(ahmad Syam)data Pasien Dan Keluarga.docx

DATA PASIEN DAN KELUARGA A. DATA PASIEN 1. Nama pasien

: Tn. Arnasan

2. Umur

: 75 Tahun

3. Jenis kelamin

: Laki-laki

4. Status perkawinan

: Menikah

5. Riwayat pendidikan

: SMP

6. Jenis gangguan jiwa

:

7. Alamat

:

Harga Diri Rendah

Dusun Kiara lawang RT/RW 001/021 Kel. Karawang pawitan Kec. Karawang Barat Kab.karawang

B. DATA KELUARGA 1. Nama penanggung jawab

: Ny. Tariyah

2. Hubungan dengan pasien

: Istri

3. Alamat

: Dusun Kiara lawang Karawang

pawitan

RT/RW 001/021 Kel. Kec.

Karawang

Barat

Kab.karawang

C. WILAYAH KELUARGA 1. Dusun

:

Kiara lawang

2. Kelurahan :

Karang pawitan

3. Kecamatan :

Karawang Barat

4. Puskesmas :

Karawang Kota( karangpawitan )

:

Jarak rumah pasien kepuskesmas

:

4 km

:

Transportasi dari rumah pasien

:

Sepeda Motor