Apuntes

Por supuesto falta muchisimo , pero buen estoy resumiendo je ,, si a alguien le sirve en buena hora, y si no solo curoseen jajaja ,, saludos Control Prenatal Cada 45 días en el 1er y 2do trimestre Después del 3er trimestre (28 semanas) Cada 3 semanas hasta las 34 semanas de amenorrea Cada 2 semanas hasta las 36 semanas de amenorrea Y cada 7 días llegando hacia las 41 semanas Duración del embarazo (266d desde la concepción, 28 días desde la FUM Regla de Naegele: se restan 3 meses de la FUM normal determina la FPP Método de Beruti: se suman 10 días a la fecha inicial de la FUM y se le restan 3meses Estática fetal Métodos de actitud, situación, presentación y posición para describir la disposición espacial del feto en el interior del útero y su relación con la pelvis. Actitud: relación que guarda entre si las distintas partes del cuerpo fetal (posición fetal) Situación: Relación entre el eje longitudinal de la madre y el feto Longitudinal: si ambos coinciden Transversa: si son perpendiculares Oblicua: cuando el ángulo de la madre y el feto es agudo. Presentación: Parte del feto que entra en la pelvis materna y puede cumplir el mecanismo del parto. 1) Forma Cefálica es lo más frecuente, formas cefálicas a) Vértice: es la mas frecuente cabeza completamente flexionada b) Bregma: ligera deflexión de la cabeza c) Frente: importante deflexión d) Cara: máxima deflexión Cefalica –Vértice: reparo Fontanela > referencia Occipital - Bregma: reparo Fontanela < referencia Fontanela > - Frente: reparo Glabela referencia Fosa Nasal - Cara: reparo Base nasal referencia Menton 2) Forma podálica: Nalgas simple nalgas y pies, pies y rodillas 3) Tronco o Transversa: (imposible de realizar el parto) Posición: Relación entre el dorso fetal y la pared abdominal de la madre. Semiologia: Maniobras de Leopold PRIMERA MANIOBRA. Después de identificar el contorno uterino y determinar la distancia entre el cartílago xifoides y el fondo uterino con los extremos de los dedos de ambas manos para establecer el polo fetal presente en el fondo uterino. Las nalgas se palpan como un cuerpo nodular voluminoso, mientras que la cabeza es una estructura dura y redondeada con una mayor movilidad SEGUNDA MANIOBRA. Después de determinar el polo fetal presente en el fondo del útero, el examinador coloca las palmas de las manos a ambos lados del abdomen y ejerce una presión suave pero firme. De uno de los lados es posible percibir una estructura dura y resistente que corresponde a la espalda; del lado opuesto la palpación revela numerosas

partes pequeñas, irregulares y móviles correspondientes a las extremidades fetales. La determinación de la dirección anterior, transversal o posterior de la espalda permite evaluar con mayor precisión la orientación fetal

TERCERA MANIOBRA. Mediante el pulgar y los dedos de una mano, el examinador pinza la parte inferior del abdomen de la madre inmediatamente por arriba de la sínfisis del pubis. Si la parte de presentación no se encuentra encajada es posible percibir una parte libremente móvil, por lo general la cabeza fetal. La diferenciación entre la cabeza y las nalgas se establece de acuerdo a lo indicado en la primera maniobra. Si la parte de presentación no se encuentra encajada sólo resta determinar la actitud de la cabeza. Si mediante una palpación cuidadosa es posible establecer que la prominencia cefálica se encuentra del mismo lado que la espalda, la cabeza debe estar extendida. Sin embargo, si la parte de presentación se encuentra profundamente encajada, los hallazgos resultantes de esta maniobra solo indican que el polo fetal inferior se encuentra fijo en la pelvis y los detalles deberán determinarse mediante la cuarta maniobra CUARTA MANIOBRA. En esta maniobra el examinador se ubica de cara a los pies de la madre y con los extremos de los dedos índices, medio y anular de cada mano ejerce una presión profunda en dirección del eje del estrecho superior de la pelvis. En el caso de una presentación cefálica, la trayectoria de una de las manos se interrumpirá antes que la de la otra por una parte redondeada (la prominencia cefálica), mientras que la otra mano podrá descender con más profundidad hacia el interior de la pelvis. En el caso de una presentación de vértice, la prominencia cefálica se encuentra del mismo lado que las partes pequeñas; en la presentación de cara la cabeza se encuentra del mismo lado que la espalda. La facilidad con la que se palpa la cabeza indica el grado de descenso fetal. En muchos casos, cuando la cabeza descendió en el interior de la pelvis la tercera maniobra permite diferenciar con claridad el hombro anterior. En la presentación de nalgas la información resultante de esta maniobra es menos certera. Parto Normal (liberación del miometrio de los efectos inhibitorios del embarazo y estimulación de oxitócica y PG E2 F2a) Estado de reposo: Durante el embarazo el útero es mantenido en reposo funcional (Fase 0). Debido a la acción de inhibidores como Progesterona, NO, Relaxina, lactogeno placentario entre otros. Antes de termino, el útero es activado (fase 1) y estimulado (Fase2) Fase 2 ACTIVACION Respuesta a las uterotropinas, con la inclusión de los estrógenos, y se caracteriza por el aumento de la expresión de una serie de proteínas asociadas con las contracción, activación de canales de Ca++ Una vez activada la matriz puede ser estimulada por uterotonina como la oxitonina y las prostaglandinas estimuladoras E2 F2a. Por ultimo la involución del útero luego del alumbramiento sobreviene durante la fase 3 mediada principalmente por la oxitocina. Definición de parto normal Comienzo espontáneo, bajo riesgo al comienzo del parto manteniéndose como tal hasta el alumbramiento. El niño nace espontáneamente en posición cefálica entre las 37 a 42 semanas.

Periodos del parto Preparto: en el que se producen las modificaciones uterinas ovulares y fetales que van a dar lugar luego al trabajo de parto Trabajo de parto con sus periodos de dilatación borramiento cervical y descenso expulsión del feto Alumbramiento expulsión de los anexos ovulares Elementos del parto Fenómenos pasivos: @ Borramiento y dilatación del cuello, amplificación del segmento inferior, formación y rotura de la bolsa de las aguas, eliminación de los limos, ampliación de partes blandas @ Progresión de la dilatación cervical el diámetro de la circulación cervical se mide en cm. @ Modificaciones del cuello uterino con cada contracción del parto el cuerpo uterino se acorta y ejerce fuerte tracción longitudinal sobre el cerviz, a trabes del segmento inferior, que esta contraído al máximo y es la mejor manera de dilatarlo, durante la relajación, que es casi simultaneen todo el útero, continua la tracción cervical aunque disminuida. @ Formación de la bolsa de las aguas las contracciones uterinas provocan el despegamiento del polo inferior del huevo, en virtud de la elasticidad de las membranas se va insinuando una separación entre las presentación y el cuello uterino. Fenómenos activos (Potencias del parto) La contractilidad uterina en el preparto: el incremento de la actividad uterina aumenta como consecuencia de la mayor intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas (durante el todo el embarazo ocurren contracciones de baja intensidad y frecuencia. Llamadas contracciones de Álvarez, y luego a partir del 7mo mes las contracciones de Braxton Hicks) Contracciones características La contractilidad uterina durante el parto? Se opera una gradual y progresiva transición de la contractilidad del embarazo y del preparto y del parto.: así la evolución es desaparición de las contracciones de Álvarez y de Braxton Hicks para aparecer contracciones de mayor intensidad y frecuencia. En el periodo de dilatación la intensidad de las contracciones aumenta a 30-40mmHg y la frecuencia es de 3-4 contracciones en 10minutos. En el periodo expulsivo se alcanzan los valores máximos de intensidad 50mmHg, de frecuencia de 5 contracciones en 10minutos y de actividad uterina 250UM después de expulsado el feto. El útero continúa sin interrupción su rítmica actividad contráctil, expulsando la placenta. Características de las contracciones Duración: 20 segundos en los comienzos y oscila entre los 30 y 40 segundos en el periodo dilatante y llega a los 60-70 segundos en el periodo expulsivo. Regularidad: cuando su duración clínica es pareja Dolor: se halla en relación directa con la duración de la contracción y aparece cuando la intensidad llega a 15mmHg y deja de percibirse en la fase de relajación cuando descienden dichos valores. Frecuencia: 2-5 cada 10 minutos al final del periodo dilatante y durante el expulsivo, las contracciones se suceden con intervalos de 1-2 minutos. Otro factor activo: Contracción de la pared abdominal (Prensa abdominal - pujo) Periodos

Dilatación: una vez instauradas las contracciones el feto debe progresar por el canal de parto, adaptar las características de la cabeza y los diámetros de la pelvis, y conseguir la dilatación del cuello uterino y la vagina. Durante esta etapa se debe vigilar las características de las contracciones uterinas y la relación con la reacción del corazón fetal ante las mismas. Durante esta etapa se sobrevienen los cambios del cuello uterino: Borramiento y dilatación del mismo. Expulsivo: caracterizado por dichos eventos: 1) El vértice de la cabeza asoma por la vulva 2) Realización de protección del perine durante las contracciones 3) La protucion de la cabeza es cada vez mas evidente 4) Infiltración anestésica 5) Se introducen los dedos índice y medio para proteger al feto y se realiza episiotomía 6) Comienza a salir la cabeza lentamente protegiendo el perine para evitar desgarros 7) Continua la salida de la cabeza hasta su salida completa 8) Comprobación (mano superior) de si existe vuelta de cordón 9) Se produce la rotación externa de la cabeza: el feto mira a la pierna derecha de la mama 10) Se completa la rotación externa de la cabeza 11) Continua el descenso detal asomando el hombro debajo del pubis 12) Coincidiendo con una contracción uterina se tracciona hacia abajo para ayudar la salida del hombro anterior 13) Se cambia el sentido de la tracción ahora hacia arriba para que salga el hombro posterior 14) Salida del resto del feto 15) Ligadura y sección del cordón umbilical Factores a tener en cuenta en el Parto Manejo 1) Evaluar Pr arterial, pulso materno, temperatura, identificar factores de riesgo de hemorragia postparto ( cada hora, ) 2) Evaluar la dinámica uterina Evaluar tono, frecuencia duración e intensidad cada 30minutos • Tono normal: se palpa las partes fetales o se deprime el útero entre contracciones • Frecuencia normal 2 a 5 en 10 minutos, permite una curva de dilatación apropiada sin signos de sufrimiento fetal • Duración entre 20 a 50 segundos • Intensidad normal el útero no se deprime en el acme (contracción en su máxima intensidad) 3) Evaluar latidos fetales: FC fetal basal, luego controlar antes, durante y después de la contracción, con un intervalo de cada 10 minutos (FC normal 120-160 x min)si no hay signo de alerta se controla cada 30min, Caídas de la FC • DIP I: sincrónica con la contracción • DIP variable: duración, amplitud y momento de comienzo variable • DIP II: cuando se producen después de la contracción( signo de sufrimiento fetal) 4) Tacto vaginal: Evaluar dilatación, altura de presentación, variedad de presentación y

características de la pelvis. Maniobras de Leopold asegurar la posición cefálica y que la cabeza este encajada. Si existe duda evaluar cesárea. 5) Partograma: partograma de CLAP. Factores para un Parto de Riesgo @Patologías prevalentes: HTA, DBT, Nefropatias, TM, Cardiopatías. @Patologías que complican el embarazo: HTS DBT RPM (rotura prematura de membrana) Hemorragias del III trimestre, RCIU (retardo de crecimiento intrauterino). Se deben controlar en el CP. Distocia de Hombro Falta del paso espontáneo de los hombros a trabes de la pelvis, una vez extraída la cabeza fetal. 3 formas clínicas 1) Los hombros se encuentran retenidos en la excavación de la pelvis (distocia de hombros menor) 2) Los hombros o por lo menos el hombro anterior se encuentra retenida en el estrecho inferior de la pelvis (distocia de hombros mayor) 3) Distocia bilateral: ambos hombros enclavados sumamente infrecuentes. Factores de riesgo MATERNOS FETALES Pelvis estrechas Macrosomia (>4Kg.) Obesidad Anencefalia Multiparidad INTRAPARTO Diabetes Importante modelaje de la cabeza fetal Edad materna avanzada Prolongación del periodo dilatante Talla <1.48cm. Parto prolongado

Manejo Intraparto Tiempo Extravaginal (medidas de acción) Drenaje de vejiga y lubricado vaginal Episiotomía amplia o doble Anestesia en parto Presión suprapubica y tracción de la cabeza Liberación de la secreción de boca y nariz Maniobra de Mc roberts Presión suprapuvica Maniobra de woods

Tiempo Intravaginal Anestesia general Realizar o ampliar episiotomía Técnica de Mazzanti

Maniobra de Jacquemier Cleidotomia: Fractura unilateral o bilateral de las clavículas, lo cual reduce en forma efectiva el dm biacromial. Placenta Previa Evolución: Parto:Hemorragia, rotura de membranas, procedencias del cordón (Presentación alta o anormal – defectos de implantación) Distocias Dinámicas: Hipersistolia, Inversión del gradiente. Infecciones. Tratamiento en el parto. Rotura de la bolsa de las agua (método de Puzos) Cesárea en oclusivas o por gran magnitud de hemorragia Tratamiento Inmediato Venoclisis. PHP, valoración de parámetros hemodinámicas y laboratorio (Grupo y factor, Hcto, Coagulograma) Tratamiento durante el trabajo de parto. Amniotomia •

Grado I valorar la vía del parto

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Grado II feto vivo cesárea

Feto muerto: evaluar vía •

Grado III parto o cesárea de acuerdo al estado materno y la situación obstétrica.

Hemorragia de la 1era mitad Aborto: Expulsión del producto de la concepción antes de llegar a la viabilidad, osea la capacidad de sobrevivir fuera del vientre materno. Etiología 1) Malformaciones del huevo: producen aborto temprano 2) Factores inmunológicos: rechazo materno al embrión. 3) Enfermedades maternas: Rubéola, Sífilis, HTA, DBT, CMV etc. 4) Anormalidades uterinas: Útero doble o septado, fibromas, miomas, etc. 5) Insuficiencia hormonal: déficit de producción de progesterona 6) Cigarrillo, OH y otras Drogas. Formas Clínicas

1) Amenaza de Aborto: Por lo general se presenta como una hemorragia peridecidual que no es lo suficientemente importante como para matar al embrión. Clínicamente se aprecia sangrado escaso e indoloro. El examen ginecológico muestra cuello cerrado y útero con el tamaño correspondiente al tiempo gestacional. Tratamiento: Diagnosticar rápidamente la presencia de embrión y de latidos fetales (a partir de la 7ma semana) El ultrasonido puede distinguir si el embarazo esta en su ubicación correcta o revelar embarazo gemelar. Se indica reposo en cama y se restringen las relaciones sexuales, algunos autores recomiendan progesterona como apoyo pro embarazo. 2) Aborto en curso: Características clínicas (Metrorragia abundante, dolor pelviano, examen genital, útero gestante conducto cervical dilatado hasta el OCI, no hay descenso del huevo) A) Aborto Inevitable: El útero generalmente expulsa el contenido, pero a veces quedan restos dentro del útero y seria necesario realizar curetaje o aspiración. Subclasificamos •

Aborto Completo: todos los productos de la concepción han sido expulsados, el dolor esta ausente, el sangrado es escaso, y el cuello se cierra nuevamente. Conviene realizar ECO para verificar que no haya restos ovulares. Se debe advertir a la paciente que si presenta fiebre debe volver a la consulta, toda paciente con RH negativo no sensibilizada deben ser vacunadas con IG Anti RH (Rhogam) para evitar sensibilización.

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Aborto Incompleto: El embrión es expulsado, pero parte del producto de la concepción es retenido, por lo general es la placenta. El útero es de menor tamaño que el esperado, el cuello esta abierto, hay presencia de sangrado que puede ser leve o intenso (llamado aborto incompleto hemorrágico). El tratamiento se realizara orientado a la hemorragia y al riesgo de infecciones. Una vez internada se realizara legrado instrumental o curetaje y si hay sospecha de infección se inicia terapia antibacteriana.

B) Aborto Séptico: Causas Iatrogénica en aborto ilegal, abortos incompletos. Clínicamente se presenta con fascies enfermas, fiebre leve, sangrado escaso y dolor en epigastrio. Se considerara aborto séptico si existen las siguientes eventualidades: # Antecedente de maniobras abortivas # Fiebre en cualquier momento de la evolución # Expulsión de restos fétidos o secreciones fétidas # Hipotensión no acorde con la pérdida sanguínea # Leucocitosis >15.000/mm3 Gérmenes frecuentes: Estafilococo Dorado, Bacteroides, C. Welchii y Estreptococos. La infección se puede diseminar provocando peritonitis o pelviperitonitis. Tratamiento. Se indicara cultivo de secreción endocervical y hemocultivo y Antibioticoterapia de amplio espectro, pasado las 12hs se realiza curetaje con cureta roma o legrado uterino mediante succión. C) Aborto Retenido: Muere el embrión pero se retiene el saco gestacional dentro del útero por algunas semanas o incluso meses Clínicamente hay un flujo con algunas manchas de sangre por pocos días entre 8 y 12, las mamas dejan de crecer y desaparecen los síntomas menores del embarazo (nauseas vómitos acidez constipación etc.) las pruebas de embarazo se hacen negativas después de 10 días de la muerte embrionaria y el diagnostico definitivo debe hacerse por ECO. Tratamiento: vaciado mediante legrado.

Embarazo Ectopico Implantación del huevo fuera de la capa endometrial del útero, con > frecuencia se produce en las trompas y ovario. Causas: EPI, Endometriosis, Adherencias pelvianas, TM de pelvis, DIU, ACO etc. Clínica: Metrorragia > escasa de sangre oscura EN BORRA DE CAFÉ con retraso de la menstruación, DOLOR ABDOMINAL de tipo cólico, intermitente que se intensifica a la palpación y al examen vaginal. Masa Anexial: en un 20% de las pacientes, casi siempre posterior o lateral al útero. Atraso Menstrual: La paciente puede confundir el sangrado del EE con la verdadera menstruación, por lo que la presencia de esta no descarta el diagnostico de EE. OJO Alteraciones Uterinas: En presencias de hormas del embarazo el útero crece casi como en un embarazo normal. Diagnostico: ^LAB ^Hemoglobina y Hcto: Seguimiento de las hemorragias ^Leucocitosis: presente en el 50% de los pacientes ^HCG: durante las primeras 6 semanas de gestación los niveles sericos se aumentan en forma exponencial constante, después de la 6ta semana el ascenso se hace mas lento y menos constante. Cuando los niveles de βHCG son bajos < 6000mUI/ml se debe sospechar de EE. ^ECO ^Transabdominal: Útero vació, Masa anexia o Líquido en el fondo de saco ^ECO transvaginal: Anillo tubarico un anillo ecogenico alrededor de un centro hipogenico como estructura fuera del útero o liquido en el fondo de saco hacen diagnostico temprano de EE. ^Culdocentesis: busco liquido en el saco de Douglas ^Laparoscopia exploradora: Diagnostico y tratamiento definitivo. Tratamiento medico En ausencia de síntomas o signos ecograficos de rotura, hemodinamicamente estable, hematosalpinx < 3.5cm, HCG <5000 mUI/ml, deseo genesico. Contraindicación: Rotura tubarica, IH, IR, Anemia y leucopenia Drogas: Metrotexate Antimetabolito. IM 1mg/Kg./día + 0.1mg/Kg./día de leucovidina A) Cuando la HCG se mantiene elevada luego de salpingectomia o salpingotomia B) Cuando se observa una meseta de HCG de 12, 24Hs post raspado C) Cuando se detecta por eco un útero vacío con niveles de HCG<2000 Tratamiento Quirúrgico Laparoscopia Exploratoria Salpingectomia cuando: hay trompa patológica, hemosalpinx <5cm, Cirugía tubaria previa Salpingostomia cuando: deseo genesico, trompa integra, hemosalpinx >5cm Enfermedad Trofoblastica gestacional MOLA Tumefacción y degeneración hidropica de las vellosidades coriales inmaduras, que tienen como característica la ausencia de vascularizacion y la tendencia a la proliferativa del epitelio de revestimiento que se acompaña a menudo de cierto grado de hiperplasia. Incidencia 1/1000 (EEUU) Edad > 65 años Mola previa no es frecuente. Diagnostico

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Metrorragia: Es el signo mas frecuente, provoca anemias graves (ferroprivas y megaloblasticas) se produce por la ruptura de los vasos maternos al separarse las vesículas deciduales.

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Nauseas y vómitos: la hiperémesis es debida al aumento de la HCG

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Signos de Preeclampsia: Edemas HTA

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Signos de Hipertiroidismo Taquicardia, sudoración y temblores

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Signos de Insuficiencia Respiratoria aguda por embolias de trofoblasto que impactan en el pulmón. Exploración Ginecológica

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Cerviz cerrada, sangrando en variables cantidad

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Desproporción entre el tamaño uterino y la edad gestacional

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Tumoración ovárica por HCG

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Ausencia de latidos cardiacos por doppler

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ECO Útero aumentado de tamaño no correspondido con la amenorrea, ausencia de estructuras embrionarias, cavidad ocupada por multitud de ecos de baja amplitud copos de nieve o panal de abejas, Quistes teca-luteinicos bilaterales.

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LAB HCG muy elevada

Tratamiento Consta de 2 fases, evacuación de la mola y el seguimiento posterior para la detección proliferación trofoblastica persistente o cambios malignos. Tratamiento inicial corrección del estado general (anemia, sangrado, etc.) Tratamiento específico Evacuación de la mola, se intentara realizarlo por vía vaginal, mediante legrado aspiración, finalizando con el paso suave de una legra cortante que permita la extracción de cualquier resto adherido a la pared. En el caso de que el útero sea mayor de 12 -24 semanas de amenorrea y o cerviz este cerrado puede ser necesario el uso de oxitócicos Edad materna > a 40 años con perforación uterina, histerectomía en bloque En gestantes se debe dar Ig Anti D si es Rh negativa.