Antihipertensivos Y Gestacion Farmacologia

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y GESTACIÓN

La hipertensión arterial (HTA) es la complicación médica

más frecuente de la gestación, ocurre en 7% a 10% de los embarazo y constituye una causa importante de morbimortalidad materna y perinatal.

CLASIFICACIÓN

1. HIPERTENSIÓN CRÓNICA Presente antes del embarazo o diagnosticada antes de la 20va semana de gestación 2. PREECLAMPSIAECLAMPSIA HTA después de la 20va semana de gestación acompañada de proteinuria, edema o ambos pudiendo progresar a una fase convulsiva: eclampsia.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL EMBARAZO CLASIFICACIÓN HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SUPERIMPUESTA HTA crónica que en la 2ª mitrad del embarazo se complica con proteinuria y edema 4. HIPERTENSIÓN TRANSITORIA HTA aislada al final de la gestación

EL SÍNDROME HELLP

Hemólisis - desintegración de los glóbulos rojos. Enzimas hepáticas elevadas - daño a las células hepáticas

que altera la función hepática (detectado mediante análisis de laboratorio). Plaquetas bajas - las células de la sangre necesarias para la coagulación y el control de la hemorragia.

ANTIHIPERTENSIVOS Y GESTACIÓN

 Son 6 familias de fármacos de primera elección y uno de

eleccion, que son:

 Diuréticos (tiazídicos, del asa, y ahorradores de potasio).  Betabloqueantes.  Calcio-antagonistas (dihidropiridinas, verapamilo y

diltiazem).

 Inhibidores De La Enzima De Conversión De La

Angiotensina (IECA).

 Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

(ARAII).

 Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos.

ANTIHIPERTENSIVOS Y GESTACIÓN Situaciones especiales han

sido: vasodilatadores como la hidralacina, bloqueantes adrenérgicos centrales como metil-dopa o clonidina, y bloqueantes alfa+beta adrenérgico como carvedilol o labetalol.

DIURÉTICOS EMPLEADOS Son de primera elección siempre y

cuando no haya indicación específica para el uso de otro fármaco. Disminuye la morbimortalidad en el paciente hipertenso. Son efectivos a pequeñas dosis en pacientes geriátricos. Se emplean frecuentemente como terapia combinada con otros antihipertensivos. .

DIURÉTICOS EMPLEADOS Son de utilidad en el tratamiento y prevención de

insuficiencia cardiaca congestiva. Las Tiazidas a dosis alta reducen la masa ventricular izquierda; su uso por largo tiempo tiene efecto deletéreo en los lípidos (incrementando el colesterol), producen intolerancia a la glucosa e hipokalemia

Nombre del fármaco

Presentación

Dosificación usual

Hidroclorotiazida

Tabletas

12.5 – 25mg/día

Clortalidona

Tabletas

12.5 – 25mg/día

Triamtireno

Tabletas

50 – 200mg/día

Furosemida

Tabletas

40 – 320mg, BID o TID

Indapamida

Tabletas

1.25 – 2.5mg/día

Espironolactona

Tabletas

25 – 100mg/día

B -BLOQUEADORES Nombre del fármaco

Presentación

Dosificación usual

Atenolol

Tabletas

25 – 100mg, QD

Propanolol

Tabletas

40 – 320mg, BID

Nadolol

Tabletas

20 – 160mg, QD

Pindolol

Tabletas

10 – 60mg, BID

Acebutolol

Tabletas

200 – 800mg, QD

INHIBIDORES IECA

 Tienen efecto benéfico en

pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda, con o sin infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca congestiva.  Captopril y Enalapril retardan la aparición de nefropatía diabética y la progresión de ésta a insuficiencia renal.  Son efectivos en reducir la masa ventricular izquierda.  Son efectos colaterales: Tos, erupción facial, hiperkalemia y proteinuria.

Nombre del fármaco

Presentación

Dosificación usual

Captopril

Tabletas

50 – 300mg, BID o TID

Enalapril

Tabletas

5 – 40mg en 1 ó 5 dosis

Lisinopril

Tabletas

5 – 40mg, QD

Quinapril

Tabletas

10 – 30mg, QD o BID

Cilazapril

Tabletas

2 – 5mg, QD

Benazepril

Tabletas

10 – 40mg, QD

Fosinopril

Tabletas

10 – 40mg, QD

Moexipril

Tabletas

7.5 – 30mg, QD

Trandolapril

Tabletas

1 – 4mg, QD

Antagonistas de la Angiotensina II  Losartán es el primer producto de esta nueva clase de drogas.  Reducen la presión arterial como los inhibidores de ECA, pero no causan tos.  Teóricamente debe tener los mismos beneficios que los inhibidores de ECA,

pero se requieren más estudios a largo plazo.  Se describen como efectos colaterales vértigo e hiperkalemia.

Nombre del fármaco

Presentación Dosificación usual

Losartan

Tabletas

25 – 100mg, QD o BID

Valsartan

Tabletas

80 – 320mg, QD

CALCIO-ANTAGONISTAS  Son efectivos en reducir la presión

arterial sistólica y diastólica.  Pueden agravar angina, isquemia miocárdica y reflujo gastroesofágico.  Están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva por su efecto inotrópico negativo, excepto Amlodipino.  Los de acción prolongada reducen efectivamente la resistencia vascular periférica, no tienen efectos metabólicos adversos y son fáciles de titular.

VASODILATADORES Antagonistas a –adrenérgicos e Hidralazina. La Hidralazina es una potente antihipertensivo de tiempo

corto; causa taquicardia refleja y por ello no se usa a largo plazo. Los antagonistas a –adrenégicos no empeoran el perfil lipídico de los pacientes con hiperlipidemia. La Terazosina reduce los síntomas de hipertrofia prostática benigna. Nombre del fármaco

Presentació Dosificación usual n

Prazosina

Tabletas

1– 20mg, BID o TID

Terazosina

Tabletas

1– 20 mg, QD

Doxazosina

Tabletas

1– 16 mg, QD

Hidralazina

Tabletas

50 – 300mg, QID

CENTRAL

Deben ser usados como fármacos de segunda o tercera

línea. Reserpina y Metildopa se usan en forma limitada a pesar de su bajo costo por sus efectos colaterales, principalmente depresión Nombre del fármaco

Presentación Dosificación usual

Metildopa

Tabletas

250 – 200mg, BID o TID

Clonidina

Comp y caps

0.1 – 1.2mg, BID

PRESENTACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA GESTACIÓN Y LACTANCIA

ANTIHIPERTENSIVOS USADOS EN EL EMBARAZO FÁRMACO SUGERIDO •

•

• •

Alfa-agonistas centrales

Betabloqueadores

Calcioantagonistas Inhibidores ECA y Bloqueadores de los receptores de Angiotensina II

•

•

Diuréticos

Vasodilatadores directos

COMENTARIO Metildopa es de elección, recomendada por la FDA. Atenolol y Metoprolol parecen ser los más seguros y efectivos al final del embarazo. Labetalol también parece ser efectivo. Que se usa en la lactancia. Por su efecto sinérgico con el sulfato de magnesio pueden precipitar hipotensión. No deben usarse en el embarazo porque pueden causar anormalidades o muerte fatal. Recomendados en hipertensión crónica antes de la gestación o en pacientes sensibles a la sal. No recomendados en preeclampsia. Hidralazina es la droga parenteral de elección por haberse usado por largo tiempo con seguridad y eficacia.

FARMACOS

Semanas 1-25

Semana 25 - Final

a Metildopa

seguro y eficaz

Seguro y eficaz

Hidralazina

Seguro y eficaz

b Bloqueantes

dudosa seguridad no usar

Labetalol

no usar

Eficaz y probable seguridad

a Bloqueantes

no usar

Feocromocitoma †

Nifedipino

no usar

Seguro y eficaz **

Otros calcioantagonistas

no usar

NO USAR

IECAs Antagonistas AII

no usar no usar

NO USAR NO USAR

Diuréticos

Seguros y eficaces *

mejor no usar Insuficiencia cardíaca †

EFECTOS TERATOGENOS

DIURETICOS: Uso como en mujeres

no gestantes.  



No se deben de indicar profilácticamente Ni para el edema pédico, a menos que halla congestión vascular. Pueden exacerbar la Preeclampsia reduciendo el flujo sanguíneo uterino.

FARMACOS: Furosemida (C), tiazidas

(D), Espironolactona (D), amiloride (B), bumetanida (C), clortalidona (B), indapamida (B), metolazona (B), triamtereno (B), triclorometiazida (D)

CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS SEGÚN LA FDA

DIURETICOS Furosemida

C

Amilorida

B

Clorotiazida

D

Manitol

C

Tiazidas

D

ANTIHIPERTENSIVOS Sulfato de magnesio A Atenolol

D

Hidralazina

C

Metildopa

C

Propanolol

C

Reserpina

D

IECA *** (todos categorizados ) D

PREVENIR LAS CRISIS.

 SULFATO DE MAGNESIO (A).  Es el fármaco ideal en el tratamiento y

profilaxis de las crisis en las gestantes con PEE y eclampsia, dado su relativa inocuidad, y amplio margen terapéutico. Sus efectos son anticonvulsivos y vasodilatadores.  El efecto anticonvulsivante parece que se produce a nivel periférico, bloqueando la transmisión neuromuscular por disminuir la liberación de acetilcolina en respuesta a los potenciales de acción neuronales.

SULFATO DE MAGNESIO (A).

Es muy efectivo como

anticonvulsivante, previniendo nuevos ataques y manteniendo el flujo fetal. En los recién nacidos de madres tratadas con sulfato de magnesio, se han detectado depresión respiratoria e hiporreflexia. El sulfato de magnesio no es un fármaco inocuo, por lo que es necesario monitorizar a las pacientes que lo reciben para evitar sus efectos colaterales.

DOSIS Las dosis de ataque

recomendada es entre 4-6 gr. IV en 5 min, pudiéndose repetir a los 15 minutos, si no se yugulan las crisis, seguidos de una perfusión de 1-3 gr./h ( en caso de insuficiencia renal crónica habría que disminuir las dosis)

METILDOPA (C).

 Los primeros estudios del manejo de la hipertensión arterial en el embarazo,

incluían la metildopa, pero la mayoría de los pacientes estudiados tenían hipertensión arterial esencial, o PEE (preeclamsia) sin proteinuria.  Efectos secundarios como adormecimiento, depresión, hipotensión postural.  Las dosis utilizadas son de 250-500 mg IV, repitiendo dosis cada 6-12 horas.

DIURETICOS: Uso como en mujeres no gestantes. No se deben de

indicar profilácticamente ni para el edema pédico, a menos que halla congestión vascular. Pueden exacerbar la preeclampsia reduciendo el flujo sanguíneo uterino. FARMACOS: Furosemida (C) , tiazidas (D), Espironolactona (D), amiloride(B), bumetanida (C), clortalidona (B), indapamida (B), metolazona (B), triamtereno (B), triclorometiazida (D)

•AGENTES INOTROPICOS: El embarazo no modifica las indicaciones de tto

digitálico. A veces se necesita una dosis mas alta para alcanzar niveles séricos aceptables. Pueden disminuir potencialmente el flujo. En mujeres medicadas con digital, el trabajo de parto espotencialmente, más corto y precoz (A) FARMACOS: digoxina (C), digitoxina (C), atropina (C), adrenalina (C)

AGENTES DOPAMINERGICOS: AGENTES DOPAMINERGICOS: Los agentes beta-

estimulantes o dopaminérgicos se deben reservar para situaciones potencialmente fatales. Pueden disminuir potencialmente el flujo uterino. Categoría D

VASODILATADORES: Agentes reductores de la poscarga. Agentes reductores de

la precarga: nitratos misma indicación que en estado no gestacional. La hipotensión puede poner en peligro el flujo uterino; y anomalías en flujo uterino fetal FARMACOS: hidralazina (C), nitratos (C)

AGENTES ANTIARRITMICOS: El embarazo no modifica las indicaciones del tratamiento

- arritmias fetales: adenosina (B), lincaína (B), quinidina (B), disopiramida (C), procainamida (C) - anomalías fetales: flecainida (C), propafenona (C), amiodarona (D)

AGENTES BETABLOQUEANTES: Se pueden indicar para tratar la HTA, la angina de pecho,

y las taquiarritmias upraventriculares cuando no hay alternativas razonables. Se requiere monitorización estricta del feto y del recién nacido. Los bloqueantes beta 1 selectivos pueden provocar menos efectos adversos fetales. FARMACOS: todos pertenecen a la categoría C excepto el atenolol que está en la categoría D.

CALCIOANTAGONISTAS: Verapamilo (C), Nifedipino (C), Nicardipino (C),

Nimod.ipino (C), diltiazem (C).

HTA: Labetalol (B/C), metil-dopa (B/C), IECAS (D/X),

hidralazina (C), Diazoxido (C), clonidina (C), Nitroprusiato (C), Reserpina (C), terazosina (C)

FARMACOS EN LA MUJER LACTANTE •DIURETICOS: acetazolamida, clortalidona, furosemida,

hidroclorotiazida, torasemida, espironolactona. •SISTEMA CARDIOVASCULAR: digoxina, diltiazem,

isopiramida, hidralazina, labetalol, lidocaína, captopril, enalapril, alfa-metildopa, propanolol