Analisa Kasus 1 Kgd 2.docx

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

TUGAS INDIVIDU KEGAWATDARURATAN II KASUS 1

Oleh : NAMA : DINI DIAN PUTRI NIM

: ( 151211109 )

KELAS : IV C

DOSEN PEMBIMBING Ns. Lola Despitasari, M.Kep

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES MERCUBAKTIJAYA PADANG TAHUN AKADEMIK 2018

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

1

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

KASUS 1 Seorang laki-laki 52 tahun, datang ke RSUP DR M Djamil Padang tanggal 23 september 20016, rujukan dari RSU Solok. Pasien datang dengan keluhan sesak nafas terutama ketika beraktivitas. Saat ini Tn. Y dirawat di ICU, terpasang ventilator BIPAP. P Inspirasi 15, PEEP 5, FiO2 50%. Tercatat pernafasan spontan rata-rata 6 klai permenit, dengan bantuan ventilator rata-rata 7 kali permenit. Pasien terpasang EKG monitor, nadi rata-rata 71 kali permenit, SaO2 rata-rata 97%. Tekanan darah 178/83 mmHg, MAP 116. Pasien terpasang NGT dan kateter. Kesadaran compos mentis. Terdengar pasien ngorok, cairan suction +- 45cc pada jam 8 pagi. Pasien didiagnosa gagal nafas, asma, CHF klas III dan DM tipe 2 terkontrol. Suhu 37 oC, udem pada ekstremitas atas kiri dan ekstremitas bawah kiri dan kanan. Kulit abdomen tegang, palpasi terasa keras, nyeri tekan abdomen. Urine dari jam 9-11 +- 150 cc. Nilai AGD terakhir: pH 7.613, PCO2 41.4, PO2 144.5, BE -1.5, HCO3 41.2, SaO2 98.6%. Nilai labor diapatkan kalium 42. natrium 135, dan cl 56. Hasil EKG: probably right ventricle hypertrophy, Suspeced Miocard Injury. Pada tahun 1988, pasien didiagnosa hipotensi dan mengalami stroke. Selain itu, pasien didiagnosa DM Tipe II. Pada tahun 2007, pasien dirawat di M. Djamil karena WSD paru kiri. Pasien memiliki riwayat merokok dan konsumsi kopi berlebihan.

BAGIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

2

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

PROGRAM STUDI NERS STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa

:Dini Dian Putri

Tanggal Praktek :

Nim

:151211109

Tempat Praktek :

Nama Pasien

: TN. Y

Umur : Perempuan L/P

1. Pengkajian Primer A : Terdengar pasien ngorok, cairan suction +- 45cc pada jam 8 pagi. B : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas terutama ketika beraktivitas. Saat ini Tn. Y dirawat di ICU, terpasang ventilator BIPAP. Pernafasan spontan rata-rata 6 klai permenit, dengan bantuan ventilator rata-rata 7 kali permenit. SaO2 rata-rata 97%. Nilai AGD terakhir: pH 7.613, PCO2 41.4, PO2 144.5, BE -1.5, HCO3 41.2, SaO2 98.6%. C : nadi rata-rata 71 kali permenit, Tekanan darah 178/83 mmHg, Suhu 37 oC, udem pada ekstremitas atas kiri dan ekstremitas bawah kiri dan kanan. Urine dari jam 9-11 +- 150 cc, MAP 116, Pasien terpasang NGT dan kateter

D : Kesadaran compos mentis. E : Pasien terpasang EKG monitor, Hasil EKG: probably right ventricle hypertrophy

2. Data Demografi Nama Lengkap

: Tn. Y

Tanggal Masuk RS : 23 September 2016 Tempat/tgl lahir

: Sumani, 06 Mei 1966

Status perkawinan : Kawin Agama

: Islam STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

3

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jalan. Jendral Sudirman Blok. AD No. 2

Sumber informasi : Keluarga terdekat yang bisa dihubungi : Nama

: Ny. S

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Jalan. Jendral Sudirman Blok. AD No. 2

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

3. Status Kesehatan Saat Ini : Alasan kunjungan / keluhan utama

: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas.

Faktor pencetus

: aktivitas berlebihan.

Lamanya keluhan

:……………… mendadak / bertahap

Faktor memperberat

:……………………………………..

Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Diagnosa medik : 1) Gagal napas, Asma, CHF kelas III, v

Tanggal : 23 September 2016

2) Hipotensi, stroke, dan DM tipe II

Tanggal : 1988

3) Dirawat karna WSD paru kiri

Tanggal : 2007

4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama dan upaya untuk mengatasinya) : Pada tahun 1988, pasien didiagnosa hipotensi dan mengalami stroke. Pada tahun 2007, pasien dirawat di M. Djamil karena WSD paru kiri.

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

4

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

Alergi

:-

Kebiasaan

: Klien memiliki riwayat merokok/kopi/alcohol/lain-lain

Obat-obatan yang sering digunakan (nama dan frekuensi) :

Pola nutrisi

:

Berat badan

: 65 kg

Tinggi Badan : 160

Jenis makanan : makanan hewani dan nabati Makanan yang disukai : Nafsu makan dalam 6 bulan terakhir : baik/sedang/berkurang Perubahan berat badan dalam 6 bulan terakhir : … kgbertambah/berkurang

Pola eliminasi : Buang air besar Frekuensi

: 2x/hari

Waktu : pagi dan sore

Warna

: coklat kekuningan

konsistensi : lembek

Kesulitan

:-

Buang air kecil Frekuensi

: 7x/hari

Kesulitan

:-

warna : kuning jernih

Pola tidur dan istirahat : Lama tidur

: +- 8 jam /hari

waktu : siang dan malam

Kesulitan dalam tidur : Tn.Y terkadang bangun dimalam hari untuk BAK

Pola aktivitas dan latihan : Kegiatan dalam pekerjaan

:-

Olahraga rutin (jenis dan frekuensi) :Kegiatan di waktu luang

: Istirahat

Keluhan dalam beraktifitas

: sesak napas

Pola bekerja

: bekerja setiap hari STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

5

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

Jenis pekerjaan

: berdagang

lama bekerja : 7 hari

Jadwal bekerja: setiap hari

jumlah jam kerja : 08.00-21.00

5. Riwayat keluarga Genogram beserta penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain : Genogram beserta penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain : X

X

X

X

Keterangan : Tn.Y mempunyai penyakit Gagal nafas, Asma, CHF klas III. Dia mengatakan ayah dan kakaknya menderita Diabetes Melitus (penyakit gula). 6. Pengkajian sekunder Kepala : Inspeksi / palpasi

: kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada nyeri dan benjolan di kepala.

Keluhan

: tidak masalah

Mata : Fungsi penglihatan

: baik

Ukuran pupil

: isokor/unisokor

Akomodasi

: isokor/unisokor

Konjungtiva

: anemis

Edema palpebra

: tidak ada

Keluhan

: tidak masalah

palpebra : terbuka/tertutup

sklera : ikterik

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

6

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

Telinga : Fungsi pendengaran : baik Keluhan

fungsi keseimbangan : baik

: tidak ada

Hidung dan sinus : Inspeksi

: simetris kiri dan kanan

Pembengkakan

:-

Keluhan

:tidak ada

perdarahan :-

Mulut dan tenggorokan : Inspeksi

: mukosa kering

Keadaan gigi

: ada karies gigi

Keadaan membran mukosa

: kering

Kesulitan menelan

: ada, pasien terpasang NGT

Leher Inspeksi / palpasi

: tidak ada pembesaran kelenjar

Limfe

: tidak ada pembesaran nodus limfe

Auskultrasi

:-

Thoraks Inspeksi

: simetris kiri dan kanan sama

Auskultrasi

: bunyi s1 dan s2

Perkusi paru

: redup

Perkusi jantung

: pekak

Auskultrasi paru

: ronchi

Pola ventilator

: BIPAP

Deskripsi ventilator

: P inspirasi 15, PEEP 5, FiO2 50% STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

7

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

Auskultrasi jantung

: lup dup

Gambaran EKG

: probably right ventrikel hypertropy

Sirkulasi Frekuensi nadi

: 75x/menit

SaO2 : 97 %

Tekanan darah

: 178/83 MmHg

MAP :116

PA sistolik

: 178

PA diastolik : 83

Suhu tubuh

: 37˚

Sianosis

:-

Turgor

: jelek

CVP :PAP :-

Abdomen Inspeksi

: Kulit abdomen tegang,

Auskultrasi

: bising usus 35x/menit

Palpasi

: nyeri tekan abdomen, terasa keras,

Perkusi

: Timpani

Jenis diet

:

Pengeluaran NGT

: +- 25 cc

Frekuensi BAB

: 2x/hari

Keluhan

: tidak ada

Frekuensi BAK

: 7x/hari

Volume urin : 1.500 cc

Pengeluaran kateter

: 1200 cc/hari

Hematuri :

Keluhan BAK

: tidak ada

Nafsu makan :

Riwayat kehamilan Perdarahan per vaginam : Keluhan sistem reproduksi : -

Ekstremitas STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

8

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

Inspeksi

: udem pada ekstremitas kiri dan ekstremitas bawah kiri dan kanan

Masa otot

:

Tonus otot :

Kekuatan

:

Kejang

:

7. Data Laboratorium Nilai labor diapatkan kalium 42. natrium 135, dan cl 56. Nilai AGD terakhir: pH 7.613, PCO2 41.4, PO2 144.5, BE -1.5, HCO3 41.2, SaO2 98.6%.

8. Hasil pemeriksaan diagnostik lain Hasil EKG: probably right ventricle hypertrophy, Suspeced Miocard Injury

9. Pengobatan Pasien terpasang ventilator BIPAP

10. Kesimpulan Tn. Y mengalami sesak napas ketika beraktivitas, yang dikarenakan suspect penyakit jantung yang diderita Tn.Y, yang mengakibatkan suplai oksigen yang tidak adekut, dan didukung penyakit lain Tn. Y

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

9

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

ANALISA DATA NO DATA 1

PROBLEM

DS : - Tn.Y mengeluh sesak Ketidakefektifan nafas terutama

ETIOLOGI hipoventilasi

ketika pola nafas

beraktivitas -

Tn.Y

mengatakan

memiliki

riwayat

merokok

dan

konsumsi

kopi

berlebih DO : - Tn.Y dirawat di ICU -

Pasien

terpasangan

ETT -

Tn.Y

terpasang

BIPAP -

P Inspirasi 15, FiO2 50%

-

Pernafasan spontan 6x/i

-

Bantuan

ventilator

7x/i -

Pasien

didiagnosa

gagal nafas, asma -

Terdapat

cuping

hidung -

Tn.Y

terdengar

ngorok

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

10

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

2

DS : - Tn.Y mengeluh sesak Bersihan jalan nafas asma nafas

tidak efektif

DO : - Tn.Y didiagnosa gagal nafas, asma -

Pasien

terpasang

ETT -

Pernafasan spontan 6x/i

-

Cairan

suction

+-

45cc -

Pasien

terdengar

ngorok -

Tn.Y pernah dirawat karena WSD paru kiri

-

Terlihat pernafasan cuping hidung

Tn.Y terdengar ngorok 3

DS : - Tn.Y mengeluh sesak Intoleransi aktivitas

Ketidakseimbangan

nafas ketika beraktivitas

antara suplai dan

-

Tn.Y

mengatakan

memiliki

kebutuhan oksigen

riwayat

merokok DO : - Tn.Y didiagnosa CHF klas III -

Hasil

EKG

probably

: right

ventricle hypertrophy,

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

11

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

suspeced

miocard

injury -

Tn.Y

pernah

mengalami hipotensi dan

stroke

pada

tahun 1998 -

Tn.Y terpasang ETT

-

Tn.Y

terpasang

BIPAP -

P Inspirasi 15, FiO2 50%

-

Pernafasan spontan 6x/i

-

Bantuan

ventilator

7x/i -

pH = 7,613

-

HCO3 = 41,2

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

12

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA

NOC

NIC

O KEPERAWATAN 1

Ketidakefektifan pola nafas  Respiratory b.d Hipoventilasi

Terapi Oksigen : 1. bersihkan

status

mulut,hidung,dan

Ventilation  Respiratory

sekresi

status : Airway

dengan tepat 2. batasi

patency  Vital sign Status Indikator:

3. pertahankan kepatenan

2) Irama pernafasan

nafas

3) Kedalaman

jalan

4. siapkan peralatan

Inspirasi nafas

auskultasi 5) Kepatenan

aktivitas

merokok

1) Tingkat pernafasan

4) Suara

trakea

oksigen

dan

berikan

melalui

sistem humidifier jalan 5. berikan

nafas

oksgen

tambahan seperti

6) Volume tidal

yang

7) Saturasi oksigen

diperintahkan

8) Disfungsi paru STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

13

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

9) Retrasi

dinding 6. monitor

dada

oksigen

10) Suara

nafas 7. monitor

adventif

Tanda

dalam rentang

posisi

perangkat

11) Sesak nafas Tanda

aliran

8. monitor vital

kemampuan pasien

untuk

mentolerir perangkatan oksigen

ketika

makan 9. amati tanda tanda hipoventilasi induksi oksigen 10. monitor peralatan oksigen

untuk

memastikan bahwa

alat

tersebut

tidak

mengganggu upaya

pasien

untuk bernafas 11. sediakan oksigen ketika

pasien

dibawa

atau

dipindahkan 12. anjurkan

pasien

untuk mendapatkan oksigen tambahan STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

14

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

sebelum perjalanan

udara

atau perjalanan ke daratan

tinggi

dengan cara yang tepat 13. anjurkan

pasien

dan

keluarga

mengenai penggunaan oksigen dirumah 14. atur dan ajarkan pasien

mengenai

penggunaan oksigen dirumah 15. rubah pilihan

kepada peralatan

pemberian oksigen

lainnya

untuk meningkatkan kenyamanan dengan tepat

Vital

sign

Monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

15

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

2. Catat

adanya

fluktuasi tekanan darah 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi

TD

pada kedua lengan dan bandingkan 4. Monitor TD, nadi, RR,

sebelum,

selama,

dan

setelah aktivitas 5. Monitor

kualitas

dari nadi 6. Monitor frekuensi dan

irama

pernapasan 7. Monitor

suara

paru 8. Monitor

pola

pernapasan abnormal 9. Monitor

suhu,

warna,

dan

kelembaban kulit 10. Monitor

sianosis

perifer 11. Monitor

adanya

cushing

triad

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

16

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab

dari

perubahan

vital

sign

Terapi relaksasi 1. Gambarkan rasionalisasi

dan

manfaat relaksasi sera jensi relaksasi yang tersedia 2. Uji

penurunan

tingkat energi saat ini ketidakmampuan untuk konsentrasi atau gejala lain yang

mengiringi

yang

mungkin

mempengaruhi kemampuan kognisi

untuk

befokus

pada

teknik relaksasi

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

17

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

3. Tentukan apakah ada

intervensi

relaksasi sudah

yang diberikan

manfaat 4. Petimbangkan keingin

individu

untuk berpatisipasi

,

pilihan, pengalaman masa lalu

dan

konraindikasi sebelum memilih strategi

relaksasi

tertentu 5. Ciptakan lingkungan

yang

tenag dan tanpa distraksi

dengan

lampu yang redup dan

suhu

lingkungan

yang

nyaman,

jika

memungkinkan 6. Dorong

klien

untuk mengambil posisi nyaman

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

yang dengan

18

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

pakaina

longgar

dan mata tertutup 7. Spesifikan

isi

intervensi relaksasi 8. Dapatakan perilaku

yang

menunjukan terjadi relaksasi,misalnya bernafas dalam,menguap,p ernafasan perut,atayu bayangan

yang

menenangkan 9. Minta klien untuk rileks

dan

merasakan sensasi yang terjadi 10. Gunakan

suara

yang

lembut

dengan irama yang lambat

untuk

setiap kata 11. Tunjukana

dan

praktikan

teknik

relaksasi

pada

klien

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

19

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

12. ]dorong

klien

untuk mengulang praktek

teknik

relaksasi,jika memungkinkan 13. Antisipasi penggunan relaksasi 14. Berikan informasi tertulis mengenai persiapan keterlibatan didadalam

tenik

relaksasi 15. Dorong pengulangan teknik

praktik-

praktik

tertentu

secara berkala 16. Berikan

waktu

yang

tidak

terganggu karena mungkin saja klien tertidur 17. Dorong sendiri

knotrol ketika

relaksasi dilakukan 18. Kembangkan kaset STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

teknik 20

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

relaksasi

untuk

digunakan individu

dengan

tepat

pengaturan posisi aktivitas : 1. tempatkan pasien diatas matras atau tempat

tidur

teraupetik 2. berikan

matras

yang lembut 3. dorong

pasien

untuk

terlibat

dalam perubahan posisi 4. monitor

status

oksigen 5. berikan

obat

sebelum membalikkan badan

pasien

dengan tepat 6. masukkan

posisi

tidur

yang

diinginkan kedalam rencana keperawatan jika

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

21

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

tidak

ada

kontraindiksi 7. impbilisasi sokong

atau bagian

tubuh

yang

terkena dampak 8. tinggikan

bagian

tubuh

yang

terkena dampak 9. dorong

latihan

ROM aktif dan pasif 10. sokong pasien

leher dengan

tepat jangan tempatkan paien pada posisi yang meningkatkan nyeri. 2

Bersihan jalan nafas tidak Respiratory status : efektif b.d Asma

Manajemen

 ventilatory

Nafas:

Indikator:

Aktivitas:

Jalan

12) Tingkat pernafasan 1) Membuka

jalan

13) Irama pernafasan

nafas,

14) Kedalaman

menggunakan

Inspirasi 15) Suara auskultasi

dengan

teknik jaw thrust nafas

yang sesuai. 2) Posisikan

pasien

untuk STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

22

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

16) Kepatenan

jalan

nafas

memaksimalkan potensi ventilasi

17) Volume tidal

3) Mengidentifikasik

18) Saturasi oksigen

an

19) Disfungsi paru

reguingactual/pote

20) Retrasi

nsi

dinding

dada

nafas

penyisipan pasien

21) Mengerutkan bibir 4) Masukkan nafas

jalan

nafas

melalui

22) Akumulasi sputum

mulut

atau

23) Suara

nasofaring

yang

nafas

adventif

sesuai

24) Sesak Nafas

5) Melakukan

25) Respirasi agonal

fisioterapi

dada

26) Cuping hidung

yang sesuai 6) Bersihkan

sekret

dengan menganjurkan batuk atau suction 7) Mendorong lambat

balik

pernafasan

dan

batuk 8) Menggunakan teknik menyenangkan untuk mendorong pernafasan dalam untuk anak-anak

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

23

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

9) Mengintruksikan cara batuk efektif 10) Membantu dengan spirometer insetif yang sesuai 11) Auskultasi bunyi nafas,

mencatat

daerah

menurun

atau

hilangnya

ventilasi

atau

bunyi tambahan 12) Melakukan endotrakea pengisapan

yang

sesuai 13) Mengelola bronkodilator yang sesuai 14) Memonitor pernafasan status

dan

oksigenasi

yang sesuai

Fisioterapi Dada: Aktivitas: 1) Menentukan kehadiran kontraindikasi untuk penggunaan fisioterapi STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

dada 24

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

(misalnya eksaserbasiakut PPOK, pneumonia tanpa

bukti

sputum berlebihan, osteoporosis, kanker paru-paru, dan

edema

celebral 2) Lakukan fisioterapi

dada

setidaknya 2 jam setelah makan 3) Jelaskan

tujuan

dan prosedur yang digunakan selama fisioterapi

dada

pada pasien 4) Posisikan

setiap

peralatan

yang

diperlukan (misalnya peralatan suction, wadah

sputum,

dan jaringan) 5) Pantau pernafasan dan status jantung (misalnya kecepatan, irama, STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

25

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

bunyi nafas, dan kedalaman nafas) 6) Memantau jumlah dan karakter sekret 7) Menentukan segmen paru yang mengandung sekresi berlebihan 8) Posisi dengan

pasien segmen

paru yang akan diperlukan dalam posisi

teratas,

membuat modifikasi untuk pasien tidak dapat mentoleransi posisi

yang

ditentukan (yaitu menghindari penempatan pasien

dengan

COPD,

cedera

kepala akut, dan masalah

jantung

dalam Trendelenburg karena

dapat

meningkatkan sesak STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

nafas, 26

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

intrakranial tekanan,

dan

stress,

masing-

masing) 9) Gunakan

bantal

untuk mendukung pasien

dalam

posisi

yang

ditunjuk 10) Mogok

dada

berirama

dan

dalam sesi cepat menggunakan tangan menangkap diatas area yang akan dikeringkan selama 3-5 menit, menghindari perkusi

diatas

tulang

belakang,

ginjal,

payudara

wanita,

sayatan,

dan patah tulang rusuk 11) Terapkan pneumatik, akustik,

atau

percussors

dada

listrik

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

27

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

12) Cepat dan penuh semangat bergetar tangan,

menjaga

bahu dan lengan lurus

dan

pergelangan tangan kaku, pada area

yang akan

dikeringkan sedangkan hembushan pasien atau batuk 3-4 kali 13) Anjurkan untuk

pasien

expatorate

sekresi melonggarkan melalui pernafasan dalam 14) Mendorong batuk selama dan setelah prosedur 15) Suction melonggarkan sekret 16) Pantau toleransipasien selama dan setelah prosedur (misalnya

pulse

oximetry,

TTV,

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

28

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

dan

meporkan

tingkat kenyamanan)

Terapi Oksigen Aktivitas: 1) Bersihkan mulut, hidung

dan

pengeluaran trakea

dengan

tepat 2) Pertahankan potensi jalan nafas 3) Siapkan peralatan oksigen

dan

jalankan

setelah

dipanaskan, sistem dilembabkan 4) Berikan

oksigen

tambahan

sesuai

order 5) Monitor

liter

oksigen 6) Monitor posisi alat bantu oksigen 7) Intruksikan pasien

tentang

pentingnya menghidupkan alat bantu oksigen STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

29

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

8) Cek secara berkala alat bantu okisigen untukmemastikan bahwa konsentrasi yang

diresepkan

lancar 9) Monitor efektifitas terapi

oksigen

dengan tepat 10) Pastikan penggantian masker

oksigen

atau kanula setiap perangkat dilepaskan 11) Monitor kemampuan pasien

dalam

menghadapi pelepasan oksigen ketiha makan 12) Ganti alat bantu oksigen

dari

masker ke nasal kanul

ketika

makan 13) Observasi

tanda

hipoventilasi induksi oksigen

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

30

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

14) Monitor

tanda

keracunan oksigen dan

penyerapan

ateletaksis 15) Monitor perawatan oksigen untuk memastikan bahwa

tidak

mengganggu usaha bernafas 16) Monitor hubungan kecemasan pasien dengan

terapi

oksigen

yang

dibutuhkan 17) Monitor kerusakan dari

kilit

pergeseran

peralatan oksigen 18) Berikan

oksigen

ketika

pasien

dibawa

atau

diangkut 19) Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain

mengenai

kegunaan oksigen tambahan

ketika

beraktivitas atau tidur STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

31

dan

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

20) Intruksikan pasien dan

keluarga

tentang penggunaan oksigen dirumah 21) Mengatur penggunaan perangkat oksigen yang memudahkan mobilitas

dan

mengajarkan pasien

dengan

tepat 22) Ubah

alternatif

perangkat

bantu

oksigen

untuk

mendukung kenyamanan pasien

3

Intoleransi

Aktivitas

Ketidakseimbangan suplai oksigen

dan

b.d  Toleransi

antara

Aktivitas: 1) Observasi adanya

aktivitas

kebutuhan Indikator: 1) Saturasi

pembatasan klien oksigen

dengan aktivitas

dalam melakukan aktivitas

2) Tingkat pernafasan 2) Kaji adanya faktor dengan aktivita 3) Denyut

nadi

dengan aktivitas

yang menyebabkan kelelahan monitor

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

32

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

4) Kemudahan

nutrisi dan sumber

beraktivitas

energi

5) Tekanan

darah

sistolik

yang

adekuat

dengan 3) Monitor

aktivitas

pasien

akan

6) Kekuatan

tubuh

bagian atas

adanya

kelelahan fisik dan emosi

7) Kekuatan

tubuh

bagian bawah

secara

berlebihan 4) Monitor

respon

kardiovaskuler  Daya tahan

terhadap aktivitas

1) Aktivitas fisik

(takikardi,

2) Konsentrasi

disritmia,

3) Katahanan otot

nafas, diaporasis,

4) Pemulihan energi

pucat, perubahan

setelah istirahat 5) Kadar

beraktivitas

7) Kelesuan 8) Keletihan

hermodinamik)

oksigen 5) Monitor pola tidur

darah

6) Kelelahan

sesak

saat

dan lamanya tidur atau

intirahat

pasien 6) Kolaborasikan dengan

tenaga

rehabilitasi medik dalam merencanakan program

terapi

yang tepat 7) Bantu klien untuk mengidentifikasi

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

33

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

aktivitas

yang

mampu dilakukan 8) Bantu

untuk

memilih aktivitas konsisten

yang

sesuai

dengan

kemampuan fisik, psikologis,

dan

sosial 9) Bantu

untuk

mengidentifikasi dan mendapatkan sumber

yang

diperlukan untuk aktivitas

yang

diinginkan 10) Bantu

untuk

mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek 11) Bantu

untuk

mengidentifikasi aktivitas

yang

disukai 12) Bantu klien untuk membuat latihan

jadwal diwaktu

luang

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

34

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

13) Bantu pasien atau keluarga

untuk

mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas 14) Sediakan penguatan positif bagi

yang aktif

beraktivitas 15) Bantu

pasien

untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan 16) Monitor

respon

fisik,

emosi,

sosial,

dan

spiritual Vital

Sign

Monitoring Aktivitas Keperawatan : 1.

Monitor

TD,

nadi, suhu, dan RR. 2.

Catat

adanya

fluktuasi tekanan darah. 3.

Monitor VS saat pasien berbaring,

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

35

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

duduk,

atau

berdiri. 4.

Auskultasi

TD

pada

kedua

lengan

dan

bandingkan. 5.

Monitor

TD,

nadi, RR sebelum dan

setelah

aktivitas. 6.

Monitor kualitas dari nadi.

7.

Monitor adanya pulsus paradoksus.

8.

Monitor adanya pulsus alterans.

9.

Monitor

jumlah

dan

irama

jantung. 10. Monitor frekuensi

dan

irama pernafasan. 11. Monitor

suara

paru. 12. Monitor

pola

pernafasan abnormal. 13. Monitor

suhu,

warna, STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

dan 36

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

kelembaban kulit. 14. Monitor sianosis perifer. 15. Monitor adanya cushing

triad

(tekanan

nadi

yang

melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik).

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017

37