Alta Domicilio

SOLICITUDE DA MODALIDADE DE ATENCIÓN A INFANCIA A DOMICILIO (Modelo M2) Nº EXP:

A cubrir pola Administración

1. Datos de identidade da persoa solicitante responsábel do/a menor: Apelidos

Nome

DNI/NIE

Data nacemento

Estado civil

Enderezo

C.P.

Tlf. domicilio

Tlf. móbil 1

Tlf. móbil 2

2. Datos da unidade familiar (familiares que convivan coa persoa solicitante): Apelidos e Nome

Parentesco

Data nacemento

Ingresos mensuais*

Total ingresos mensuais da unidade familiar

€

*Só ingresos da/o nai/pai, representante legal ou titor/a

3. Motivos da solicitude da modalidade (adxuntar xustificante que o acredite):

4. Datos relativos a prestación do servizo: Apelidos e Nome da/o menor

Características vencelladas coa saúde da/o menor a salientar (Adxuntar informes médicos xustificativos)

Atencións que solicita

Data Alta

Data Baixa

Horario

A/O solicitante DECLARA que os datos arriba mencionados son certos e SOLICITA A ALTA na modalidade de atención a infancia a domicilio (art. 15 da ordenanza publicada no BOP da Coruña nº 44 de data 23/02/09) A Coruña,.......de .................................. do 20..... Sinatura da persoa solicitante

De conformidade co establecido polo artigo 5 da LO 15/1999, informase de que os datos de carácter persoal declarados pasarán a formar parte dun ficheiro cuxo responsábel de tratamento será o Concello da Coruña e cuxa finalidade será a xestión do Servizo de atención á infancia para a conciliación da vida laboral, familiar e persoal. Os dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición aos datos persoais rexistrados neste ficheiro, poderánse exercer ante o Rexistro Xeral do Concello da Coruña (Pza. Mª Pita, 1), nos termos establecidos nos artigos 15,16,17 da citada LO 15/1999.