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CAPÍTULO 99

Capítulo 99 SÍNDROME DE ABSTINENCIA. DELIRIUM TREMENS C. Yera Bergua - A. Sánchez Castaño INTRODUCCIÓN ▲ El etanol es un depresor del SNC. En los alcohólicos, el sistema nervioso central se adapta a la exposición crónica del etanol incrementando la actividad neuronal. Cuando se abandona o se suspende bruscamente la ingesta, la actividad neuronal aumentada queda liberada, y ello provoca hiperexcitabilidad. Esto muestra la dependencia física del alcohol. ▲ El síndrome de abstinencia alcohólica es un diagnóstico de exclusión; sobre todo en casos más graves, tenemos que hacer el diagnóstico diferencial con otras condiciones que puedan remedar el mismo cuadro: infecciones, traumas, trastornos metabólicos, encefalopatía hepática o sobredosis de fármacos o drogas.

MANEJO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA

CLÍNICA ▲ Existen diferentes formas clínicas de manifestarse la abstinencia alcohólica. En el cuadro 99.1 se muestran las manifestaciones clínicas que suelen aparecer respecto al tiempo de abstinencia. Cuadro 99.1: Síndromes de abstinencia alcohólica, formas clínicas y cronología Síndrome

Hallazgos clínicos

Abstinencia menor

Temblores Ansiedad leve Cefalea Sudoración Palpitaciones Insomnio Tónico-clónicas Estatus epiléptico (raro) Alucinaciones visuales Ocasionalmente auditivas o tactiles Delirio Taquicardia Hipertensión Agitación Fiebre Sudoración

Convulsiones Alucinosis alcohólica Delirium tremens

Comienzo desde la última ingesta

6 – 36 horas

6 – 48 horas 12 – 48 horas

48 – 96 horas

DIAGNÓSTICO Clínica previamente descrita. Signos físicos de alcoholismo crónico. Datos analíticos: ↑ GGT, ↑ GOT, ↑ VCM. Arritmias inexplicables. Descartar otras patologías causantes de un cuadro clínico similar.

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TRATAMIENTO - Administrar: vitaminas del complejo B (B12-B6), incluyendo Tiamina (B1) (100 mg/día). En caso de ingreso, esta administración se debe prolongar durante una semana o más tiempo, junto con ácido fólico. - La mayoría de los pacientes inician la abstinencia con cantidades normales de agua corporal o cierto grado de sobrehidratación, por lo que no es necesario administrar líquidos intravenosos salvo en el delirium tremens, en el que por el contrario se producen grandes pérdidas de líquidos. - El tratamiento va dirigido al control de síntomas y a identificar y corregir los trastornos metabólicos. El delirium tremens (Síndrome de abstinencia mayor) debe tratarse en UCI, aunque en ocasiones es necesario hacerlo en planta bajo estrecha vigilancia. En la tabla 99.2 sugerimos algunas recomendaciones o criterios para ingreso en UCI de un paciente con Síndrome de abstinencia alcohólica. SÍNDROME DE ABSTINENCIA MENOR En nuestro Hospital utilizamos para el control de estos síntomas fármacos betabloqueantes (controlan la hiperactividad noradrenérgica central) o actualmente con más frecuencia benzodiacepinas por la capacidad de disminuir el riesgo de convulsiones y delirium tremens. - Comenzamos con Lorazepam a dosis de 1 mg. cada 4-6 horas o Clorazepato Dipotásico 25-50 mg. cada 6-8 horas o Diazepam 10 mg. cada 6 horas, aumentando o disminuyendo la dosis en función de los síntomas y el grado de sedación. - Alternativas usadas con menor frecuencia: Propranolol comenzando con 10 mg. cada 6 horas y aumentando la dosis en función de los síntomas con control estricto de la T.A y la F.C. o Clometiazol en dosis de 2-3 cápsulas cada 6 horas o Tiapride 600-800 mg disueltos en 500 cc de SS 0,9% en 24 h. CONVULSIONES: la mayoría de las convulsiones asociadas a abstinencia alcohólica son autolimitadas y no requieren tratamiento. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que las benzodiacepinas disminuyen el riesgo de recurrencias. Nosotros actualmente recomendamos el uso de bezodiacepinas en los pacientes con síntomas de abstinencia menor, en aquellos que ya han presentado una convulsión y en pacientes con historia previa de crisis convulsivas en episodios anteriores de abstinencia. Se utilizan Lorazepam, Diazepam o Clorazepato Dipotásico orales según pauta previa, excepto en el caso de que ya se haya producido una convulsión que se utilizarán por vía iv. ▲ En el Estatus Epiléptico utilizamos Difenilhidantoína iv: impregnación con 18 mg/Kg de peso administrada disuelta en suero salino al 0,9%, en perfusión a una velocidad máxima de 50 mg/minuto (pauta orientativa a seguir: 70 Kg, 1 g, equivalente a 4 ampollas, en 500 cc a pasar en una hora). Posteriormente se pasará a vía oral a dosis de 300 mg/día (1 c/8h). ▲ Otra posibilidad es el uso de Diazepam iv, teniendo en cuenta que requiere ingreso en UCI o vigilancia permanente por el peligro de parada respiratoria. En caso de usar tratamiento anticonvulsivante se debe interrumpir en el plazo de 57 días. ▲ Siempre que se den alguna de estas características en las crisis convulsivas: estatus epiléptico, crisis focales, más de 6 crisis y/o estado postcrítico prolongado, hay que buscar una causa subyacente o sobreañadida. ▲

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DELIRIUM TREMENS Síndrome de abstinencia grave, en su grado máximo. Se produce en el 5% de los alcohólicos. Los factores de riesgo para padecerlo son: enfermedades concurrentes, historia previa de Delirium, antecedentes de convulsiones por abstinencia y la mayor frecuencia y cantidad de ingestión de alcohol. Suele ocurrir a las 72-96 horas de la abstinencia de la bebida. Los síntomas suelen remitir en 3-5 días. La mortalidad sin tratamiento oscila entre 10-15%. TRATAMIENTO - Colocar al paciente en una habitación tranquila y bien iluminada. Si está muy agitado es mejor sujetarlo a la cama para evitar que se lesione o que agreda a sus cuidadores. - Reposición hídrica adecuada que suele requerir de 4-8 litros de suero al día. Se puede comenzar con 2.000 ml de suero glucosado al 5% (siempre Tiamina previamente, ya que la glucosa produce un hiperconsumo de la misma) y 2.000 ml de suero salino al 0,9% con control y reposición de potasio, magnesio y fósforo. - SEDACIÓN: ▲ Se recomienda en primer lugar benzodiacepinas por vía oral: Diazepam 10-20 mg/4-6 h. o Lorazepam 2 mg/4-6 h. o Clorazepato Dipotásico 50-100 mg/6 h. o Clometiazol 3 cápsulas/6 h. La dosis se ajusta en función del grado de sedación valorando la situación del paciente con frecuencia. ▲ Si no se tolera la medicación oral utilizamos Diazepam iv: 5-10 mg/10-15 minutos hasta obtener sedación, o bien Clorazepato dipotásico por vía im, 50-100 mg/8 horas. ▲ Otra posibilidad es utilizar Clometiazol iv en infusión continua (frasco de 500 ml). Se comienza con una infusión rápida hasta obtener un sueño superficial del que se despierta fácilmente el paciente y se pasa posteriormente a una dosis de mantenimiento entre 30-60 ml/hora, según grado de sedación. No es recomendable el uso de este fármaco por vía iv fuera de UCI por el riesgo de parada cardiorrespiratoria. En situaciones de extrema necesidad se utilizará teniendo una vigilancia estrecha del paciente. ▲ No están recomendados los antipsicóticos por disminuir el umbral para las convulsiones. Si fuese necesario se recomienda el Haloperidol ya que ha demostrado ser el más seguro, 5-10 mg im o iv. Cuadro 99.2: Recomendaciones para ingresar a un paciente con S. de abstinencia en UCI ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Edad > 40 años Enfermedad cardíaca Inestabilidad hemodinámica Trastornos severos del equilibrio ácido/base Trastornos electrolíticos severos Insuficiencia respiratoria Infecciones potencialmente severas Signos de patología gastrointestinal grave Hipertermia persistente (Tª > 39ºC) Evidencia de rabdomiolisis Insuficiencia renal o aumento progresivo del requerimiento de líquidos Necesidad de dosis altas de sedantes sobre todo intravenosos

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BIBLIOGRAFÍA: ▲ Lieber CS. Medical disorders of alcoholism. N Engl J Med. 1995; 333: 1058-65. ▲ Estruch R, Urbano-Márquez A. Patogenia de las enfermedades neurológicas asociadas al alcoholismo. En: Rozman C, Ausina V, Ballús C, Callejas JM, Cardellach F, et al., editores. Farreras Medicina interna. 14ª ed. Madrid. Hartcourt; 2000. p. 1732-38. ▲ Schucit M, Segal DS. Alcohol y alcoholismo. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al., editores. Harrison principios de Medicina Interna. 14ª ed. Madrid: MacGraw Hill Interamericana; 1998. p. 2853-56. ▲ Yamada K, Mozaffar T, Awadalla. Síndrome de abstinencia alcohólica. En: Manual Washington de terapéutica médica, 10ª ed. Barcelona. Masson; 1996. p. 558-60. ▲ Castro C, Medina J. Alcohol y síndrome de abstinencia. En: Medina J, editor. Manual de urgencias médicas. Hospital 12 de Octubre. 2ª ed. Madrid. Díaz de Santos; 1996. p. 139-43.