Atelectasia incluye retraccion: y produce disminucion de volumen y la cisura se tiende a ir para arriba § Forma de la cisura: esta guateada: neumonia pesada; neumococica del lobo superior derecho ○ Placa lateral nos muestra que esta atrás: por posteiror en LSD.

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○ Corazon se ve blanco: comparar con la anterior: hay aumento de de densidad radiologica tremendo: y velamiento en el resto del pulmon; neumonia de lobulo inferior izquierdo, neumococica o bacteriana.

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- Derrame: se borra imagen del diafragma; lo mismo que anterior pero con derrame - Rx que esta dura que se ve blanca: condensacion completa: VRS ○ VRS neumonia intensa

○

- Mortalidad infantil en Chile: 7 x 1000; se ha mantenido. Evolucion y control radiologica: - Mejoria clinica mas rapido que radiologia - Neumonia lobar hospitalizada: siempre control radiologico previo al alta; indispensable si no responde a los 3 dias: puede haber complicacion: ○ Derrame: la mas frecuente; si estamos en ambulatorio, se hospitaliza. - *Que determina la evolucion de un VRS? Puede ir desde resfrio hasta neumonia grave; niños con enf cronicas tipico que hacen neumonia, pero algunos sanos igual! Hay polimorfismos geneticos de ev de VRS grave. Diagnóstico: - Ex inespecificos: ○ Hemograma y PCR en uregncia si H; no se pide en consulta: se ausculta, BEG; se maneja aseo nasal si viral, y AB en bacteriano y control en 3 dias; estos examenes en urgencia a bacteriano o viral pero no es especifico - Especificos: en H ○ Virus ○ Bacterias ○ Virus: casi siempre hay PCR; test rapidos en urgencia para VRS y ADV para screeming; si es + se diagnóstico, pero si es - se procede con PCR § Aspirado nasofaringeo con IFD; buena sensibilidad excepto adeno que tiene mala sensibilidad para IFD: ADV con IFD negativa, se debe hacer PCR. § IFD para 5 virus: VRS, ADV, influenza, parainfluenza y metaneumo ○ Bacteriano § Espectoracion no; solo en cronicos con bronquiectasia y FQ: cultivo para flora bacteriologica § Hemocultivo: util pero solo 15% de sensibilidad § Liq pleural: siempre puncionar en mas de 1 cm de derrame porque si encontramos bacteria ahí que es esteril normalmente: es diagnóstico; muy especifico pero poco sensible, hasta 20%; porque son pacientes que ya han estado con AB: cultivo § Estudios serologicos: poco; mycoplasma se pide PCR. Serologico es despues de 1 semana de enfermedad se pide la IgM; sino no aparece + § Lavado bronquioalveolar, puncion y biopsia: en inmunosuoprimido: no hace condensacion pero tiene sd febril: lavado broncoalveolar en pabellon con broncoscopia - Tto aB: ○ Si es bacteria: amoxi: buena sensibilidad para el NAC: neumococo extrameningeo 90%; 75 a 100 x kg en dos dosis. Si esta H y mala tolerancia oral: se puede partir con PNC: 200 a mil U x kg x dia ○ Clamidia o mycoplasma: azitromicina 10 mg; mas facil, y menos dias - Cuando H: ○ Menor de 3 meses con neumonia, porque morian en la casa por falta de vigilancia: disminuyo drasticamente la mrotalidad por neumonia; por el programa ERA: morian por neumonia en la casa. ○ Riesgo social: lejos, plata, medicamentos de mal acceso ○ Insuficiencia resp ○ Grave, tx desde el ingreso ○ Ambulatorio, pero sigue con F a los 3 dias, no mejoró en el control a los 3 dias - H: ○ O2 si es necesario; neumonia viral siempre acompañado de obstruccion bronquial: manejar ○ Manejo de derrame ○ AB: § Parecido § Si responde mal, sospechamos resistencia: cambiamops a Cfsporina de 3era generacion; si no conocemos etiolgoia, y grave, en escolar agregamos macrolido desde el ingreso: peni azitro cubriendo el mycoplsma § Sospecga de estafilo: cloxa ○ Si es muy grave al ingreso lactante preescolar cefocloxa… ○ Pro esto es en etiologia desconocida: si encuentro etiologia, se ajusta… - RN: ampicilina cefalo para cubrir listeria - Menor de 3 meses: siempre considerar tracomatys - Complicaciones ○ Resistencia rara en neumococo ○ Germen distinto al inicial ○ Foco a distancia: pericarditis; neumonia con derrame importante: puede haber pericarditis por continuidad § Articular, meningeo, otico ○ Empiema ○ Neumatocele: cavidad en condensacion, con paredes, puede ser por evolucion: necosis del parenquima, cavidad va desapareciendo en ev normal; pero si tiene pared gruesa y nivel hidroaereo: absceso § Neumatocele: autolimitado § Abseso: pared gruesa, nivel hidroaereo, en general niños neurologicos, neumonia aspirativa, caries: ag etiologico son anaerobios: sepsis oral, caries; en niños con PC. § Neumatocele es ev habitual de una neumonia, no es raro § Pero se puede complicar: puede quedar conectado a bronquio tributiario, e hincharse: entonces hay que seguirlo al 72 hrs para ver si se mantiene o disminuye tamaño: si sigue creciendo no se da de alta: puede romperse con neumotx a tension. § Neumatocele: es parte frecuente de ev de una neumonia; pero se complica si se empieza a crecer. § Criterio de alta: que no haya movilidad radiolgoica: quieta; o que se achique. Puede no ser tan inofensivo: hay que seguirlo: cada 3 días. § *Abseso hay que diagnóstico por tto AB prolongado ○ Neumonia excavada o necrotizante: destruye pulmon, derrame asociado, uvulas. Produce mucho susto; le hacen TAC a cada rato en privado. 1 TAC son 400 Rx!! § Dar AB y tener paciencia, mejoran lentos § Se ve en contexto de derrame: ej. Neumonia neumococica con derrame, se Hospitaliza: se sigue en el tiempo, y se puede excavar: necrotizante, se empieza a prolongar: hospitalizacion prolongada hay que tenerle paciencia; a diferencia de viral grave que deja secuelas permanentes. La bacteriana mejora lento pero mejoa. Viral queda bronquiolitis obliterante, bronquiectasia, atelcetasia, oxigeno - Prevencion ○ Anti hemofilus tipo B: hizo desaparecer hemofulus ocmo ag etiologico: hoy son casos anecdoticos. Hoy hay hemofilus SP: especie, sin capsula, es canalicular, causa otitis, sinusitis, o neumonia via calanicular. ○ Antin neumococo ○ Anti influenza, todos los años, menores de 5 años y grupos de riesgo: asma y enf cronico.

SBO y asma lunes, 18 de marzo de 2019

11:27

- Niño no es adulto chico; tienen via aerea mas peq, mas gland mucosa, mas screcion, menos poros de khon: mas rieisgo de atelectasia: bronquitis frente a cuadro viral - Sibilancias persistentes:… - Lengua mas grande - Lactante resp nasal absoluto hasta los 3 M: mocos: se ahogan y hacen apneas: aseo nasal en bronquiolitis - Laringe distinta al adulto: estrecha colapsable, epgilotis obstruye mas via aerea - Traquea caudal posterior: anillos incompletos: mucosas AP se tocan en tos fuerte - Via aerea colapsable - 6 a: via aerea mas adulta - Hombres hacen mas cuadros resp en primeros 2 años: nacen con menos alveolos - Pulmon crece hasta 12 a 13 años: muchos cuadros resp en primeros años: es luego adulto sano - Sibilancias: ○ Infex virales: VRS, rinovirus, ADV ○ Inmadurez del sistema inmune: muchas infex no alcanzan a inmunidad adecuada: despues de los 2 años… ingreso a sala cuna ○ TBQ pre post natal ○ Genetico y epigenetico ○ Pulmon en desarrollo ○ Mayoria de las transitorias son por virus § 15% asma preoz § 5% causa especifica: no se nos puede pasar: FQ,… ○ Cuales sibilantes recurrentes serán asmaticos? § Sibilancias recurrentes: □ Por virus □ Multigatilladas □ No tenian implicancia alguna § 2015: definicion de asma se cambia: es sindromatico, no de causa: sintomas de obstruccion bronquial transitoria, nada más. ○ Caso clinico: niño hombre, PEG, 4 kilos, mama fumadora: § FR □ Hombre □ PEG: via aerea mas peq □ TBQ § Fernando Martinez: Corte de Tucson: sigue desde año 80 a diada embarazada hijo, 900 pacientes, se observó: □ 3 tipos de sibilantes recurrentes ® Transitorios: mucho en preescolar escolar ® No atopico: mucho en lactante preescolar, despues lento disminuye ® Asmatico prop tal: no sintomas en RN, sino que aparecen en el tiempo □ Sibilantes ® Transitorios: PEG, mamá fumadora, hermanos en jardin infantil, prematuro, pero como pulmon va creciendo, va pasando, es la mayoria: 60% ® No atopico: infex por VRS;…VRS altera epitelio respiratorio: suceptibilidad a obstruccion bronquial hasta los 12 años. Tienen hiperreactividad bronquial, pero mejora cuando es mas grande ® Asmatico: 20%. Historia de atopia, Fx pulmonar normal que disminuye progresivamente, hiperrx persistente § Al caso clinico: □ Al año dermatitis atopica □ Mama asmatica □ OB por VRS a los 2 meses □ Con esta historia, podria ser cualquiera de los tres grupos ○ API: Asma Predictive Index: criterios mayores y menores de P de tener asma; § Sirve para VPP: □ 1M y 2m: 77% de asma □ .. - Teoria de la higiene: ○ 2016, en NEJM: EEUU estudian 2 poblaciones: § Amish § Hutterite § Mismo perfil genetico, pero los segundos, usan tecnologia en manejo de la granja; amish no usan luz, etc. § Evaluaron el ambiente, y comportamiento de polvo de habitacion en ratas geneticamente diespuestas al asma § Amish: más endotxinas § Polvo de habitacion se pone en modelo de rata sensibilizada: lavado bronquioalveolar: polvo de amish menos eosinofilia, menos hiperrx bronquial… - Caso previo: llega a SU por 3 dias de tos, F, ruidos bronquiales y taquipnea ○ FC 180 ○ CR 70 ○ Sat 91 con O2 ambiental ○ 37 grados axilar ○ Faringe eritematosa ○ Aleteo nasal, retracion, MP disminuido, sin cianosis, palido. ○ Insuf respiratoria parcial, al menos ○ Bebe menos de 6 M: si esta cianotico, es porque esta muy mal. A los 3M hay anmias fisiologicas, no se ve cianosis, se ve palidez ○ Retraccion.y aleteo ○ Score de Tal: § *si hay demasiada obstruccion puede no escucharse sibilancias, pero igual es grave ○ .. ○ Estimulo de tos: para roncus, crepitos, estertores ○ Este paciente tiene al menos obstruccion moderada según score de tal ○ Se pone O2: sat 95% con naricera 2,5l/min: naricera en lactante pequeño puede ser fiO2 de 100%; sobre 1,5 L es riesgoso. ○ Formula: § VC: 100 a 10 ml x kig § .. § Vol x min: 3,5 L § … ○ Se usa B2, porque es segundo caso, madre asmatica: que se usa: nebulizador o inhalador en dosis medida: NBZ o IDM: § IDM bien hecho es mejor que NBZ; cuidado con NBZ con O2 al 100%. Ese cambio entre naricera y nebu es peligroso.. § NBZ: mejor mezcla de o2 con aire, o solo aire comprimido § IDM: sacar O2, son 10 segundos, no es tan terrible sacar el O2 ○ Corticoides sistemicos: § Qué via? § Depende del paciente: el peak de EV y oral es el mismo, pero si se ve mal, y lo voy a dejar con VNI, o tubo, regimen cero ○ Estudio: Rx § Hiperinsuflacion, diafragma aplanado, aire retroesternal, sin foco de neumonia ni atelectasia § Gases □ Ideal es que sean venosos; no es necesario arterial a menos que intensivista lo pida; arterial tiene complicaciones como espasmo □ Venoso: me sirve para CO2, el O2 lo veo con saturometro □ CO2: 41; con esa polipnea deberia tener CO2 de 30, si se ven “normales” en paciente polipneico, es que se está cansando § IFD viral: para saber aislamiento del paciente □ Solo influenza tiene manejo especifico, pero solo en alto riesgo ○ Entonces § Anamnesis completa: los que mejor responden a B2 y corticoides: API positivo: madre asmatica, etc § Siempre es bueno prueba terapeutico con BD: si no mejora, no insistir § Corticoide sistemico, indicado en mas riesgo de asma pero.. § Todo lactante con bronquitis a repeticion □ Ig □ Complemento □ Rx tx: pedir Rx anteriores: para descartar malformacion, y no irradiar de mas § Corticoide inhalado: mejor efecto en pacientes con riesgo de asma - Asma ○ Hace años se trata de diferenciar entre episodica viral y multigatillada, vieron que todos se mezclaban, frecuencia y severidad eran mejor predictor pronostico a largo plazo… ○ Caso clinico: 4 años, bronquitis a repeticion desde año y medio, sin control ni estudio; padre asmatico hasta 12 años (el transitorio de tucson); RNT AEG, sin H; ronca y coriza persistente: atopia; cuadros en otoño y primavera; le dejan GCC sistemicos, intercrisis tos y coriza 4 veces a la semana, tos con ejercicio llanto y risa; fuman en casa, estufa a parafina § Rx normal sin crisis § Con crisis: atelectasias bilaterales, por tapones mucosos ○ Sospecha de otras patologias

○

Es raro que asmatico tenga tos productiva o persistente.. Signos pulmonares.. Compromiso nutricional: FQ Insuficiencia cardiaca: HT pulmonar y edema pulmonar: sintomas respiraoios Cianosis sin insuf respiratoria: shunt, cardiopatia cianotica Infecciones recurrentes § Bacterianas mas frecuentes § Alteraciones: deficit de IgA y de Ac anti neumococo § Las severas son otras infx de debut ○ Polipos nasales: FQ, o digenesia ciliar primaria: sinusitis y neumonias bacterianas a repeticion, daño pulmonar cronico e infertilidad en adultez: todos los cilios del cuerpo - BOR a repeticion ○ Displasia brncopulmonar ○ Bronquiolitis obliterante: § Chile: ADV § EEUU: trasplante de MO ○ .. ○ Cuerpo extraño: vegetal: sibilancias ○ ○ ○ ○ ○ ○

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- Clasificacion GINA: ○ Clasificacion: según cantidad de GCC inhalados necesario para control: diagnóstico dinamico, no en la primera consulta, se necesita 3-6M de seguimiento § Leve: SBT SOS o GCC en dosis baja: 1-2 § Moderado: .. § Severo: dosis moderada o alta ○ Ademas de severidad, grado de control: § Bien controlado: bajar dosis, quitar otro § Parcialmente controlado: adherencia tecnica y agrego algo § Nivel de control □ Diurno nocturno □ SOS □ Act limitadas ○ GINA 2018: § FR para desarrollo de limitacion fija de flujo aereo □ PMT □ PEG □ Bajo peso □ No uso de GCC inhalados □ Exposicion a cigarro □ VEF 1 inicial bajo: es raro; lo que se ve es espiro normal o… - Estudio: ○ Rx AP lateral: descarta malformacion ○ IgE: § Sobre 1000: orienta aspergillosis ○ Electrolitos en sudor: FQ ○ Test cutaneo ○ Fx pulmonar: depende del centro la espirometria, y de habilidad del paciente § Desde los 4 a 5 años § Espirometria: se nota diferencia pre y post BD: □ VEF 1 normal generalmente □ VEF 1 □ FEF 25-75 □ Cambio □ Reversible: logran valores normales □ Diferencia significativa ® 12% VEF 1 ® 30% FEF □ Que capacidad vital forzada este… - Manejo del asmatico ○ Ambiente: peluche, colchon, alfombra, polvo, humedad; pero puede que sea por polen y no acaros ○ TBQ: lo que queda pegado en la ropa es suficiente ○ Mascota: es raro que sea causa si es de siempre aunque salga en test cutaneo; generalmente nos hacemos tolerante a mascotas. Lo que define es clinica: si no hay sintomas con mascota: tranquilo ○ Tto: Rescate y controlador: revisar siempre y educar § Controlador: MTLKast o GCC inhalado. Pacientes con eosinofilia sobre 300, o sensibilizados en test cutaneo, responderian mejor a GCC que a MTLK: es antileucotrieno: cuando responde a eso se nota, pero solo un tercio responde, y no se puede diferenciar clinicamente. ○ Tto por estadio, en menores de 5 años: § LABA no se usa § Se empieza con dosis baja, se va aumentando o se agrega leucotrieno ○ Pocos cuadros, sin intercrisis, cuadros no H: § SBT intermitente ○ Muchas crisis, con H, con inercrisis: corticoides inhalados dosis bajas; empieza efecto despues de un mes: si no hay cambio, y hay buena adherencia y ambiente, con tecnica adecuada, se buscan otras cosas.

○

○ En mayores de 5 años se agrega LABA Por que sigue con crisis? ○ Adherencia: costos, cultura, olvido. § Asma: alarmas en puf, y graba uso. § Adherencia buena: 80% de uso. ○ Tecnica: aerocama siempre en IDM: cuando se usa en boca, no llega a pulmon ○ Revisar dosis: los inhaladores se parecen mucho ○ Otras comorbilidades ○ Y si noes asma? - GINA: ○ Tecnica inhalatoria y adherencia ○ Comorbilidad: § Alergias alimentarias § Obesidad - Tecnia adecuada: edad y grado de cooperacon: en menor de 4 años: tranquilo, no llorando.. Aerocamara valvulada: en el mejor de los casos llega un 35% ○ Mas grande: bucal, 10 segundos. - Estilo de vida ○ Tabaquismo, en adolescente ○ Familiares: dificil distinguir entre angustia y crisis ○ Calefaccion: leña, parafina ○ Obesidad: proinflamatorio: mucho mas dificil de controlar ○ Alergenos: marzo y primavera mas crisis de asma ○ Mascota relativo ○ Humedad, etc ○ Contaminacion ambiental § Se asocia con virus, pero tambien con asma - Otras enf… - Preguntarse si será realmente es asma: ○ Mamás que usan SBT como antitusivo ○ SBT solo cuando esta obstruido - *El diagnóstico de asma es clinico, según ERS, es diagnóstico sindromatico, podria usarse SBOR como sinonimo, pero se educa explicando que no necesariamente lo será de adulto. Asma es sibilancias recurrentes. H abreviada: 2 puf cada 10 min, 5 veces.

Enfermedad Respiratoria Crónica martes, 19 de marzo de 2019

08:31

- 3 situaciones - Edefinicion: resultado de pulmon + Noxa, en pulmon en desarrollo, o maduro: 3 situaciones: 1. Pulmon sano + agresion externa: bronquiolitis obliterante 2. Pulmon inmaduro 3. Alteracion genetica - Pulmon sano con injuria como virus: bronquiolitis obliterante: ○ Siempre obstructiva ○ Cronica, infrecuente, grave ○ Lesion de Via aerea inferior ○ Niños: causa prcipal: agresion viral. *En otros lugares del mundo: post transplante § De los virus: el adenovirus ○ Otras enf: St jhonson, o transplante de MO ○ Otros paises como EEUU: trsplante de MO y pulmonar ○ Sudamerica: § Infecciones: § ADV: tipo 7h: muy agresivo: dejó muchos niños con secuelas § Micoplasma, influenza y para; VRS. § Mas frecuente que sea x virus aca: hacinamiento, cont, genet. § ADV queda en organismo: por muchos meses a años: daño inmunologico perpetuante. ○ Otras Causas: § Inmunodeficiencia § Aspiracion cronica: en niños PC, antes: aspiradores cronicos: daño de pulmon § Drogas en adultos ○ Infex: inflamacion de bronq finos: reemplazan x fibrina: ocluye lumen: dilatacion con mucosidad infx: dilatacion de bronquios, permanente en t: bronquiectasia; isquemia por redistribucion: infx persistente con inflamacion perpetuante. ○ Tipo de inflamacion particular: Th1: predominan PMNn: determina el tto: no es inflamacion que responda a GCC porque no es eosinofilica como asma (infl cronic pulm eosinofilica, resp a GCC); esta es neutrofilica, no sirve GCC. ○ Estudio en Argentina con pacientes chilenos: § Inflamacion act y virus hasta añ despues ○ Cuadro resp agudo grave en niño prev sano: insuf resp con compromiso multiorgx, req de O2 y asistencia ventilatoria: evoluciona con tos, sibilancias e hipersecrecion persistentes pese al virus; pueden quedar con dep d eO2 y ventilacion domiciliaria por largo tiempo. Signos de hipoxemia cronica:…. Esto sucedia antes de saturometria, cuando no se ponia O2 precozmente ○ Criterios diagnóstico: § Cuadro resp agudo grave de bronquiolitis en niño sano menos de 3 años, H prolongado y persiste con obstrux desps de agudo, con fx pulmonar alterada § Rx: hiperinsuflacion, atelectasia, bronquiectasia § TAC: mosaico, atrap aereo, no modifica con t resp. § Excluir otras causas de enf resp cronica: □ TBC □ FQ □ Displasia □ Inmunodef, asma, etc, cuerpo extraño ○ Estudio: § Rx de Tx: puede ser normal a menos que haya atelectasia: habia en ambas bases, como volcan § Cintigrama ventilacion perfusion: cuanto de pulmon hipoventila § Hoy: nos quedamos con TAC de alta resolucion: mas aporte, irradia mas; patron en mosaico: ara con atrap aereo y menor vascularizacion. Areas con hipovascularizacion, y zonas con as atrapamiento de aire e imgenes de bronquiectasias, mayor hacia los bronquios § En la Rx se ve poco § Cintigrafia vent perfusion: pulmon ventilando negro, el otro totalmente excluido § Hoy: □ Saturometria continua: si depende de O2, se envia precozmente a la casa con O2, para evitar H con sus IAAS asociadas. ® Obstruccion fija de via aerea? Se ha visto que puede ser reversible: en algunos casos, podrian resp a BD, pero la mayoria tiene obstrux fija: no responden ni a SBT ni GCC □ Severa dismiucion de VEF1, VEF/CVF (tifenó), y FEF 2575 □ Cuadro restrictivo: pul,on rigido □ Pletismografia: aumento de vol pulmonares, atrapamiento aereo con resistencia de via aerea □ … □ Pequeña: restrictiva □ Concava: obstructivo □ Esperar que pulmon crezca § IOS: impedanciometria: aumento de resistencia de la via aerea: se puede hacer en peq que no colaboran es espiro § Marcha 6 min y cardiopulmonar: niños peq, para ver evolucion § ECOcardio: HTP secundaria a la hipoxemia… ○ TTO: § O2, nutricion, ventilacion no invasiva, Kine de RH: fortalecer caja Tx no sacar pollos; inmunizaciones, BD controvertido; macrolidos: porque es una inflamacion de tipo neutrofilica: macrolidos son antiinflamatorios contra neutrofilos: se usa azitromicina en chile, desde RN, en dosis a la mitad que se usaría como ab, dia x medi: solo su beneficio antiinflamatorio; disminuye rapidamente produccion de esputo: accion “reologica”; disminuye enzimas proinflamatorias: sobre FNKB. Disminuye migracion y quimiotaxis neutrofilos; inhibe genes de moco: menos produccion de moco, disminuye expresion de endotelina 1(vaso y broncoconstrictor) menos contraccion de cels musculares bronquiales. § En pequeños con VRS se usa azitromicina, hasta 6 M § No se usa claritromicina: 2 veces al dia y mas gastrotoxico - Daño en pulmon inmaduro: Displasia broncopulmonar ○ Enf pulm cronica: dependencia de O2 por mas de 28 dias: por exposicion de pulm inmaduro a noxas perinatales ○ Criterios de severidad: cant de O2 necesario al alta ○ Displasia antigua vs nueva: marcado por la entrada del surfactante § Niños nacian prematuros, nada que hacer § Hoy: § in utero se estan haciendo cosas: que madre no tenga infx: si tiene problemas: GCC antes para madurar el pulmon § Surfactante § Ventilacion mecanica al nacer: hoy es muchos mas suave § Nutricion precoz § Genetica incambiable § Uso de O2 en cantidad adecuada. □ Neontaologos: poco □ Broncopulmonares: mucho § Europa: dejaron prematuros con □ O2 89 □ O2: 93 □ Los de baja sat morían mucho más □ El max peligro del O2 es la retina: nos importa que esté madura la retina: si lo está: se pone O2 como a niño de termino, evitando daño cerebral y pulmonar ○ Alteracion de angiogenesis asociada a preeclampsia ○ Kinasa: menos VEFG y PIGF de inflamacion: critico en desarrollo de alveolo; ○ CTQ importantes en inflamacion: tipo neutrofilica: mismas CTQ proinflamatorias: PI: se destruyen neutrofilos: libera elastasas: fibrosis del pulmon. ○ HiperO2: se le daba a prematuros O2 como si fuera de termino: produccion de EROS en niños que tenían disminucion de enzimas antioxidantes: daño de la retina: la mayoria eran niños ciegos o casi ciegos. ○ Prematuros: bajos niveles de antiox: mas vulnerables a O2 ○ Ventilacion mecanica: EROS, con produccion de angiogenesis ○ Ductus arterioso persistente: hiperflujo DBP ○ Factor genetico: partos pematuros ○ Nueva DBP: § Reemplaza la clasica, en que pulmones estaban llenos de quistes, con alveolos destrosados: § Mejor pronostico, menos secuelas § Pero incidencia no ha disminuido nada: cada día mas prematuros logran sobrevivir: la incidencia no disminuye, aunque si tienen menos secuelas; 43% de prematuros de menos de 1500 gr. § Se confirma con saturometria nocturna de 12 hrs. En HSB: 24 hrs: se mide cuando duerme y cuando come. En menor de 32 sem o 1500 gr, que requiera O2 mas de 21% por mas de 28 dias § Severidad: cantiad de O2 en alta □ Guia MINSAL □ Según si son mayor o menor de 32 sem ○ Prevención § Del parto prematuro § GCC prenatal para madurar pulmon § Surfactante precoz: exogeno evita VM o reduce duracion y parametros; menos mortalidad, menos baro trauma § Aporte nutricional optimo: vol controlados: 1 cal x ml § Apoyo ventilatorio gentil: □ sat de acuerdo a madurez de la retina: si esta inmadura: peri 90 sin pasar de 90; si ya maduró 95 y 96; madurez de retina con fondo de ojo; demora 2 a 3 semanas □ Cierto grado de hipercapnia, entre 45 y 50, ser más permisivo, emulando situacion in utero § Cierre precoz del ductus con indometacina o cx § Tto precoz de infx § Uso de vit A 5000 UI 3 x sem por 4 sem: se IM y muy doloroso, no se hace en HSBJ en esas dosis ○ Riesgo de DBP: § Riesgo DBP: □ PN □ EG □ Menor de 1000 gr: 50 a 75% DBP □ Mas de 1500 gr: menos de 10% ○ Tto: § O2 § Sat 95-97: durmiendo, alimentando y vigil § Retina inmadura: 90-92 § Aporte nutricional 140-<80 cal por kg por dia, 4 de proteina § Restriccion de fluido en VM y edema pulmonar § Vitamina, Fe, AF, Zn, Ca § Diureticos: cuesta sacar de VM, Rx blanca con sospecha de edema pulmonar; sino no se usa § Manejo observacional: se actua según requerimientos: menos RAM § Salbutamol en antecedentes y respuesta § GCC sistemicos en periodo corto § Esteroides inhalados: solo en asma § Kine respiratoria y motora: pegados al ventilador: mas kine motora § Teofilinas: en apneas, cafeína § Vacunas del PNI § Ac monoclonales: palimizumab anti VRS: 5 dosis desde mayo a septiembre; todo meno de 32 semanas, con o sin O2. 15 mgr/kg. Este año se incluirán cardiopatas con hiperflujo, sean o no prematuros. Es gratis para estos niños. § Via aerea central y sup: estenosis laringotraqueal por intubacion; malacia por prematurez: estudio precoz de estridor. □ Mas riesgo: intub mas de 7 dias o muchos intentos ○ 50% de ellos, queda con asma leve, es lo peor con lo que quedan, pero los daños de SNC: sordera, ceguera, det cognitivo, ya no se ve; salvo que tengan asfixia perinatal. Esto es el caso del niño sin asfixia: buen pronostico. - Pulmon con alteraciones geneticas: ○ FQ es la mas frecuente ○ Diskinesia ciliar: muy poco frecuente ○ Fibrosis quistica § Enf genetica mas frecuente en la raza blanca § Ev cronica progresiva § Sobrevida: manejo MIIM § Antes: no llegaban a adulto; morian a los 8 años § Cambio brusco por MIIM § Autosomica recesiva: gen de proteina CFTR: brazo largo del cromosoma 7; muchos pares de bases, mas de 1900 mutaciones, la mas comun es F508; 70% en caucasicos de EU, 50% en Chile esa mutacion. § Proteina de transmembrana: canal de Cl para entrada de Cl, Ca, Na, H20 □ Regulado por Ampc □ Se expresa en epitelios secretores; pero tambien esta en mas orgx, solo no esta en cerebro ni riñon □ Muchas mutaciones posibles □ Delta F508: ® Hetero u homocigota ® Podemos tener otra mutacion en otro alelo, pero que produzca tambien la enf □ Mutaciones según consecuencias: 5 a 6 clases: importancia por manejo genetico: ® Clase 1: no se produce nada de proteina, no hay RNAm ® Clase 2: se forma RNAm, en el citoplasma, no se pliegan bien, no se forma bien y es eliminada: se forma, pero en ribosoma es destrudia, porque viene con falla. Se incluye el delta F508. Los BQ intentaban arreglar esto: hoy, Orcambi: homocigotos, revierte: la proteina se forma igual ® Clase 3: regulacion defectuosa: se forma, pero baja respuesta al ATP: queda a mitad de camino: G551D. Aquí hay el max trabajo con Fcos: 2 a 3 fcos. Pero son pocos los que tienen esta mutacion ® Clase 4: conduccion defectuosa; tasa de flujo es poca: canal flojo. ® Clase 5: proteina poco funcional: es poco estable, se produce, pero dura poco en la membrana ® En esto trabajan BQ: medicamentos correctores y estabilizadores de la fx del CFTR: ◊ Mezclas de correctores y estabilizadores: triterapia: } 2 correctores } 1 estabilizador } Logran que niños crezcan, mejoren fx pulmonar, mejoran electrolitos } Pero eso en otros paises, en chile hay uno ® Las clases donde llega a membrana: mas leve, pero mas pancreatitis cronica e infertilidad masculina; esto ahora se llama sd metabolico de la fibrosis quistica. § Mutacion altera fx inmune innata de cels epiteliales: □ Inflamacion neutrofilica exagerada e inefectiva: neutrofilos se mueren: liberan elastasa, queda en moco: viscoso perfecto para las bacterias: es tan espeso que no llega el O2: MO abrigaditos sin O2: ideal para subsistir □ Anromalidades fisicoquimicas de secrecion reso: infx cronica: ® Pseudomonas ® Estafilococo ® Son distintas a las de otro paciente, son mas dificiles de eliminar, se adaptan al paciente □ Infex: ® Estafilococo mas frecuente, el primero ® Pseudomona auriginosa ® … □ Infex: neutrofilo incapaz de controlar, libera elastasa mayor a la antiproteasa; destrux del tejido pulmonar; DNA y proteinas por destruccion de PMNn: viscosidad □ Bronquio se destruye, dilatacion, destruccion, bronquiextasia § Clinica □ Pulmonar, sinusar, digestiva cronica □ … □ Niños endemoniados: al pesarse eran salados: se van a morir pronto. Mito antiguo § Sospecha □ Neumonia a rep □ Bronquitis refract □ Tos cronica □ Diarrea cornica □ Esteatorrea DN cronica □ Edema hiponatrememia hipoalbuminemia □ Ilio meconial □ Prolapso rectal □ Ictericia neonatal prolongada □ … □ Familiares con FQ.. □ Pseudomona o stafilo en esputo □ Diagnóstico: ® Electrolitos: ionoforesis con pilocarpina: gold st para Cl. ◊ N: menos de 30 ◊ Sospecha 30-60 ◊ Diagnóstico: mas de 60 ® Screening neonatal: Hoy ademas de FCTNuria, screening con tripsinogeno inmunoreactivo: si esta alto, se estudia PAP: enzima asociado a pancreatitis: con esos dos altos, se hace electrolitos en sudor: diagnóstico precoz, antes de los sintomas ® Todo niño con FQ: estudio genetico gratis ® … § TTO: □ Nutricion adecuada: niños con mal nutricion: mala fx pulmonar: se aporta dos veeces necesidad basal; se dañan secreciones del pancreas: pancreas insuficiente: se aportan ADEK vitaminas liposolubles; pero deben consumirlas una vez hayan consumido las enzimas pancreaticas □ Kine 2 veces al día: que los padres aprendan la tecnica: todos los dias incluyendo festivos, y asi no se contagian en CESFAM de infx □ Mucoliticos: solucion hipertonica en chicos: se enseña primero 3%, 5% y 7% cuando van creiendo; mas grandes con mucha infx: DNAsa: elimina la elastasa que hace viscosa secrecion □ AB nebulizado, salvo que haya mucho compromiso donde se usa EV. Pero lo ideal es nebulizado. □ 2 a 3 veces al dia, 2 puf de SBT, soluciones mucoliticas, kinesioterapia, nebulizacion con AB: eso dos veces al dia: 2 horas al dia en el sistema, todos los dias. AB son una vez que se comprueba la bacteria. □ Si a los 2 meses, un niño sano tiene pseudomona en esputo, sin mocos ni nada: erradicar lo antes posible. Tto. Si reaparece: se trata hast que por un año este - para pseudomona. □ Hoy en Chile sobrevida 27 años □ Azitromicina como antiinflamatorio: enf neutrofilica § Que pasa □ Vienen con inflamacion, se maneja con azitromicina y corticoides □ Obstruccion: kine, dnasa, solucion hipertonica y BD □ Infx: AB inhalados o sistemicos ○ Diskinesia ciliar: perdida o trasposicion de microtubulos o brazos de dineina § Embriogenesis: para que orgx queden hacia un lado: cilios estan desde formacion de las celulas, y siempre hacia un lado: cilios hacen que, cuando se estan formando los orgx, estos se desplacen hacia uno y otro lado de forma simetrica § Niños con diskinesia ciliar desde RN: pueden tener sd de cartagener: □ Sinusitis □ Otitis □ Bronquitis a repeticion □ Situs inversus: completamente al rvees, aunque no dañados □ Pero como tienen cilios dañados: sinusitis, otitis, bronquitis. □ Alta sospecha □ Atelectasia y bronq son consecuencias § Diagnóstico: biopsia ciliar con MET. § TTO □ Especialista □ O2 □ BDT □ NBZ hipertonica □ Aseo bronquial, porque es lo que le falta, destrosan bronquio porque no pueden defenderse de infex - Sospecha: ○ Prematurez, req de O2 por largo tiempo, VM, infx resp repetidas, DN, retraso del crecimiento (FQ), diarrea, trastorno hidroelectrolitico, tos cronica, broncorrea ○ Ant familiares: hermanos fallecidos por causa resp ○ Ex fisico: talla baja, carencial nutricional, hipocratismo, tx, hipoxemia cronica, crep gruesas bilat, tos productiva, broncorrea ○ Ex: § Lab: □ Hemograma □ Cultivo de secrecion bronquial □ Tes del sudor □ Gases venosos § Imx: □ Rx de tx: si no hay nada, pero clinica sugerente: □ TAC de corte fino § Fx pulmonar: siempre incluir saturometria continua □ Espirometria: respuesta del pulmon □ Pletismografia: atrapamiento de aire: obstrucitvo o no § Test del sudor § Biopsia de cilio § ECOcardio: descartar HTP ○ Esto es general, para enf cronicas resp, porque las infex y otras causas generan baja talla, etc. - FQ y diskinesia: infertilidad

Lactante vomitador miércoles, 20 de marzo de 2019

10:51

- Vomito es mas alla del TD; hay otros sistemas - Diferencia entre vomito y regurgitacion: ○ Vomito: explosivo ○ Regurgitacion: es sin esfruezo ○ Recordar diferencia, y que son sintomas de algo, no enfermedad per sé. - Vomito ○ Muchas etiologias ○ Tto es de la causa sin suprimir sintoma indicriminadamente: si era por meningitis, ni me enteré: ○ Primero causa luego tto ○ Lo mismo sucede con tos - Regurgitacion ○ Sin esfuerzo - FP: ○ Mecanismos de vomito ○ Receptores: para § Mecanico: distension abdominal intensa: vagal aferente, centrol del vomito § Toxinas § Medicamentos: quimioterpicos § Movimiento por via vestibular § Emociones § Receptores en centro del vomito para todos estos estimulos § Por eso hay tantas causas - Etiologia ○ Estudio § Forma de presentacion: agudo cronico § Edad de aparicion § Tipo: hemetico, cte, fecaloideo, etc ○ Presentacion: agudo vs cronico § Agudo: 24 a 48 hrs □ Deshidratacion, electrolitos, acidosis, alcalosis, autolimitado □ Se resuelve tto causa □ Causa: diarrea aguda, intoxicacion alimentaria, Obstx intestinal, rotacion, volvulo § Cronica: dias o semanas □ Rara vez DesH. □ Si hay DesH es vomito agudo □ Bajo volumen □ Ulcera peptica, calculo en vesicula, gastritis § Ciclico: □ Adolescentes, funcional emocional □ Puede estar bien un tiempo, luego vomita por crirsis, y pasa u mes. □ Puede tener aura: es variante de la migraña □ Tto psiquiatrico ○ Tipo de vomito § RN: □ Flemas: liq amniotico, saliva, gastro ® Aspiro secreciones en parto ® Posicion de tredelemburg: cabeza abajo y pies hacia arriba cuando es escaso ® Si es abundante, con dif respiratoria: ahogado, cianotico: congenito: artesia esofagica: sonda radioopaca, veo si pasa, sino rayos, habla demasiado bajo ctm □ Sangre ® Buen estado general: ver pechos de la mama: si sale sangre con leche, el niño lo traga y vomita: test de apt: diferencia materna vs fetal con hidroxido de sodio. Café marron RN. ® Vomita sangre desde el nacimiento en gran cantidad: hemorragica del RN ® Stress del parto, erosiones gastricas, nace con asfixia, hipoxia: UP y gastritis erosiva. □ Verdoso ® Todo en RN: pendiente de algo congenito: estenosis bajo ampolla de vater ◊ Rx de abdomen simple: doble burbuja ® En RN: duodenal ◊ Estenosis.. □ Meconio ® Contenido verde oscuro espeso: intestinal mas bajo, estenosis baja: ano perforado… ◊ Hirsprung; megacolon: acalasia rectosigmoidea } Distension abdominal } Vomito de retencion, fecaloideo verde ◊ Rx de abdomen simple ayuda mucho ◊ Enema baritado ® Todo asociado a Obstrux intestinal baja □ Atresia duodenal ® Poco frecuente ® Mas frecuente en Sd de down: casi 50%; tiene otras malformaciones, y la mas frecuente es esta ® Vomito bilioso, distension abdominal ® Diagnóstico radiologico ® Down con vomito: buscar atresia duodenal ® Imx: doble burbujaen rx de abdomen simple □ Hirsprung: megacolon congenito ® Parte estenaosada, con asas dilatadas ® Si se pone bario: zona estenosada: en cola de ratón □ En resumen: ® Flema: con dif resp: atresia esofagica ◊ Esta bien: contenido gastrico en parto ® Sangre ◊ Pezon ◊ Hemorragico ◊ GAstritits ® Verde oscuro ◊ Obstrx baja: Megacolon congenito, hirsprung ® Meconio ◊ Obstrux duodenal § 2 a 3 M: lactante menor □ Regurgitacion: patologica versus fisiologica ® Con atoro y sofoque: deglucion, musculos de deglucion, neuro: ◊ Videofluoroscopia o transito esofago estomago duodeno: bario, como ◊ Videofluoroscopia: se filma, no se toma fotos como en el transito, hecho por fonoaduiolgo ® Regurgita, atora y sofoca: fistula traqueoesofafica: bario ◊ Traqueoesofagico: niño se atora ® Gordito, pero vomita, se atora, ansioso: es la educacion de la madre: mucho rato, traga agua y aire: enseñar posicion, 30 min por lado, sacar chanchitos. ® No se ve bien: hipactico, somnoliento, convulsiones: raro, enf metabolico, HC, grasas, proteinas, enf raras y severas. Glases, glicemia. Fenilcetonuria, etc. Se ve distinto a los otros. ◊ Puede convulsionar por hipoglicemia ◊ EL apetito es variable: pueden quedarse dormidos mientras se alimentan □ Vomitos con leche, cada vez que se alimenta: estenosis hipertrofica del piloro, congenito, primer hijo varon y gemelos; tabaco materno, eritromicina en el RN. ® Piden leche a cada rato: la vomita todo ® Se va deshidratando en el tiempo ® Gases: alcalosis met ® Hipocloremia y hipocalemia ® Abdomen: masa en estomago, en epigastrio: se contrae para vaciar y no puede vaciar: “oliva pilorica”, masa palpable indurada ® Diagnóstico: ECO: piloro engrosado y mas largo ® Vomito lacteo porque no alcanza a llegar al duodeno: no puede tener bilis ® Tto qx □ Cuadro infeccioso ® Diarrea, faringitis, bronquitis, etc ® Rotavirus: TD en lactante menor, 6 a 7 meses, fiebre escasa, vomita, y despues diarrea de 7 a 10 dias; en mas peq desH. ◊ Vacuna deveria bajar DesH □ Cuando tiene dif sexual anomala, con hiponatremia, cloro urinario alto: 21 hidroxilasa decifitaria en cascada de cortisol: hiperplasia suprarrenal congenita: se maneja con cortisol por especialista, se muere si no trata. Genitales hiperpigmentados, clitoris prominente: gases y diagnóstico con ex de orina. Tto con cortisol. Vomitos es por electrolitos □ Neurologico: matinal, cc, motor, infx, meningitis, TEC, etc. ® Matinal ® CC □ Mal rotacion con volvulo ® Vomito agudo, bilioso, dolor, letargico, shock, abdomen expandido ® Rx o TAC de abdomen para diagnóstico; lo mas facil rx, si hay duda TAC o ECO ® Asa dilatada en C □ Invaginacion: ® Intestino medio ® 3 m y 3 a ® Dolor fuerte ® Puede ser solucion espontanea ® Vomitos biliosos frecuentes ® Diagnóstico con ECO es lo mejor ® Al poner bario se puede desenvaginar, pero en la practica ECO y cirujano porque puede que el bario lo empeore. - Anamnesis del niño que vomita: ○ Preguntar § Tipo § Agudo o cronico § Edad § Momento del dia § Aspecto § Cantidad § Estado general del niño § Mas chico: mas deshidratacion □ Signos ® Pliegue: en tx ® Diuresis: pipi en pañal ® Llanto sin lagrimas ® Enoftalmo ® Fonranela hundida (si esta ambombada es ht endocraneana) ® Mucosas secas □ Por diarrea o vomitos □ Darle agua!! □ En diarrea y vomito - Ex fisico ○ General ○ Hidratacion ○ Curva pondoestatural: § Complicado si va bajando de peso § No sirve un punto aislado: sirve evolucion: curva de peso ○ Faringe ○ Abdominal ○ Region anal: ano perforado? ○ Genitales: pigmentacion: hiperplasia suprarrenal congenito - Examenes: según sospecha ○ Hemograma: infx § PCR en infx ○ Metabolico si sospecho met ○ Por eso pido según sospecha!! ○ PPT - Signos de un niño grvae ○ Despues de los 6 meses ○ Mal peso talla ○ Fiebre, vomito, letargia diarrea ○ Oscuro bilioso hematico: no alimentario: obst intestinal ○ Visceromegalia, fontanela tensa, desh ○ Hospitalizar y monitorizar Reflujo gastroesofagico - Fisiologico y patologico - Fisiologico: contenido gastro al esofagico: hasta el año y medio, es autolimitado. Hasta inluso los 2 años. - Patologico: sustancia que refluye causa patologia o enfermedad ○ Esofagitis, apnea, sinusitis o asma. - Fisiologico: ○ 50% menores de 3 M: parte en 2o a 3er mes, con peak a los 6M y despues va bajando; curva bien y niño salo ○ Autolimitado, pasa al año, pero puede seguir despues; si sigue sano sin problemas de deglucion, esta bien ○ Causa: § Al alimentarnos: relajacion de UGE: en el niño se relaja de forma asincronica indep de alimentacion § Relajaciones transitorias no asociadas a alimentacion § Factor genetico asocido: da mayir gravedad: 13q mas severo - Patologico ○ Digestivo o extradigestivo ○ Digestivo: esofagitis: § Baja contenido lacteo, estomago produce acido, sube y daña esofago § Sintomas: llanto inexplicable, pirosis, duele al comer, cara rara, no sube de peso, vomito baja y RGE sube, inquieto le duele y molesta § Esofagitis por reflujo ○ Extra: § Asma bronquial § Apnea: cese de resp x 20 seg o mas □ Central: neuro □ Digestiva en tubo digestivo □ Completa: hipotonia, cianosis, decaimiento □ 1% asciado a reflujo § Laringitis a repeticion § Otitis a repeticion ○ Patologias asociadas a reflujo ○ Examenes para el estudio del patologico § Esofagitis: endoscopia: muestra: esonofilia, etc § Malformativo, volvulo: transito § Pulmon: aspiracion pulmonar: cintrigrafia § Apnea: polisomnografia y pHmetria por 24 hrs: acidez se asocia a la apnea. § Ej de transito □ Con bario □ Si se devuelve reflujo □ Sirve solo para malformacion congenita del TD: no sirve para gravedad del reflujo □ Puede generar artificial vision de RGE: si vomita, bario se devuelve, no exits eso de los grados por altura de reflujo porque puede ser por el bario; y el transito irradia muchisimo! Y si hay sospecha de malformacion, solo una □ Transito no mide gravedad, solo anatomia - RGE fisiologico: Tto: § Alimentacion: fraccionada § Pecho lo mismo § Ningun cambio de contenido, antes se espesaba la lecha (NAAN AR: antireflujo: espesa para que quede en estomago: mas acido: cuando se devuelve, lo hace con mas acido: es peor porque ademas engorda mas) § Misma alimentacion, solo menos vol mas fraccionado § Dormir con fowler; **prono, de guata pero se asocia a muerte subita asique supino igual. § Porta bebe paradito: espalda dura § Supino hasta los 12 meses, por riesgo de muerte subita, no podemos poner en prono que es el ideal para RGE. § Educar a los padres § Antiacidos: no se usan; mas en esofagitis - Esofagitis: ○ AntiH2 § Baja depuracion § Ranitidina produce taquifilaxia: cada vez mas dosis necesaria § Se usa cuando no hay IBP. § Viene en capsulas muy grandes: es problema en pequelos ○ Se usa mas los IBP § 1 mg x kg x dia de omeprazol: unico aceptado § En niños mas chicos: MAPS: disuelve en agua el omeprazol MAPS, mas practico. - Cuando se opera reflujo ○ Raro qx, cada vez menos, porque tiene complicaciones ○ Cuando no responde a tto medicoM asociado a apneas ○ Problemas neurologicos; riesgo de esofago de barret; riesgo de cancer ○ Estenosado ○ Complicado ○ Demasiadas complicaciones ○ Cx: § Fondoplicatura de lissen : esfinter usando el estomago; pero puede ceder, soltarse, no es permanente: por eso no se debe operar a menos que sea indispensable Casos clinicos: - 5 M, vomita desde los 2 meses, han ido bajando, sin pirosis, no irritable, subiendo bien de peso. De termino. LM, inició almuerzo hace poco. 8500 mg. Ex fisico normal. RGE fisiologico. Pero le hicieron transito: estaba todo bien, no tenia indicacion. ○ Curva peso edad: estaba tdo bien. ○ Fraccionar lactancia materna ○ No tiene indicacion de medicamento ○ Solo posicion y fraccionamiento ○ Controlar evolucion - 8 M, inicio a los 2 M con muchos vomitos, 6 a 8 al dia, dolor abdominal, irritable, deposiciones fluctuantes, diarreas de 1 a 2 dias de evolucion, dermatitis asociado, colico. Diarrea intermitente. Hace dos semanas: rectorragia: estrias de sangre (podia ser por baselina para constipacion). 10200 gr; tacto rectal normal. Constipado: ampolla con caquita al tacto. ○ No es ERGE fisiologico ○ Alergia alimentaria: la mas frec en Lactante menor: alergia a proteina de leche de vaca, xq la mama toma leche de vaca y traspasa antigenos. ○ Losec mups: antiacido para esofagitis ○ PEG para la constipacion ○ Control ○ Problema: estuvo hospitalizado por vomitos con sangre: § Fiebre, decaido, vomitos con sangre § Sin anemia § PCR baja § EDA: gastritits erosiva § Omeprazol y sucralfato § Sufrió caida de la curva de peso y de talla ○ Hipotesis: § Vomito, constipacion, diarrea § *RN con F: grave, sepsis, hospitalizar § *LM con F: buscar foco § Rectorragia, rash, contipacion, vomitos: alergia alimentaria: proctitis alegica al principio: estrias de sangre en deposiciones. § Con la sospecha de la alergia: se suspende leche de vaca en la madre por un mes, y si revierten sintomas: es diagnóstico; si el otro mes toma y vuelve a pasar: diagnóstico confirmado. Esta contraprueba de si vuelven los sintomas, es necesario por sintomas inespecificos. Alergia mas celular tipo IV que humoral. § Es autolimitada, madre sin leche de vaca como tto. - Cuando derivar: solo RGE patologico, no en fisiologico.

Hemorragia digestiva miércoles, 20 de marzo de 2019

09:42

- Definicion: sangrado de cualquier parte del tubo digestivo - Siempre clasificar en 2 grupos: ○ Alta ○ Baja ○ Limite: angulo de trietz - Formas de expresion ○ Hematemesis: vomitos con sangre: fresca, antigua, etc. § Sangrado alto ○ Melena § Deposiciones negras, pastosas, de mal olor § Traduce un origen alto § Negro negro! ○ Hematoquezia § Sangre mezclada en deposiciones § Intestino medio □ Pediatrica: diverticulo de Meckel: rojo vinoso abundante ® Otros pueden debutar con melena ® Niño con sangre rojo vinoso abundante y compromiso de la serie roja § En mermelada de grosella: entre rojo y lila: □ Lactante con dolor abdominal intenso: invaginación intestinal ○ Rectorragia: sangre fresca, distal, por ano ○ Anemia: sangrado oculto - Sangrado: ○ Perdida de volumen: peligro: shock hipovolemico ○ Pero no todos llegan a eso, expresion distinta: § Sangre oculta: cronico, anemia § Sangrado agudo: shock ○ Evaluacion de todo niño que sangra: compromiso hemodinamico asociado? § Signos vitales □ Pulso □ Amplia edad pediatrica: diferentes parametros normales fisiologicos, por ej de pulso □ PA: rangos según edad □ Llene capilar: 2 seg § Estado de conciencia □ Cronico normal □ Masivo alterado § Diuresis ○ Preguntar: § Cantidad que se vio perder: es estimado y subjetivo: pensaron que era más por mezclarse con más volumen ○ Todo niño con antecedente, de eliminar por boca o ano: sangrados extradigestivos que pueden salir por boca: § Hemoptisis: via aerea □ Semiologia diferenciadora: espumoso, rosado más que rojo, tos, patologia cronica respiratoria: FQ, BRQestasias § *Gingivorragia § Antecedentes de extraccion dental: debajo de piesa dental había malformación vascular § Epistaxis, sobretodo posterior: deglución, vomito. § Otorrinolaringologica: posterior a extraccion de amigdalas; tragan sangre: vomitos con sangre; postqx □ Agudo: amigdalitis severa con sangrado asociado ○ Evaluar antecedentes § Visceromegalia § Esplenomegalia: varice esofagica por HTPortal; vomito por varice § Fisuras, fistulas, induracion perianal: □ Pediatría: están aumentando enf inflamatorias intestinales; Kron y CU: expresion por sangrado digestivo □ Krohn: lesiones perianales: fisura, fistula, asbceso - Situaciones: ○ Ortostatismo: § Ej. Niño sangrando, en brazos de los padres, ex normal, pero al pararse, se desmaya § Se debe buscar - Dificultad diagnóstico: ○ Sangre roja: Otras cosas: beterraga, tomate, colorantes ○ Melena: espinaca, arandanos, bismuto, fierro - Sangrados ocultos: ○ Forma de documentar perdida de sangre: buscar sangre en la deposicion: Tests: § Guaiaco: Mucho Falso +: alimentos con Hb animal pueden positivizar □ Requiere preparacion de 3 a 5 dias: regimen blanco, sin Fe. § Inmunohistoquimico: mas especifico, y sensible: Hb humana □ Se usa en Ca de colon en adulto § Apt: RN: sangrado complicado: si sangra realmente, EDA o baja: riesgos asociados. Documentar para no intervenir innecesariamente: puede ser sangre del niño, o ingestión de sangre del pezón: ver si es sangre de mamá o del niño. Hidroxido de sodio: cambio de color: Hb adulta o de RN. - Hematemesis ○ Sangre deglutida en RN: por canal del parto, o en lactancia ○ Deficit de Vit K en RN: por ende, rutina: todo niño que nace: Vit K IM evita hemorragia por deficit ○ Esofagitis erosiva ○ Mallory Weiss: desgarro mucosa union esofagogastrica por vomito explosivo ○ Gastropatia erosiva: § AINES: es frecuente en pediatría: evitar AINES!! AINE tiene fuertes RAM en edad pediatrica: □ Mucosa: □ Gastrointestinal: sangrados altos pero tambien bajos □ Funcion renal □ F: mec de defensa: se tto solo si altera en el niño; y se trata: paracetamol, NO AINES § OH § Trauma quimico: ingesta accidental de soda caustica § Estrés en UCI, por ej: TEC severo § Trauma mecanico: □ Cuerpo extraño □ Sondas: el niño se resiste a procedimientos, estos pueden dañar mucosa gastrica § Infx virales: alteraciones de mucosa § Krohn § Vasculitis § Gastropatia hipertensiva por HTPortal § Radiacion oncologica § Ulcera peptica: baja frecuencia en pediatría pero existe § Varices: por HTPortal § Masas submucosas: lipomas, poco frecuentes § Malformaciones vasculares: tambien poco frecuentes ○ Enfrentamiento: § Evaluacion inicial § Hemograma § Coagulacion § Perfil hepatico § RN: Test de Apt: □ Homogenizado de vomito o caca: diluir, centrifuga: 5 ml del sobrenadante con hidroxido de sodio: si la mezcla adopta color: ® Café amarillo: Hb adulta: ingestion de sangre materna ® Rosado: Hb fetal: lesion del RN per sé § Todo sangrado digestivo agudo: despues de ev hemodinamica: □ Si esta normal: periodo de observacion □ Si está con compromiso hemodinamico: volemizar, expandir: ® Via EV: al menos 2 vias venosas de buen calibre, en pliegues de los brazos, no vias pequeñas ® Suero fisiologico ® Expansion entre 1 a 2 hrs: recup hemodinamica § Evaluacion Hematemesis □ Endoscopia: ® Sitio de sangrado ® Posibilidad terapeutica ® Diagnóstico de la causa ® *De emergencia: solo si amenaza la vida, y que requiera transfusion continua. En condicion basal, se debe hacer con niño hemodinamicamente estable, con ayuno que permita anestesia segura: 8 hrs en mayor, 6 en menor, 4 en lactante. Anestesia segura: menor riesgo de aspiracion. ® *Aca tambien se usa Hb 7 como parametro de transfusion, pero en un niño con sangrado agudo; pero podemos tener niño palido con Hb de 7: estudio previo: cuando se transfunde: se pierde P de estudio por 3 semanas. Siempre tomar muestra previa, pero en el niño cronico, no agudo de sangrado ® Origen hasta en 95% de las veces; no en el 100% ® 12 a 24 hrs del sangrado, estable, sin contraindicacion como perforacion (distension abdominal y aire libre en abdomen) ® Establecer ◊ Lesion que amerite tto ◊ Pronostico de recidiva de sangrado: Criterios de Forrest: hay o no, riesgo de resangrar ◊ En el niño: pocos índices masivos, pero hay indices que indican condicion en que se requiera tto durante endoscopía } Estudio: por PA, necesidad de transfusion y niveles de Hb: necesidad de tto endoscopico - Hematoquezia y melena: sangrado alto ○ Diagnóstico diferencial § Intestino delgado hacia arriba § Isquemia por ingavinacion § Volvulos § Hernias incarceradas § Trombosis mesenterica § Diverticulo de meckel § Vasculitis § Polipos § Ulceras intestinales y colonicas: AINES en todo el tubo dig § Krohn: cualquier parte del tD § Colitis ulcerosa § Malformaciones vasculares ○ Orientacion diagnóstico § Rx abdomen simple: □ Obstruccion intestinal □ Neumatosis: trombosis mesenterica o perforacion… § Enema por contraste: □ Se puede hacer desinvaginacion:…10:24 § ECO abdominal § TAC § Diverticulo de meckel: rojo vinoso, melena abundante comp hemodinamico: □ Gold st: cintigrafia con tecnecio pertecnectato: mucosa gastrica ectopica, alojada en diverticulo sangrante □ En ausencia de cintigrafia, se podría buscar con TAC □ Prevalencia: algunos pasan piola, y se encuentran solo por autopsias □ La solucion es qx definitiva § Estudio completo: □ EDA □ Colonoscopia □ GR marcados: requiere acumulacion en algun lugar del abdomen: necesita un nivel min de sangrado □ Capsulas endoscopicas: mayor de 2 a □ Enteroscopía: endoscopio muy largo, mas de 10 a □ Malformacion vascular: angiografia □ Si ninguno permite diagnóstico: laparoscopía - Diarrea con sangre: colitis, rectal ○ Infx intestinal: colitis infecciosa ○ Sindrome hemolitico uremico § E.coli 257: renal e intestinal ○ Enterocolitis necrozante: mas f en RN de pretermino ○ EII ○ Estudio: § Infx: § Coprocultivo § Toxinas A y B § Parasito § CMV § Hemograma § PLQ, BUN § Colonoscopia: □ Sangre abundante □ Urgencia rectal nocturna □ Anemia □ FC □ Hipoalbuminemia □ Diarrea de más de 10 días (menos puede ser infeccioso) □ Permite: PPT □ Contraindicaciones ® Aspecto toxico ® Peritonitis ® Megacolon toxico ® Complicacion qx de cx reciente - Sangrado rectal con dep normales: ○ Diagnóstico diferencial: § Polipos: causa importante; polipos juveniles § Lactante: hiperplasia nodular linfoide: en mucosa: exceso linfoide: supericie, epitelio, necrosis, sangre § Colitis eosinofilica: alergia a proteina de leche de vaca § EEII § Malf vasculares § Peutz jeghers: maculas de mucosa oral § Poliposis familiar: estudio de niños en contexto familiar - Sangre roja sobre dep normal o dura: ○ Diagnóstico diferencial § Fisura anal: ex fisico § Criptitis por st.coco: halo rojo exudativo peri anal § Proctitis ulcerosa § Ulcera solitaria de recto § Hemorroides internos: Htportal: estudio adecuado ○ Ex fisico ○ Cultivo para st.coco b hemolitico ○ Proctosigmoidoscopia - Sangrado oculto ○ Muchas condiciones ○ EDA, colonoscopia: primer paso. § Si esta normal, se estudia intestino medio: enteroclisis por TAC, pero ojala RM. TAC esta mas disponible § En mas de 2 años: capsula § Si requerira tto: enteroscopia § Diverticulo de meckel:cintigrafia tec pertecnectato - Manejo ○ Estabiliad hemdijnamica ○ Coagulacion ○ Transufision sos ○ Suplemento con Fe al alta ○ Sangrado alto activo: § Todo niño con sangrado alto debe ser sometido a lavado gastrico: todo niño con sangrado digestivo: debe tener SNG, se hace a traves de SNG con suero, entrando y sacando □ Objetiva sangrado □ Prepara para endoscopia optima □ Conducta antigua: liq con hielo, no debe ocurrir en lactante, se hace con temp ambiente por riesgo de hipotermia § Agentes vasoactivos: octeotride: control del sangrado, EDA segura □ Bolo de 1 ug por kg max 50, despues 1 ug x kg x hra □ *vasopresina § Hemostasia endoscopica: cuando: □ Ulceras con sangrado activo □ Escurrimiento □ Ulcera □ Inyex de vasoconstrictores, o elementos mecanicos como clips: compresion mec del sitio de sangrado □ Otras alternativas ® Epinefrina ® Coagulacion termica ® Endoclip ® Hemospray: polvo procoagulante en zona de sangrado □ En Sangrado variceal: ® Inyectoterapia ◊ Para o intravariceal ◊ Sustancia trombotica ® Ligadura: aspirar varice hacia endoscopio por conito: fuera, se desplaza elastico que liga la base de la varice: desaparece varice ® STENT: Cilindro metalico que se espande como malla, comrpimiendo paredes y varices § Sonda sengstaken blakemore: □ Balon distal y proximal □ Tres lumenes: uno por cada balon y otro para la sonda □ Se inserta como SNG, una vez en estomago, se infra el balon distal: traccion, comprime union esofagogastrica: subcardial: deposito de varices sangrando; al comprimir, se insulfa el balon esofagico comprimiendo varices □ Presente cuando no hay endoscopia disponible ® *En niños hay menos EDA terapeuticos que en adulto □ Si no hay EDA terapeutico disponible, y no se ha logrado con octeotride: usar esto, pero se debe inflar y desinflar: si comprimimos mucosa por mucho tiempo, necrosis: 10 min intermitencia. ○ Sangrado bajo activo § Es raro § Cuando vemos Hemorragia digestiva en SU, y sugiere compromiso hemodinamico: Hospitalizar § Todo niño con HDA se H § Niño con Hemorragia digestiva baja, por ser poco frecuente el sangrado masivo, estudio ambulatorio § Diverticulo de meckel: resex qx § Polipos: polipectomia endoscopica - Prevencion del resangrado ○ Actividad endoscopica en el momento: si hay varices, ligar todas ○ Ademas: acciones que bajen riesgo de resangrado: § Disminuir acidez gastrica □ IH2: ranitidina ® Mejor perfil de seguridad ® Mismo efecto protector de sangrado en condiciones de estrés ® Gran problema del uso cronico: taquifilaxia: buen efecto inicial, pero se pierde con el t. □ IBP: omeprazol ® Supresion acida demasiado alta: traslocacion bacteriana: desarrollo de clostridum dificile □ Sucralfato: resina de intercambio, se adosa a lesion erosiva, se usa por 2 semanas cuando hay lesion erosiva visibile ○ Sangrado variceal: profilaxis 2aria § Tto endoscopico del sangrado activo, y continuamos erradiacion por EDA: □ Escleroterapi □ Ligadura: menos op dep; mas usada □ BB: tan efectivos como terapia EDA; pero EDA es la mas utilizaa □ Caso en que terapia EDA no es suficiente ® Operación de REX: bypass: en HTPortal cuando hay trombosis de vena porta, se hace bypass de la trombosis, pero se hace estudio previo para confirmar utilidad ® Shunt portosistemico: esplenorrenal distal: menos presion en sistema porta - *EDA: de 3 kg para arriba - *Capsula endoscopica en mas de 2 a: porque capsula es demasiado grande, evitar en ○ Cx: riesgo de estenosis ○ Malformaciones como sd de dwon ○ Porque por tamaño se podria atascar

Ictericia colestasica en el lactante lunes, 25 de marzo de 2019

08:29

- Coloración amarilla de piel y mucosas ○ Diagnóstico diferencial: cuando es dificil diferenciar § Caroteno en exceso: carotenosis: cobrizo, posible confundir § Pero eso no da color amarilla de esclera aunque sí de la piel ○ Bilirrubina elevada en la sangre: § Puede ser conjugado o no conjugado: causa de la ictericia § Sustrato de su formación: la Hb de los GR destruidos: captados para transformarse en bilirrubina, que debe ser captada para ser conjugada en hepatocito, y ser eliminada en el ID: para emulsionar grasas: digestion y absorcion de grasas. § DAD JOKE ALERT - Esta clase, hablaremos de ictericia conjugada (la indirecta se habla más en neonatología) - Ictericia por bilirrubina de predominio directo ○ Elementos clinicos para decir que es directo: § Coluria: orina oscura § Acolia: decoloración de las deposiciones: caca blanca ○ Elementos de laboratorio § Predominio de la directa sobre indirecta: □ Total menor 5: directa mas de 1 □ Total mas de 5: directa mas de 20% - Colestasia neonatal: ○ Causa mas frecuente de ictericia colestasica ○ Muchas condiciones que la pueden causar ○ Ictericia colestasica, hiperbilirrubinemia de predominio directo ○ Cuando haya un niño con hiperbili de predominio directo: derivar a especialidad § Es un caso cada 2500 RN: se necesita experiencia de experto; no nos alcanza a nosotros la practica clinica! § Son muchas causas, necesita MIIM y expertos: se debe evaluar por grupo de especialistas ○ 2 Causas mas frecuente § Atresia de vias biliares: AVB § Sd de hepatitis neonatal: muchas condiciones ○ Con que nivel de bilirrubina lo nota el papa? § Nivel normal: 1 a max 1,5 o 2 § Cuándo notan los papás que está amarillo? § Recién lo ve a los 10, cuando la total esta en 10-12. § El medico lo ve a los 8 § Entonces lo vemos cuando ya se estableció § Pero nosotros lo podemos ver antes: debemos buscarlo nosotros: gran responsabilidad: siendo la AVB la condicion mas frecuente, si no se hace diagnóstico adecuado en t adecuado: a los 2 meses y medio ya tiene daño hepatico, bajando rapidamente la P de recuperacion (75% de los AVB se podrían recuperar, aunque el pronostico en general no es tan bueno, nosotros ayudamos un poco) ○ Estudio etiologico § El higado es un orgx cototo: cumple muchisimas fx metabolicas; es indispensable □ Siendo tan macanudo: responde muy simple: ictericia: la ictericia traduce una enorme gama de condiciones ○ Se hace presente sobre 5 a 7, y los padres lo notan a los 10 § La mayoria cursa con 8 a 10, siendo dificil que lo noten los padres ○ Diagnóstico precoz y derivacion oportuna ○ Todo niño con ictericia a los 15 días de vida: debe tener bilirrubina diferencial § Si cumple con criterios de bili directa: debe ser inmediatamente trasladado a lugar con MIIM y gastroenterologo. § (La indirecta es de los neonatologos) § La derivación es urgente § Cuando llega antes de 40 días de vida: 2 sem para estudiar § Si llega a los 45 dias, con acolia: se pide rapidamente laparotomia exploratoria: colangiografía intraoperatoria: se inyecta en probable via biliar y ver si medio de contraste pasa al itnestino: se evalua permeabilidad de vias biliares: si hay atresia de via biliar: operación de derivacion biliodigestiva: cx de Kasai; si se realiza de forma adecuada. § Si no se hace nada: cirrosis establecida, con compromiso del estado nutricional, sin tto § Si se hace un diagnóstico oportuno,cx cerca de los 40 días de vida: □ 1/3 de estos niños se recuperará □ 1/3 tendrá la oportunidad de recuperar estado nutricional adecuado para poder transplantarse (Lo que damos es oportunidad) □ 1/3 fallecerá esperando transplante □ Entonces estamos optando a salvar a un 75% de los niños - Causas de ictericia colestasica: ○ Cada una destas condiciones se expresa como ictericia ○ Acompañado en general de acolia y coluria ○ Hay causas: § Anatomicas: AVB es lo mas frecuente, pero no es la unica □ Esta el quiste de coledoco, etc □ Intragepatica: hepatitis neonatal idiopatica § Infeccion: virus, parasitos y bacterias § Metabolicas § Endocrinas § Otras § Ver esquemita ppt ○ Anatomica: § AVB □ Peso de nacimiento normal □ *Bili indirecta: muy frecuente; muchos niños, en lo rutinario puede que perdamos la bili directa con AVB. □ BEG □ Deposiciones acolicas persistentes □ Si se diagnóstico mas tardia: aumento de conssitencia hepatica, luego aumento del bazo, y algunos pueden tener situs inversus □ Aumento del bazo es por HT portal § Quiste de coledoco: □ Aumento de volumen bajo el higado, eventualmente palpable □ Ictericia y crisis de dolor abdominal □ Ictericia y acolia son intermitentes □ ECO abdominal es el ex de eleccion para el diagnóstico ○ Infecciosas § Bajo peso al nacer § PMT: es causa de prematuridad § Septico § Purpura § Catarata congenita § Esplenomegalia, por mec distinto a AVB: por infiltracion del bazo § Sufrimiento fetal agudo; SFA § Infeccion materna en madre § Ej: Neonato con hemorragiparo con ictericia colestasica: mientras se obtiene el diagnóstico, se tratan siempre 3 condiciones: virus herpes, hemocromatosis neonatal, galactosemia: 3 grandes grupos de causas en este grupo de pacientes. Pero este manejo lo hace el especialista. ○ Enf metabolica § Sensorio alterado: es por la alteracion prop de la enf metabolica § Muy vomitador § Rapidas convulsiones § Sd hemorragiparo § Rapida ascitis § Cataratas congenita al nacimiento § Ej: niño con galactosemia: se cumula en SN: convulsiones. Tirosinemia: aucumulacion en SN y tambien alteran el sensorio: es la conidicon base la que causa eso. ○ Endocrinopatias: § Hipotonia, mixedema § Fontanelas alterada § Hipotension, hipoglicemia, tetania § PPT § Por qué endocrinopatía: enterocito es cuboideo □ Bilirrubina se produce por degradacion de Hb, despues de GR muere: 120 días: lisis de GR, libera Hb: formacion de bilirrubina, que inicialmente es indirecta n conjugada: para pasar al canaliculo debe conjugarse: para poder pasar al canaliculo hay transportadores: ahí actúan hormonas que se alteran en endocrinopatias. - Evaluación: estudio secuencial cuando hay tiempo (esto lo hace el especialista, no nosotros) ○ Primero evaluacion hepatica: lo que mata es insuf hepatica ○ Segundo: diagnóstico de lo más frecuente ○ Lab general § Bili serica § GOT, etc § Fx hepatica: Tprotrombina,parcial, amonio § Hemograma § PLQ § Hemocultivo, urocultivo § Etc PPT ○ Serologia: virus: CMV, Epstein barr, TORCH, virus B, sifilis, parvovirus, virus 6, HIV. ○ Test del sudor: FQ ○ Creening metab: aa en orina, suero, acidos org urinarios ; hay test con listado de descarte de muchas patologias metabolicas, sobretodo en el RN: esto igual se puede pedir ○ Hormonas tiroideas ○ Hep autoinmune hemocromatosis: Fe ferritina ○ AVB creo: Acidos biliares sericos y urinarios: ○ Alfa 1 antititripsina ○ Imágenes § ECO: demuestra que no hay vesicula, pequeña o inmovil con alimentación: AVB § Cintigrafia hepatobiliar: utilidad no invasiva si hay paso de medio de contraste desde higado al intestino: descarta AVB § Biopsia hepatica: lo mas importante, pero siempre despues del mes (antes es confuso( □ Antes de 45 dias: por puncion □ Despues de 45: laparotomia con colangio intraoperatoria: sacan directo biopsia □ Mejor rendimiento diagnóstico □ Orienta muy bien □ Antes del mes no diferencia hepatitits neonatal de AVB □ Criterios histologicos: PPT Atresia de via biliar ® Proliferacion conductos biliares: tapones con ensachamiento y fibrosis finalmente

Hepatitis neonatal Gigantocelular difusa; areas portales normales, necrosis focal, abalonamiento, PPT

- Atresia: AVB § Obliteracion de arbol virial § Total o parcial § Podria ser viral, por brotes § 1 cada 8 mil a 15 mil nacidos vivos § RN aparentemente sano § Acolia § En paises desarrollados: □ Lo ideal es que Kasai se haga antes de los 60 días de vida; derivacion biliodigestiva: es suficiente, no necesitarán trasplante porque descongestiono el higado y andan bien. □ Andan apenitas: su promedio va en cerca de los 60 días: hay niños que se operan despues □ A los 15 días sí o si definimos si hay ictericia colestasica!! A los 15 días debe haber sospecha □ Cuando el niño llegó despues de los 60 días: ya tiene el destino escrito. □ *El transplante, hay ligares que lo hacen en RN; pero la opcion de mejor pronostico es despues de los 7 kg. □ Al niño de 15 días siempre mirarle la conjuntiva!! § *El niño nace con eso, pero a los 15 días ya no puede haber ictericia fisiologica: podria ser asociado a LM: pero ahí buscamos acolia y predominio directo vs indirecto

- Tratamiento: ○ En general, quedan en control en unidad de gastroenterologia ○ Los segumios como en cualquier control sano en APS: vacunas, etc.

Constipación crónica jueves, 21 de marzo de 2019

09:44

- Disminución de la frecuencia defecatoria respecto a lo normal para esa persona ○ En los niños hay gran variabilidad en la frecuencia, y sobre todo entre grupos de edad. ○ En el adulto: 2 x dia, a 1 cada 2 dias. Gran variedad ○ En la edad pediatrica, mayor variabilidad entre niños de una misma edad ○ RN: § Cada vez que se alimenta: hasta 10 veces al dia § Pero tambien hay niños con dep hasta 1 vez por semana: poco frecuente pero pasa. La campanita de Gauss. § Y eso pasa en todas las edades ○ Avanzando en edad, no es cada vez que se alimenta, va disminuyendo hasta adultex ○ Entonces la frecuencia no es tan buen parametro, porque varia muhco - En niño, ademas de variar normalmente frecuencia, tambien hay variacion según tipo de alimentacion: ○ LM mas que con formula: cuando ingresa a formula, disminuye frecuencia y aumenta consistencia. ○ Consistencia de RN: liquida, amarilla brillante: eso es normal § Liquida: no confundir con diarrea □ No tomar conducta antidiarrea, porque es normal - Parametros de variabilidad: necesitamos consenso: ○ 2004: constipacion cronica es: 2 o mas de los sgtes ptos § Menos de 3 por semana § 1 o mas episodios de incontinencia x sem: escurrimiento § Dep grandes en recto y abdomen: se palpa al ex fisico § Si la deposicion tapa el baño § Dolor al defecar § Postura retentiva y alteracion de la conducta: corren, no quieren ir al baño ○ Es definicion por consenso - Consideraciones ○ Edad § Gran variabilidad § PPT ○ Tablita: § Leche materna: 4 dep x dia § Leche fortificada: baja a la mitad, incluso maternizada. Arteficial baja frecuencia § Elemental: nutrientes individuales, no es leche. - Encopresis ○ Involuntaria ○ Lugares inadecuados ○ Una vez al mes ○ Mayor de 4 años ○ Por tres meses o mas ○ Se hace en cualquier lado ○ Sale la deposicion, sin importar los deseos o no de defecar - Escurrimiento: ensucamiento ○ Distinto de encopresis - Relevancia ○ Importante MC: 3% de las consultas ○ Gastro pediatrica: 25% de la consultas § Gran parte de ellas deben ser resueltas en APS ○ PC, trastornos neuro: hasta 75% ○ Prematuro, bajo peso: hasta 1 tercio - Fisiologia ○ Colon: absorbe agua ○ ID: llega al colon, contenido acuoso, colon absorbe aguita y sale durito. Colon ahorra agua. ○ Peristalsis: avance del cont liquido, desde el ciego al recto § Necesario para peristalsis □ SN que estimula □ Musculo liso § Avanza en 1 sentido § Mov: □ Avance □ Amase § Requerimos □ Camino libre: estrecho no avanzo □ Musculatura lisa indemne □ Innervacion □ Tiempo ○ Llega al sigmoides: mas dificultad, curva: baja velocidad: freno. Detencion del avance § Segmento que detiene el movimiento § Detencion § 1 o dos veces al dias, pasa contenido de sigmoides a recto □ Esas dos veces: si no se aprovecha… □ Recto debe estar vacio □ Avanza al recto, lo distiende: estimulación al SNC: conciencia del contenido y necesidad de vaciar: SNC: conciencia de lo que sucede. □ Si el niño no va en ese momento, pasa hasta un dia para que suceda de nuevo: se empieza a acumular; el colon sigue ahorrando agua: el contenido se va secando: endureciendo más. Si esto se repite, va aumentando contenido: segmento normalmente vacñio, se llena □ Distension: info a SNC de ampolla ocupada: conducta: retener o facilitar ○ Estructuras que permiten facilitar § Esfinteres: □ Anal interno: liso □ Anal externo: estriado § Cuando se distiende ampolla rectal: se relaja esfinter liso § Distension va a SNC para decidir si se contrae o relaja el estriado § *Hay cosas que requieren tiempo: en alimentación por ej, se debe hacer lento!! ○ Si se estimula ese reflejo constantemente, se agota; esa distension que causa distension como sensacion, se agota: cada vez requiere vol mayor para tener sensacion: cronicidad y mayor retencion, y se comienza a cumular hacia arriba, se distiende hacia arriba: al ex fisico: masa palpable: diagnóstico diferencial de tumor: MC podria ser tumor abdominal ○ Si ocurre relajacion en ms liso, y se agotó sensacion de ampolla ocupada, y no se contrae el estriado: sucede escurrimeinto: arenilla: se interpreta como diarrea: MC como diarrea ○ Cuando el bolo sale, muy duro: dolor al defecar ○ Y el volumen, la masa: dolor abdominal ○ Cuando sale ese volumen grande: fisura: al abrirse: sangrado; y dolor al defecar; otro MC es sangrado digestivo bajo. - Clinica: el niño sufre, dolor, se escurre, hediondo: vergüenza y bullying :(( ○ Mucha angustia :(( - Fisiologia: ○ Condiciones para normalidad § Volumen adecuado que distienda § Indemnidad anatomo funcional: lumen, ms, inervacion § Reflejo recto esfinteriano normal § Participacion voluntaria: pacientes neurologicos constipados ○ Ir o no ir al baño: prefieren no ir; o dejan de hacer act fisica por pantallas: intestino se inmoviliza ○ MC como reflejo de FP - Formas clinicas: 8 sem entre agudo y cronico ○ Constipacion idiopatica o fx es el 95% de las constipaciones § Trampa: no estamos acostumbrados a que haya orgx, y se pierde por rutina ○ Entonces: Banderas rojas de constipacion cronica: § PPT § Hacer check list de banderas rojas § 1ero: criterios de constipacon § 2do: reviso banderas rojas: □ Retardo en la expulsion de meconio: debe ser en primeras 24 a 48 hrs: si esta retardada y luego constipacion: desartar orgx □ Desde que nacio, o desde 4 a 5 años? □ Mas precoz: mas prob de causa orgx; dentro de los primeros 6 M o hasta el primer año. Normalmente los RN son cagones! Niño con retencion precoz: causa orgz □ Historia de Hirsshcprung □ Sangre en deposiciones, aun sin fisura □ Retraso del crecimiento □ Ex fisico: alt linea media, lipoma, manchas, fositas □ Dist abdominal severa: vomitos, sintomas □ Reflejo cremasteriano o anal: estimular cerca de escroto y ano: contraccion de cremaster y de ano □ Enf tiroidea □ Down ○ Como solo hay 5% de causa orgx: derivar al gastro: si hay bandera roja, derivar a gastro ○ Si hay RN consultando por constipacion y distension abdominal, y al tacto rectal deposicoon explosiva: hirscprung: contacto inmediato con cx infantil: hara obstrux intestinal!! - Estudio ○ Anamnesis y ex fisico completo con tacto rectal ; en este contexto entrega mucha informacion: § Inspeccion: □ Posicion anatomica del ano § Tono normal □ En hischprung: aumento del tono por falta de innervacion que normalmente relaja: si esta ausente, tono aumentado de base □ Si el tono esta disminuido, con ant de escurrimiento y ampolla ocupada: probablemente fxal □ Ampolla vacia con tono aumentado, y salida explosiva en tacto rectal: Hirscprung ○ Cuando no es posible tacto rectal o hay más sospechas de otras cosas como de obstruccion: § Rx de abdomen simple: □ Cantidad de deposiciones □ Elementos indirectos de distensión § Consecuencia de dilatacion cronica: dilatacion de colon al adaptarse: enema baritado: documenta anatomia del colon □ Hiscprung: estrechez distal variable hay corto habitual, y largo, estrechez a distinto nivel ® Clasico: segmento estrecho y dilatacion conica: aganglionica conteniendo; dilatada que no puede fx contra esa presion § Manometria: se prefiere antes del enema baritada □ Estudio funcional; □ Ausencia de relajacion: orienta a hirschprung ® Se solicita biopsia rectal: ausencia de cels ganglionares confirma el diagnóstico § Con esto y banderas rojas se reduce riesgo de no diagnóstico causa organica : si se diagnóstico orgx: derivar al gastro - Constipacion funcional: Criterios roma IV ○ Recordar: En def de constipacion: esfuerzo defecatorio § En algunos menores de 6 M: expresa dificultad, con llanto incluso, pero despues de varios minutos, deposicion normal; tiene DSM normal. Hay periodo de llanto 10 min antes de caquita normal: se llama disquezia rectoanal: fenomeno fisiologico en algunos niños. § No tiene trastorno del desarrollo, ex fisico normal, deposicon normal; hay que educar al padre en que esto es normal antes de los 6M: evitamos conductas que podrían causar una constipacion organica. Lo podemos ayudar?: con enema; medicamentos, supositorios, masaje de la guatita, estimulacion con termometro, sonda rectal: todo eso no hay que hacerlo con el niño; solo hay que educar al padre en esta condicion: todas esas cosas pueden causar daño: erosion, fisura, dolor: que muchas veces gatilla constipacion. ○ Constipacion funcional: def baja 1 mes ○ Incontinencia fecal no retentiva: encopresis § *Escurrimiento: ampolla ocupada § Encopresis: intestino vacio ○ PPT: roma IV - Anamnesis y ex fisico ○ Cambios en habito alimentario: de vacaciones ○ Cuadros febriles prolongado ○ Cambios de lugar de residencia ○ Entrenamiento defecatorio cohersitivo ○ Inicio escolar ○ Laparotomia ○ Lesiones ano rectales - Lenguaje comun: ○ Normalidad: 4 bristol - Manejo ○ Educar § *Educar en lavado de manos baja diarrea en 40% ○ Desimpactar § Lavado § Oral Vs Rectal § Antes siempre era Rectal § Cuando aparecen alternativas orales y PEG: evidencia de PEG es tan alta, hay que usarlo § Seria un error no usar PEG § Se desimpacta via oral en 99,9% de las veces ○ Mantencion § Porque tiene alta tasa de recidiva § Medidas dieteticas: □ Aumentar fibra y agua en base normal, no es efectivo; pero nuestra dieta es baja en fibra y liquido ® La fibra per sé no es util cuando se come normal, pero es util en chile porque nuestra dieta es baja en fibra. Si preguntan, no es util. ® Con el agua, lo mismo: saturar al colon § Habito: □ Los niños que consultan por esto, se deben educar en habito □ Aprovechar resflejo gastrocolico despues de las comidas: desayuno y cena: al baño. Insisitr en que es parte integral del tto □ Medicamentos: PEG: él medicamento, y tambien para la mantención, porque estamos cambiando un habito. ® PEG: es caro pero se puede mandar a preparar magistral ◊ Para desimpactar: 1,5 gr x kg x dia: al 3,5,7 dias ◊ Para mantencion: 0,5 a 0,8 gr kg dia ® Si no esta PEG: lactulosa ® Cuando se desimpacta via rectal: cuando hay obstruccion en rx. ○ Monitorizar - Pronostico: ○ Trabajo con terapia medica intensiva: educar, desimpactar, mantener, con habito, alimentacion y medicamento ○ 2do grupo se añado a lo demas con entrenamiento de habito defecatorio con kinesiologo § *posicion anatomica: cuclillas: pies sobre una tarima: cajón ○ 3er grupo: vigilado que esta haciendo bien; biofeedback: kine enseñandole al niño como sentir de nuevo, porque se habia agotado el reflejo: mostrarse al niño como se contrae el ano: con electrodos en zona anal, que muestren actividad de la zona, traductor a pantalla: contrae y se produce peak. Hasta que peak se asocie a sensacion. ○ *Son niños grandes con habilidad de comprension ○ *EHD: Entrenamiento de habito ○ Lo mejor es cuando va personal de salud a vigilar a la casa: EHD: ○ Y MA ENCIMA LEVANTARSE MAS TEMPRANO PA CAGAR: BAJA ADHERENCIA SI NO SE EDUCA IMPORTANCIA: Y cuando se agrega tomar y sentar al niño es la mejor combinacion de tto.

Dolor abdominal crónico martes, 26 de marzo de 2019

08:32

Epi - Es condición frecuente ○ Cefalea es MC mas frecuencia por dolor cronico ○ Pero en 2o lugar dolor abdominal ○ En HSB: es 2a mayor causa de consulta - 1950: Apley: cirujano infantil ○ Define “Dolor abdominal recurrente”: § 3 o mas episodios de dolor en 3 meses: § Le pregunta a 1000 niños en edad escolar: 15% presentaban esa definicion § Solo 5% delas consultas es por eso: entonces hay muchos niños que tienen dolor y no consultan - Nomenclatura actual: “Dolor abdominal crónico” ○ Recurrente quedo en el pasado - Causa organica solo en 10 a 15% de las veces ○ Nuevamente es gran peligro: la mayoría no son organicos: en la rutina podemos perder el diagnóstico de una causa organica por la costumbre de lo funcional - Prevalencia: entre 0,3-19 % Etiologia - El gran problema cuando nos enfrentamos a paciente con DAC: ○ Diferenciar si la causa es orgx o funcional: ○ Causa organica requerirá tto especifico - Causas organicas son multiples, pero no más del 15% del DAC ○ Gastrointestinales ○ Esofagitis ○ Ulceras, duplicaciones, polipos, hernias, EII, parasitosis, malabsorcion, tumores ○ Hepatobiliares ○ Genitourinarias ○ Muchas condiciones ! § Gastrointestinal § Hepatobiliar § Genitourinaria ○ Tambien tenemos genitoruinaria: nefrolitiasis, endometriosis ○ Esta condicion no necesariamente es de especialista: puede ser de med general ○ Hay otras causas: incluso extraabdominales § Respiratorias § Msesq § Metabolicas y hematologicas - Si el DAC presenta alguna bandera roja: causa probablemente orgx ○ Antes de los 5 años ○ Se asocia a F, baja de peso, desaceleracion del crecimiento, retraso puberal ○ St. Articulares ○ Vomitos biliosos o con sangre ○ Dolor despierta por la noche ○ Bien delimitado lejos del ombligo; porque funcional tiende a ser periubmilical ○ Irradia a espalda, hombros extremidades ○ Diarrea cronica, con urgencia rectal nocturia: despierta con la urgencia de ir al baño ○ Disuria, hematuria o dolor de flancos ○ Antecedentes familiares de EII, enfermedad ulceropetptica ○ Enfermedad perianal: fistulas, fisuras ○ Sangre oculta o sangrado macroscopico ○ Laboratorio anormal - Aplicamos las banderas rojas para diferenciar orgx de funcional - Cada una de las condiciones causantes si es orgx, tiene su tto propio - Descartado lo orgx, nos quedamos con funcional: 85% ○ Cuando hay colelitiasis, es fácil entender que hay dolor ○ Pero cómo entendemos el dolor en un paciente sin banderas rojas, ni condicion orgx en los estudios: - Funcional ○ Tiene sus prop características clinicas; no es de descarte! ○ Cómo lo explicamos a los padres: § Existe un SN enterico; y un SNC, y un SNA § SNE en el intestino § SNC: nos permite darnos cuenta: tomar conducta frente a estimulo § SNA: responde de forma autonomica □ SNS § Reconociendo relacion entre los tres SN: SNC, SNA, SNE: S nervioso central tiene una memoria que le comunica al SNA para que, cuando ocurra algo similar: arrancar, o enfrentar el problema. § Por ejemplo: en una familia, alguien tuvo enfermedad asociada a orgx abdominal, con drama familiar asociado: el niño que fue parte de ese evento permanente en el tiempo: “las situaciones abdominales son tragicas y peligrosas”; además la presencia del dolor era frecuente de sintomas en el grupo familiar: el niño adopta esa reaccion frente a ese estimulo considerado como peligroso. En las cefaleas: está en el niño, mamá, abuela..En muchos miembros del grupo familiar: y al estudiarlos todos, no hay causa orgx. El SNE puede tomar las experiencias e incluso almacenar memoria. Si a la mamá le pega el papá y ella queda con dolor abdominal, el niño ante situaciones de autoridad fuerte tendrá dolor abdominal. ○ Cuando explicamos, de forma simple, todo lo anterior: podemos tranquilizar al grupo familiar: para que se vea como algo diferente: no como agresion, sino como ayuda para enfrentar el estrés en la vida. ○ Ya no se asocia a emocional o mental solamente: cada fenomeno tiene base fisiopatologica que explica expresion clinica del dolor: ○ Manifestaciones en Sis digestivo § Alteracion de motilidad: □ Aumento: Expresion clinica SII diarrea □ Disminucion: SII constipacion § Alteraciones de la sensibilidad □ 10 individuos con balon distal que insufla mismo vol: distintos niveles de dolor: mismo estimulo doloroso, con distinta respuesta clinica. ○ Trastorno funcional gastrointestinal: FGID: § Expresion de situaciones de vida a las que estado expuesta: conexión entre SNC, SNE: permite que haya alteraciones e motilidad, sensacion, inflamacion y de la flora intestinal § Todo se refleja en sintomas funcionales: consulta frecuente, medicamentos, alteracion de act de vida diaria y calidad de vida. ○ Para un mismo individuo, tiende a ser la misma expresion (El que tiene cefalea frente a sit de estrés, tiende a cefalea persistente; el que tiene SII suele expresar así su estrés) ○ Cómo explicar esto a los padres: § Al medico le cuesta entender que un paciente sin calculo o torsion intestinal tenga dolor; los padres tambien § Explicar relacion entre SNC y el intestino ○ Factores predisponente § Viral reciente asociado con estrés § Estrés y ansiedad § Ciclo menstural § Psicosociales □ Timidez, nerviosismo, ansiedad □ Perfeccionismo, alto rendimiento □ Internalizacion de problemas □ Estrés psicosocial: muerte o separacion de familiar § Estilos de educacion: autoritario o manipulable § Bullying § Ausentismo escolar frecuente § Cambio de residencia ○ Rompiendo Mitos y conceptos equivocados: § El dolor funcional es real, no es inventado: cuidado con SU, donde descartan orgx y lo mandan para la casa así no más: si bien hay que descartar la causa orgx, necesitamos tiempo para explicar que tiene justificación, y cómo se puede tratar. Porque cuando no se le explica, volverá a consultar. § “Dolor fxal no es real”: equivcado: está presente, molesta, y puede llegar a H para el manejo en pocos casos § “No se acompaña de sensibilzacion a palpacion”: puede haber sensibilidad a palpación (blumberg no cabe acá; es un signo de irritacion peritoneal) § “No es severo”: puede llegar a requerir hospitalizacion, laparotomia inluso por intensidad § “Es equiparalable a condicion puramente piscologica”: Le podemos decir DM y no ofender tanto como decir “Oye es que eres muy nervioso”; se entiende como agresión: menos posibilidad de ayudar en recuperación. - Historia clinica ○ Banderas rojas: lo primero, en urgencia, buscar algo organico (apendicitis, litiasis, etc) ○ Dónde: cuadrantes § Correlacion anatomica en orientacion diagnóstico ○ Se asocia a nauseas o vomitos § Nausea y vomito puede ser expresion de pat funcional; esta en la ultima clasificacion de ROMA IV ○ Cuan a menudo lo despierta: § Si es despertado a media noche por el dolor § No es lo mismo que despertar y tener dolor § Causa orgx ○ Cambio del habito intestinal ○ Habitos de alimentacion ○ Ingesta excesiva de prdoductos lacteos: incidencia de intolerancia a la lactosa ○ Exceso de alimentos con oligosacaridos ○ Otros trastornos funcionales: tenía antecedentes de cefaleas funcionales ○ Historia familiar de trastorno funcional: marcador frecuente: ○ Historia psicosocial § Situaciones de deprivacion en el pasado - Ex fisico ○ Completo ○ Siempre curva peso-talla § Paciente en edad pediatrica: control de peso, talla, IMC § En todos los pacientes § Alteracion de la curva: claro indicador de enfermedar: indica cuando partio la noxa ○ Hipocratismo digitial, rush, artritis, inflamacion perianal: EII ○ Aobdomen: apariencia, palpar, areas de mas o menos sensibilidad - Reforzando ○ Funcional es dolor real § Es st que asusta al niño y requiere intervencion § Importancia de otras experiencias familiares vividas § La tranquilidad de los padres es fundamental para la confianza del niño: se obtiene por explicacion de correlacion entre sistemas nerviosos § Aun cuando sea severo, no es por orgx que requiera intervencion ni significa peligro: si estamos convencidos nosotros, lo estarán los padres - Dolor funcional: ○ F pronosticos negativos § Antes de los 5 años § Sexo masculino § Familia con tendencia al dolor § Mas de 6 M de evolucion ○ Tratamiento § Según la expresion clinica § Revisar PPT: categorias por ROMA para edad pediatrica: diagnóstico especificos § Depende de expresion § Analisis de intervenciones propuestas: □ Farmacologico: todo tiene debil evidencia ® Capsulas de menta: no disponible en Chile ® Aguas calientes, de hierbas □ Lo que mas sirve es la educación que se entrega respecto situacion ambiental: si enfrenta de forma sana dificultad, mas prob de enfrentar bien el dolor. § En cuadro agudo según gravedad: □ Manejo de constipacion, como cualquier constipacion □ En diarrea, evitar desH (pero es dificil que haya desH) □ EN trastorno de flora intestinal: probioticos □ Dolor prop tal: evitar farmacos: porque tendran gran tendencia cronica al dolor y se podrían hacer dependientes ® Si no es suficiente, fcologia: paracetamol (no antiespasmodico) ® Situacion exepcional: hospitalizacion para manejo intensivo § *El paciente considera ofensa mencionar salud mental como parte del problema: es peligrosos sugerir psicologo. Si yo explico primero la relacion SNC y SNE: el padre puede sugerir psicolgo, pero es mejor que venga del padre. Hay que conversar con el psicologo para que promueva lo ambiental y no la medicalizacion: no estamos pidiendo evaluacion por trastorno psicologico: solo hay aprendizaje errado en enfrentar el problema: reaprendizaje. - Este cuadro es de manejo general, no de especialista. ○ Si encuentro bandera roja, lo estudio yo, según clinica. ○ *Cuadros que habria que derivar: litiasis urinaria - *Clasificacion: ○ Migraña abdomial: paroxismo de dolor, cefalea, sueño posterior: despues del descanso, desaparece: poco frecuente, pero existe. - Despues de haber hecho explicacion de lo funcional, no evitamos apendicitis! ○ Explicar que la forma de expresion es siempre parecida: explicar al paciente cuándo debiese consultar: que caracteristicas deben hacer consultar.

Diarrea y disentería viernes, 22 de marzo de 2019

11:24

- Diarrea aguda: menos cons, mas frec; hasta 7 dias-14 max; 3 o mas x dia; mas de 200 gr adulto, niño mas de 10 gr x kg x dia; varia x v de transito y comida ○ Etiologia mas frecuente: virus: rotavirus, vacuna contra virus actuando rotavirus; norovirus ira ganando; adenovirus ○ Virus cercano a 70% ○ 3 o mas dep de cosnsitencia disminuida ○ Aumento de cont liquido, frecuencia y vol ○ Disenteria: menos de 14 dias, liquidas o disgregadas, sangre, pus, dolor abdominal. § Sangre no es sinonimo de infx. Considerar: alergia, intolerancia alimentaria, EII, neoplasias, malf vasculares. § Pero si hay F, dolor abdominal unfx es mas frecuente - Epi ○ 2da causa de morbimortalidad en menores; siempre primera causa es respiratorio ○ Menores de 5 años: hasta 2 diarreas por año de forma habitual; todo menor de 5 años, es normal que haya diarreas aisladas. ○ Si no se maneja: alta mortalidad sin manejo: 8,4% de muertes ○ Disminuyen con mejoria de saneamiento en el mundo ○ Diarrea aguda es de pais no desarrollado. - Sindrome diarreico aguo o gastroenteritis aguda ○ Tabla de etiologia infx § 70% viral: rotavirus, astro, calici: norovirus, adenovirus § 30% bacterias: importante en pediatria por características especificas - E-Coli: 6 grupos; algunas dan SHU y otras no; el uso de AB puede incluso aumentar SHU en ciertos grupos: productora de tx shiga y la enterohemorragica; las otras se podrían tratar en cierto grupo. *Al dar AB se liberan mas toxinas: mas riesgo de SHU mas grave que diarrea inciail: falla renal severa. - Otras bacterias, cierto gurpo etario y condicines sirve tratar y ayuga en algo - Campylobacter: a los 3 dias AB ya no sirve y tendra misma ev sin AB. - Shigella - Salmonella - Menos prev ® Colera ® Clostridium: disenterica, sobre 3 años. (Antes de los 3 años, si se pesquiza, colonicazion pero no infeccion), uso previo de AB. ◊ Mayor de 3 años ◊ Han usado AB previos ◊ Diarrea disenterica severa refractaria § 5% parasitos - Criptosporidum - Giardia - Enatamoeba hystolitica § 15% mas de 1 agente: PCR. ○ La duracion son 5 a 7 dias, pero menos de 14 es agud; 14 a mes es vias de prolongacion, mas de 1 mes es cornico. Etiologia varia en estos tiempos - Antiguamente se dividian diarreas según FP predominante ○ Hoy ya no es tan vigente porque un ag tiene varios mec; hay predominancia ○ Secretoras: canales, secretores de Cl: harto volumen: deshidratacion ○ Invasora: daño de mucosa intestinal: sangre disentería ○ Alteracion de motilidad: Hipertiroidismo, alteraciones geneticas, o transitorio intestidad motilidad alterada ○ Osmotica: niños buenos para jugos envasados, dulces, alta carga osm en alimentacion: arrastre de agua Agentes: - Rotavirus ○ Mas frecuente hasta ahora, diarrea en comunidad ○ Antes de 24 meses: todo niño contacto: vacuna indicada en menor de 6M sino no sirve mucho § Previene cuadro grave, no contagio, sino severidad desh y mortalidad ○ 7 grupos: A b y C infx humana ○ Mec de daño § Proteina Nsp 4 § Actua a varios niveles: - Lisis de cel de mucosa - Malabsorcion - Mec secretor - NT del SNE - Alteracion de Canales Ca por fosfpolipasa C: motilidad - Esta descrito que bajo porcentaje podria tener sangre: puede romper mucosa - Menos act enzimatica: lactasa y maltasa: mal procesamiento de alimentos: luego quedan con intolerancia a lactosa transitoria. Aun despues de haber pasado el cuadro: bajar carga de lactosa 10 dias, hasta recuperar act enzimatica. Siempre se recupera si fue solo por el rotavirus. ○ Intensa en cantidad de agua, pero daño multifactorial ○ Clinica § Incubacion 2 a 4 dias - No puede ser el mismo dia § F alta primeros 2 dias, vomitos variables, deposiciones lig 5 a 6 dias § 1 de cada 70 niños se H: según el manejo en SU y en casa preH § Puede ser asintomatico: grandes y vacunados § Prematuro: podria similar a enterocolitis ○ Diagnóstico § Inmunoensayo: poca sens: 50% § PCR en deposiciones: 95% de S y Es - Filmarray: en FR o en disentería se usa en el hospital § Se puede diagnóstico gastroenteritis aguda y sospechar rotavirus, pero para decirlo con certeza se hace con PCR. Si hay acceso y el niño amerita: PCR. Pero si no se H; no tiene sentido gastar en tecnica diagnóstico si no cambia manejo; se usa en prematuro, hospitalizado o en riesgo el diagnóstico de caerteza: y se usan PCR: filmarray, panel viral digestivo, pero en el fondo no es siempre. ○ No se usan antidiarreicos en niños, quizas en H con diarrea secretora muy severa: fcos que alteran ciclo biliar de colestiramina. No se usa loperamida - Astrovirus ○ Similar a rotavirus ○ Tercero en frecuencia ○ Dentro del diagnóstico diferencial - Calicivirus ○ Norovirus: genogrupo 1 ○ Cuadro similar a rotavirus ○ Incubacion menor a 1 dia ○ Niños de internado, facil contagio, de viajes en grupo, grupos cerrados ○ A medida que baja rotavirus, ira subiendo norovirus ○ Prevalencia en aumento post vacuna rotavirus ○ Diagnóstico por PCR hoy - Adenovirus ○ 70 serotipos ○ 40 y 41: infx digestivos ○ Cualquier epoca del año ○ Hasta 20% de diarreas ○ I ncubacion 10 dias ○ Cuadro menos severo que rotavirus ○ *El que da neumonia podria dar diarrea, pero es raro que sean los dos severos: predomina mas un sistema - Bocavirus: menos frec - Parechovirus ○ Da meningits ○ Bajo % en diarrea ○ Sintomas intestinales, resp y neurologicos Bacterias: - Ecoli ○ Enteropatogena,toxigenica,invasiva… ○ Hemorragica: SHU - Shigella Parasitos - 5% - Criptosporidum: mas en inmunocomprometido adulto, vih descompensado, inmunodeficiencia de otra causa ○ ES raro en niños - Giardia mas frecuente en pediatria, pero suele ser mas coinfeccion que causa prop tal - Entamoeba histolitica - Hoy, la enfermedad se define como gastroenteritis aguda, porque ademas afecta estomago, asi llamamos diarrea - Casos ○ 9 M, sin ant, solo PNI al día, 48 hrs de fiebre alta, paracetamol, sin vomito, deposiciones liq sin sangre 3 veces. BEG, rosado, llene normal, pulsos normales, RHA aumentados; eritema en el potitio por tanta caquita § Etiologia mas probable: infx viral, rotavirus § Como clasifica: leve - No parece deshidratado § Indicaciones para la mamá en SU - No corresponde H - *la LM tiene menos lactosa que formula; como tiene probiotico natural, la primera indicacion es mantenerla, pase lo que pase: se sigue dando pecho; lo de la intolerancia a lactosa es para el que está con formula o leche extra: la LM se mantiene - Mantener LM - Sintomatico de fiebre con paracetamol - No sirve que le de agua - Intestino tiene receptores: glucosa y sodio regulan con concentraciones que vienen en sales de hidratacion; no dar agua, dar sales de hidratacion para prevenir deshidratacion - Si no esta deshidratado: hay que prevenir: cada vez que haya diarrea: 10 ml x kg de sales. ® Si pesa 8 kg: sales de hidratacion oral, 80 ml despues de cada diarrea. Es dificil, porque si tiene 10 diarreas: 800 ml es dificiñ. 3 es manejable en la casa. Si tiene 10 ella va a volver a SU. - Probioticos que disminuyen dias de diarrea ® Cual sirve? Sacarmosis bullardi es el que sirve: Perenteril. ® Lactobacilus ramnosus: Libera ® Vintix: sacaromsisis ® No sirve dar cualquier probiotico para la diarrea - Consultar si aumenta la diarrea, si vomita porque no podrá darle las sales - No se dejan antihemeticos, no estan demostrados en chicos, salvo en SU. - Si tiene vomito: mismas sales, pero mucho mas lento: 5 ml cada 5 min. Si cada 5 min sigue vomitando: puede que se deshidrate; si es aislado, quedarse en casa; si sigue vomitando: volver a consultar. - 6M, ingreso reciente a sala cuna, F por 3 dias, algunos vomitos, diarrea sin sangre, 8 al dia, irritable y decaido, FC 140 (un poco taq), Fr nomral, PA normal, 7,1 kg, 700 gr mas bajo que en ultima medicion; labios y mucosas secas, llene normal, pulsos normales, RHA aumentados, blando depresible,. ○ Etiologico, lo mismo ○ Tiene mas desH; no llega a shock ○ Identificar: § Deshidratacion: - Leve - Moderado - Severo: extremo, seco, ojo hundido, decaido taquicardico, PA limite - Tabla: ® Severo: oliguria, EE frias, llene cap mas de 2, sin lagrima, ojo hunddo, taquipnea, oliguria, perdida de peso 9 a 15% ® Leve: se ve bien, ha bajado de peso, pero esta alerta, tiene lagrimas, mucosas aun humedad ® Moderado: mucosa seca, decaido, irritable, llene normal, pero diuresiss disminuida y baja de peso ○ Este niño es moderado: ya tiene repercusion al ex fisico: mucosa seca ya es moderado ○ Manejo en SU § Sales orales: - Distinguir manejo de sales para prevencion, y para tto: ® No desH: evitar que desH: se da cada vez que tenga diarrea, 10 x kg ® Cuando está desH: sales cada 4 hrs, que debe recibir: sino, fleboclisis - Lo ideal es primero intentar sales: mejor trofismo, evolucion, evita EV, efectos vagales y flebitis con la via. - Para rehidratar: ® Leve: calcular 50 ml x kg, de 2 a 4 hrs: si pesa 10 kg: 500 en 4 hrs, 2 mamaderas; si esta deshidratado: toma con avidez. Con eso se espera que llegue a nivel adecuado. Luego seguir con prevencion de 10 ml x kg en cada diarrea. Pero estas 4 hrs de rehidratacion es en SU. Si a las 2 hrs no ha tomado y sigue vomitando: H. Podria intentarse SNG con gastroclisis: que los 500 ml pasen por bomba: 5 cc por min. Nos saltamos si quiere tomar o no. Despues solo queda EV. ® Moderada: 100 ml x kg en 4 hrs § Suero glucosado con electrolitos: no tiene que ser fisiologico. Fisiologico repone rapido perida de volemia, de GC: indicado para shock § Suero en bolo es para el severo ○ Cuando H: § Si hay que pasar suero EV. Porque no toleró sales; § Mala evolucion § Barreras socioculturales, mal acceso a comprar sales. § FR: anatomico, toman mal, gastrostomia, comorbilidades - 3 M, sin patologia previa, solo LM. 48 hrs con vomitos 5 al dia, 10 diarreas en el dia, no recibe pecho, decaida, anuria, hipotermia, hipotensa, llene mas de 3 seg, palida, pulsos leves. ○ Esta mal: shock o desH severa: Hospitalizar § Antes de H: - Oxigeno - Via venosa rapida ® Suero fisiologico en bolo: 20 cc por kilo, rapido, a chorro! ® Una vez estabilizada volemia: mejora PA, baja Fc ® Despues de 1 bolo sin mejoria: 2do bolo ® Hasta 80 ml; pero luego de eso ya es refractaria ® Niño: 70 ml x kg: 10 kg: 1 L de sangre; si se repone 80 ml x kg deberia haber reespuesta antes - Ex en desH moderada severa: en paralelo con tto ® Fx renal ® Gases, bicarbonato, acidosis, Crea, bun electrolitis ® Si hay sepsis: hemograma, PCR Manejo - LM mantenida - Prevenir desH si no se ha deshidratado - Preparados ○ Na: 60mEq litro, glu el doble ○ Resal90: secretoras como colera, o adulto; en niño es 60. ○ A 60 fx mas optimo la reabsorcion de agua - Leve a moderado: 4 hrs para rehidratar ○ Vomitos: sales 5 ml cada 5 min ○ Mala tolerancia: SNG ○ Mala tolerancia: gastroglicsisi ○ Sino: EV y H - Severa ○ Agresivo con Hidratacion EV ○ Como responde a bolo: CC, diuresis, taquicardio ○ Diagnóstico diferencial: sepsis, metabolico, crisis celiaca: cuando hacen crisis, se ven septico y mucha alteracion hidroeleectrolitico, se parece mucho a shock septico - Probioticos ○ Mas demostrado en uso antes de 48 hrs desde inico: § Lactobacilus § Sacaromises bullardi § 5 dias, reduce diarrea 1 a 2 dias, menos H y estadia ○ Favorece capa mucosa intestinal: virus es mas dificil que dañe mucosa, celulas y NT y mediadores: es una barrera ○ Activa defensas ○ Favorece interax cels dendriticas, cels T, plasmaticas ○ Hasta el 3er dia tiene indicacion, pero al 4to dia, demora en hacer efecto y no sirve tanto porque suelen durar 5 a 7 dias. - Zn ○ Poblaciones especificas que tengan deficit de Zn: DN, prematurez, PEG: Zn con 14 dias con dosis 10 mg al dia en mayor de 6M, si tiene FR. ○ Es mejor en FR, no en todos los niños. Si tiene bajo peso, come poco, come poca carne. ○ AltaZn: se vende para talla baja, podria servir en este grupo en diarrea - Antidiarreicos: no - Antihemeticos: no de rutina; ondasertron solo en SU mayores de 6 M, 0,15 mg x kg x dosis, en diarrea aguda por rotavirus disminuye H. Compromidos sublinguales. Si esta claro que es viral, harto vomito: provar ondasentron antes de SU: evaluar respuesta a 4 hrs, si disminuyen vomitos y se pueden dar sales en dosis adecuada: no necesitaria ir a SU. Es solo SOS al principio, no tiene mas indicacion - Otros antidiarreicos: comentarios: ○ Loperamida no se usa en niños, se usa en adultos. Disminuye motilidad, y forma deposicion; en niño a ninguna edad. ○ Racecadrotilo: inhibe encefalinasa, efecto en secretora, pero no de rutina Disenteria - No solo x bacterias - Tambien: virus: CMV, rotavirus, y parasitos, pero mas frecuente es bacteriana - Diagnóstico diferencial ○ Alergia alimentaria: rectorragia, pero sin F, sin dolor abdominal, es mas cornico, de repente blandas, mucoas, cone strias de sangre, menores de 1 mes con lactancia o relleno: es mas larvado en el tiempo ○ Invaginacion intestinal: con mucho dolor, diarrea tipo mermelada ○ EII, malf, polipo, fisura, divert mekel, coagulopatias - Estudio: en contexto infx ○ Coprocultivo ○ Filmarray digestivo ○ En sospecha clostridium: toxinas, pero muchos PCR incluyen clostridium: prescindible sus toxinas - Tto: ○ AB: § No dar - Paciente con toxina shiga o ecoli enterohemorragica - Toxina shiga: 0157H7: no recomendado ® No acorta enf ® Se asocia SHU § Si aparece enterotoxigenica o enteropatogena: ciproflox primeras 48 hrs: sirve. § Disenteria y septico: se deja AB de entrada § Shigella: 12 a 36 meses: AB reduce F, diarrea, y excrecion fecal; cipro 20 mg dia cada 12 hrs; acitromicina: 10 mg kg 5 dias orales; si no se puede oral: cipro o ceftriazona § Salmonella: no previene st ni complicaciones; pero ayuda a prevenir bacteremia e infex intraintestinal en inmunocompromiso, asplenia fx anatomica, en muy pequeños…No es necesario tto siempre; pero riesgo de contagio es alto: prevenir contagio a familia. Indicacion es mas restringida que ecoli y shigella § Campylobacter: primeros 3 dias disminuye sintomas, pero despues no. Azitromicina de 3 a 5 dias. § Clostridium: antes de los 3 años, no hay a menos que tenga FR. Metronidazol, 2da linea vanco § Yersinia § Colera: azitromicina - Complicaciones disenteria ○ DsH, hidroelectrolitos ○ Atentos a falla renal por asociacion con SHU ○ Causada x inflamacion de mucosa: mas riesgo de perforacion por daño de mucosa: raro pero grvae ○ Megacolon tx, ileo, sepsis de foco digestivo ○ Algunos germenes: Artritis reactiva; campilobacter: simil a guillan barre ○ Sd disenterico hay que controlarlo ○ No todo distenterico se H ○ H en alguna de estas complicaciones: mala resp a hidratacion, o tiene fase aguda muy alto, vomito, dolor abdominal alto. - Empirico: ○ Siempre se toma copro antes; tto empirico de disenteria: cipro es el que cubre más. ○ Controversial: hemocutivo previo: si tiene F y PCR alto: hemocultivo antes de AB; porque salmonella se pesquisa mas en hemocultivo que en coprocultivo - *disenteria no contraindica probioticos, pero sí esta contraindicado en inmunodeficiencia. En general probioticos estan indicados en viral: no disenterico.

Taller puericultura neonato lunes, 25 de marzo de 2019

20:24

- Definición: Puericultura: periodo extenso, pero neonatal es hasta 28 dias o 44 sem de EG corregida ○ Significa cuidado de los niños, cultivo ○ Cuidado del RN normal: como objetivo supervisar que adaptacion del RN sea normal, ayudar a la madre a comprender caracteristicas fisiologicas ○ Periodo de adaptacion inicial, neuro psicologico espiritual: impacto existencial en la vida. - Preparacion para el parto: ACAVODE: ○ Es una sigla para odrenar mentalmente lo que hay que preparar - A: Anamnesis: preguntas al recibir al RN § Antecedentes perinatales § Parto unico/multiple § Parto termino pretermino § Patologia maternao del feto § Via del parto § Caract del liq amniotico - C: como nos preparamos para la atención inmediata: Cuna de procedimiento: radiante, tiene incluido el neopuff: ventilar con presion conocida: § PIP: P inspiratoria max § PEEP: P al final de la espiración § C: calor, maquinas encendidas ctemente para recibir RN de toda edad gestacional; desde 24 a 25 semanas que es viable hasta niño de termino § Ambiente neutral: 23 a 25 grados, max 28 grados § Paños secos - A: aspiracion: con sonda: desde 8 a 14 french según RN ○ Botellas decechables, a los 2/3 de llenado se elimina con los fluidos en tachos amarillos de sustancia biologica. ○ Presion de aspiracion no supera 100 mmHg, para no dañar mucosa - V: ventilacion ○ Ventilador en T o neopuff: presiones conocidas: para usar es necesario flujo de O2 de 10 L, sin flujo no funciona. Se programan las presiones ○ Alternativa: Ambú: bolsa autoinflable, casi no se usa; valuvlas de escape para no causar neumotx, con mascarilla según PMT o de termino; con punto de regulacion de P al final de espiracion y PIP: presion inspiratoria max. ○ Niños graves se intuban: desde 2,5 a 3,5; laringo con distintas hojas que van de doble 0 para PMT extremo, hasta 1. ○ Mascara laringea: para niños con deformacion mandibular o micrognatia. - O: Oxigenación: Mezcladores de O2: solo en alta complejidad; solo en H tipo A: se mezcla O2 y aire medico.. § FiO2 conocida § 21% termino § 30% pretermino - D: Drogas: solo adrenalina y suero fisiologico ○ *Naloxona en barbiturico la madre, porque la madre llega deprimida ○ *Flumacenil en caso de que use BZD la madre ○ Adrenalina se usa en reanimacion - Protocolo de reanimación: ○ Preguntas cuando nace: 3 preguntas: § Llora § Respira § Si tiene tono § *Se sacó el color, el meconio: se dejaron fuera ○ Medicamentos según comportamiento: adrenalina se usa cuando a pesar de la ventilacion + y masaje cardiaco no responde: se usa adenalina por el tubo endotraqueal o por via venosa si hay.Se prepara con jeringa madre y jeringa para via venosa. ○ En el algoritmo: tono: puede ser normal o hipotono, sería muy raro ver hipertono en RN. - Parto ○ Normal vaginal, cesarea, o forceps (parto medicalizado) ○ Pinzamiento y corte del cordon umIdeal entre 30 seg y primer min: evitar transfusiones precoces en el prematuro. ○ Apego: se prmueve primeros 60 min, madre padre o ambos, piel a piel; tanto en parto como cesareo ○ Atencion inmediata: prematuro vs termino; prematuro a la derecha: diferencia de color y piel § Aspectos mas importantes: □ Recepcion del RN en sala de parto □ Secado del niño y termoregulacion □ Aspiracion de secreciones boca nariz, no es de rutina □ Ligadura y exerción del cordon y profilaxis con OH § Identficar RN para que no suceda error § Antropometria § Vit K: □ IM: termino sobre 2 kg □ EV prematuro § Profilaxis ocular con suero fisiologico § Eritromicina o colirio de caf (cloranfenicol) ocular para prevenir gonocosis oftalmica § Muestra de sangre del cordon para grupo sanguineo: solo H con FR. - APGAR: ○ Es apellido: Virginia Apgar ○ Sigla: FETIC: ○ Va en orden: si no tiene FR, no puede tener color, etc. ○ Gravedad va desde coloracion hasta FR.

- Antropometria ○ Peso, talla, circunferencia craneana: a todos los niños al nacer ○ Clasificacion según edad gestacional § Pretermino antes de 37 § Termino 37 a 41 mas 6 dias § Post termino: 42 o mas ○ Lobulo de la oreja, mamario, genitales y arrugas plamntares ○ Pequeños, adecuados o grandes para edad gestacional § Ej. DN in utero: retardo del crecimiento intrauterino, de termino pero enflaquecido: PEG § GEG: hijo de madre DM2, o DM gestacional no controlada □ Mofletudo; ojos cerrados por: □ Exceso de vol en cara y cuerpo § Gemelos discordantes de termino □ Uno PEG y AEG □ Dependendiendo de monocorial biamnotico, mono mono, bibi, etc. - Transicion: primeras 2 a 3 hrs. ○ 2 hrs fisiologogicas ○ 3 hrs: sometidas a cesarea - Caracteristicas de la piel ○ Rosada ○ Cianotica delgada: pretermino ○ Inicial rojo central, manos y piel frios, eritema toxico, ictericia ○ Acrocianosis: fenomeno para fisiologico, primeras hrs de vida; niño estable rosado central: labios rosados; acrocianosis: morado en las EE, es parafisiologico las primeras hrs de la vida ○ Textura: § Pretermino: vasitos, piel inmadura § Postermino: agrietada descamada ○ RN: § Orejita: Poco cartilago en la oreja, facil de doblar quedan en esa posicon, arrugas plantares ○ Piel normal: § Vermix caseoso o unto sebaceo: grasa en el cuerpo, que protege, evita trastorno de termorregulacion, pero igual se limpia y seca § Lanugo: vello transitorio ○ Dermatosis neonatales transitorias: § (*Tapia, UC: cap de dermatosis) § Benignas, limitadas, primeras semanas y meses, no req tto en general, deben conocerse para dx diferenciar: Educar padres y evitar iatrogenia § Lanugo, millium, moteada § Tabla de dertmatosis transitorias § Eritema toxico neonatal □ Erupcion cutanea benigna autolimitada de RN de termino □ 21 a 41 % de niños □ Mas en varones □ Inician a las 24-48 hrs □ Papulas o pustulas amarillentas, con halo eritematoso regular de 2 a 4 mm □ Fundamentalmente el rostro, luego EE y tronco □ Eosinofilos al corte histologico □ Dx clinico □ Podria ser respuesta inmune a la colonizacion inicial bacteriana de la piel □ Tto: Aseo con suero fisiologico □ Benigno autolimitado ○ Otros Benigmos autolimitados: § Melanosis pustulosa neonatal transitoria: es feo, pero aseptico: hemograma y PCR normal § Acropustulosis: aseptico § Acne neonatal: tiene comedones, eso lo diferencia § Son entidades fisiologicas, solo aseo de piel ○ Dx diferencial de eritema toxico, que hay que descartar: § Infecciosas: foliculitis bacteriana,impetigo buloso, candidiasis, herpes, zarna § Candidiasis congenita, intertrigo ○ Millium nasal § Papulas blanco perlado, amarillento, 1 a 2mm, rostro, cuero cabelludo, raro en genitales § Signo de madurez en 40% de nacidos de termino § Quistes de inclusion por retencion de queratina y material sebaceo dentro del aparto pilosebaceo; dif con acne neonatal: este ultimo tiene comedones § Desaparece espontaneamente § No tiene tto § Puntitos blancos ○ Milaria § Dermatitis vesiulosa o pustulosa por inmadurez de conductos sudoriparos ecrinos: retencion del sudor § 15% de RN § Exceso de abrigo § Milaria cristalina o Sudamina: muy clasica □ Obstruccion de estrato corneo □ Vesiculas pequeñas transparentes en interriginosas, pañal, cuero cabelludo, cara y cuello § Milaria Rubra □ Obx profunda de corneo □ Filtracion Sudor a la dermis □ Papulas eritematosas □ RN despues de la primera semana § Diagnóstico diferencial: □ Ausencia o escacez de cels □ En rubra que es mas profunda: LFCitos □ Cultivo negativo: son dermatosis asepticas □ Tto: Control de ropa, temperatura adecuada y humadedad ambiental □ Cremas o losiones es peor; basta aseo y que el niño este vestido acorde a la temperatura ambiental ○ Melanosis pustulosa § Al nacer § Se ve feo § Se ingresa porque piensan en sepsis por stafilo pero es aseptico § Benigno § Desde el nacimiento § Mas en raza negra § Peq pustulas sup que rompen facil, dejando collarete de escama fina y maculas hiperigmentadas § Afecta cuaquier parte de sup cutanea § Palmas de pies y manos, cuero baelludo § Dura cerca de 48 hrs, pero maculas hasta meses § Causa: PMNn § Casi nada de eosinof, cultivo negativo § No se trata, solo aseo con fisiologico ○ Melanosis dermica o mancha mongolica: evitar esos terminos § Nevo azul § Raza negra y asiaticos § Dermis profunda lumbosacra, o hacia gluteos o EE § Proliferacion del melanocito, pigmento azul § Desde el nacimiento, puede desaparecer o durar varios años § ** Las madres pueden pensar en hematoma por maltrato: educar a la madre ○ Otras lesiones que sí son patologicas: Nevus flammenus o manchas de vino oporto § Maformaciones vasculares capilares por ectasia capilar en dermis desde el nacimiento § De rosado a purpura con crecimiento § Sin regresion § Problema cosmetico toda la vida § Se puede asociar a sd complejo como struge weber § No puede ser indiferente: mandar a neuro y pedir imx; struge weber se asocia a malformacion de hemicerebro; epilepsia de dificil manejo ○ Mancha salmon § Exacerba con llanto o calor § Transitorio § Lesion vascular Frecuente, 40 a 60% de RN § Hemangioma plano, linea media, parpado, nuca; beso del angel y picotazo de cigüeña: clasico en occipital § estas lesiones desaparecen o persisten ○ Cutis marmorata § Fisiologico, no patologico § Bajas temperaturas, cuando se bañan § Persistente en cromosomopatia como down, genetica como cornelia de lange, trisomia 18 Hipotiroidismo, homocistinuria y lupus neonatal § No confundir con telangectasico congenito que es patologico § Transitoria ○ Café con leche, nevus, manchas hipopigmentadas § Nevus: pueden ser patologicos: invadir zonas importantes, degenerar con exposicion solar □ Con vellosidad: alto riesgo y controlar § Café con leche: enf neurocutaneo; axilar, mas de 5 lesiones mediano a grande: enf neuro! Estudio! - Cabeza y cuello ○ Craneo § Diferentes tipos de craneo § Deformaciones plasticas en primer dias de vida § Fontanelas del RN: adaptacion a salida del canal vaginal § Deformacion transitoria: despues se normaliza, a las 48 a 72 hrs: es deformacion, no malformacion; es deformacion plastica transitoria. *Lesiones producidas por forceps, con equimosis pueden durar más: debiesen estar en zona malar el forceps; si esta en cara puede durar un poco más. § Diferencia entre: □ Caput succedaneum: bolsa serohematica: traspasa sutura, es edema, se reabsorbe max a las 72 hrs; cabeza queda normal □ Cefalohemtoma subperiostico ® Respeta suturas ® Limitado a periostio ® Parietal: uni o bi lateral ® Hasta 60-90 dias en reabsorberse ® Puede calcificar: orejas de mickey: craneo deformado. ® Complicacion: ictericia: hematoma, hemolsisis, ictericia ® Pueden quedar aumentos de volumen a nivel parietal, limitado a periostio □ Subgaleal: subaponeurotico: ® Grave, trauma importante: hemorrgia que sí traspasa sutura ® Clnica distinta: niño quejumbroso que le duele, taquicardico, sudoroso, hipotensando ® Crecimiento de cabeza, con levantamiento de pabellones auriculares ® Diseca compltamente, con lesiones agregadas, parto traumatico, con fractura, lesiones y hundimiento; niño hipotenso: necesita terapia neuroqx de urgencia, para evitar que siga sangrado, puede necesitar hasta dos volemias; sacar hasta 500 cc de la cabeza. El niño se va choqueando, sangrado persistente. ® Trauma, hemorragia que traspasa sutura: clinica distinta: quejumbroso, dolor, FC alta, sudoroso hipotension; cabeza en crecimiento levantando pabellones auriculares. § Fx de craneo □ Incluso con hundimiento por lesion de parenquima □ Hematoma epidural: si hay despl de liena media: neurocx □ Hematoma subdural: desviacion de linea media con HSA, hemorragia de parenquima, todo eso indicacion neuroqx ○ Cuero cabelludo § Displasia ectodermica por cormosomopatia: trisomia 13, lesiones en cuero cabelludo ○ Cuello § Fx de clavicula: diagnóstico clinico, hoy ni siqiuiera se inmoviliza § Higroma quistico: cuello, AP, ateral, axilar: indicacion qx ○ Cara: § Paralisis facial: derecha: ms se contraen hacia al lado sano; transitorio por forceps o trauma. Tto: proteccion de globo ocular con suero fisiologico, parche; ev por neurologo; no es neuroqx, se controla § Deformaciones nasales, paralisis facial ○ Boca § RN: dientes perinatales § Lesion de partes blandas que desaparecen x degenracion: epulis § Perlas de ebstein en encias, blanquecinas: tambien desaparecen § Quistes de erupcion: son transitorios, en general no hay que sacarlos, salen solo § Fisura palatina: completa, uni o bilateral o solo paladar psoterior; uvula segmentada § Oreja: □ Implantacion ® Se mide desde angulo ext de ojo, hasta occipucio: 2/3 sobre esa linea □ Papiloma preauricular □ Fosita que puede infectarse □ Cuando hay lesiones de este tipo: buscar sd geneticos; puede estar asociado a malf renal, pero tambien a problemas auditivos: se pesquiza en el screening obligatorio auditivo a todo RN □ Goldenhar: alteracion en mandibula □ Implantacion baja: trisomia - Tx y abdomen ○ Pulmonar, cardiologico ○ Abdomen: defectos de pared abdominal § Hernia umbilical § Onfalocele § Gastrosquisis: cordon indemne, es lateral: salen todas las viceras § Extrofia vesical: alteracion en sinfifis pubica, pene poco desarrollado, se ven ureteres: resolucion con cx enormes ○ Perine: § Genitales: □ Femenino masculino □ Pretermino: mas expuesto; labios mayores no cubren clitoris ni vulva ○ Efectos hormonales: § Glandula mamaria: por PRL: no se apreta § Pseudo mestruacion § Secrecion vaginal mucosa § Por hormonas traspasadas por LM ○ Genitales patologicos § Hematoma escrotal: por hemorragia interna, como gland suprarrenales § Operación de hernia, pene peuqeño, hidrocele § Cuando no se reconoce: trastorno de desarrollo sexual: (ya no se dice sexo ambiguo) □ Escroto vacio con micropene □ Labios mayores con hipertrofia del clitoris por hiperplasia suprarrenal □ No se asigna sexo al nacer: educar a los padres; se deben hacer ecografia y cariograma que demora más. Equipo MIIM □ Niñas tendran comportamiento más masculino □ Se espera a operar cuando tienen orientacion sexual y pueden decidir: a largo plazo - Msesq, EE: ○ Polidactilia ○ Fusion de EE: ○ Sindactilia § Completa o solo piel ○ Polidactilia, con dedos pediculados (se ve más ahora por inmigrantes) ○ Linea mongolica: 20% de poblacion normal; pliegue mediopalmar. No usar "mongolica" ○ Lesion de plexo braquial § E trauma: Dislocacion de hombro, macrosomico, parto vaginal, rompimiento de nervios y lesion del plexo: □ Paralisis diafragmatica en compromiso bajo, con ascenso del diafragma: lesion neurologica que requiere RM, y neurocx □ Secuelas: claude bernard horner y con brazo en posicion flectada, antifisiologica ○ Bridas amnioticas intrauterinas: bandas que pueden mutilar la EE ○ Columna § Linea media § Zona interglutea: pelo, manchas hiperpigmentadas, hipertricosis, espina bifida, fosita pilonidal: todo eso puede ocultar disrafia oculta, todo eso se estudia con eco lumbosacra en primeros 2 meses ○ Tono muscular y postura: § Pretermino es distinto de termino § Termino: flexor § Pretermino: extension ○ Score de ballard: cuando hay duda en ex fisico para edad gestacional § Si hay eco precoz, coincide § Pero en ECO o control tardia: discordancia de ex fisico con edad gestacional § Se aisgna EG según ptje: □ Succion, piel, etc - Reflejos ○ Succion ○ Busqueda ○ Prension palmar, plantar ○ Moro ○ Marcha automatica involuntaria ○ Tono nucal ○ Prension ○ Marcha ○ Gateo: No aun - Hipotonia neonatal: dx subjetivo, considerar EG, estado sueño vigilia del RN ○ El mejor momento para ex de RN: ni antes ni despues de comer: antes irritable y despues con sueño § Hora intermedia, 2 hrs despues de comer ○ Postura hipotonica, por ej hernia discal ○ Tendencia a flectar brazos y piernas ○ Es normal en menos de 33 semanas, solo por prematurez - Deposiciones ○ Meconio: pigemntacion aumentada de deposicon que supuestamente es esteril; hoy se dice que ya hay MB ○ Cambia de color hasta amarillo oro; diagnóstico diferencial en AVB: acolia y coluria, dx antes de los dos meses ○ Meconio: se debe eliminar priimeras de 48 hrs, frecuentes biliosos, 3 a 10 veces al dia ○ Meconio es solo los primeros 3 dias ○ A la semana debieses ser amarillo - Diuresis ○ 100% oria primeras 48 hrs ○ Cristales de urato calcico: naranjo: no es sangre; es fenomeno normal - Baja de peso fisiologico ○ Todos los bebes tienen baja de pso primeros dias ○ Es normal; por expulsion meconio, caida de cordon, eliminacion de vermix caseoso, perdida hasta 10% del peso del neonato, que recupera entre 7-10 dia - Cuidados del ombligo ○ Cicatrizacion hasta que se elimina, max 30 dias: despues de eso puede haber otros factores que hacen que no se desprenda. ○ Normal entre 7o y 15o dia ○ Se demoran un poco más los que usan AB, o cordon muy grueso ○ Hasta los 30 dias normal - Vacunas ○ BGC: § Todo RN se vacuna con BCG; exepto prematuro: debe tener más de 34 sem o más de 2 kg para vacunarse § No se vacuna hijo de VIH hasta tener CD4 § Objetivo: evita TBC miliar y meningitis TBC; no exenta de TBC pero sí de la invasiva § Evolucion: Papula, macula, nodulo, asbeso, costra, cicatriz queloide: de varias semanas a meses. El queloide es al mes. § La evolucion que aparece es normal; aunque hay niños que no forman cicatriz y podria hacerse PPD pero ya no se solicita para revacunar § Hoy solo se vacuna una vez la BCG. - Screening neonatal: TSH y PKU ○ Para hipotiroidismo congenito y fenilcetnuria § Evita retardo mental prevenible: § Si doy eutirox: 10a 15 ug x kg x dia: el niño queda completamente normal § PKU: es suficiente con cambiar la dieta § Papel filtro: sangre se saca del talon, y se envia a HSJ de dios para estudio: todo el norte de chile, RM y hasta septima region. □ El sur lo envia a concepcion para estudio ○ FQ § En san borja se hace IRT: enzimatico para FQ: también papel filtro § Con mismo papel filtro, con IRT: estudio enzimatico § Mas grandes: prueba del sudor ○ Auditivo § Emision otoacustica: en mayores de 1500 gr § Potenciales automatizados de tronco en PMT extremo: menores de 1500 gr; parte del GES § En anomalia se deriva a otorrino § Esta automatizada la derivacion en patologia ○ Pruebas geenticas ○ Rx ○ *Fondo de ojo en PMT extremo: telemedicina: foto de fondo de ojo: se envia a oftalmologo del Roberto del rio: retinopatia en prematuro y si necesita tto. ○ *Sd de down: se hace fondo de ojo directamente con oftalmologo en hospital ○ *PA solo se mide en RN hospitalizado ○ *Pesquiza de cardiopatia - Alimentacion: LM ○ Vinculo afectivo, desarrollo fisicoemocional del bebe ○ Proege contra infeccion y muerte ○ Menos enfermedad a largo plazo ○ Simple, ecologica, economica - *Leer Neonatologia, de jorge luis tapia, cuarta edicion.

○

Reanimacion neonatal: Flujograma hasta los 28 días lunes, 25 de marzo de 2019

22:32

- Importancia de la secuencia: si nos saltamos un paso, termiamos intubando cuando no era necesario - En el RN, la ventilación es muy relevante: ○ En adulto: importa el masaje ○ En RN: el mecanismo de PCR: es obstx de via aerea: mala transicion de ambiente liq a aereo: maladaptacion, malatransicion que lleva a PCR ○ Entonces: Adulto

RN

PCR por asistolia PCR por hipoventilacion ○ Cardigenico Masaje

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Ventilacion

○ Recordar que sat normal en RN es más baja: recien a los 10 min sat es de 90! ○ Va subiendo desde muy bajo en los primeros min. ○ Hay que estar saturando constantemente Flujograma valido hasta 28 días: RN. Preguntarse tres cosas ○ Tono ○ Respira o llora ○ Ser de termino: sea que pretermino por def ya condiciona reanimacion Si la respuesta es sí a todas: se hace apego con la mamá: luego neonatologo llega a ex fisico Si la respuesta a cualquiera es no: ○ No puede hacer apego ○ Empieza flujograma de reanimacion: Pasos iniciales: haciéndolos bien, se puede evitar pasar a los pasos sgtes. ○ Cuna radiante: proporciona calor: se recibe a RN en sala temperada: 24 a 26 grados § Calor: porque el RN n puede termorregular: evitar perdidas de calor § Viene humedo, mojado: secarlo § Al RN menor de 32 sem o 1500 gr se cubre con bolsa § No puede llegar PMT frio a una UCI! § Calor por def disminuye mortalidad ○ Mientras se seca: se estimula: para sacar llanto: facilitar la transicion, secreciones § Hay que cambiar el pañito, por uno recalentado ○ Posicion de olfateo: ni muy extendido y ni muy flectado § Laringe y glotis alineado § Permite eventual ventilacion correcta § Permite vibilidad para eventual intubcion ○ Aspirar secreciones si hay visibles: si se quedan, tapan y no podrá respirar § Desde la presion de la red ○ En resumen: § Cuna radiante, calor § Posicion de olfateo § Secar-Estimular § Aspirar secreciones ○ En muchos RN, esto es suficiente: si fue suficiente, se monitoriza un rato y se lleva a la mamá ○ Como saber cuando no es suficiente: § Apnea § FC bajo 100 x min □ Conteo rapido: contar FC en 6 seg y multiplicar x 10 ○ Si no es suficiente: ventilacion positiva:

- Ventilacion con presion positiva: ○ Aparato ideal: Neopuff § Viene incorporado en cuna de procedimientos § Permite ventilar con P conocidas ( a diferencia de ambú, donde P es desconocida y podría no ser inocuo en pulmon pequeñita) □ P max □ Presion de fin de espiracion ○ 2a opcion: Bolsa autoinflable o ambú § P es desconocida y podría no ser inocuo en pulmon pequeñita § Reservorio para concentrar O2 § Salida al paciente § Mascarilla ○ Considerando: § Frecuencia: 40-60 x min: contando en voz alta: "ventila, 2, 3" (cuando decimos ventila es cuando ventilamos) § Mascarilla debe cubrir boca y nariz, ni más ni menos § Fijar bien, buen sello § Manteniendo posicion de olfateo § Debe expandir el Tx; pero tampoco es bueno que se infle tanto el tx. ○ Puede ser que no se expanda el Tx: Ventilacion no efectiva: que esta pasando? § No se esta logrando sello § Secreciones § "MR. SOPA" § M: Mascarilla: tamaño, sello malo § R: reposicionar: posicion de olfateo § S: secreciones, aspirar § O: abrir boca § P: presion: hay que aumentar si es muy gordito § A: alternativa de ventilacion □ Falla del equipo □ Ventilacion alternativa: intubacion: asegurar bien via aerea: sé que estaré ventilando directamente a la traquea ○ Si estaba haciendo algo mal se hacen de nuevo 30 seg, asegurandome que sea efectiva ○ Debe ser efectivo: despues de 30 seg de ventilación a P + efectiva (tx se expande) se debe medir FC: § Cae de 100: intubar y masaje ○ Entonces, si sé que estoy haciendo Ventilacion efectiva y: § FC sube sobre 100: podemos dejar de ventilar, de a poco § FC persiste bajo 100 despues de los 30 seg de ventilacion efectiva: Intubar § FC bajo 60: intubar + masaje - Intubación (para seguir ventilando, ya sea con neopuff o ambú) + masaje ○ Intubacion: (FC bajo 100 despues de 30 seg de ventilacion exitosa) § Exitosa: requiere posicion de olfateo § Tamaños de intubacion orotraqueal □ 2,5: prematuros □ 3-3,5 □ 4: para niño muy grande § No puedo demorar mas de 30 seg: si me demoro mas de 30 sesg, volver a ventilar, y que el otro lo intente § Cuanto introduzco: 6 + peso en kg: y los cm se ven en la boca § Se conecta a neopuff o tubo autoinflable § *OJO: como saber que está bien intubado □ NO sat □ Sí: FC: es el mejor indicador □ Auscultar en huecos axilares: MP simetricos § Debemos ver bien glotis y cuerdas vocales: jamás meter tubo a ciegas porque puede llegar al esofago! ○ Masaje: (FC bajo 60 despues de 30 seg ventilacion efectiva) § Coordinado con la ventilacion: "1 y 2 y 3 ventila"; no olvidando el "y" □ 30 ventilaciones x min □ 90 compresiones x min □ 120 eventos x min § 2 tecnicas: comprimir entre mamilas y tercio inferior, en el esternon, evitando apendice xifoides. □ 2 dedos ® En mas grandes, cuando las manos no me alcanzan a cubrir el dorso ® En un niño grande y manos chicas, se prefieren 2 dedos ® Debemos poner la mano debajo de la espalda ® Deja espacio para que colega ponga cateter, etc. □ Pulgares ® Los pulgares deben quedar perpendiculares al tx, deben quedar juntos para no aplastar costillas ® Cuando alcanzo a cubrir el dorso con los dedos ® En teoria, logra mejor perfusion en animal, pero en niño grande es mejor dos dedos. ○ Controlo despues de 1 min de masaje con ventilacion: § FC sobre 60: suspendo masaje, me quedo solo con ventilacion

Alteraciones cromosomicas martes, 26 de marzo de 2019

Fotos diapos

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