Aplikasi Sa Pendamping( Didi ) 2.xlsx

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesma Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior Kriteria.1.1.1. EP 1. EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Ep 6 Jumlah

SKOR 10 5 5 10 0 5 35

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60

58.33%

Kriteria 1.1.2. EP 1. EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR 5 10 10 25

SKOR Maksimal 10 10 10 30

83.33%

Kriteria 1.1.3.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

0

10

EP 2

0

10

EP 3

0 0

10 30

Jumlah

0.00%

Kriteria 1.1.4. EP 1 EP 2

SKOR 0 0

SKOR Maksimal 10 10

Jumlah

0 0 0 0

10 10 10 50

Kriteria 1.1.5.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP 2 EP 3 EP 4

5 5 5 20

10 10 10 40

50.00%

Kriteria 1.2.1 EP 1 EP 2 Jumlah

SKOR 10 5 15

SKOR Maksimal 10 10 20

75.00%

Kriteria 1.2.2. EP 1 EP 2 Jumlah

SKOR 5 5 10

SKOR Maksimal 10 10 20

50.00%

EP 1

SKOR 0

SKOR Maksimal 10

EP 2

0

10

EP 3 EP 4 EP 5

Jumlah

1.2.3.

0.00%

EP 3

5

10

EP 4

5

10

Ep 5

5

10

Ep 6

5 20

10 60

SKOR 10

SKOR Maksimal 10

EP 2

0

10

EP 3

5 15

10 30

SKOR 5 5

SKOR Maksimal 10 10

EP 3 EP 4

5 0

10 10

EP 5

0

10

EP 6

5

10

EP 7

0

10

Jumlah Kriteria 1.2.4. EP 1

Jumlah Kriteria 1.2.5. EP 1 EP 2

33.33%

50.00%

EP 8 EP 9

0 10

10 10

EP 10

10

10

EP 11 Jumlah

0 40

10 110

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP 2

0

10

EP 3 EP 4

5 0 15

10 10 40

SKOR 10

SKOR Maksimal 10

EP 2

0

10

EP 3

10

10

EP 4

0

10

Jumlah

0 20

10 50

Kriteria 1.3.2.

SKOR

SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6.

Jumlah Kriteria 1.3.1. EP 1

EP 5

36.36%

37.50%

40.00%

EP 1

0

10

EP 2

0

10

EP 3

0

10

EP 4

0

10

0 0

10 50

EP 5 Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

0.00%

215 590 36.44%

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA/ANALISIS SK. Jenis Pelaynan, Brosur,Plyer, Papan pemberitahuan dan Poster

Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.web, dsb SK M Kom dgn Masy, undangan pertemuan, surat tugas, Notulensi dan Daftar hadir, foto boleh melalui,survey,kotak saran, SMS, jika diluar gedung orang UKM yang melakukan, angket RUP dibuat pada th sebelumnya dan RPK pd thn berjalan Proses penyusunan perencanaan PKM , Notulen, undangan , daftar hadir

SPO,Bukti-bukti umpan balik masy, kotak saran, sistim angket SPO, BUKTI TRHDP UMPAN BALIK,DAFTAR HADIR, NOTULEN

Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat & telah disampaikan pd masy

Dokumen hasil pertemuan Lokbul atau pertemuan tingkat unit/ukm( undangan, daftar hadir dan notulensertya dok foto

Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP memberi pengarahan kepada anak buah(Notulen, daftar hadir,) Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu/kinerja pelayanan (dibuktikan dengan hasil perbaikan berupa jadwal ataupun prangkat pelaksanaan

RUP dibuat thn 2017 untuk tahun berikutnya RPK thn 2016, dokumen RUP, dokumen spj

Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas notulen perencanaan tingkat pkm dok. RUK dan RPK

SK Monitor,notulensi rapat hasil pertemuan lokakarya, yang disampaikan ka pkm dan supervise PJ Upaya Puskesmas) SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja, SK Kadis ttg penetapan indikator monitorin Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan tindak lanjutnya, Notulen,daftar hadir

hasil revisi kalau ada

kelengkapan sudah ada dalam poin sebelumnya di gandakan disimpan di ep ini, SK ada bukti-bukti sosialisasi jenis-jenis pely dok telusur bisa leaflet, brosur flyer SK, dok telusurnya bukti dapat melalui surat,leflet,brosur,website,bener,dsb

SK, bukti dapat melalui surat,leflet,brosur,website,bener,dsb dibuktikan dengan system angket)

dibuktikan dgn dok. Angket, wawancara,survay Pertemuan tindak lanjut trd perbaikan dan apabila tidak bisa dtangani oleh PKM berkirim surat pada unsur eksternal

Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak lanjutnya,lamp. Jdwl pely Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi sept. internet, motor, mobil

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses sbg bukti misal sms, hotline dan kotak saran Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi

masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana

jadwal semua kegiatan PKM baik di dlm gedung maupun di luar gedung Ada bukti proses kesepakatan penyusunan jadwal didukung dgn daftar hadir, notulen, surat pemberitahuan jadwal ke dinas, kantor, masy yg terkait Hasil evaluasi kesesuaian jadwal bisa dibuktikan dgn hasil wawancara,utk luar gedung dan utk dlm gedung bisa dgn fingger print(absen)

bukti pelaksanaan minilokakarya yaitu undangan, daftar hadir, notulen & dokumen, SPO Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan (melampirkan foto-foto Kegiatan) Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA(notulen PDCA), SPO Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (jika diluar gedung dibuktikan dengan surat tugas dan jika did lm gedung dibuktikan dengan status pasien) Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.( adanya media informasi, hasil kajian media informasi) Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas pelayanan ( dibuktikan dengan alur sebelum dan sesuadah perubahan dan jika sudah baik tidak perlu dilakukan perubahan)

Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab ( dibuktikan dengan lembar konsultasi yang ditandatangai oleh pemberi advis ) Membuat sop tentang pelaksanaan lokmin(FORTO KOPI DR ep LAIN ) Di buktikan dengan ketersediaan, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administratif, Dukungan kepala Puskemas Pd kegiatan program dan pelayanan di Puskesmas yang ditunjukkan dalam pemberian motivasi, kesempatan berkonsultasi, dan pemberian arahan pada waktu memberikan arahan pada rapat maupun dalam pelaksanaan kegiatan dibuktikan dgn Notulen

Dibuktikan dengan SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik (dibuktikan dengan notulensi tindak lanjut keluhan atau umpan balik masyarakat) Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik (dibuat surat himbauan tentang keluhan masyarakat dan ditindaklanjuti kea rah perbaiakan sistem) Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik ( dibuktikan dengan Notulensi)

Dibuktikan dengan SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja(dibuktikan dengan notulensi/catatan) Bukti pengumpulan data indicator kinerja( dibuktikan dengan SK Kapus tetang Indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja, Bukti pengumpulan data indicator kinerja) Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan pencapaian indicator kinerja yang jelas(dibuktikan dengan rencana puskesmas lima tahunan dan satu tahunan) Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya( dibuktikan dengan Rekapan Penilaian Kinerja UKM,UKP puskesmas)

Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait(Hasil verifikasi dinkes) Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya( dibuktikan dengan hasil secara tertulis ) Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja( dibuktikan dengan rekam tindak lanjut secara tertulis) RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja( RUK tahun 2017 berdasarkan hasil penilaian kinerja tahun 2016) Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota( dibuktikan dengan LKP ke Dinkes Kab/Kota)

mas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskes Puskesmas Kabuaten/Kota Tanggal Surveior

KRITERIA 2.1.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1 EP 2

10 10

10 10

EP 3 EP 4 Jumlah

5 5 30

10 10 40

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

EP 2

5

10

EP 3 Jumlah

0 10

10 30

SKOR

SKOR Maksimal

10

10

KRITERIA 2.1.2.

KRITERIA 2.1.3.

EP 1

75.00%

33.33%

EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 2.1.4. EP 1

10 20

10 10 30

SKOR

SKOR Maksimal

10

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5 Jumlah

10 50

KRITERIA 2.1.5. EP 1

10 SKOR

66.67%

20.00%

SKOR Maksimal 10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4 EP 5 EP 6

10 10 10

EP 7 Jumlah

10 70

0.00%

KRITERIA 2.2.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.2.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.3. EP 1 EP 2 Jumlah

SKOR

0

0

0

0

0

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 20

0.00%

KRITERIA 2.3.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.5. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 2..3.8 EP 1 EP 2

SKOR

0

0

0

0

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10

EP 3 Jumlah

0

KRITERIA 2.3.9. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.10. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.11. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.12. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

0

0

0

0

10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

KRITERIA 2.3.13. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

KRITERIA 2.3.14. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

KRITERIA 2.3.15. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60

0.00%

KRITERIA 2.3.16. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

0

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

KRITERIA 2.3.17.

SKOR

SKOR Maksimal

0

0

0

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

0

KRITERIA 2.4.1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.4.2. EP 1 EP 2 Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.5.1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.5.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.6.1. EP 1

SKOR

0

0

0

0

10 10 10 10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 20

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30 SKOR Maksimal 10

EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN

0

10 10 10 10 10 10 10 10 10 100

0.00%

70 1210 5.79%

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas(dibuktikan dengan FS, dan jika sudah berdiri sebelum tahun 2015 tdk perlu dilakukan analisis) Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan(dibuktikan dengan FS dan jika di bawah 2015 pendirianya tdk perlu dilakukan bukti pertimbangan) Bukti izin operasional puskesmas (dibuktikan denganizin operasinal)

Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan permanen(dibuktikan dengan visualisasi) Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lainDibuktikan dengan Visualisasi Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak lanjutnya.Bangunan fisik puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan sehat(memiliki SPAL & pembuangan sampah)

Tindak lanjut hasil pertemuan dengan mengatur penataan ruang di puskesmas untuk memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan (dibuktikan dengan denah ruangan)

Denah Puskesmas

Bukti evaluasi dan tindak lanjut (dibuktikan dengan evaluasi kebutuhan dituangkan kedalam laporan inventarisir barang) Rencana dan Jadwal pemeliharaan,Bukti pelaksanaan pemeliharaan(jadwal kalibrasi alkes) Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring( dibuktikan dengan lembar monitoring) Bukti monitoring fungsi prasarana puskesmas(dibuktikan denganketerangan bukti monitoring fungsi prasarana puskesmas) Bukti tindak lanjut monitoring (dibuktikan dengan keterangan tindak lanjut hasil monitoring)

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis, Bukti evaluasi dan tindak lanjut Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan,Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak lanjut(dituangkan kedalam lembar inventarisir dan ditandatangani oleh pengelola barang dan diketahui oleh ka.PKM) Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring( dibuktikan dengan inventarisir fungsi peralatan tersebut) Bukti Tindak lanjut hasil monitoring Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi Perizinan alat-alat yang memerlukan izin( dibuktikan dengan surat izin operasional dari dinas kesehatan )

ajemen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior KRITERIA 3.1.1. EP 1 EP 2

Sukajadi

SKOR 10 5

SKOR Maksimal 10 10

EP 3

5

10

Pedoman,Bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan penggalangan komitmen bersama

EP 4

5

10

SK Kebijakan Mutu,Bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan penggalangan komitmen bersama

EP 5 Jumlah

5 30

10 50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

5

10

Bukti pelaksanaan lokakarya penyusunan rencana (program) mutu puskesmas dan keselamatan pasien

EP 2

0

10

Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen

KRITERIA 3.1.2.

EP 3

5

10

EP 4 Jumlah

0 10

10 40

FAKTA/ANALISIS SK Penetapan WM Mutu tugas dan tggjawab ada

Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto) 60.00%

SPO, Bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi. Rencana dan bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 25.00%

KRITERIA 3.1.3. EP 1 EP 2

EP 3 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal

0 0

10 10

Bukti sosialisasi kebijakan, program mutu, dan peran karyawan dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing. Bukti-bukti penjaringan ide baik melalui lokakarya lintas sektor dan masyarakat, loka karya lintas program, pertemuan—ertuemuan di tiap unit pelayanan, dan tindak lanjutnya

0 0

10 30

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

0

10

Bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja, analisis, dan tindak lanjut

EP 2 EP 3

5 0

10 10

Rencana/program kerja tim audit internal yang disusun selama setahun dan periodik.,SOP audit internal Laporan hasil audit internal

EP 4

0

10

Bukti pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil temuan dan rekomendasi audit internal.Laporan tindak lanjut temuan audit internal

EP 5 Jumlah

0 5

10 50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

0

10

SPO Loka Karya, Bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan pengguna dan lintas sektor tentang kinerja Puskesmas

EP 2

5

10

Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat

EP 3 Jumlah

0 5

10 30

KRITERIA 3.1.4.

KRITERIA 3.1.5.

0.00%

SPO, Bukti rujukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota jika maslah tidak dapat diselesaikan sendiri oleh puskesmas 10.00%

Bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dari lintas sektor, masyarakat, dan pengguna 16.67%

KRITERIA 3.1.6.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4

0 0 10 0

10 10 10 10

EP 5 Jumlah

5 15

10 50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1 EP 2

5 0

10 10

EP 3 EP 4 EP 5 EP 6

0 0 0 0

10 10 10 10

EP 7 Jumlah

0 5

10 70

KRITERIA 3.1.7.

Total Skor Total EP CAPAIAN

SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas, SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang SPM. Bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja SOP tindakan korektif. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai. SPO, Bukti dilaksanakannya upaya preventif untuk mencegah timbulnya masalah yang diantisipasi 30.00%

Kebijakan, rencana dan SOP kajibanding (kerangka acuan kaji banding). Instrumen kaji banding. Bukti pelaksanaan kajibanding kinerja Bukti analisis hasil kaji banding. Penyusunan dan Rencana tindak lanjut kaji banding. Bukti tindak lanjut kaji banding Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan kaji banding 7.14%

70 320 21.88%

)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Notulen, pembuatan rencana mutu

Penimgkatan pemahaman kapus notulen

notulen, laporan hasil

Laporan hasil kinerja

Dibuat Oleh Dinas

Rencana kaji banding Instrumen kaji banding Dokumen pelaksanaan kaji banding Analisis hasil kaji banding Rencana tindak lanjut kaji banding

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 4.1.1.

SKOR

Jumlah

0

KRITERIA 4.1.2.

SKOR

Jumlah

0

KRITERIA 4.1.3.

SKOR

Jumlah

0

KRITERIA 4.2.1.

SKOR

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5

EP 1

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10

FAKTA/ANALISIS

EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

0

KRITERIA 4.2.2.

SKOR

Jumlah

0

KRITERIA 4.2.3.

SKOR

Jumlah

0

KRITERIA 4.2.4.

SKOR

Jumlah

0

KRITERIA 4.2.5.

SKOR

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5

EP 1 EP 2 EP 3

10 10 10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10

EP 4 EP 5 Jumlah

0

KRITERIA 4.2.6

SKOR

Jumlah

0

KRITERIA 4.3.1.

SKOR

Jumlah

0

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5

Total Skor Total EP CAPAIAN

10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

0 530 0.00%

ang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 5.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.4 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5

SKOR

0

0

0

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10

FAKTA/ANALISIS

EP 6 EP 7 Jumlah

0

KRITERIA 5.1.5 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.2.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.2.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5

SKOR

0

0

0

10 10 70

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10

Jumlah

0

50

0.00%

KRITERIA 5.2.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70

0.00%

KRITERIA 5.3.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70

0.00%

KRITERIA 5.3.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

KRITERIA 5.3.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

0

0

0

0

KRITERIA 5.4.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.4.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.5.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.5.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.5.3. EP 1 EP 2 EP 3

SKOR

0

0

0

0

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10

EP 4 EP 5 Jumlah

0

KRITERIA 5.6.1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.1. EP 1 EP 2 Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

0

0

0

0

0

10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 20

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

Total Skor Total EP CAPAIAN

0 1010 0.00%

Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 6.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

0

0

0

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60

FAKTA/ANALISIS

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

KRITERIA 6.1.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.5. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah

SKOR

Total Skor Total EP CAPAIAN

0

0

0

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70

0.00%

0 290 0.00%

Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 7.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5

SKOR

0

0

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10

FAKTA/ANALISIS

EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah

0

10 10 10 80

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

0.00%

KRITERIA 7.1.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.5. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.2.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.2.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

0

SKOR Maksimal 10 10 10 30

KRITERIA 7.2.3.

SKOR

SKOR Maksimal

0

0

0

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

0

KRITERIA 7.3.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.3.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.4.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.4.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4

SKOR

0

0

0

10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10

Jumlah

0

40

0.00%

KRITERIA 7.4.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70

0.00%

KRITERIA 7.4.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

KRITERIA 7.5.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

KRITERIA 7.5.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

0

0

0

0

KRITERIA 7.5.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.5.4. EP 1 EP 2 Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

0

0

0

0

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 20

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

KRITERIA 7.6.3. EP 1 EP 2 Jumlah

SKOR 0 0 0

SKOR Maksimal 10 10 20

0.00%

KRITERIA 7.6.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

KRITERIA 7.6.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

KRITERIA 7.6.6. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

KRITERIA 7.6.7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

0

0

0

0

KRITERIA 7.7.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.7.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.8.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.9.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5

SKOR

0

0

0

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10

Jumlah

0

50

0.00%

KRITERIA 7.9.2 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

KRITERIA 7.9.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

KRITERIA 7.10.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

KRITERIA 7.10.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

KRITERIA 7.10.3. EP 1 EP 2

SKOR

0

0

0

0

SKOR Maksimal 10 10

EP 3 EP 4 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN

0

10 10 40

0.00%

0 1510 0.00%

I. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 8.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 EP 11 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.3. EP 1

SKOR

0

0

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 110

0.00%

SKOR Maksimal 10

FAKTA/ANALISIS

EP 2 EP 3 Jumlah

0

KRITERIA 8.1.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4

SKOR

0

0

0

10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10

EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah

0

KRITERIA 8.1.8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5

SKOR

0

0

10 10 10 70

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10

EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 Jumlah

0

10 10 10 10 90

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

0.00%

KRITERIA 8.2.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

0

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

KRITERIA 8.2.6.

SKOR

SKOR Maksimal

0

0

EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

0

KRITERIA 8.3.1. EP 1 EP 2 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.4. EP 1 EP 2 EP 3

SKOR

0

0

0

10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 20

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10

Jumlah

0

30

0.00%

KRITERIA 8.3.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60

0.00%

KRITERIA 8.3.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50

0.00%

KRITERIA 8.3.7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60

0.00%

KRITERIA 8.3.8. EP 1 EP 2 EP 3

SKOR

0

0

0

SKOR Maksimal 10 10 10

EP 4 EP 5 Jumlah

0

KRITERIA 8.4.1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.4. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.5.1. EP 1 EP 2

SKOR

0

0

0

0

10 10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10

EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah

0

KRITERIA 8.5.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.5.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.6.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.6.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4

SKOR

0

0

0

10 10 10 10 60

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10

EP 5 Jumlah

0

KRITERIA 8.7.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

0

0

0

0

10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

Total Skor Total EP CAPAIAN

0 1720 0.00%

B.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselam Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 9.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4

SKOR

0

0

0

0

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10

FAKTA/ANALISIS

EP 5 Jumlah

0

10 50

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 30

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

0.00%

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80

0.00%

0.00%

KRITERIA 9.3.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

SKOR

0

SKOR Maksimal 10 10 10 10 40

KRITERIA 9.4.4.

SKOR

SKOR Maksimal

0

0

0

0

0

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

0

10 10 10 10 40

0.00%

0 580 0.00%

tu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO

BAB

TOTAL SKOR

SKOR MAKSIMUM E.P

1

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

215

590

2

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

70

1210

3

Peningkatan Mutu Puskesmas

70

320

4

Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi sasaran

0

530

5

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes Masyarakat

0

1010

6

Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

0

290

7

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien

0

1510

8

Manajemen Penunjang Layanan Klinis

0

1720

9

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

0

580

355

7760

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas . Kab./ Kota : Tangga: Surveio : 1 2 3 4 5 6 7

BAB

ncul otomatis.

CAPAIAN 36.44% 5.79% 21.88% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 4.57%