Analisis Perbedaan Distribusi Populasi Antara Amerika Serikat Dengan Indonesia Dilihat Dari Karakteristik Populasi.docx

ANALISIS PERBEDAAN DISTRIBUSI POPULASI ANTARA AMERIKA CINA DENGAN VIETNAM DILIHAT DARI KARAKTERISTIK POPULASI, KECENDERUNGAN PERBEDAAN STATUS KESEHATAN DAN ASPEK KEBIJAKAN KESEHATAN BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kesehatan Dunia 2000 menunjukkan tiga tujuan mendasar dari sistem kesehatan, yaitu meningkatkan kesehatan populasi yang mereka layani, menanggapi harapan masyarakat, dan memberikan perlindungan finansial terhadap biaya akibat penyakit. Selain itu, ini menekankan bahwa kebutuhan orang miskin akan perlindungan finansial sama besarnya dengan atau lebih besar dari pada orang yang mampu, karena bahkan risiko absolut yang kecil pun dapat melahirkan konsekuensi bencana bagi orang miskin. 1Dalam beberapa tahun terakhir, banyak negara berpenghasilan rendah hingga menengah, termasuk Cina, Vietnam, India, Kolombia, Meksiko, Thailand, Kenya, Ghana, dan Zambia, telah mereformasi sistem kesehatan mereka untuk mempromosikan akses universal ke perawatan kesehatan, dan meningkatkan

pemerataan

kesehatan,

kualitas

layanan

kesehatan,

dan

kewajaran

pembiayaan. Sebagian besar reformasi menarik asuransi kesehatan sosial sebagai pendekatan utama untuk meningkatkan sistem perawatan kesehatan untuk melindungi masyarakat miskin. Hasil empiris telah menunjukkan bahwa beberapa dari reformasi kesehatan ini memang memberikan perlindungan finansial kepada orang miskin tetapi beberapa tidak. Meksiko, Vietnam, dan Cina dipilih di sini sebagai perwakilan dari reformasi sistem perawatan kesehatan untuk memungkinkan diskusi dan perbandingan. Meksiko telah dianggap sebagai salah satu kasus paling sukses dari reformasi sistem perawatan kesehatan di

negara-negara berkembang. Sebaliknya, bukti empiris mengkritik upaya pemerintah Cina, yang telah mencurahkan sejumlah dana publik ke dalam reformasi dan telah merencanakan untuk menganggarkan lebih banyak. Vietnam, di samping kesamaannya dengan Cina dalam hal latar belakang sosial dan demografis, telah menerapkan program asuransi kesehatan sosial wajib kepada orang miskin yang teridentifikasi, yang memberikan peluang untuk membandingkan efektivitas alokasi keuangan publik. Ketiga negara meluncurkan asuransi kesehatan sosial bagi masyarakat miskin yang tidak diasuransikan - Seguro Popular (SP) di Meksiko, Dana Perawatan Kesehatan untuk Kaum Miskin (HCFP) di Vietnam, dan Skema Medis Koperasi Baru (NCMS) di Cina - sekitar 9 tahun yang lalu, sehingga meninggalkan waktu yang cukup untuk evaluasi dan publikasi kebijakan.

Telah ada kesadaran yang berkembang bahwa peningkatan kesehatan populasi sangat penting bagi perkembangan masyarakat, terutama bagi negara-negara berkembang di mana sistem perawatan kesehatan kurang berkembang, rapuh, atau rentan. Dalam 10 tahun terakhir, reformasi sistem perawatan kesehatan telah berlangsung di sejumlah negara berkembang dengan fokus khusus pada kelompok miskin atau kurang beruntung, yang menghadapi hambatan keuangan untuk memiliki akses ke layanan perawatan kesehatan dan terekspos pada risiko keuangan karena penyakit. Kedua hal ini dapat mengakibatkan jebakan kemiskinan medis. Dalam artikel ini kami merangkum bukti empiris yang relevan dan belajar dari pengalaman masa lalu untuk meningkatkan pembuatan kebijakan kesehatan di masa depan. Mengetahui apa yang benar-benar berfungsi akan memungkinkan desain sistem perawatan kesehatan yang lebih baik di masa depan, yang pada gilirannya akan meningkatkan kesehatan masyarakat.

Makalah ini disusun sebagai berikut. Bagian berikut menjelaskan reformasi sistem perawatan kesehatan di Vietnam dan Cina, dan merangkum hasil evaluasi mereka. Kemudian, kami membandingkan ketiga reformasi untuk membahas alasan mengapa mereka berbeda satu sama lain. Ini dijelaskan dalam dua baris: desain

kebijakan dan metodologi evaluasi. Desain kebijakan lebih jauh dijabarkan dari perbedaan latar belakang, desain reformasi sistem perawatan kesehatan, kelayakan asuransi kesehatan sosial bagi masyarakat miskin, paket manfaat asuransi kesehatan sosial, dan dampak asuransi terhadap perilaku pencarian kesehatan. Metodologi evaluasi mencakup pilihan variabel hasil, kualitas data, dan metodologi evaluasi. Bagian terakhir menarik kesimpulan.

Tinjauan reformasi sistem perawatan kesehatan

Vietnam Seperti negara-negara berkembang lainnya di Asia, pengeluaran langsung adalah sumber pembiayaan kesehatan yang dominan di Vietnam. 9 Reformasi sistem perawatan kesehatan di Vietnam berfokus pada promosi asuransi sosial, yang dapat dilakukan sejak tahun 1992. Pada akhir tahun 2002, program asuransi kesehatan sosial wajib yang menargetkan semua rumah tangga miskin dan kelompok-kelompok yang kurang beruntung terpilih yang disebut HCFP, telah secara resmi ditetapkan. naik. 10 Populasi yang memenuhi syarat merangkul orang miskin dan beberapa kelompok yang dilindungi secara sosial, seperti orang-orang baik, orang tua, dan korban dioxin perang. d Semua yang memenuhi syarat dapat diketahui dengan jelas kecuali untuk yang disebut miskin, yang secara virtual diidentifikasi oleh daftar program pemerintah lainnya yang ada serta survei rumah tangga. 11 Perlu dicatat bahwa pekerja mandiri, pekerja sektor informal, dan tanggungan anggota CHI tidak dapat mengambil manfaat dari program ini. e HCFP 100% didanai oleh keuangan publik. Secara khusus, pemerintah pusat dan provinsi masing-masing menyumbang 2,5 USD dan 0,84 USD, per penerima manfaat per tahun, meskipun dalam praktiknya beberapa provinsi telah melakukannya. 12 Program ini mencakup sekitar 15 juta orang pada tahun 2009, 10 yang menghasilkan investasi pemerintah sekitar 50 juta USD. Tertanggung dapat mengambil manfaat dari layanan rawat jalan dan rawat inap

yang relatif luas di semua tingkat perawatan kesehatan, ujian laboratorium, x-ray, dan sebagainya - tetapi paket manfaat yang tidak ditentukan. 11 , 13 Fee-for-service (FFS) digunakan untuk perawatan rawat jalan dan rawat inap, yang dapat menyebabkan permintaan yang disebabkan oleh pasokan untuk perawatan kesehatan dalam konteks asuransi sosial. Dengan kata lain, sangat mungkin bahwa dokter secara tidak tepat diberi insentif untuk merawat pasien secara berlebihan. Meskipun beberapa metode pembayaran penyedia alternatif telah disarankan dan dicoba, seperti kapitasi, mereka belum diluncurkan dalam praktik. Pada tahun 2003, Jaminan Sosial Vietnam (VSS) didirikan untuk mengelola semua program asuransi sosial, termasuk mengumpulkan premi, menerbitkan kartu asuransi kesehatan, dan mengganti penyedia layanan. Literatur yang mengevaluasi dampak HCFP terbatas dan juga beragam. Dengan membandingkan rumah tangga di dalam dan di luar program dan menggunakan skor kecenderungan yang cocok pada potongan-potongan data yang dipangkas, Wagstaff menemukan bahwa HCFP mungkin ditargetkan dengan baik untuk orang miskin Vietnam karena telah mengurangi risiko bencana pengeluaran di kantong sendiri tetapi memengaruhi rata-rata pengeluaran out-of-pocket incospicously. 12 Namun, penulis yang sama menerapkan triple differencing dengan mencocokkan dengan dataset yang lebih kaya yang terdiri dari dua putaran data sebelum implementasi program (2002 dan 2004) dan satu putaran setelah (2006). Hasilnya kuat untuk bias yang disebabkan oleh heterogenitas yang tidak teramati. Dia menyimpulkan bahwa HCFP memiliki dampak positif yang cukup besar pada pengurangan pengeluaran kesehatan

out-of-pocket

tetapi

tidak

pada

pemanfaatan

layanan

kesehatan. 10 Sebaliknya, Axelson et al . diterapkan skor kecocokan kecenderungan dengan perbedaan tunggal dan ganda untuk preintervensi (2002) dan data pasca intervensi (2004) dari Survei Standar Hidup Rumah Tangga Vietnam. 14 Penulis melaporkan dampak positif kecil pada pemanfaatan layanan kesehatan, tetapi dampak negatif yang kuat pada pengeluaran kesehatan out-of-pocket.

Cina Pada tahun 2003, pemerintah Cina memulai sistem asuransi sukarela pembayaran bersama yang disubsidi oleh pemerintah pusat dan pemerintah provinsi (NCMS), yang bertujuan mencegah populasi pedesaan dimiskinkan oleh pengeluaran kesehatan yang

sangat

besar. Semua

penduduk

pedesaan

memenuhi

syarat

untuk

NCMS. Mengingat sifatnya yang sukarela, partisipasi diperlukan di tingkat rumah tangga untuk menghindari seleksi yang merugikan. Menurut data statistik yang disediakan oleh Departemen Kesehatan China, pada akhir 2009 NCMS telah mencakup lebih dari 0,83 miliar orang (94% dari populasi target). Meskipun standar minimum diatur oleh pemerintah pusat, skema terperinci - seperti kontribusi keluarga, subsidi pemerintah daerah, dan paket manfaat - dirancang berdasarkan kebijaksanaan pemerintah daerah sesuai dengan kekhasan masingmasing. Oleh karena itu, sistem ini membawa heterogenitas yang cukup besar di seluruh wilayah. Pada awal NCMS, kontribusi minimum yang diwajibkan per orang per tahun adalah 4,8 USD. Jumlah ini dibagi secara merata di antara pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan rumah tangga. Pada tahun 2006, pemerintah pusat dan daerah meningkatkan kontribusi minimum mereka menjadi 3,2 USD, sementara kontribusi keluarga tetap tidak berubah. 15 Oleh karena itu, total kontribusi pemerintah adalah sekitar 2,6 miliar USD. f Cukup jelas, paket manfaat tidak dapat cukup murah hati di banyak daerah karena pembiayaan yang terbatas. Dengan kata lain, beberapa layanan tidak tercakup atau hanya tercakup sebagian, tingkat deduksi dan pembayaran koin tinggi, sementara langit-langit rendah. 17 Selain itu, meskipun semua negara mencakup rawat inap, rawat jalan tidak mendapat perhatian yang cukup. Pada tahun 2009, pemerintah Cina melakukan investasi tambahan 125 miliar USD untuk sektor perawatan kesehatan selama 3 tahun ke depan. Beberapa makalah yang menggunakan teknik berbeda telah mempelajari dampak reformasi ini terhadap kesejahteraan dan cakupan universal. Sun et al. menggunakan

subsampel rumah tangga yang menderita pengeluaran kesehatan yang sangat besar selama

tahun

2004

untuk

mengukur

dampak

NCMS

dengan

analisis

kontrafaktual. Untuk melakukan ini, penulis membandingkan pembayaran bencana rumah

tangga

sebelum

dan

sesudah

penggantian

NCMS. Studi

mereka

mengungkapkan bahwa, meskipun ada pengurangan pembayaran, sebagian besar pengeluaran rumah tangga tetap menjadi bencana besar. 18 Zhang et al. mengambil sampel acak dari enroles NCMS yang telah memperoleh penggantian untuk menerapkan analisis kontrafaktual. Mereka menemukan bahwa NCMS sebagian dapat

mengurangi

pengeluaran

kesehatan

bencana

dan

pengurangan

itu

menguntungkan orang miskin. 19 Kelemahan signifikan dari studi kontrafaktual ini adalah bahwa mereka tidak mempertimbangkan perubahan perilaku pencarian perawatan pasien dan perilaku yang mendorong permintaan penyedia setelah penerapan skema asuransi kesehatan. Wagstaff et al ., Menggabungkan perbedaandalam-perbedaan dengan pencocokan skor kecenderungan, menunjukkan bahwa memperkenalkan NCMS tampaknya tidak mengurangi pengeluaran kesehatan langsung,

sementara

Wu

mencapai

kesimpulan

yang

berlawanan

dengan

menggunakan model Tobit. Perbedaan dalam hasil ini mungkin berasal dari metode estimasi yang digunakan, sampel, dan kumpulan informasi. 17 , 20 Lei dan Lin menerapkan model efek tetap individual, metode variabel instrumental, dan skor kecenderungan yang cocok dengan estimasi perbedaan-dalam-perbedaan, masingmasing, untuk data panel tiga-gelombang dan tidak menemukan bukti bahwa partisipasi NCMS dapat meringankan beban keuangan, yang diukur dengan pengeluaran sendiri di antara pasien. Sebaliknya, hasil Babiarz et al . sejalan dengan orang-orang dari Wu. 20-22 Akhirnya, eksperimen sosial telah dilakukan untuk mendeteksi potensi masalah dan mengeksplorasi kemungkinan peningkatan NCMS. Eksperimen sosial yang disebut Rural Mutual Health Care (RMHC) dilakukan pada tahun 2006 dan itu i) memberikan

cakupan dolar pertama untuk perawatan primer, layanan rumah sakit, dan obat-obatan dengan premi serupa tetapi langit-langit yang lebih rendah; ii) mengubah metode pembayaran penyedia untuk dokter desa dari FFS menjadi gaji plus bonus berbasis kinerja; dan iii) memperkenalkan pembelian massal untuk obat-obatan. Yip dan Hsiao membandingkan NCMS dengan RMHC menggunakan model simulasi statis dan menyarankan bahwa RMHC lebih efektif dalam mengurangi pemiskinan medis daripada NCMS. 23 Namun, penelitian mereka mengabaikan respons perilaku pasien dan penyedia layanan berdasarkan desain paket manfaat yang berbeda. Selain itu, data didasarkan pada sampel yang secara sukarela terdaftar di RMHC, yang distribusi pengeluaran kesehatannya mungkin lebih tinggi daripada populasi umum. Selain itu, Bank Dunia membiayai percontohan reformasi sistem kesehatan di Gansu (Cina), yang terdiri dari intervensi sisi penawaran yang bertujuan untuk meningkatkan efektivitas dan kualitas perawatan serta intervensi sisi permintaan yang bertujuan memperluas asuransi kesehatan dan menyediakan keuangan mendukung orang miskin. Dengan menggabungkan perbedaan-ketidakpedulian dengan pencocokan skor kecenderungan, Wagstaff dan Yu melaporkan bahwa percontohan reformasi sistem kesehatan memang mengurangi pengeluaran kesehatan out-of-pocket, serta kejadian pengeluaran kesehatan dan pemiskinan bencana besar. 24

Alasan perbedaannya Pada bagian ini kami berusaha menjelaskan mengapa hasil reformasi sistem perawatan kesehatan bervariasi dari Meksiko, ke Vietnam, dan Cina. Diskusi kami akan fokus pada dua aspek: desain kebijakan dan metodologi evaluasi.

Desain kebijakan Perbedaan hasil yang diamati mungkin berasal dari beberapa masalah terkait dengan cara kebijakan dirancang. Dalam artikel ini kami fokus pada yang berikut: i) perbedaan latar belakang, seperti pembangunan sosial, tingkat kemiskinan, dan

kesehatan populasi; ii) desain reformasi sistem perawatan kesehatan, termasuk kebijakan intervensi di sisi permintaan serta sisi pasokan, dan implementasi dan pemantauan kebijakan; dan iii) populasi sasaran, desain paket manfaat, dan landasan teoretis dari asuransi kesehatan sosial ketika berfokus pada sisi permintaan dari reformasi asuransi sosial. Perbedaan latar belakang

Perbedaan latar belakang lintas negara mungkin menjadi salah satu penyebab paling penting dari perbedaan kebijakan. Yaitu, mengimpor pengalaman sukses dari negara lain tanpa memperhitungkan faktor latar belakang mungkin tidak membawa hasil yang diharapkan. Tabel 1 membandingkan beberapa indikator untuk pembangunan sosial, tingkat kemiskinan, dan kesehatan penduduk Meksiko, Vietnam, dan Cina. Dalam hal pembangunan sosial, Meksiko rata-rata jauh lebih baik daripada Cina dan Vietnam. Produk domestik bruto (PDB) per kapita di Meksiko lebih dari lima kali lipat dari Cina dan bahkan lebih dari sepuluh kali lipat dari Vietnam. Sekitar 4% orang Meksiko hidup di bawah garis kemiskinan - masing-masing hanya seperdelapan dan sepersepuluh proporsi orang Cina dan Vietnam. Namun, Meksiko memiliki ketimpangan pendapatan paling serius karena di antara rumah tangga yang paling miskin (10%) mewakili 1,8% dari total konsumsi sedangkan yang terkaya (10%) mengkonsumsi hampir 40%. Sejauh menyangkut kesehatan populasi, tingkat kelahiran di Cina jauh lebih rendah daripada di negara lain karena kebijakan satu anak. Di Meksiko, pengeluaran kesehatan per kapita jauh lebih tinggi daripada di negara-negara lain, yang konsisten dengan kondisi ekonominya. Meskipun demikian, pengeluaran kesehatan masyarakat sebagai persentase dari total pengeluaran kesehatan dan total pengeluaran kesehatan sebagai persentase dari PDB tidak terlalu berbeda pada yang lain di ketiga negara. Selain itu, ketiga negara sangat bergantung pada pengeluaran pribadi untuk membiayai perawatan kesehatan sebelum memperkenalkan reformasi sistem kesehatan.

Tabel 1. Pembangunan sosial, tingkat kemiskinan, dan kesehatan populasi (pada tahun 2003, kecuali ditentukan lain). Sumber dan indikator data: Basis Data Bank Dunia. Tersedia di: http://data.worldbank.org/indicator. Vietnam

Cina

Populasi, total (jutaan)

80,5

1288,4

Populasi kota (% dari total, 2005)

26,0

40,0

Populasi usia 0-14 (% dari total)

29,0

23,0

Populasi berusia 15-64 (% dari total)

65,0

69,0

492,0

1274,0

Bagian pendapatan dipegang oleh 10% tertinggi (2002)

1,3

1,3

Bagian pendapatan dipegang oleh terendah 10% (2002)

0,1

0,1

PPP (% populasi, 2002)

1,7

1,2

Tingkat kelahiran, minyak mentah (per 1000 orang)

17,0

12,0

Tingkat kematian, minyak mentah (per 1000 orang)

5,0

6,0

Populasi

Ekonomi dan kemiskinan GDP per kapita (USD)

Kesehatan populasi

PDB, produk domestik bruto; USD, dolar AS, PPP, rasio kemiskinan di 1,25 USD per hari.

Singkatnya, ketiga negara ini tidak berada pada level yang sama ketika reformasi sistem kesehatan yang diluncurkan untuk Meksiko jauh lebih baik daripada untuk pembangunan ekonomi dan sosial pada waktu itu. Oleh karena itu, meskipun Meksiko telah menunjukkan pencapaian besar dalam reformasi sistem perawatan kesehatan, kita harus berhati-hati untuk tidak menerapkan pengalamannya dengan cara dogmatis. Misalnya, jika orang miskin sangat miskin, diperlukan lebih banyak sumber daya untuk melakukan peningkatan yang signifikan.

Desain reformasi sistem perawatan kesehatan

Sebagian besar reformasi sistem perawatan kesehatan di negara-negara berkembang fokus pada intervensi sisi permintaan, terutama diwujudkan dengan pengenalan atau perluasan asuransi kesehatan sosial. Kasus-kasus Meksiko, Vietnam, dan Cina semuanya termasuk dalam kategori ini. Adapun metode pembayaran penyedia, FFS masih banyak digunakan dalam praktiknya. FFS pada dasarnya memberi insentif kepada penyedia layanan kesehatan untuk memperlakukan pasien secara berlebihan untuk mendapatkan keuntungan mereka sendiri. Secara bersamaan, seperti untuk sisi permintaan, orang miskin jauh lebih mungkin untuk diperlakukan secara berlebihan ketika diasuransikan, karena peningkatan tidak langsung dari keterjangkauan keuangan mereka. Interaksi antara sisi penawaran dan sisi permintaan dapat memperbesar apa yang disebut permintaan yang diinduksi penawaran, yang telah dibuktikan secara empiris. Sebagian besar studi evaluasi mendukung SP Meksiko, berkenaan dengan perlindungan finansial para enrole. Satu perbedaan signifikan antara SP dan reformasi lainnya (NCMS dan HCFP) terletak pada yang sebelumnya menawarkan akses gratis ke serangkaian layanan kesehatan yang eksplisit di titik pengiriman. Jelas, ini berarti bahwa tidak mungkin untuk mengajukan permintaan pasokan-diperkenalkan untuk perawatan yang tercakup dalam paket manfaat. Selain itu, landasan bersama dari dua percobaan sosial yang berhasil di Cina adalah bahwa intervensi

sisi

penawaran

tertanam

dengan

baik

dalam

intervensi

sisi

permintaan. 23 , 24 Bukti-bukti ini menunjukkan pentingnya membangun struktur insentif yang tepat dan seimbang dalam sistem perawatan kesehatan. Secara khusus, lebih banyak perhatian harus diberikan pada desain kebijakan sisi penawaran. Implementasi serta evaluasi memainkan peran penting dalam reformasi sistem perawatan kesehatan. Oleh karena itu, mereka harus diintegrasikan ke dalam desain sistem perawatan kesehatan yang telah direncanakan secara eksplisit oleh Meksiko untuk memperluas cakupan pemantauan dan evaluasi, dan yang didukung secara

finansial oleh anggaran reguler dari Kementerian Kesehatan. Survei longitudinal telah dilakukan sejak 2005 dengan tujuan mengukur dampak SP terhadap kondisi kesehatan, cakupan yang efektif, daya tanggap sistem kesehatan, dan perlindungan keuangan. 3 Ekman et al . menunjukkan bahwa kapasitas evaluasi kebijakan harus diperkuat dan dikembangkan lebih lanjut di Vietnam untuk membuka jalan bagi reformasi sistem perawatan kesehatan yang berhasil. 11 Seperti yang sudah dijelaskan, di Cina, NCMS memiliki desain desentralisasi dan mengimplementasikan pemerintah daerah. Fitur-fitur ini menempatkan NCMS pada posisi yang kurang menguntungkan dalam melakukan pemantauan dan evaluasi yang valid. Cukup jelas, kebijakan khusus daerah harus menghasilkan kurangnya persyaratan perbandingan. Oleh karena itu, tidak ada insentif yang kuat bagi pemerintah daerah untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan implementasi.

Kelayakan asuransi kesehatan sosial bagi masyarakat miskin

Di antara tiga reformasi perawatan kesehatan, NCMS Cina dan SP Meksiko milik program universal di mana semua anggota populasi tertentu memenuhi syarat untuk menerima manfaat program: semua penduduk pedesaan di Cina memenuhi syarat untuk NCMS, sementara semua orang yang tidak dicakup oleh skema kesehatan masyarakat lainnya di Meksiko memenuhi syarat untuk SP. Namun, HCFP Vietnam termasuk dalam kategori program yang ditargetkan, yang membatasi manfaat bagi beberapa subkelompok populasi tertentu. Dalam kasus HCFP, hanya kelompok miskin yang diidentifikasi dan beberapa populasi yang dilindungi secara sosial yang memenuhi syarat. Secara umum, subsidi pemerintah memainkan peran penting dan penting dalam mempromosikan asuransi kesehatan sosial di negara-negara berkembang. Secara teori, dengan menargetkan sumber daya terbatas bagi mereka yang diidentifikasi memiliki kebutuhan terbesar, program perawatan kesehatan meningkatkan kesetaraan

dengan cara yang lebih efisien. Namun, untuk memiliki laporan yang komprehensif tentang situasi ini, kita perlu mengingat bahwa: i) NCMS adalah program sukarela dengan persyaratan kontribusi dari para pendaftar; ii) HCFP adalah program wajib tanpa persyaratan kontribusi dari yang memenuhi syarat; dan iii) SP adalah program sukarela dengan persyaratan kontribusi dari keluarga tetapi, dalam praktiknya, hampir tidak ada keluarga yang memberikan kontribusi premium. Tampaknya, HCFP dan juga SP harus lebih efektif dan menguntungkan bagi orang miskin daripada NCMS karena beberapa orang miskin mungkin tidak dapat memperoleh manfaat dari NCMS karena kewajiban kontribusi. Dari sudut pandang lain, meskipun HCFP dan SP benarbenar memecahkan hambatan finansial untuk pemanfaatan layanan kesehatan, mereka mungkin menghadapi kekurangan seperti cakupan cakupan yang terbatas. Ketika intervensi menargetkan beberapa kelompok tertentu, itu menimbulkan masalah penting yang disebut identifikasi. Dalam kebanyakan kasus implementasi HCFP, garis kemiskinan resmi digunakan sebagai instrumen untuk mengidentifikasi orang miskin. Ini dapat menyebabkan setidaknya dua masalah. Pertama, dengan mengasumsikan bahwa yang dirampas secara moneter adalah yang ingin ditargetkan oleh pemerintah, atribusi sewenang-wenang dari garis kemiskinan mengarah pada penugasan acak cakupan HCFP di sekitar ambang batas. Memang, rumah tangga tepat di bawah atau di atas ambang pintu memiliki karakteristik serupa tetapi berseberangan dengan status cakupan. Kedua, masih bisa diperdebatkan apakah kita harus secara sempit mendefinisikan orang miskin secara moneter sebagai orang miskin. Saat ini, ada literatur yang berkembang membahas pengukuran kemiskinan multidimensi. Meskipun konsensus tentang bagaimana mengukur kemiskinan secara multidimensi belum tercapai, secara umum diterima bahwa perspektif multidimensi harus diambil ketika mengukur kemiskinan. 25-28

Paket manfaat asuransi kesehatan sosial

Salah satu komponen utama dari asuransi kesehatan sosial adalah ukuran paket manfaat, yaitu layanan perawatan kesehatan mana yang termasuk, apakah layanan perawatan kesehatan yang disertakan sepenuhnya bebas akses, dan jika tidak, sejauh mana pasien berbagi biaya . Ada diskusi berkelanjutan tentang layanan perawatan kesehatan mana yang harus dicakup. 29 Beberapa literatur atau dokumen kebijakan mengusulkan untuk mendasarkan ini pada efektivitas biaya atau analisis utilitas biaya. 30 Penulis lain berpendapat bahwa pemerintah seharusnya tidak mencoba upaya sia-sia untuk menyediakan segala sesuatu untuk semua orang dengan keuangan publik

terbatas

dan

sumber

daya

kesehatan,

terutama

di

negara-negara

berkembang. Di antara para penulis ini, Baltussen telah mengusulkan pendekatan langkah-bijaksana untuk memutuskan penargetan dan prioritas pengeluaran publik. 32 Ada juga beberapa literatur yang berfokus pada mengatasi pentingnya perlindungan keuangan dalam desain paket manfaat. 33 Secara keseluruhan, debat ini menyiratkan trade-off antara efisiensi dan ekuitas dalam desain kebijakan. Dalam praktiknya, pendekatan ini tidak saling mengecualikan satu sama lain, yang berarti mereka dapat diterapkan secara terkonsolidasi dan dirancang sesuai dengan keadaan tertentu. Dalam hal ini, SP, HCFP, dan NCMS sangat bervariasi. SP memiliki paket manfaat eksplisit yang terdiri dari 249 intervensi dasar dan 17 mahal, yang semuanya gratis di titik pengiriman. Pengeluaran kesehatan out-of-pocket terutama diperlukan ketika mengambil intervensi yang tidak termasuk dalam paket manfaat. Sebaliknya, HCFP dan NCMS melibatkan pembagian biaya pasien. HCFP memiliki paket manfaat yang luas namun tidak pasti yang mencakup layanan rawat jalan dan rawat inap dan bahkan beberapa perawatan teknologi tinggi, yang mungkin secara finansial tidak berkelanjutan dalam jangka panjang bahkan dengan pembagian biaya pasien. Ekman menyarankan untuk menyediakan paket manfaat yang lebih terfokus dengan intervensi yang terjangkau dan hemat biaya. 34 NCMS jauh lebih menguntungkan untuk layanan rawat inap daripada pencegahan dan perawatan

primer. Sistem ini memberikan pasien dengan insentif yang salah untuk mengkonsumsi terlalu banyak perawatan di rumah sakit dan kurang mengkonsumsi perawatan kesehatan dasar. Selain itu, karena pemerintah provinsi dan kabupaten bertanggung jawab untuk merancang paket manfaat NCMS, desain tersebut kemungkinan besar tidak efektif dan tidak ilmiah. 23 Sebuah akun komprehensif dari fakta-fakta utama tentang asuransi kesehatan sosial disediakan di bawah ini dalam Tabel 2 .

Meja 2. Fakta kunci tentang asuransi kesehatan sosial.

Meksiko

Vietnam

Cina

Pendaftaran

Sukarela

Wajib

Sukarela

Populasi yang layak

Siapa

pun

belum

yang Orang miskin dan sebagian Semua penduduk pedesaan

menerima

manfaat

dilindungi

secara

dari kelompok

jaminan sosial

diidentifikasi

sosial yang oleh

pemerintah

Persyaratan kontribusi

Secara teoritis ya, Tidak

iya nih

dari tetapi praktis tidak

keluarga

Lingkup manfaat

paket Paket eksplisit: 249

manfaat Paket manfaat yang luas Lebih tetapi

tidak

terdefinisi;

intervensi Menutupi rawat jalan dan

untuk

menguntungkan rawat

inap

lebih daripada pencegahan

Meksiko

Vietnam

Cina

dasar dan 17 mahal

layanan rawat inap dan dan bahkan beberapa teknologi perawatan tinggi

sprimary; dirancang

perawatan

lokal

oleh

pemerintah

Pembagian

biaya Tidak

iya nih

iya nih

pasien

Buka di jendela terpisah Efek asuransi pada perilaku mencari kesehatan

Efek dari asuransi kesehatan sosial sangat tergantung pada bagaimana paket manfaat berinteraksi dengan tingkat keparahan / biaya penyakit serta dengan pendapatan pasien. Kita dapat menggambarkan interaksi ini dengan menggunakan model parsial daripada model keseimbangan umum, yaitu hanya mempertimbangkan kemungkinan reaksi seseorang terhadap pengenalan skema asuransi sosial tanpa memperhitungkan bahwa perubahan perilaku pencarian kesehatan individu mungkin mempengaruhi harga perawatan kesehatan (lebih luas, sistem pembiayaan asuransi kesehatan sosial). Lebih khusus lagi, kami mempertimbangkan individu pemaksimalan utilitas yang hidup dalam dua periode: periode saat ini ketika mereka jatuh sakit (periode satu) dan periode berikutnya (periode dua). Penghasilan mereka didiskon dalam periode sakit dan hanya total pendapatan bersih dari pengeluaran medis yang secara langsung berkontribusi pada utilitas mereka. Namun, probabilitas menjadi sehat pada periode berikutnya hanya meningkat dengan pengeluaran medis pada periode sebelumnya. Dengan kata lain, perawatan medis penting secara tidak langsung dalam maksimisasi utilitas tetapi dengan jeda waktu. Oleh karena itu, mereka mengeluarkan

biaya untuk perawatan medis dalam periode satu tetapi tidak sama sekali dalam periode dua, terlepas dari kondisi kesehatan mereka. Kita dapat menyimpulkan ini setelah mengasumsikan bahwa pemerintah membuat partisipasi dalam asuransi kesehatan sosial bersubsidi wajib dan semua orang membayar premi tetap secara berkala dengan imbalan penggantian sebagian setelah pengeluaran medis terjadi. Dengan model yang sederhana namun tidak terlalu tidak praktis ini, memperkenalkan asuransi kesehatan sosial mungkin tidak serta merta meningkatkan kondisi kesehatan dan / atau pendapatan masyarakat miskin. Intuisi di balik model ini adalah bahwa, untuk semua individu, efek pertama dari meluncurkan asuransi kesehatan wajib adalah untuk mengurangi pendapatan mereka karena biaya premi. Kemudian, manfaatnya tergantung pada seberapa besar program asuransi itu. Tak perlu dikatakan bahwa yang penting adalah sejauh mana pemerintah mau berinvestasi atau mensubsidi dan bahwa pengenalan asuransi kesehatan sosial dapat menciptakan apa yang disebut literatur sebagai perangkap kemiskinan medis. Dalam lampiran kami akan menunjukkan bagaimana orang miskin bisa menjadi lebih buruk dalam beberapa keadaan. Perangkap kemiskinan didefinisikan sebagai mekanisme yang memperkuat diri sendiri yang menyebabkan kemiskinan tetap ada. 35 Banyak faktor yang dapat menyebabkan jebakan kemiskinan, seperti akses terbatas ke kredit dan pasar modal, pemerintahan yang korup, sistem pendidikan yang buruk, kurangnya perawatan kesehatan masyarakat, atau infrastruktur yang buruk. 36 Istilah perangkap kemiskinan medis telah diciptakan untuk menggambarkan hubungan dinamis negatif antara kesehatan-buruk dan kemiskinan. Empat konsekuensi yang mungkin timbul dari jebakan kemiskinan medis adalah: morbiditas yang tidak diobati, berkurangnya akses ke perawatan, pemiskinan jangka panjang, dan penggunaan obat-obatan secara tidak rasional. 37 Gambar 1 menyajikan jalur perangkap kemiskinan medis. Skema ini menyiratkan bahwa pasien miskin dapat terjebak terlepas dari pencarian perawatan

kesehatan mereka. Meskipun demikian, mencari perawatan kesehatan, pasien miskin harus mengatasi dampak dari berkurangnya pendapatan yang dapat dibuang untuk konsumsi lain, yang pada gilirannya meningkatkan kemiskinan. Siklus ini tidak dapat diputus dengan cara memperkenalkan asuransi kesehatan sosial. Jika paket manfaat tidak cukup murah untuk pendapatan rumah tangga dan pengeluaran perawatan kesehatan dan jika ada kontribusi wajib, orang miskin dapat didorong ke dalam jebakan kemiskinan yang lebih dalam. Sebaliknya, jika paket tunjangan cukup murah hati, orang miskin dapat mencari perawatan tanpa harus menanggung biaya yang tidak terjangkau atau terlalu terbebani. Perlu dicatat bahwa meskipun beberapa model telah dikembangkan untuk menggambarkan perangkap kemiskinan yang disebabkan oleh berbagai faktor, seperti eksternalitas modal manusia dan pekerja anak, 3840

kemajuan terbatas telah dibuat dalam pemodelan perangkap kemiskinan medis,

yang berarti bahwa komponen ini tidak memiliki landasan teori.

Gambar 1. Jalur perangkap kemiskinan medis.

Metodologi evaluasi Mengingat bahwa sebagian besar studi yang mengevaluasi reformasi asuransi kesehatan sosial adalah pekerjaan empiris, pemilihan variabel hasil, ketersediaan dan

kualitas data, dan pilihan metodologi empiris sangat relevan dengan evaluasi dan dengan desain kebijakan masa depan. Variabel hasil

Pengeluaran kesehatan katastropik, pengeluaran kesehatan 5 , 6 , 12 , 18 , 19 atau out-ofpocket,

telah

sering

digunakan

sebagai

variabel

hasil

keuangan

dalam

literatur. 3 , 10 , 17 , 20 , 22 Namun, definisi pengeluaran kesehatan katastropik sendiri memiliki

beberapa

keterbatasan

yang

dapat

menyesatkan

para

pembuat

kebijakan. Menurut definisi umum, pengeluaran kesehatan rumah tangga dianggap sebagai bencana jika rasio antara pengeluaran kesehatan rumah tangga dan pendapatan yang dapat dibuang melebihi ambang batas tertentu. Sebagian dari 30% atau 40% dari kapasitas untuk membayar, g atau 10% dari total pendapatan, telah banyak digunakan dalam praktiknya. 41 , 42 Definisi-definisi ini tidak mampu menangkap kebutuhan rumah tangga sangat miskin yang tidak mencari perawatan atau rumah tangga yang tidak mendapatkan perawatan yang memadai. Keterbatasan lain adalah bahwa mereka hanya fokus pada risiko keuangan potensial yang disebabkan oleh pengeluaran kesehatan yang tidak terjangkau dalam jangka pendek. Pengenalan asuransi kesehatan sosial meningkatkan pemanfaatan layanan kesehatan bagi kaum miskin, yang pada gilirannya dapat meningkatkan bagian pengeluaran kesehatan yang tidak terjangkau. Jika peningkatan ini melebihi ambang batas tertentu yang ditentukan sebelumnya, itu diklasifikasikan sebagai jatuh ke dalam kelompok 'bencana', dan akibatnya menghasilkan evaluasi yang tidak menguntungkan berkaitan dengan perlindungan keuangan. Namun demikian, dalam jangka panjang, orang miskin mungkin lebih baik ketika mereka terdaftar dalam asuransi

kesehatan

sosial

berkat

korelasi

positif

antara

kesehatan

dan

pendapatan. Selain itu, untuk bagian pengeluaran kesehatan yang sama, orang kaya relatif bisa jauh lebih baik dibandingkan dengan orang miskin karena orang kaya mengatasi kesulitan dengan cara yang lebih fleksibel.

Tujuan akhir dari mempromosikan reformasi sistem perawatan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial bukanlah untuk menurunkan risiko keuangan yang timbul dari pengeluaran kesehatan yang tidak terjangkau atau untuk meningkatkan pemanfaatan layanan kesehatan. Ruger menyatakan bahwa kekayaan jelas bukan hal baik yang kita cari dan pertumbuhan manusia adalah akhir dari semua kegiatan sosial . 43Mengevaluasi mempertimbangkan

dampak variabel

kebijakan hasil

kesehatan

unidimensional

hanya tertentu

dengan mungkin

berbahaya. Sebaliknya, mungkin lebih baik untuk bersama-sama mempertimbangkan dan mengevaluasi berbagai dampak asuransi kesehatan sosial dalam kerangka kesejahteraan multidimensi. Kerangka kerja ini harus mencakup tidak hanya dimensi yang berhubungan dengan moneter tetapi juga yang berhubungan dengan kesehatan, karena, seperti yang telah dibahas sebelumnya, mereka secara dinamis memengaruhi satu sama lain tetapi secara bersama-sama berkontribusi pada kesejahteraan secara keseluruhan. h Data

Chapman dan Boothroyd berpendapat bahwa kualitas data yang digunakan dalam analisis sering diabaikan. 46 Masalah ini mungkin lebih serius di negara berkembang karena keterbatasan peneliti eksternal, seperti pengalaman atau pengetahuan tentang kondisi lokal yang tidak memadai. Selain itu, data survei terutama digunakan dalam evaluasi sistem perawatan kesehatan. Akibatnya, pengaruh kesalahan survei ( misalnya , kekurangan bingkai, proses pengambilan sampel yang kurang, wawancara yang tidak memadai dan pewawancara, responden, data yang hilang, pengkodean, dll .) Menjadi tidak terhindarkan. 47 Tanpa memastikan kualitas data, temuan dapat menjadi bias atau menyesatkan, terlepas dari seberapa canggih metodologi ini. Akibatnya, ini dapat menghasilkan keputusan yang tidak rasional dari pembuat kebijakan. Sebagian besar evaluasi sebenarnya didasarkan pada data dari survei rumah tangga umum. Meksiko merupakan pengecualian karena telah secara

inovatif mengumpulkan data longitudinal untuk mengevaluasi desain dan implementasi SP, sehingga memberikan informasi yang dirancang dengan baik sehingga bermanfaat bagi desain kebijakan lebih lanjut. Metodologi

Evaluasi kebijakan berbasis bukti bertujuan untuk memperoleh kesimpulan kausal, yaitu mendemonstrasikan hubungan antara dua peristiwa, di mana yang kedua adalah konsekuensi dari yang pertama. Namun, pada waktu tertentu seseorang terpapar intervensi atau tidak. Dengan demikian, kita dapat mengevaluasi dampak rata-rata suatu kebijakan dengan membandingkan hasil dari dua kelompok, di mana hanya satu yang terpapar intervensi. Dalam hal ini, kesimpulan tentang efek kausal dapat ditarik hanya jika, tanpa intervensi apa pun, kedua kelompok ini akan memiliki hasil yang sama, yang jarang dipenuhi dalam kenyataan. Kalau tidak, perbedaan keseluruhan

antara

kelompok

terdiri

dari

dampak

intervensi

serta

bias

seleksi. 48 Percobaan acak dipandang sebagai standar emas untuk menggambar inferensial kausal. Keuntungan utama mereka adalah bahwa, secara teoritis, mereka memungkinkan untuk membuat kelompok kontrol yang memiliki distribusi yang sama dari karakteristik yang diamati dan yang tidak teramati sebagai kelompok perlakuan sehingga masalah bias seleksi dapat diselesaikan secara alami. Namun demikian, evaluasi eksperimental berada pada posisi yang tidak menguntungkan terhadap evaluasi non-eksperimental dalam hal biaya. Selain itu, validitas dan reliabilitasnya dapat terancam oleh beberapa masalah politik, ketidaksesuaian antara perawatan yang ditugaskan dan perawatan yang diterima, komitmen yang buruk dari kelompok perlakuan dan kelompok kontrol, dan sebagainya. King dan rekanrekannya telah mengusulkan pendekatan untuk merancang eksperimen acak yang kuat secara politis untuk mengevaluasi dampak SP. Eksperimen kuat secara politis ketika evaluasi mampu bertahan meskipun eksperimen dihancurkan sampai batas tertentu karena gangguan politik yang tidak terduga. 49 Tidak perlu dikatakan

bahwa, semua hal lain dianggap sama, evaluasi yang mengandalkan eksperimen acak yang dapat diterima secara politis dapat memberikan hasil yang lebih kuat. Hingga hari ini, sebagian besar evaluasi dampak menggunakan data noneksperimental. Berbagai macam metodologi estimasi telah diusulkan dan dibahas dalam literatur untuk mengatasi masalah bias seleksi, di antaranya perbedaan-dalamperbedaan, pencocokan, dan kombinasi keduanya adalah yang paling banyak digunakan. Perbedaan-ketidakpedulian, teknik kuasi-eksperimental mengukur efek dari suatu pengobatan pada periode tertentu, telah banyak diterapkan dalam evaluasi kebijakan kesehatan. Penaksir perbedaan-dalam-perbedaan mewakili perbedaan mengenai hasil sebelum dan sesudah perawatan antara perlakuan dan kelompok kontrol. Teknik ini menyiratkan kebutuhan data panel atau data cross-section berulang serta spesifikasi kelompok perlakuan dan kontrol. Asumsi paling ketat dari metode perbedaan-dalam-perbedaan terletak pada asumsi tren paralel: semua efek yang bervariasi waktu adalah umum baik untuk kelompok perlakuan maupun kelompok

kontrol,

dan

ini

dapat

diselidiki

jika

tersedia

data

periode

berganda. 50 Banyak penelitian meningkatkan komparabilitas kelompok perlakuan dan kontrol dengan menggabungkan pendekatan perbedaan-dalam-perbedaan dengan pencocokan. Namun, pencocokan memberikan pendekatan umum untuk mengatasi perbedaan yang diamati antara pengobatan dan kontrol dengan asumsi bahwa tidak ada perbedaan yang tidak teramati, yang tampaknya tidak masuk akal. Bukti empiris bermacam-macam mengenai apakah kebijakan atau intervensi dapat dievaluasi dengan andal tanpa melakukan eksperimen acak. Dalam hal pendekatan perbedaan-dalam-perbedaan yang banyak digunakan, sebuah studi tentang intervensi pendidikan berpendapat bahwa hasil non-eksperimental mirip dengan yang eksperimental

ketika

serangkaian

panjang

pra-data

diterapkan. 51 Studi

lain

menunjukkan bahwa mereka hanya bisa mengurangi bias sampai batas tertentu tetapi tidak menghapus semuanya. 52 Lebih lanjut, studi komparatif lain dalam pengaturan

kesejahteraan, pelatihan kerja, dan layanan ketenagakerjaan gagal menemukan pendekatan apa pun yang dapat menghilangkan bias secara dipertimbangkan. 53 Oleh karena itu, studi komparatif yang lebih dirancang dengan baik harus didorong untuk menilai ukuran dan prevalensi bias seleksi yang timbul dari menggunakan data noneksperimental dan memberikan panduan konkret tentang bagaimana memilih metodologi yang paling kuat dan menafsirkan kausalitas dengan benar. Pergi ke:

Kesimpulan Dalam artikel ini kita membahas reformasi sistem perawatan kesehatan di negaranegara berkembang yang memberikan perhatian khusus pada dampak keuangannya terhadap orang miskin. Untuk mengatasi masalah ini, tiga model representatif dipilih, namley Meksiko SP, HCFP Vietnam, dan NCMS Cina. Dengan membandingkan ketiga model ini, kami dapat membuat beberapa pernyataan menarik. Adalah masuk akal untuk mengomentari aspek tunggal dari desain kebijakan, sedangkan tidak masuk akal untuk menilai desain kebijakan secara keseluruhan. Ini benar karena pemerintah

selalu

menghadapi

berbagai

kendala

dan

pertukaran

khusus

negara. Mengambil model kami sebagai contoh, kita harus berhati-hati untuk tidak menerapkan pengalaman Meksiko secara dogmatis, meskipun Meksiko telah mencapai reformasi sistem perawatan kesehatan yang sangat baik. Sejauh menyangkut masalah evaluasi, pemilihan variabel hasil, ketersediaan dan kualitas data, dan pilihan metodologi empiris sangat relevan. Seperti yang diamati, memilih metodologi estimasi dan menggambar inferensial kausal harus dilakukan dengan hatihati, khususnya ketika data non-eksperimental digunakan. Terlebih lagi, sangat penting untuk memeriksa sejauh mana asumsi yang mendasarinya dapat dipenuhi. Cukup menerapkan metodologi populer dalam literatur tanpa memeriksa kesesuaian dan validitasnya dalam keadaan tertentu tidak dianjurkan. Kalau tidak, temuan akan menjadi bias dan mungkin akan menyesatkan desain kebijakan di masa

depan. Sebagian besar reformasi sistem perawatan kesehatan yang sedang berlangsung berfokus pada intervensi sisi permintaan, yang utamanya bekerja pada ruang lingkup dan kedalaman asuransi kesehatan sosial. Namun demikian, baik teori ekonomi dan bukti empiris telah menyarankan bahwa asuransi kesehatan itu sendiri mungkin memiliki pengaruh terbatas pada pengurangan risiko keuangan pasien. Ini adalah hasil dari interaksi antara insentif pasien untuk meningkatkan tingkat permintaan perawatan kesehatan dan insentif penyedia untuk meningkatkan tingkat dorongan permintaan. Saat ini, sebagian besar intervensi sisi penawaran masih pada tahap eksperimen sosial skala kecil. Namun, penting untuk memberikan lebih banyak perhatian pada intervensi sisi pasokan ( misalnya sistem pembayaran) yang memainkan peran penting dalam memimpin reformasi sistem perawatan kesehatan untuk kesuksesan yang diinginkan. a Ada dua skema asuransi kesehatan sosial untuk karyawan: IMSS untuk mereka yang bekerja di sektor swasta, dan ISSSTE untuk mereka yang berada di sektor publik. Pemerintah federal berkontribusi sebagian dan pemberi kerja mereka berperan sebagai kontributor yang bertanggung jawab bersama. b Keluarga di dua desil berpenghasilan terendah dan beberapa di desil terendah ketiga dapat dibebaskan dari kontribusi jika mereka terlibat dalam kegiatan promosi kesehatan. Kontribusi keluarga tahunan berkisar dari 60 dolar AS (USD) untuk keluarga di desil terendah ketiga hingga 950 dolar AS untuk keluarga di desil tertinggi. c Sementara survei dasar (sebelum pengobatan) dilakukan antara Agustus dan September 2005, survei tindak lanjut (setelah pengobatan) dilakukan antara Juli dan Agustus 2006. d Awalnya dilaksanakan sebagai program sosial yang terpisah, HCFP dimasukkan ke dalam skema asuransi kesehatan wajib nasional (CHI) pada bulan Juli 2009. Sistem

asuransi kesehatan nasional saat ini terdiri dari dua bagian: asuransi kesehatan wajib (CHI) dan asuransi kesehatan sukarela (VHI) . e Orang-orang ini digolongkan sebagai calon peserta VHI, yang bergantung pada kontribusi premi pribadi sesuai dengan kemampuan seseorang untuk membayar. f Angka ini dihitung oleh penulis dengan ketentuan bahwa 0,41 miliar orang telah terdaftar di NCMS pada akhir 2006 16 dan subsidi minimum per orang per tahun adalah 6,4 USD. g Kapasitas untuk membayar didefinisikan sebagai laba bersih yang efektif setelah kebutuhan pokok subsisten terpenuhi. Pada gilirannya, pendapatan efektif dianggap sebagai total konsumsi rumah tangga karena di banyak negara ini merupakan cerminan yang lebih akurat dari daya beli daripada pendapatan yang dilaporkan dalam survei rumah tangga, sedangkan kebutuhan subsisten dasar diambil sebagai total pengeluaran konsumsi pada makanan. h Kami menerima anggapan bahwa kesejahteraan harus didefinisikan dari perspektif multidimensi: kesejahteraan melampaui item moneter murni atau jenis barang konsumsi tertentu. 25 , 44 , 45 i Ketika perbedaan-dalam-perbedaan diterapkan pada data penampang berulang, asumsi lebih lanjut adalah bahwa komposisi perlakuan dan kelompok kontrol tetap stabil dari waktu ke waktu. Pergi ke:

Referensi 1. WHO. Laporan kesehatan dunia 2000: sistem kesehatan: meningkatkan kinerja . Publikasi Organisasi Kesehatan Dunia, Jenewa, 2000 Tersedia dari: http://www.who.int/whr/2000/en/ 2. Frenk J, Sepúlveda J, Gomez-Dantes O, dkk. Kebijakan kesehatan berbasis bukti: tiga generasi reformasi di Meksiko . Lancet 2003; 362 : 1667-71 [ PubMed ]

3. Frenk J, González-Pier E, Gómez-Dantés O, dkk. Reformasi komprehensif untuk meningkatkan kinerja sistem kesehatan di Meksiko . Lancet 2006; 368 : 1524-34 [ PubMed ] 4. Galárraga O, Sosa-Rubí SG, Salinas-Rodríguez A, dkk. Asuransi kesehatan untuk orang miskin: dampak pada pengeluaran kesehatan yang sangat besar dan buruk di Meksiko . Eur J Health Econ 2010; 11 : 437-47 [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] 5. Frenk J, Gómez-Dantés O, Knaul FM. Demokratisasi kesehatan di Meksiko: inovasi keuangan untuk cakupan universal . B World Health Organ 2009; 87 : 542-8 [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] 6. Knaul FM, Arreola-Ornelas H, Méndez-Carniado O, et al. Bukti baik untuk sistem kesehatan Anda: reformasi kebijakan untuk memperbaiki pengeluaran kesehatan yang menghancurkan dan memiskinkan di Meksiko . Lancet 2006; 368 : 1828-41 [ PubMed ] 7. Galárraga O, Sosa-Rubí SG, Salinas-Rodríguez A, dkk. Dampak asuransi kesehatan universal pada pengeluaran kesehatan yang sangat besar dan tidak praktis di Meksiko: model dengan perawatan endogen .Ekonometrika dan Kelompok Data Kesehatan , University of York

Publ.,

York,

2008.

Tersedia

dari: http://www.york.ac.uk/res/herc/documents/wp/08_12.pdf 8. Raja G, Gakidou E, Imai K, dkk. Kebijakan publik untuk orang miskin? Penilaian acak dari program asuransi kesehatan universal Meksiko . Lancet 2009; 373 : 1447-54 [ PubMed ] 9. WHO. Laporan kesehatan dunia 2006: bekerja bersama untuk kesehatan . Publ. Organisasi Kesehatan Dunia, Jenewa, 2006. Tersedia dari: http://www.who.int/whr/2006/en/ [ PubMed ] 10. Wagstaff A. Memperkirakan dampak asuransi kesehatan di bawah heterogenitas yang tidak teramati: kasus dana perawatan kesehatan Vietnam untuk orang miskin . Econ Kesehatan 2010; 19 : 189-208 [ PubMed ] 11. Ekman B, Liem NT, Duc HA, dkk. Reformasi asuransi kesehatan di Vietnam: tinjauan atas

perkembangan

terkini

dan

tantangan

Kesehatan 2008; 23 : 252-63 [ PubMed ]

di

masa

depan . Rencana

Kebijakan

12. Wagstaff A. Asuransi kesehatan untuk orang miskin: dampak awal dana perawatan kesehatan Vietnam untuk orang miskin . Bank Dunia, Kelompok Penelitian Pengembangan , Tim Layanan Publik; Washington, 2007 13. Long GT. Asuransi kesehatan sosial di Vietnam: masalah terkini dan rekomendasi kebijakan . Kantor Subregional ILO untuk East Asia Publ., Geneva, 2007. Tersedia dari: http://www.ilo.org/public/english/region/asro/bangkok/events/sis/download/paper33.pdf 14. Axelson H, Bales S, Minh PD, dkk. Pembiayaan kesehatan untuk orang miskin menghasilkan efek jangka pendek yang menjanjikan pada pemanfaatan dan pengeluaran langsung: bukti dari Vietnam . Int J Equity Health . 2009; 8 : 20. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] 15. Xu K, Saksena P, Fu XZH, dkk. Pembiayaan perawatan kesehatan di pedesaan Cina: skema medis koperasi pedesaan baru . Publ. Organisasi Kesehatan Dunia, Jenewa, 2009. Tersedia dari: http://www.who.int/health_financing/documents/pb_e_09_03-china_nrcms.pdf 16. Biro statistik nasional Cina. Komunike statistik tentang pembangunan ekonomi dan sosial nasional

2006 .Biro

statistik

nasional

China

Publ.,

Beijing,

2007.

Tersedia

dari: http://www.stats.gov.cn/was40/gjtjj_en_detail.jsp?channelid=4920&record=32. 17. Wagstaff A, Lindelow M, Gao J, dkk. Memperluas asuransi kesehatan kepada penduduk pedesaan: evaluasi dampak dari skema medis koperasi baru China . J Health Econ 2009; 28 : 1-19 [ PubMed ] 18. Sun X, Jackson S, Carmichael G, dkk. Pembayaran medis bencana dan perlindungan finansial di pedesaan Cina: bukti dari skema medis koperasi baru di provinsi Shandong . Ekon Kesehatan 2009; 18 : 103-19 [ PubMed ] 19. Zhang L, Cheng X, Tolhurst R, dkk. Seberapa efektif Skema medis kooperatif yang baru ini dapat mengurangi pengeluaran kesehatan yang sangat besar bagi orang miskin dan tidak miskin di pedesaan Cina?Trop Med Int Health 2010; 15 : 468-75 [ PubMed ] 20. Wu B. Efek dari ketersediaan asuransi kesehatan pada sisi permintaan: evaluasi dampak dari skema medis koperasi baru China . Universitas Tsinghua NIFS Publ., Tsinghua, Kertas

Kerja

000017,

2010.

Tersedia

dari: http://www.chinadatacenter.tsinghua.edu.cn/data/upload/month_201003/3.NCMS-thirddraft_EnikEh.pdf 21. Lei X, Lin W. Skema medis koperasi baru di pedesaan Cina: apakah lebih banyak cakupan

berarti

lebih

banyak

layanan

dan

kesehatan

yang

lebih

baik? Ekon

Kesehatan 2009; 18 : S25-46 [ PubMed ] 22. Babiarz KS, Miller G, Yi H, et al. Bukti baru tentang dampak skema medis koperasi pedesaan baru Cina dan implikasinya untuk perawatan kesehatan primer pedesaan: analisis perbedaan-dalam-perbedaan multivariat . Brit Med J 2010; 341 : c5617. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] 23. Yip W, Hsiao WC. Kebijakan berbasis-non-bukti: seberapa efektif skema medis koperasi baru Cina dalam mengurangi pemiskinan medis? Soc Sci Med 2009; 68 : 201-9 [ PubMed ] 24. Wagstaff A, Yu S. Apakah reformasi sektor kesehatan memiliki dampak yang diharapkan? Proyek VIII kesehatan Bank Dunia di provinsi Gansu, Cina . J Health Econ 2007; 26 : 505-35 [ PubMed ] 25. Sen AK. Komoditas dan kemampuan . Holland Utara, Amsterdam, 1985 26. Ravallion M. Garis kemiskinan dalam teori dan praktik: studi pengukuran standar hidup . Publikasi Bank Dunia, Washington, 1998 27. Gravel N. Nanak Kakwani, Jacques Silber., Editor. (eds): pendekatan kuantitatif untuk pengukuran kemiskinan multidimensial . Soc Choice Welfare 2010; 35 : 337-43 28. Alkire S, Foster J. Counting dan pengukuran kemiskinan multidimensi . J Public Econ 2011; 95 : 476-87 29. Kutzin J. Menuju cakupan perawatan kesehatan universal: kerangka kerja yang berorientasi pada tujuan untuk analisis kebijakan . Bank Dunia, Washington, 2000

30. Eichler HG, Kong SX, Gerth WC, dkk. Penggunaan analisis efektivitas biaya dalam pengambilan keputusan alokasi sumber daya layanan kesehatan: bagaimana ambang efektivitas biaya diperkirakan akan muncul? Value Health 2004; 7 : 518-28 [ PubMed ] 31. Musgrove P. Pengeluaran publik untuk perawatan kesehatan: bagaimana perbedaan kriteria terkait?Kebijakan Kesehatan 1999; 47 : 207-23 [ PubMed ] 32. Baltussen R. Pengaturan prioritas pengeluaran publik di negara-negara berkembang: jangan mencoba melakukan segalanya untuk semua orang . Kebijakan Kesehatan 2006; 78 : 149-56 [ PubMed ] 33. Hammer JS, Berman P. Berakhir dan berarti dalam kebijakan kesehatan masyarakat di negara-negara berkembang . Kebijakan Kesehatan 1995; 32 : 29-45 [ PubMed ] 34. Ekman B. Asuransi kesehatan berbasis masyarakat di negara-negara berpenghasilan rendah: tinjauan sistematis terhadap bukti . Rencana Kebijakan Kesehatan 2004; 19 : 249-70 [ PubMed ] 35. Azariadis C, Stachurski J. Poverty traps , hlm 295-384 Dalam: Aghion P., Durlauf SN (), Buku Pegangan pertumbuhan ekonomi . Elsevier, Amsterdam, 2005 36. Obligasi MH, Keenan DC, Rohani P, et al. Perangkap kemiskinan dibentuk oleh ekologi penyakit menular . PR Soc London 2010; 277 : 1185-92 [ artikel gratis PMC ] [ PubMed ] 37. Whitehead M, Dahlgren G, Evans T. Reformasi ekuitas dan sektor kesehatan: dapatkah negara-negara

berpenghasilan

rendah

lolos

dari

perangkap

kemiskinan

medis? Lancet 2001; 358 : 833-6 [ PubMed ] 38. Azariadis C, Drazen A. Threshold eksternalitas dalam pembangunan ekonomi . QJ Econ 1990; 105 : 501-26 39. Basu K. Hubungan yang menarik antara upah minimum orang dewasa dan pekerja anak . Econ J 2000;110 : C50-61 40. Doepke M, Zilibotti F. Ekonomi makro regulasi pekerja anak . Am Econ Rev 2005; 95 : 1492-524

41. Xu K, Evans DB, Kawabata K, et al. Pengeluaran kesehatan bencana rumah tangga: analisis multinegara . Lancet 2003; 362 : 111-7 [ PubMed ] 42. Wagstaff A, van Doorslaer E. Bencana dan pemiskinan dalam membayar perawatan kesehatan: dengan aplikasi ke Vietnam 1993-1998 . Ekon Kesehatan 2003; 12 : 921-34 [ PubMed ] 43. Ruger JP. Kesehatan dan keadilan sosial . Oxford University Press, New York, 2010 44. Haughton

J,

Khandker

SR. Buku

Pegangan

tentang

kemiskinan

dan

ketimpangan . Publikasi Bank Dunia, Washington, 2009 45. Stiglitz J, Sen A, Fitoussi J. Laporan oleh komisi tentang pengukuran kinerja ekonomi dan

kemajuan

sosial . Komisi ,

Paris,

2009.

Tersedia

dari: http://www.stiglitz-

senfitoussi.fr/documents/rapport_anglais.pdf 46. Chapman DW, Boothroyd RA. Ancaman terhadap kualitas data dalam pengaturan negara berkembang .Comp Educ Rev 1988; 32 : 416-29 47. Biemer PP. Total kesalahan survei: desain, implementasi, dan evaluasi . Public