Anticoagulantes

ANTICOAGULAÇÃO DO SISTEMA • Medida necessária na tentativa de manter a permeabilidade do sistema de hemodiálise de acordo com a possibilidade do indivíduo. • Necessária tanto na hemodiálise contínua quanto na intermitente

Indicação de Métodos Contínuos ➧ IRA com Instabilidade Hemodinâmica ➧ IRA associada a DMOS

➧Pacientes com risco de sangramento • Disfunção plaquetária na uremia

• Trombocitopenia / Coagulopatias • Insuficiência hepática • Trauma e/ou cirurgia recentes • Cateterização de grandes vasos

Anticogulação ➧Coagulação do sistema. • Compromete a eficiência (“dose” de diálise) • ↑ perdas sanguíneas e a necessidade de transfusão

X ➧Anticoagulação excessiva •Complicações hemorrágicas: 5-26%

Anticoagulação Ideal •Eficiente •Contínua •Fácil operação •Sem risco de sangramento •Sem efeito colateral •Biocompativel

BIOCOMPATIBILIDADE Habilidade do material ou sistema atuar sem acarretar resposta significativa do hospedeiro.

Consensus on Biocompatibility GR. 1993

Fatores que influenciam a coagulação • Características do circuito extracorpóreo • extensão do circuito • interface ar/sangue • bomba rolete • acesso vascular • membrana

Fatores que influenciam a coagulação • Características do procedimento • fração de filtração < 20% Vol UF / FP [Qbx(1-Ht)]

• reposição pré x pós dilucional • fluxo de sangue • lavagem do circuito SF h/h Prasad Clin Nephrol 2000

Fatores que influenciam a coagulação • Características do paciente • trombocitopenia (<80 103 ) • insuficiencia hepática • CIVD • AT III deficiência • anticorpo anti heparina

Opções de Anticoagulação • Lavagem com SF • Heparina em baixa dose • Heparinização regional • Heparina de baixo peso molecular • Citrato • Prostaciclina • Proteinases (nafamostato) • Hirudina

Lavagem com SF • Priming c/ heparina • lavagem 100 - 200 ml/h (flush) • Reposição pré dilucional • Exp. Pessoal: Opção em: • CAV + sangramento • CAV + trombocitopenia

Heparina baixa dose • Priming c/ heparina 5000U/L + 1L SF • 400 - 1000 U/h • TTPA 1,5 a 2,0 x nl • Heparina diluída (2,5-5,0U/ml)

Heparina Vantagens

Desvantagens

• familiar

• sangramento

• disponível

• trombocitopenia

• barata

• vida útil do filtro

• TTPA disponível

• TTPA confiável ?

Heparinização Regional Heparinana 100:1 Protamina • resultados diferentes CRRT x IHD • ligação não estequiométrica • metabolização em tempos diferentes • efeitos sistêmicos da protamina Bellomo Int Care Med 19:1993

Heparina de Baixo Peso Molecular • 3000 - 7000 Daltons • trombose X anticoagulação • inibe fator Xa sem inibir trombina

Heparina de Baixo Peso Molecular • bolus 40mg (4000 antiXaU, 60 aXaU/Kg) • manutenção 10 - 40 mg 6/6h • manter antiXa 0,1 - 0,4U/ml

Heparina de Baixo Peso Molecular Vantagens

Desvantagens

• longa vida

• longa vida

• fácil aplicação

• dose diferentes

• menor risco

• controle • antídoto

• HEPARINA • SOLUÇÃO SALINA • HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR • CITRATO TRISSÓDICO • PROSTACICLINA (experimental) • HIRUDINA (experimental)

HEPARINA PLENA • Bolus, ou contínua • Infusão contínua de solução de heparina entre 3 a12 u/Kg/h • Anticoagulação do filtro e paciente

AVALIAÇÃO DO TTPA OU TCA EM MÉTODOS CONTÍNUOS • Monitorar de 3 a 4 vezes por dia

• Deve manter 1,5 a 2 vezes maior

PRESCRIÇÃO MÉDICA

DOSE

VIA

FREQUÊN CIA

HORÁRIOS

CVVHDF anticoagulação com heparina 1-Banho de Diálise . NaCl 0,45% NaHCO3 8,4% NaCl 20% MgSO4 10% KCl 19,1% SG 50%

3L 110 ml 35 ml 5 ml 4 ml 6 ml

2-Solução de reposição NaCl 0,45% NaHCO3 8,4% NaCl 20%

3L 110 ml 35 ml

ACM

ACM

3-CaCl2 10% SF 0,9%

4 amp 500 ml

Linha venosa central

ACM

4-SF 0,9% Heparina

18 ml 2 ml

EV

ACM

Seringa na PRISMA

ANTICOAGULAÇÃO REGIONAL • HEPARINA + PROTAMINA

• CITRATO TRISSÓDICO

HEPARINIZAÇÃO REGIONAL • Infunde heparina no set arterial • Infunde protamina no set venoso • Procedimento de difícil controle

Heparina 1000:1 Protamina • ligação não estequiométrica • metabolização em tempos diferentes • efeitos sistêmicos da protamina

AVALIAÇÃO DO TTPa OU Tca EM MÉTODOS CONTÍNUOS • Monitorar de 3 á 4 vezes por dia do paciente e do filtro • Deve manter 1,5 á 2 vezes maior no filtro • Coagulação normal para o paciente

CITRATO TRISSÓDICO • Realiza a “quelação do cálcio” • Substância metabolizado no figado • Utilizado principalmente em hemodiálise contínua veno-venosa

• Infusão inicial do citrato de 170ml/h em média • Fluxo de sangue 100 ml/min • Fluxo de solução de reposição cloreto de sódio 0,9% • Fluxo de reposição de cálcio por cateter central 40ml/h • Fluxo de dialisato 1000ml/h

• Necessário a reposição de cálcio

• Cálcio iônico no filtro de 0,25 á 0,35 mmol/l

• Cálcio iônico no paciente normal 1,10 á 1,20 mmol/l • Verificação de pH com mais frequência

• A solução de diálise deve ser isenta de cálcio e com sódio mais baixo em relação ao plasma (na = 117meq/l)

NaO2CCH2C(OH)(CO2Na)CH2CO2Na.2H2O

3Na + 3HCO3 + 3CO2 + H2O

• Verificação dos parâmetros de cálcio iônico pós filtro 4x/dia • Verificação dos parâmetros de cálcio iônico do paciente 4x/dia • Suspender a infusão de solução de cálcio ao témino da terapia

D OSE

VIA

FREQUÊ NCIA

1. Solução citrato trissódico a 4%

3L

Linha arterial da prisma

ACM

2. Banho de dálise para citrato (Na = 117 K=4 sem cálcio). Acrescentar:

3L

PRESCRIÇÃO MÉDICA CVVHDF ANTICOAGULAÇÃO REGIONAL COM CITRATO

3. Solução de reposição – Soro Fisiológico 0,9%

ACM

3L

ACM

4. CaCl2 10% Soro Fisiológico 0,9%

4 amp 500 ml

Linha venosa central

5. Ca Cl2 10%

1 amp

EV

ACM

HORÁRIOS

ANTICOAGULAÇÃO EM HDI • Heparina • Utilizada em menor quantidade • Pode ser realizada contínua durante á hemodiálise • Pode ser realizado bolus de heparina no início e na metade do procedimento

HEMODIÁLISE SEM ANTICOAGULANTE • Quando o paciente não pode receber nenhum tipo de anticoagulante • Realiza-se lavagens frequentes do filtro com solução salina cerca de 100ml á cada 30min

BIOCOMPATIBILIDADE “HABILIDADE DE UM MATERIAL, APARELHO OU SISTEMA EM TRABALHAR SEM INDUZIR UMA RESPOSTA CLINICAMENTE SIGNIFICANTE NO HOSPEDEIRO” Diálise => membrana, material plástico, solução de diálise, máquina, acesso vascular, anticoagulação