Refleksi Kasus: Trauma Buli Buli Pada Operasi Obstetrik: Oleh: Viny Anadya Octaviana

Refleksi Kasus: Trauma Buli Buli pada Operasi Obstetrik Oleh: Viny Anadya Octaviana Pembimbing Klinik: dr. Abdul Faris,Sp.OG(K)

PENDAHULUAN • Saluran reproduksi dan saluran kemih pada wanita terkait erat secara anatomis dan embriologis. Pengetahuan tentang anatomi ini memainkan peran penting dalam pencegahan cedera saluran kemih selama operasi ginekologi. • Delapan puluh dua persen ureter cedera terjadi selama operasi panggul, dan 75% kemih cedera saluran disebabkan oleh operasi ginekologis. Kemih Cedera saluran akibat operasi kebidanan dan kandungan adalah biasanya dibagi menjadi dua kategori: komplikasi akut seperti laserasi kandung kemih atau laserasi ureter yang dapat terjadi diidentifikasi segera selama operasi, dan kronis komplikasi seperti fistula vesikovaginal, fistula ureterovaginal, dan penyempitan ureter, yang dapat terjadi kemudian.

Bladder injury during cesarean section, It can lead to prolonged operative time, urinary tract infection and formation of vesico-uterine or vesico-vaginal fistula. Post cesarean pregnancy, presence of abdominal and or bladder adhesions, emergency cesarean section, placenta previa and/or accrete/ increta/percreta, all are significant risk factors for bladder injury during cesarean section. Immediate repair of the bladder injury always yield better result. But the availability of an urologist is not always certain. The obstetrician should better be well conversant with the bladder repair, which is relatively simple technique and can manage the situation effectively.

Incidence • For post cesarean pregnancy – chance of injuries increases 3-fold. (0.6% vs 0.19%; repeat cesarean vs primary cesarean). In another study repeat cesarean associated with bladder injury in 0.81% cases in compare to primary cesarean 0.27%. • Risk increases to 1.5% after 4 or more previous uterine incision. • For patient in labor – 24% vs 16% in elective cesarean (RCOG). • Dilatation of cervix – 9-10 cm dilatation 33% vs 0-1 cm dilatation 17% (RCOG). • During cesarean hysterectomy - (1-4) %.

Conditions prone for intra-operative bladder injury 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Prolonged labor with distended bladder. Obstructed labor. Post cesarean pregnancy. Post myomectomy pregnancy. Post laparotomy pregnancy. Cases with possibility of altered anatomy, fibrosis or direct extension of disease process as in cases of chronic pelvic inflammatory disease, endometriosis, and large fibroids especially in the broad ligament, previous pelvic surgery, malignancy, previous irradiation and congenital abnormalities of urogenital system. 7. Past history of uterine perforation, septic abortion.

These 3,4,5,6,7 conditions can have dense adhesion between the bladder and lower uterine segment with superior advancement of the bladder over the uterus. • In presence of labor, station of the presenting fetal part deeper than or equal to +1, and a large baby were independent risks for a bladder injury during caesarean section. • Well effacement and dilatation of cervix (uterine incision may fall over vagina and dissection of bladder from vagina is difficult in compare to lower uterine segment). • Preterm cesarean section where lower segment is not well formed. • During cesarean hysterectomy. • Rupture uterus may also be combined with bladder injuries. Placenta percreta may penetrate the bladder and cause injuries while pushing down utero-vesical fold of peritoneum.

Diagnosis • Urine dribbles out in the operative field. • Hematuria; 95% of bladder injury have gross hematuria. That’s why; it is always advisable to ask the ancillary staff in the OT to check the urine color whenever there is doubt about bladder injury, even if there is no spill of urine in the operative field. • If anytime there is any doubt about the bladder injury it can be confirmed by instillation of methylene blue, indigo carmine or sterile milk, 300-400 ml into the bladder.

LAPORAN KASUS Tanggal Pemeriksaan :24-12-2018 Ruangan :RUANGAN BERSALIN RS WIRABUANA PALU Jam : 17.00 WITA IDENTITAS Nama Umur Alamat Pekerjaan Agama Pendidikan

: Ny.IW : 31 tahun : Jl. Kijang : Swasta : Kristen : SMA

ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri perut tembus belakang Riwayat Penyakit Sekarang Pasien umur 31 tahun datang ke Rumah Sakit Wirabuana dari rujukan dr. Abdul Faris, Sp.OG(K) dengan rencana operasi section caesarea atas indikasi letak defleksi. Pasien datang dengan keluhan nyeri perut tembus belakang yang dirasakan sejak pagi SMRS. Keluhan nyeri perut tidak disertai dengan pelepasan darah, lendir dan air. Tidak ada keluhan pusing, sakit kepala, mual, muntah, dan nyeri ulu hati. HPHT 10-April-2018. BAB biasa, BAK (+) lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat penyakit DM : Tidak ada • Riwayat penyakit Hipertensi : Tidak ada • Riwayat alergi :Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

: Tidak ada

Riwayat Pengobatan :Pasien pernah dirawat sebelumnya dengan diagnosis Uterus Kontraktil pada usia kehamilamn 31 minggu

Riwayat Antenatal Care : Pemeriksaan selama kehamilan (ANC) sebanyak 5 kali dilakukan di puskesmas. Riwayat KB : Riwayat Operasi : Riwayat operasi KET 1x tahun 2013

Riwayat Obstetri

: G2P0A0 dengan riwayat KET 1x

Keadaan kehamilan, Persalinan

Umur

Keadaan

Tempat

Keguguran dan Nifas

Sekarang

anak

perawatan

1.

KET

-

-

2.

Hamil Sekarang

No.

• Riwayat menstruasi : Menstruasi pertama saat usia 14 tahun, siklus teratur tiap bulan, lama 4-5 hari, ganti pembalut 2 kali, tidak nyeri. Pasien sudah tidak menstruasi sejak 10 April 2018 • Riwayat pernikahan sekarang selama 6 tahun.

: Pasien menikah 1 kali dengan suami

PEMERIKSAAN FISIK • Keadaan umum : Baik • Kesadaran : Compos mentis • Vital Sign :TD : 130/80 mmHg Nadi :84x/menit Respirasi :20x/menit Suhu :36,5oC STATUS GENERALISATA • Pemeriksaan Kepala Bentuk normocephal dan simetris, rambut warna hitam, tidak mudah dicabut, tidak mudah rontok, tidak ada nyeri tekan. • Pemeriksaan Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, sekret -/-

• Pemeriksaan Telinga Deformitas (-), nyeri tekan (-), otorea (-), discharge (-). • Pemeriksaan Hidung Deformitas (-), nafas cuping hidung (-), epistasis (-), discharge (-). • Pemeriksaan Mulut dan Faring Sianosis (-), bibir pecah-pecah (-), stomatitis (-), hiperemis pada faring (-). • Pemeriksaan Leher Pembesaran kelenjar tiroid (-/-)

Pemeriksaan Thoraks • Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan simetris • Palpasi : Pergerakan simetris,nyeri (-) • Perkusi : Sonor • Auskultasi : Paru: vesikuler (+/+), rhonki(-/-),wheezing(-/-) jantung : S1/S2 murni regular Pemeriksaan Abdomen • Inspeksi : Dinding abdomen > dinding thoraks, stria gravidarum (+) • Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal, Aorta abdominalis(+) • Perkusi : Timpani 4 kuadran • Palpasi : Nyeri tekan perut bagian bawah(-) tidak ada HIS

Pemeriksaan leopold • Leopold I : Teraba bagian lunak, kesan bokong, TFU 29 cm (TBJ 2635 gr) (3 jari dibawah processus xyphoideus). • Leopold II : Di sebelah kanan teraba bagian keras, rata, memanjang, kesan punggung. Di sebelah kiri teraba bagian – bagian kecil, kesan ekstremitas. • Leopold III : Teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala. • Leopold IV : Kepala janin belum masuk pintu atas panggul. • Janin tunggal • Denyut jantung janin

:+ :148x/menit

• Pemeriksaan Genitalia Inspeksi: Bentuk vulva dan vagina dalam batas normal, tidak tampak massa,peradangan (-) tidak ada rembesan darah, lendir dan air ketuban yang keluar dari vagina. • Pemeriksaan Dalam (VT): tidak dilakukan Pemeriksaan Ekstremitas • Superior : deformitas (-), akral dingin (-/-), edema (-/-) • Inferior : deformitas (-), akral dingin (-/-),edema (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap (24-12-2018) • Leukosit 10.8 x103/mm3 • Eritrosit 4,44 x106/ mm3 • Hemoglobin 12.6 g/dL • Hematokrit 34,8 % • Platelet 293 x103/ mm3 • Bleeding Time 2 menit • Clotting Time 6 menit Imunologi (24-12-2018) • HbSAg Negatif • Anti HIV Negatif

RESUME • Pasien GIIP0A umur 31 tahun Pasien umur 31 tahun datang ke Rumah Sakit Wirabuana dari rujukan dr. Abdul Faris, Sp.OG(K) dengan rencana operasi sectio caesarea atas indikasi letak defleksi. Pasien datang dengan keluhan nyeri perut tembus belakang yang dirasakan sejak pagi SMRS. HPHT 10 April Maret 2018. BAB (+) biasa, BAK (+) lancar. • Pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum sakit sedang, komposmentis.Tanda vital: TD 130/80 mmHg, N 84x/menit, R 20x/menit, S 36,5oC.

• Didapatkan pada pemeriksaan obstetri TFU 29 cm, tidak ada HIS, BJF 148x/menit.Pada pemeriksaan leopold; L1: kesan bokong, L2: punggung kanan, L3: presentasi kepala, L4: belum masuk pintu atas panggul. Taksiran Berat Janin 2635 gram. Pada pemeriksaan genitalia tidak didapatkan kelainan. Tidak dilakukan pemeriksaan Dalam (VT). • Pemeriksaan darah rutin didapatkan leukosit 10.6x103/mm3, eritrosit 4,44 x106/ mm3, hemoglobin 12.6 g/dL, Platelet 293 x103/ mm3

DIAGNOSIS G2P0A0 gravid aterm + letak defleksi PENATALAKSANAAN • Observasi TTV, BJF • Rencana Sectio Caesarea • Pasien pindah ke Ruang Bersalin

FOLLOW UP Hari Pertama (25-12- 2018) S: • Nyeri perut tembus belakang (+) • Pelepasan darah (-), lendir (-), air (-) • Pusing (-) • Nyeri ulu hati (-) • Mual (-), muntah (-) • BAB (+), BAK (+)

O : Kesadaran : Compos mentis • KU : Stabil • TD : 130/80 mmHg •N : 84x/menit •S : 36,5 •P : 20x/menit

A

: G2P0A0 gravid aterm + letak defleksi

P : • Pasang infus IVFD RL 20 tpm • Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam/IV • Pasang Kateter • Rencana Sectio Caesarea

Laporan Operasi •Pasien dibaringkan dengan posisi supine di bawah pengaruh spinal anasthesia •Desinfeksi area operasi dengan kasa steril dan betadine, pasang dook steril •Insisi abdomen dengan metode pfannenstiel, lapisan demi lapisan menembus rongga perut secara tajam dan tumpul, menembus kulit, lemak, otot, fascia, dan peritoneum, kontrol perdarahan. •Eksplorasi cavum abdomen,tampak perlengketan, insisi uterus dengan segmen bawah rahim lapis demi lapis, menembus vesikouterina, terjadi rupture buli buli karena perlengketan dan tampak darah mengalir di urin bag . •Konsul ahli urologi untuk repair buli buli •Operasi berkolaborasi dengan ahli urologi untuk repair buli buli, menjahit robekan buli buli 2 lapis, uji kebocoran dengan irigasi 300cc NaCl, kebocoran (-) •Selesai repair buli buli, terpasang drainase retroperitoneal 16F

• Sementara itu operasi obstetrik dilanjutkan, , insisi uterus dengan segmen bawah rahim lapis demi lapis menembus miometrium, endometrium secara tajam dan tumpul, kontrol perdarahan. • Pecahkan ketuban, tampak ketuban putih keruh, volume cukup • Bayi dilahirkan dengan keadaan hidup, presentasi kepala • Plasenta dilahirkan secara manual dan lengkap • Eksplorasi dan bersihkan cavum uteri dengan kasa steril dan betadine • Jahit uterus lapis demi lapis, kontrol perdarahan • Dilakukan eksplorasi dan bersihkan cavum abdomen, kontrol perdarahan • Jahit abdomen lapis demi lapisan dari peritoneum, otot, fascia, lemak dan kulit, kontrol perdarahan • Bersihkan luka dan tutup menggunakan kasa steril dan betadine • Operasi selesai

FOLLOW UP Hari Kedua (26-12- 2018) S: • Nyeri luka bekas operasi (+) • Perdarahan per vaginam (+) sedikit, tidak bergumpal • Pusing (-) • Nyeri ulu hati (-) • Mual (-), muntah (-) • Flatus (+) • BAB (-), BAK (+) via kateter warna merah pekat

O: • Kesadaran : Compos mentis • KU : Stabil • TD : 120/80 mmHg •N : 86x/menit •S : 36,8 •P : 20x/menit • TFU : 1 jari dibwah pusat • ASI : +/+ • Peristaltik (+)

A

:

PIA0 post SC Hari ke-1 a/i letak defleksi, rupture buli buli

P : • IVFD RL 20 tpm • Drips Metronidazol 500mg/8jam/IV • Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam/IV • Inj. Ketorolac 30mg/8jam/IV • Inj. Ranitidin 50mg/12jam/IV • Inj. Kalnex 250mg/8jam/IV • Dari Urologi pertahankan kateter sampai 10 hari pasca operasi, observasi produksi urin dan drainase

FOLLOW UP Hari Ketiga(27-12- 2018) S: • Nyeri luka bekas operasi (+) • Perdarahan per vaginam (+) sedikit, tidak bergumpal • Pusing (-) • Nyeri ulu hati (-) • Mual (-), muntah (-) • Flatus (+) • BAB (-), BAK (+) via kateter warna merah pekat

O: • Kesadaran : Compos mentis • KU : Stabil • TD : 100/70 mmHg •N : 84x/menit •S : 36,7 •P : 20x/menit • Edema ekstremitas inferior -/• TFU : 1 jari dibwah pusat • ASI : +/+ • Peristaltik : (+)

A

:

PIA0 post SC Hari ke-2 a/i letak defleksi, rupture buli buli

P : • IVFD RL 20 tpm • Drips Metronidazol 500mg/8jam/IV • Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam/IV • Inj. Ketorolac 30mg/8jam/IV • Inj. Ranitidin 50mg/12jam/IV • Inj. Kalnex 250mg/8jam/IV

FOLLOW UP Hari Keempat (28-12- 2018) S: • Nyeri luka bekas operasi (+) • Perdarahan per vaginam (+) sedikit, tidak bergumpal • Pusing (-) • Nyeri ulu hati (-) • Mual (-), muntah (-) • Flatus (+) • BAB (-), BAK (+) via kateter warna merah pekat

O: • Kesadaran : Compos mentis • KU : Stabil • TD : 120/70 mmHg •N : 76x/menit •S : 36,7 •P : 20x/menit • Edema ekstremitas inferior -/• TFU : 1 jari dibwah pusat • ASI : +/+ • Peristaltik +

• Darah Lengkap (28-12-2018) • Leukosit 12.1 x103/mm3 • Eritrosit 3.65 x106/ mm3 • Hemoglobin 10.1 g/dL • Hematokrit 30 % • Platelet 310 x103/ mm3

A : PIA0 post SC Hari ke-3 a/i letak defleksi, rupture buli buli P : • IVFD RL 20 tpm • Drips Metronidazol 500mg/8jam/IV • Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam/IV • Inj. Ketorolac 30mg/8jam/IV • Inj. Ranitidin 50mg/12jam/IV • Inj. Kalnex 250mg/8jam/IV

• Jam 14.00 Aff Infus • Meloxicam 2 x 7,5mg • Cefixime 2 x 100mg • Ciprofloxacin 2 x 500mg • Metronidzaole 3 x 500mg • Sangobiat 1 x 300mg

FOLLOW UP Hari Kelima (29-12- 2018) S: • Nyeri luka bekas operasi (+) • Perdarahan per vaginam (+) sedikit, tidak bergumpal • Pusing (-) • Nyeri ulu hati (-) • Mual (-), muntah (-) • BAB (+), BAK (+) via kateter warna merah pekat

O: • Kesadaran • KU • TD •N •S •P

: Compos mentis : Stabil : 110/80 mmHg : 80x/menit : 36,7 : 20x/menit

A

:

PIA0 post SC Hari ke-4 a/i letak defleksi, rupture buli buli

P : • Meloxicam 2 x 7,5mg • Cefixime 2 x 100mg • Ciprofloxacin 2 x 500mg • Metronidzaole 3 x 500mg • Sangobiat 1 x 300mg

FOLLOW UP Hari Keenam (30-12- 2018) S: • Nyeri luka bekas operasi (+) berkurang • Perdarahan per vaginam (-) • Pusing (-) • Nyeri ulu hati (-) • Mual (-), muntah (-) • BAB (+), BAK (+) via kateter warna merah pekat

O: • Kesadaran • KU • TD •N •S •P

: Compos mentis : Stabil : 110/80 mmHg : 80x/menit : 36,7 : 20x/menit

A

:

PIA0 post SC Hari ke-5 a/i letak defleksi, rupture buli buli

P : • Meloxicam 2 x 7,5mg • Cefixime 2 x 100mg • Ciprofloxacin 2 x 500mg • Metronidzaole 3 x 500mg • Sangobiat 1 x 300mg

This can be explained by the fact that it is hard to dissect the bladder with adhesions. The incidence of urinary tract injury during obstetric and gynecologic surgery could depend on the experience of the surgeon. Surprisingly, we found that experience of the surgeon, or lack thereof, did not correlate with the rate of urinary tract complications (Lee et al, 2012) Pada pasien mempunyai riwayat KET 1x dan pernah menjalani operasi laparotomi. Saat operasi section caesarea berlangsung terdapat perlengketan yang idmana posisi buli buli terlalu ke atas, sehingga tidak sengaja saat insisi sc terkena buli buli.

How the injuries occur • Many times bladder injury occurs while entering the peritoneal cavity due to pulling up and adhesion of the bladder • In prolonged labor and obstructed labor as the bladder is sometimes become hugely distended accidentally uterine incision may fall on the bladder • Cesarean hysterectomy usually is a supra-cervical hysterectomy, but if the surgeon attempts further it may lead to bladder injury. This is especially true for rupture uterus hysterectomy where local anatomy gets distorted • Release of bladder adhesion by blunt technique may lead to bladder injury; it is preferable to do sharp dissection to push down the bladder whenever bladder adhesion encountered • In cord prolapse if the full bladder technique has been used to elevate the presenting part, then Foley’s catheter must be opened just before starting cesarean section, otherwise hurried starting may cause bladder injury.

Ada beberapa titik kritis dimana buli-buli beresiko terkena trauma: • • • • •

Insisi pada peritoneum Saat memasuki plika vesiko-uterina Saat memisahkan buli-buli dari fundus uteri, serviks, atau vagina bagian atas Saat memasuki vagina bagian depan Saat menggerakkan atau menjahit tunggul vagina

Penatalaksaan cedera buli-buli tergantung pada jenis cedera, di antaranya: • Pada kontusio buli-buli, cukup dilakukan pemasangan kateter dengan tujuan untuk memberikan istirahat pada buli-buli. Dengan cara ini diharapkan buli-buli sembuh setelah 7-10 hari. • Pada cedera intraperitoneal harus dilakukan eksplorasi laparotomy untuk mencari robekan pada buli-buli serta kemungkianna cedera pada organ lain. Jika tidak dioperasi ekstravasasi urine ke rongga intraperitoneum dpaat menyebabkan peritonitis. Rongga intrapritoneum dicuci, robekan pada buli-buli dijahit 2 lapis, kemudian dipasang kateter sistostomi yang dilewatkan di luar sayatan laparotomy.

• Pada cedera ekstraperitoneal, robekan yang sederhana (ekstravasasi minimal) dianjurkan untuk memasang kateter selama 7-10 hari, tetapi sebaggian ahli lain menganjurkan untuk melakukan penjahitan bulibuli dengan pemasangan kateter sistostomi.

When to do the repair • Immediately; even for caesarean hysterectomy it is been said that once the bladder injury is diagnosed it should be repaired immediately before completing the rest of the hysterectomy [10]. Exception to the immediate repair - some cases of placenta percreta, with intractable hemorrhage, are repaired in stages with the bladder left open until the second surgery (usually within 24-48 hours).

Who can do the repair • If the injury does not involve the trigonal area, then the operating obstetrician herself/himself can do the repair. Once the trigone involve then it would be better to take the help of urologist or urogynecologist who are conversant with the ureteric evaluation and trigonal repair.

TERIMAKASIH ATAS PERHATIANNYA