Antihipertensivos

FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

Introducción: La hipertensión arterial es una elevación de la presión arterial sistólica o diastólica, ya sea primaria (hipertensión esencial) o secundaria. La hipertensión primaria o esencial no está vinculada a una etiología única. Puede ser sólo una desviación cuantitativa del promedio (más que una alteración cualitativa) y un reflejo de una herencia poligénica de la presión arterial. La hipertensión secundaria depende de nefropatías parenquimatosa bilateral (por ejemplo, glomerulonefritis, pielonefritis crónica), o bien de trastornos potencialmente curables, como el feocromocitoma, el síndrome de Cushing, el aldosteronismo primario, el hipertiroidismo y la coartación de aorta, o la administración de anticonceptivos hormonales. No existe ningún medio de curar la hipertensión arterial, pero el tratamiento adecuado puede modificar su evolución. Existen una serie de medidas generales como la sedación, el reposo adicional, las vacaciones prolongadas, la disminución del estrés, el adelgazamiento, la restricción del sodio de la dieta y la corrección de la hiperlipoproteinemia. Éstas medidas son importantes y en ciertos casos de hipertensiones lábiles y leves bastan para un adecuado control de la tensión arterial. Pero casi siempre resulta necesario el empleo de antihipertensivos.Inicialmente puede recurrirse a la administración de un único fármaco (monoterapia), pero a veces hay que recurrir al empleo de combinaciones medicamentosas, con objeto de disminuir la dosis de cada fármaco, reducir el riesgo de toxicidad y lograr una favorable potenciación del efecto terapéutico de cada uno de los componentes de la combinación. Los betabloqueantes antagonizan la estimulación cardíaca inducida por la hidralazina y los diuréticos contrarrestan la retención hidrosalina inducida por los bloqueantes de la neurona adrenérgica y por el minoxidil.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Hipertensión Leve: Comprende entre 140/159 mmHg de sistólica y 90/99 mm/Hg de diastólica. Los fármacos de elección son los diuréticos y los betabloqueantes. Algunos autores han clasificado la hipertensión como dependiente del volumen (diuréticos), neurógena (betabloqueantes), con renina elevada (betabloqueantes), con renina normal y baja (diuréticos), de jóvenes (preferible un betabloqueante) y de ancianos (diuréticos). Estas clasificaciones carecen, en conjunto, de validez, pero en ciertos casos si son válidas y pueden orientar hacia un tratamiento más correcto. En la actualidad hay muchos partidarios de los diuréticos como de los betabloqueantes, pero parece existir una tendencia mayor a iniciar el tratamiento con un diurético. Como diurético debe utilizarse en esta etapa una tiazida. Recomendamos los saluréticos de acción prolongada (ej., la clortadona), con las cuales una sola toma al día (50-100 mg/d de clortalidona o en días alternos), suele ser suficiente para controlar adecuadamente la hipertensión, lo mejor es combinar. Los betabloqueantes son eficaces, si bien para reducir la incidencia de efectos adversos, es preferible utilizar los cardioselectivos o con actividad agonista parcial. Recientemente se está comercializando betabloqueantes de acción prolongada, y en Estados Unidos se ha introducido el nadolol, un betabloqueante de una semivida muy larga que permite utilizarlo en una sola dosis al día. Si el diurético o el betabloqueante no bastan para controlar la hipertensión, lo mejor es combinar ambos, con lo cual se suele controlar bien HTA. Otra posible monoterapia es el labetalol (alfa betabloqueante), la prazosina y la alfa metildopa, aunque son eficaces, por su mayor incidencia de efectos secundarios es mejor utilizarlas como segunda alternativa, combinada preferentemente con diuréticos. Hoy se considera que los antagonistas del calcio y los inhibidores de la peptidildipeptidasa son fármacos de primera elección en monoterapia. Un caso aparte es la hipertensión lábil (difícil de definir, etiquetar y tratar), que suele ceder con el reposo psíquico y medida higiénico-dietéticas. Se utilizan los sedantes, los diuréticos. Se utilizan los sedantes, los diuréticos y los betabloqueantes con cierto éxito.

Hipertensión moderada: Comprende entre 160/179 mmHg de sistólica y 100/109 mmHg de diastólica. Se comienza el tratamiento igual que en el caso anterior y suele ser necesaria la asociación entre dos y tres fármacos para controlar adecuadamente la hipertensión. Se prefiere la combinación diurético y betabloqueantes y, si esta no basta, se añade prazosina, alfa metildopa o hidralazina. Hipertensión grave: Cuando la presión sistólica es superior a 180 mm/Hg y la diastólica es superior a 110 mmHg, se trata ya de un estado muy avanzado de la enfermedad, grave, y en el que suelen existir lesiones orgánicas que condicionan el tratamiento, por lo que es más difícil sistematizarlo. Hay que tener en cuenta que, en muchos de estos enfermos, por las lesiones que presentan, ni se puede ni se deja bajar la tensión a niveles normales, sino que puede ser preciso dejarlos algo elevados. Dentro de las limitaciones, creemos que la combinación de un diurético, un betabloqueante e hidralazina, es la politerapia de elección. Si así no se consigue controlar la hipertensión, se puede añadir un cuarto fármaco (guanetidina) o utilizar otro régimen terapéutico. En muchas ocasiones es conveniente y necesario comenzar el tratamiento en el hospital, donde es posible ejercer un control más preciso del enfermo. Crisis hipertensivas: Requiere un tratamiento enérgico, ya que en muchas ocasiones está en peligro la vida del enfermo. Hipertensión y embarazo: Una mujer hipertensa que antes de quedar embarazada era tratada por su hipertensión debe seguir recibiendo tratamiento durante la gestación. Además aquellas mujeres que durante el embarazo padezca una hipertensión (moderada o grave), también deberán recibir tratamiento. El tratamiento farmacológico en esta situación es especial, ya que hay que considerar el posible efecto de los fármacos

sobre el feto. No se ha establecido con unanimidad cuáles son los fármacos de elección: los diuréticos son eficaces, pero su uso se cuestiona porque reducen el volumen, ya de por sí disminuido. Los betabloqueantes son eficaces, y aunque se ha exagerado sus posibles acciones sobre el feto, es preferible esperar a estudios más concluyentes. La alfa metildopa permanece como fármaco de elección, pero puede ser sustituida por la hidralazina. En el caso de las hipertensiones desarrolladas durante el embarazo, es conveniente mantener el tratamiento 2-4 mese después del parto. En las crisis hipertensivas de la gestación se ha utilizado furosemida, diazóxido, clonidina, hidralazina, diazepam y otros sedantes. Fracaso del tratamiento antihipertensivo Un aspecto interesante es el fracaso del tratamiento. En ocasiones, a pesar de un enfoque terapéutico correcto (elección y dosificación adecuada de los fármacos).Una pequeña parte de los enfermos tratados no responde adecuadamente al tratamiento. En algunos casos, las causas son totalmente desconocidas, pero en otros, tras una investigación detallada, se llegan a conocer. En estos casos casi siempre suele ser culpable el médico. Éstos fracasos terapéuticos son, pues, remediables, es destacar la importancia que tiene situar al enfermo en el contexto de su enfermedad y hacer que cumpla las medidas descritas. Debe tenerse en cuanta la gran cantidad de fármacos que interaccionan con los antihipertensivos, para evitar o controlar su interacción. Los anticonceptivos orales, la carbenoxolona, el regaliz, los antidepresivos cíclicos y los vasoconstrictores producen hipertensión y puede antagonizar el efecto de los antihipertensivo en algunas circunstancias. Antihipertensivos de acción central Alfa metildopa La alfa metildopa, un derivado metilado de la dopa, es la 3-hidroxi-alfa-metil-Ltirosina. Se absorbe por vía oral por un mecanismo de transporte activo, ya que es un aminoácido. Su biodisponibilidad oral es de 20-30 %. Se une a las proteínas plasmáticas un 10-12 %. La alfa metildopa es sustrato e inhibidor de la enzima L-

amino-ácido aromático descarboxilasa, que interviene en la biosíntesis de las catecolaminas y de la serotonina, y se transforma en alfa metildopamina y alfa metilnoradrenalina (falso mediador que reemplaza a las catecolaminas en las vesículas sinápticas disminuyendo el tono simpático), también la alfa metilnoradrenalina es agonista presináptica α2 en el sistema nervioso central ejerciendo el efecto hipotensor por este mecanismo. La alfa metildopa es hipotensora por disminuir la resistencia circulatoria periférica. El efecto antihipertensivo comienza al cabo de 1-2 horas, alcanza el máximo al cabo de 4-6 hrs y desaparece a las 12 hrs. La alfa metildopa es depresora del S.N.C. Entre sus efectos no deseados destacan reacciones de hipersensibilidad, anemia hemolítica grave, prueba de Coombs positiva, leucopenia, trombicitopenia, fiebres, somnolencia, depresión, cefalea, parkinsonismo, galactorrea, hipotensión ortostática, sequedad de boca, hepatitis crónica activa y retención hidrosalina. La alfa metildopa está indicada en la hipertensión resistente a otros fármacos combinada con diuréticos para evitar la retención hidrosalina. Clonidina y análogos Dentro de este grupo destacan la clonidina, la guanfazina, el guanabenz, la monoxidina y la lofexidina. Al igual que la alfa metilnoradrenalina son agonistas α2 .La clonidina es un antihipertensivo relacionado estructuralmente con la tolazolina, la nafazolina y el antihistamínico H1 antazolina. Se absorbe muy bien por vía oral, atraviesa la barrera hematoencefálica, se biotransforma parcialmente en el organismo y se elimina por vía urinaria sin transformar en una proporción del 60 %; su semivida plasmática es de aproximadamente 8.5 horas. La clonidina actúa sobre el SNC estimulando receptores α de centros simpáticos bulbares originando una disminución del tono simpático. Además, se comporta como agonistas relativamente selectivo de los receptores adrenérgicos α2 disminuyendo la liberación de catecolaminas. Su efecto hipotensor tarda en manifestarse 3 horas por vía oral y persiste 8-20 horas; sin embargo, aplicada localmente es vasoconstrictora. Posee efecto antimigrañoso. Entre los efectos no deseados de la clonidina destacan sedación, somnolencia, sequedad de boca, retención

hidrosalina, hipotensión ortostática, trastorno sexuales, erupción cutánea, obnubilación, bradicardia sinusal y, rara vez, fenómeno de Raynaud. La supresión de la administración de este fármaco debe ser gradual, pues si se suspende bruscamente aparece un grave fenómeno de rebote con hipertensión, palpitaciones, sudación, vómitos e insomnio. Este rebote se corrige administrando alfabloqueantes. La clonidina no debe asociarse con ansiolíticos, etanol, barbitúricos, reserpina y guanetidina; sin embargo, si puede combinarse con diuréticos y vasodilatadores. La clonidina se emplea como antihipertensivo de acción central y en el tratamiento del síndrome de abstinencia de opioides. La guanfazina es el clorhidrato de Namidino-2-(2,6-diclorofenil) acetamida. Se presenta en forma de polvo blanco, cristalino, inodoro e insípido, soluble en agua y en etanol. La guanfazina se absorbe perfectamente por vía oral y su biodisponibilidades del 95 %. Se distribuye ampliamente en el organismo, atraviesa la barrera hematoencefálica y se une a las proteínas plasmáticas (20-30 %). Se biotransforma por hidroxilación en posición 3 y experimenta una ulterior conjugación glucorónica y sulfúrica; se elimina fundamentalmente por la orina en una proporción del 80 %. Su semivida plasmática es de 17.2-21.4 hrs. La guanfazina al igual, al igual que la clonidina es un estimulante central de los receptores adrenérgicos α que reduce el tono simpático y la resistencia circulatoria periférica. La guanfazina es agonista α presinaptico. En cuanto a los efectos no deseados sobresalen los siguientes: sequedad de boca: sequedad de boca, fatiga, somnolencia, estreñimiento, vértigo, náuseas y vómitos, cefalea, gastralgia, insomnio, temblor, hipotensión ortostática, trastornos de la libido y bradicardia. Se observa rara vez hipertensión de rebote cuando se interrumpe bruscamente el tratamiento con guanfazina tiene las mismas aplicaciones de la clonidina. El guanabenz tiene gran semejanza estructural con la guanfazina. Se administra por vía oral, se metaboliza en el hígado y su semivida plasmática es de 4-6 hrs. El acetato de guanabenz se presenta en comprimidos de 4-8 mg. Para el tratamiento

de la hipertensión arterial la dosis inicial es de 4 mg 2/v/d, que se incrementa según la respuesta al tratamiento hasta una dosis máxima de 16 mg 2/v/d. La monoxidina es un derivado imidazolínico con efecto sobre los receptores adrenérgicos α 2 que presenta gran analogía estructural con la clonidina. Se administra por vía oral (biodisponibilidad de 88%) y es muy difusible. Se metaboliza parcialmente en el organismo y su semivida plasmática es de 2.6-2.8 hrs. Entre sus efectos no deseados cabe citar sequedad de boca, cansancio, cefaleas, vértigo, nerviosismo, insomnio, diuresis e hipoglucemia. Por el momento no se ha descrito fenómenos de rebote tras su supresión brusca. Bloqueantes selectivos de los receptores adrenérgicos α1 Entre los bloqueantes selectivos de los adrenoreceptores α1 destacan la doxazosina, la prazosina, la tamsulosina, la terazosina y el urapidil. La indoramina no es un bloqueante puro, ya que también es antihistamínico H1 antiserotoniníco 5HT2.Los bloqueantes selectivos de los receptores adrenérgicos α1 (doxazosina, prazosina, terazosina y uripidil) se administra por vía. Su biodisponibilidad oral oscila entre el 57 % de la y el 82 % de la terazosina. Se unen a las proteínas plasmáticas en una proporción superior al 80 %, se biotransforma en el organismo y su semivida plasmática es de 3 oras para la prazosina, 5 horas para el urapidil y 12-14 para la doxazosina y terazosina. Estas sustancias son bloqueantes selectivos de adrenorreceptores α1 y disminuyen la presión arterial por descenso y de la hipertrofia prostática benigna. Entre sus efectos no deseados destacan: hipotensión postural 8fenómeno de primera dosis), cefalea, desorientación, mareos, somnolencia, astenia, palpitaciones, náuseas, edema, rinitis, disnea, diarrea o estreñimiento, visión borrosa, epistaxis, poliuria, incontinencia urinaria, prurito, alopecia, artralgia, reducción de la libido, taquicardia y tinnitus. -Bloqueantes selectivos de los receptores adrenérgicos alfa y beta. Dentro de los bloqueadores de los receptores adrenérgicos alfa y beta destacan el labetalol y el carvedilol cuyas estructuras es una sustancia cristalina, indolora, de sabor ligeramente amargo e insoluble.

El labetalol se absorbe rápidamente por vía oral, pero experimenta un importante fenómeno de primer paso hepático. El acmé plasmático se alcanza al cabo de 1-2 hrs. De su administración oral, se metaboliza totalmente en el hígado y su eliminación es renal. Se une a las proteínas plasmáticas en un 50%, atraviesa la placenta, pero muy escasamente la barrera hematoencefálica. Su volumen aparente de distribución es de 10 L/kg. La semivida plasmática de eliminación es de 5 horas, aunque la semivida biológica es mayor. El labetalol es bloqueantes de los receptores adrenérgicos alfa uno, beta uno, beta dos, agonista parcial vetados, vasodilatador directo, bloqueante de la recaptación de la noradrenalina y, en dosis altas, estabilizador inespecífico de membrana, reduce considerablemente la presión arterial al disminuir la resistencia vascular sin afectar significativamente a la frecuencia y el ritmo cardiaco. Entre los efectos no deseados del labetalol destacan: hipotensión postural, parestesias, molestias digestivas, nauseas, cefaleas, letargo, debilidad muscular, calambres, disnea, dificultad para la eyaculación, congestión nasal, insomnio, pesadillas, erupción cutánea, depresión, y a veces positividad a las pruebas de factor nuclear. El labetalol no debe administrarse o debe utilizarse con gran precaución en pacientes con asma bronquial, la hipoglucemia, acidosis metabólica, bradicardia sinusal o bloqueo auriculoventricular parcial. Entre interacciones más peligrosas sobresalen aquellas con los inhibidores de la mono amino-oxidasa, los anestésicos halogenados, los antiarritmicos, los hipotensores. El labetalol se emplea por vía oral en todos los grados de hipertensión. Por vía intravenosa se usa en la hipertensión arterial grave y en la crisis hipertensivas agudas. El carvedilol posee el mismo perfil farmacodinámico que el labetalol, aunque tiene cierto efecto antioxidante. Se administra por vía oral y entre sus efectos no deseados cabe citar: vértigo, cefaleas, astenia, náuseas, diarrea, o estreñimiento, trombocitopenia, parestesia y agravamiento de la insuficiencia cardiaca. Vasodilatadores directos:

Dentro del grupo de los vasodilatadores musculotrópicos destacan los antagonistas de calcio, las hidracinoftalazinas, el minoxidil, el diazóxido, el nitro prusiato de sodio, la pavaverina, los tiocianatos y la allicina. Hidracinoftalazinas: En este grupo destacan la hidralazina y la dihidralazina. Son fármacos que se absorben bien por vía oral, difunden ampliamente por el organismo atravesando todas las barreras, sufre un importante fenómeno de primer paso hepático y pueden experimentar hidroxilación en el anillo y posterior conjugación glucorónica. También experimentan N-cetilación controlada genéticamente. Hay sujetos acetiladores rápidos y lentos. La biodisponibilidad oral de la hidralazina es de 30-35 % en acetiladores lentos y del 10-15 %en acetildores rápidos. La eliminación es fundamentalmente urinaria. La semivida plasmática de la hidralazina es de alrededor de 2-4 hrs y su volumen aparente de distribución de 1.5 L/kg.Las hidracinoftalacinas son vasodilatadores arteriolar selectivos que reducen la poscarga, incrementan la frecuencia cardíaca y el consumo miocárdico de oxígeno pueden provocar retención de sodio y agua y se comportan como estimulante del SNC. Entre los efectos no deseados de las hidracinoftalazinas sobresalen estimulación cardíaca con aumento del consumo miocárdico de oxígeno con taquicardia , palpitaciones e isquemia miocardica, náuseas, vómitos, estreñimiento, anemia, leucopenia, pancitopenia, alergia, urticaria, erupción cutánea, edema, temblor, insomnio, cefalea intensa, polineuritis por avitaminosis B6 y síndrome lúpìco, que aparece en el 10-20 % de sujetos tratados con dosis superiores a 400 mg/d, reversible al retirar el fármaco. Las manifestaciones cardíacas se controlan asociando betabloqueantes. Las hidracinoftalazinas se emplean en el tratamiento de la hipertensión arterial que no responde a fármacos más manejables. Minoxidil o minoxidilo El minoxidilo es un fármaco que se absorbe bien por vía oral. Su biodisponibilidad es del 95 % y se biotransforma en el organismo. Su semivida plasmática es de cuatro horas, aunque la duración de su efecto es más prolongada (24 horas),lo que sugiere la formación de algún metabolito activo. El minoxidilo es relajante

específico del músculo liso arteriolar, porque aumenta la conductancia al ion potasio. Esta vasodilatación desencadena por vía refleja una intensa estimulación cardíaca con taquicardia e incremento del consumo miocárdico de oxígeno. Además sobreviene una retención intensa de agua y aumenta la actividad de la renina plasmática: Entre los efectos no deseados del minoxidilo cabe citar estímulo cardíaco, retención hidrosalina con edema, a veces insuficiencia cardíaca congestiva, derrame pericádico, jaqueca, erupción cutánea, somnolencia, fatiga, síndrome de Steven-Johnson e hipertricosis. Éste último efecto ha dado lugar a una intensa aplicación tópica del minoxidil en la calvicie, con una buena respuesta en el 30% de los casos. El minoxidil es un antihipertensivo potente que se reserva para el tratamiento de hipertensiones graves que no responden al tratamiento habitual. Es preceptiva su asociación a un diurético y a un betabloqueante. Diazóxido El diazóxido, un análogo estructural de las tiazidas, es un activador de los canales de potasio, vasodilatador periférico y relajante de la musculatura vascular y no vascular (útero). Es hipoglucemiante por inhibir la secreción pancreática de la insulina. Se administra por vía intravenosa, su efecto antihipertensivo aparece al cabo de 2 minutos y el efecto máximo se obtiene después de cinco minutos. Se une intensamente a las proteínas plasmáticas (90 %) y su semivida plasmática es de 20-45 hrs. Entre sus efectos no deseados destacan hipotensión intensa, angina de pecho, arritmias cardíacas, palpitaciones, confusión, convulsiones, taquicardia, hiperglucemia y retención hidrosalina. El diazóxido se emplea por vía intravenosa para el tratamiento de las crisis hipertensivas agudas, lña preeclampsia y la eclampsia. Nitroprusiato de sodio El nitroprusiato de sodio químicamente es el nitroferricianuro de sodio. Su fórmula química es Na2 (Fe (CN) 5NO) 2H2O. Se administra por vía intravenosa en infusión continúa; su efecto es inmediato y persiste 1-2 minutos. El nitroprusiato de sodio es metabolizado en el hígado (vía cianuro a tiocianato) y sus metabolitos se

eliminan por el riñón. El tiocianato tiene una semivida plasmática muy prolongada (8días), por lo que se acumula: La hidroxicobalamina capta los iones cianuro liberados por el nitroprusiato de sodio y disminuye la toxicidad de ésta sustancia .El nitroprusiato de sodio es uno de los vasodilatadores más potentes que se conocen por liberar óxido nítrico (NO), disminuyendo la precarga y la poscarga. Por ello, es muy útil en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. El nitroprusiato de sodio se utiliza únicamente en el ámbito hospitalario en infusión continúa monitorizando rigurosamente los valores de la presión arterial. El nitroprusiato de sodio e una sustancia inestable con la luz, por lo que debe ser protegido d ella. Los efectos desfavorables del nitroprusiato de sodio son consecuencia del exceso de vasodilatación: náuseas, vómitos,sudación,inquietud,cefalea y molestia subestenales: Cuando el tratamiento es prolongado se acumula al anión tiocianato y sobreviene debilidad, náuseas, espasmos musculares, psicosis tóxica, desorientación e hipotiroidismo : El nitroprusiato de sodio se emplea únicamente en el ámbito hospitalario para el tratamiento de las crisis hipertensivas agudas y como vasodilatador en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

Fármacos antihipertensivos: lugar y mecanismo de acción

Grupo terapéutico

Mecanismo de acción

1-Diuréticos

Disminución de sodio, vasodilatación, reducción temporal de la volemia, modificación de la respuesta vascular a los mediadores presores.

Saluréticos Diuréticos del asa (furosemida y análogos) 2-Betabloqueantes

Reducción del gasto cardíaco, inhibición de la liberación de renina, ¿efectos sobre el SNC?, inhibición de la liberación de noradrenalina (¿efecto presinaptico?).

3-Bloqueantes de los receptores adrenérgicos α

Pueden ser selectivos bloqueando selectivamente los receptores adrenérgicos α1, como la prazosina y sus análogos, o no selectivos, como la fenoxibenzamina y la fentolamina.

4-Bloqueantes de los receptores adrenérgicos α y β (labetalol)

Aparte de su efecto alfa y beta- adrenolítico bloquean la recaptación de catecolaminas y son vasodilatadores directos y estabilizadores inespecíficos de membrana

5-Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) (captopril, enalapril, lisinopril, perindopril, quinapril

Reducción de las concentraciones plasmáticas de angiotensina II (vasoconstrictores) e incremento de las concentraciones de cininas vasodilatadoras. También reducen la concentración de aldosterona

6-Antagonistas del calcio: dihidropiridinas, verapamilo

Reducción de la entrada de calcio en la célula actuando sobre los canales dependientes de voltaje de la membrana.

7-Vasodilatadores directos: hidralazina, diazóxido, monoxidil, nitroprusiato de sodio, pinacidil

La hidralazina es un vasodilatador arteriolar selectivo que modifica la permeabilidad de membrana. El diazóxido, el minoxidil y el pinacidil facilitan la apertura de canales de potasio regulados por la concentración intracelular de ATP. El nitroprusiato sódico actúa de forma similar al óxido nítrico (NO).

8-Fármacos que interfieren en la acción vasomotora del sistema simpático: reserpina, clonidina, guanfazina, alfametildopa , guanetidina, guanaclina, debrisoquina, trimetafán

La reserpina disminuye las catecol y las indolaminas central y periféricamente. La clonidina, la guanfazina, la alfametildopa, etc., son agonistas de los receptores adrenérgicos α2. La guanetidina, la debrisoquina, la guanaclina, el bretilio, etc., inhiben la liberación de catecolaminas, aunque sensibilizan a las catecolaminas en el feocromocitoma. El trimetafán y la mecamilamina son bloqueantes ganglionares.

9-Miscelánea: ketansina, alcaloides del veratrum, agonistas dopaminérgicos: fenoldopam, ibopamina

LA ketansina es bloqueante de los receptores triptaminérgicos 5HT-2, aunque también bloquea los receptores adrenérgicos α1 e histamínicos H-1.

Los alcaloides del veratrum producen el efecto Bezold incrementando los impulsos aferentes inhibidores en el SNC. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina están siendo reemplazados actualmente por los bloqueantes, de los receptores d la angiotensina II (losartán, candesartán, irbesartán, valsartán y telmisartán), que tienen la ventaja de no producir tos.

Fármacos antihipertensivos: toxicidad y utilidad clínica Grupo terapéutico

Toxicidad

Manejo de la hipertensión

Saluréticos

Hipopotasemia, hiperuicemia, impotencia,intolerancia a la glucosa, alteraciones lipídicas plasmáticas

Muy utilizados fundamentalmente en el primer escalón y para corregir la retención hidrosalina producida por otras sustancias

Betabloqueantes

Bradicardia, disminución del gasto cardíaco, fenómeno de Raynaud, fatiga, debilidad muscular, impotencia, cuidado en asmáticos: no se deben retirar bruscamente. Importante efecto de rebote

Muy utilizados en todos los grados de hipertensión contraindicados en pacientes asmáticos.

Hidralazina

Taquicardia refleja (combinar con betabloqueantes), avitaminosis B6, síndrome lúpico con dosis altas, intolerancia digestiva

Muy utilizada en la HTAg, se combina con betabloqueantes , dosis habitual de 25-50 mg 3V/d, sin pasar de 200 mg/d.

Alfa metildopa

Sedación, depresión, hemólisis, hipotensión postural, hepatitis crónica activa

Muy eficaz, pero su empleo ha disminuido por su efecto depresivo; posología de 250 mg 3v/d sin pasar de 3 g/d

Inhibidores de la liberación de

Importante hipotensión ortostática, impotencia, alteraciones digestivas, diarrea, retención hidrosalina.

Sus numerosos efectos adversos hacen que sólo se empleen en hipertensiones graves que no responden a fármacos mejor tolerados.

La prazosina puede producir una hipotensión importante después de la dosis inicial (efecto de primera dosis).

La prazosina y análogos se reservan cuando no se pueden emplear betabloqueantes.

Sequedad de boca, sedación y depresión; no se deben suprimir bruscamente porque pueden producir grave hipertensión de rebote.

Fármaco útil en la hipertensión grave como alternativa a la alfa metildopa.

noradrenalina: guanetidina y análogos Alfabloqueantes: prazosina, fentolamina, fenoxibenzamina

Clonidina y análogos

La fentolamina se emplea en crisis hipertensivas (feocromocitoma, interacción con inhibidores de la monoamino-oxidasasimpaticomiméticos de acción indirecta).

Betabloqueantes Medicamento

Dosis para adultos (mg) (dosis máxima para adultos)

Semivida en plasma( horas)

Selectividad β1

Actividad simpatimimética

Betabloqueantes

Observaciones

Efectos sobre lípidos: el labetalol y el acebutolol son neutros. El pindolol afecta sólo a la concentración de triglicéridos, elevándola. Los restantes reducen el colesterol HDL. En un 5 a 15 % y aumentan los triglicéridos en un 10-30 %. Todos se eliminan a través del hígado, excepto el nadolol y el atenolol, cuya excreción es renal. Su efecto antihipertensivo es amortiguado por los AINE.

Acebutolol

200-400,1-2 V/d (1 200)

3

+

I+

Se sebe reducir la dosis en insuficiencia debido a du metabolito activo.

Atenolol

50-100 al día (200)

6-8 veces

+

-

Se excreta por la orina sin metabolizar.

Labetalol

100-600, 1-2v/d (2400)

4-6

-

-

Tiene actividad alfabloqueante. Disponible para uso IV. La cimetidina puede aumentar su concentración en sangre.

Metoprolol

50-100, 1-2 v/d (450)

3-4

+

-

En dosis superiores a 200-300 mg/d pierde su selectividad β1. Debe tomarse con las comidas. Lo hay disponible para uso IV. También se usa para reducir la morbilidad y la mortalidad postinfarto.

Nadolol

40-320 al día (640)

14-18

-

-

Se elimina por la orina sin alterar.

Pindolol

5-20, 2v/d (60)

3-4

-

2+

Se debe eliminar la dosis en la insuficiencia renal pues se excreta parcialmente por la orina. Puede producir insomnio

y nerviosismo. Propanolol

40-160, 2 v/d (640)

3-5

-

-

Se usa 4 veces al día para la angina de pecho, disponible para uso IV. Puede elevar la concentración en plasma de la teofilina y la lidocaína. La cimetidina puede aumentar sus valores sanguíneos; la fenitoína, el fenobarbital y la rifampicina pueden disminuirlo

Timolol

10-20, 2v/d (60)

4

-

-

Se usa para disminuir la morbilidad y mortalidad postinfarto de miocardio.

I-Hipertensión moderada

I.I No están contraindicados los betabloqueantes. I.I.I. Diuréticos o betabloqueantes o antagonistas del calcio o inhibidores de ECA (o). I.I.2. Diuréticos+ betabloqueantes o diuréticos + inhibidores de la ECA o betabloqueantes + antagonistas del calcio. I.I.3. Diuréticos+ betabloqueantes + antagonistas del calcio o diuréticos + betabloqueantes + inhibidores de la ECA. I.2. Están contraindicados los betabloqueantes. I.2.I. Diurético o inhibidor de la ECA. I.2.2. Diurético + antagonista de calcio o diurético + inhibidor de ECA.

Hipertensión grave

2.1 No están contraindicados los betabloqueantes. 2.1.1. Betabloqueantes + diurético o diurético + inhibidor de la ECA. 2.1.1. Betabloqueantes+ antagonista de calcio + diurético o betabloqueante + inhibidor de la ECA + diurético. 2.2.3. Betabloqueante+ antagonista de calcio+ inhibidor de ECA + diurético. 2.2. Están contraindicados los betabloqueantes. 2.2.1. Diurético+ inhibidor de la ECA. 2.2.2. Diurético+ inhibidor de la ECA+ prazosina. 2.3. Pacientes que no responden a los regímenes anteriores. Añadir alfametildopa o minoxidil o un betabloqueante neuronal adrenérgico

ECA: enzima de conversión de la angiotensina o peptidildipeptidasa inhibida por fármacos como captopril, enalapril, lisinopril y análogos.

Fármacos de elección en las crisis hipertensivas (uso parenteral) Tipo de crisis hipertensiva

Fármaco de elección

Alternativa 1

Alternativa 2

Fármacos que se deben evitar y usar con precaución

Encefalopatía

Nitroprusiato sódico

Diazóxido

Trimetafán

Reserpina

pentolinio

Metildopa

Edema agudo de pulmón

Nitroprusiato sódico

Trimetafán

Diazóxido

Betabloqueantes (BBA)

Hemorragia intracraneal

Nitroprusiato sódico

Trimetafán

Eclampsia

Diazóxido

hipertensiva

Reserpina,metildopa, Diazóxido,Hidralazina Hidralazina

Trimetafán, Pentolinio

Sulfato de magnesio

Nitroprusiato sódico

Diazóxido

Nitroprusiato sódico

Hidralazina

Hipertensión de postoperatorio

Metildopa

Hidralazina

Trimetafán, Pentolinio

reserpina

Diazóxido, Nitroprusiato sódico

Insuficiencia coronaria aguda

Nitroprusiato sódico

Trimetafán

Metildopa

Hidralazina

Reserpina

Diazóxido

Feocromocitoma

Fentolamina (+BBA)

Nitroprusiato (+BBA)

Glomerulonefritis aguda

Interacción con IMAO

Con todos los demás

Síndrome de rebote a clonidina Disección aguda de aorta

Reserpina (IM)

Hidralazina

Trimetafán (IV)

Diazóxido

BBA (VO, IV)

nitroprusiato

Causa de fracaso y respuesta inadecuada al tratamiento •

Desconocidas

-Instrucciones inadecuadas

•

Que el paciente no confíe ni cumpla el

-Desconocimiento por parte del enfermo de la gran

régimen terapéutico prescrito por el médico

importancia de cumplir lo prescrito

(observaciones)

-Exceso de efectos colaterales y secundarios del tratamiento. -Estado depresivo del paciente, que puede ser la causa de que pierda el interés por sus propios cuidados.

•

Programa de medicación insatisfactorio:

Elección inadecuada del fármaco Dosificación inadecuada

•

Fármacos que interaccionan

•

Formas no sospechadas de hipertensión arterial (responden mal al tratamiento habitual de los enfermos con feocromocitoma y ciertas lesiones renales)

Consideraciones generales sobre el tratamiento de la hipertensión arterial •

La presión arterial debe descenderse lenta y gradualmente.

•

El tratamiento debe individualizarse según la gravedad de la hipertensión, la situación hemodinámica del paciente y las enfermedades acompañantes.

•

Cuando es preciso emplear fármacos para el tratamiento de la hipertensión, éstos se administrarán con arreglo al programa de tratamiento escalonado.

•

El tratamiento de combinación es preferible a la monoterapia, debido a que se usan menores dosis de los fármacos y se causen menos efectos secundarios.

•

No se debe suspender repentinamente el tratamiento ni retirar un fármaco 8 de la combinación) de manera brusca.

•

El médico debe familiarizarse con un número limitado de fármacos y acostumbrarse a ellos. Los nuevos fármacos no son necesariamente los mejores.

•

Los fármacos que actúan a nivel periférico son preferibles, pues no afectan al pensamiento y la actividad mental, e interfieren en menor grado en la actividad profesional.

•

En la mayoría de los casos el tratamiento debe prolongarse durante años. No debe cambiarse el tratamiento si no hay necesidad d ello. Con los pacientes de edad avanzada hay que tener especial precaución: deben evitarse los cambios bruscos de tensión, se deben de administrar los fármacos en dosis más bajas y de tenerse cuidado con los cambios farmacocinéticos.

•

Tenga un paciente, y consiga que este paciente sea un paciente

Preparados, vías de administración y posología Numerosos antihipertensivos (betabloqueantes, diuréticos, simpaticolíticos, inhibidores de la peptidildipeptidasa, antagonistas de la angiotensina II, antagonistas dela calcio). Antihipetensivos de acción central La alfa metildopa se presenta en comprimidos de 250 y 500 mg. La dosis inicial es de 250 mg c/8-12 hrs por V.O.

La clonidina se presenta en comprimidos de 0.5 mg. La dosis inicial ral es de 0.15 mg C/12 hrs, que se incrementa progresivamente a razón de 0.1-0.2 mg/24 hrs hasta alcanzar la respuesta deseada. La dosis de mantenimiento oscila entre 0.2 0.8 mg/d. La monoxidina se presenta en comprimidos de 0.2, 0.3 y 0.4 mg. La posología inicial es de 0.2 mg/24 hrs por V.O por la mañana, que se puede incrementar hasta 0.4 mg. La guanfazina se presenta en comprimidos de 1 y 2 mg y de administra por V.O en una dosis de 2 mg /D (entre 1-3 mg/24 hrs). En casos excepcionales puede llegarse hasta 6 mg/d.

Bloqueantes selectivos de los receptores adrenérgicos α1 La doxazosina se presenta en comprimidos de 2 y 4 mg., La posología inicial es de 1 mg/24 hrs. X V.O, que se puede incrementar dependiendo de la respuesta terapéutica. La dosis de mantenimiento es de 2- 4 mg/D, y la dosis máxima de 16 mg/D. La prazosina se presenta en comprimidos de 1,2 y 5mg: La posología inicial es de 0.5 mg c/8-12 hrs. Durante 4 días (dosis inicial al acostarse para evitar l colapso), que se incrementa a razón de 1 mg. c/8- 12 horas durante otros 4 días. La dosis de mantenimiento es de 3- 20 mg/d en dos tomas preferentemente con las comidas El urapidil se presenta en cápsulas de 30 y 60 mg. Y en inyectables de 100 mg/20ml, La posología oral es de 100 mg C/12 hrs.. En urgencias hipertensivas la posología es de 25 mg IV inyectados en 20 segundos, que se puede repetir c/5-10 min. Hasta una dosis máxima de 300 mg. En infusión hay que diluir 250 mg, en 250 ml de solución glucosada al 5% e infundir 2-10 mg/min.

Bloqueantes de los receptores adrenérgicos α y β Al labetalol se presenta en comprimidos de 100 200mg y en inyectables de 100 mg/ml. La posología oral es de 100 mg c/12 hrs, incrementables en 100 mg c/2-3 días. La dosis habitual es de 200-400mg C/12 hrs. Por vía I.V sin diluir se inyectan 20 mg, que se pueden repetir cada5-10 min. Hasta una dosis máxima de 300 mg. En infusión hay que diluir 250 mg. En 250 ml de Dw. 5% e infundir 2-10 mg/min. El carvedilol se presenta en comprimidos de 6.25 y 25 mg. La posología oral inicial es de 6.25 mg. c/12 hrs., que se aumenta progresivamente en 1-2 sem, hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 25 mg. c/12 hrs.

Vasodilatadores musculotrópicos La hidralazina se presenta en comprimidos de 20 y 50 mg y en inyectables de 20 mg/ml. La posología oral habitual es de 12.5 mg c/2-12 hrs, durante los 2-4 primeros días aumentando después a 25 mg c/6 hrs en la primera semana y a 50 mg c/6hrs sucesivamente para el mantenimiento hay que ajustar la dosis al nivel eficaz más bajo. El nitroprusiato de sodio se presenta en viales de 50 mg y se administra. En infusión IV continúa en una dosis de 0.5-8microgramos/kg de peso/min monitorizando cuidadosamente la presión arterial. El diazóxido se presenta en ampollas de 20 ml con 300mg. La posología IV es de 1-3 mg/kg de peso hasta un máx. de 150 mg para cada dosis, que puede repetirse cada 5-10 min hasta un máx. de 1.2g en 24 hrs. El minoxidil se presenta en Comp. De 10mg. La dosis inicial oral es de 5 mg/d c/3d hasta un máx. De 50mg/d El diazóxido se presenta en ampollas de 20 ml con 300 mg. La posología I.V es de 1- 3 mg/kg d peso hasta un máximo d 150 mg para cada dosis, que puede repetirse cada 5- 15 minutos hasta un máximo de 1.2 g en 24 hrs.