Alta Eai

Solicitude da modalidade de Espazos de Atención á Infancia (Modelo M1) Nº EXP:

A Cubrir pola Administración

1. Datos de identidade da persoa solicitante responsábel do/a menor: Apelidos

Nome

DNI/NIE

Data nacemento

Estado civil

Enderezo

C.P.

Tlf. domicilio

Tlf. móbil 1

Tlf. móbil 2

2. Datos da unidade familiar (familiares que convivan coa persoa solicitante): Nome e apelidos

Parentesco

Data nacemento

Ingresos mensuais*

Total ingresos mensuais da unidade familiar

€

*Só ingresos da/o nai/pai;representante legal ou titor/a.

3. Motivos da solicitude da modalidade (adxuntar xustificante que o acredite):

4. Datos relativos á prestación do servizo: Nome e apelidos da/o menor Datas:

Alta Baixa

Horario

Persoa/s responsábel/eis de deixar e/ou recoller ao menor, D.N.I./N.I.E. e teléfonos de contacto Características vencelladas coa saúde da/o menor e outros datos a salientar(adxuntar informes médicos xustificativos)

A/O solicitante DECLARA que os datos arriba mencionados son certos, e SOLICITA A ALTA na modalidade de espazos de atención á infancia (art. 15 da ordenanza publicada no BOP da Coruña nº 44 de data 23/02/09)

A Coruña, .....de ............................do 20....... Nº de usuario/a : Sinatura da persoa solicitante De conformidade co establecido polo artigo 5 da LO 15/1999, informase de que os datos de carácter persoal declarados pasarán a formar parte dun ficheiro cuxo responsábel de tratamento será o Concello da Coruña e cuxa finalidade será a xestión do Servizo de atención á infancia para a conciliación da vida laboral, familiar e persoal. Os dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición aos datos persoais rexistrados neste ficheiro, poderánse exercer ante o Rexistro Xeral do Concello da Coruña (Pza. Mª Pita, 1), nos termos establecidos nos artigos 15,16,17 da citada LO 15/1999.