911.8 Sk Penerapan Manajemen Resiko.docx

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DOPLANG Jl. Raya Doplang – Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DOPLANG NOMOR : 017 /SK.DPL /2016 TENTANG PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, KEPALA PUSKESMAS DOPLANG, Menimbang :

a.

bahwa

untuk

meningkatkan

pelayanan

kesehatan

kepada masyarakat maka perlu penerapan manajemen resiko; b.

bahwa untuk memenuhi upaya sebagaimana tercantum di

butir

a

maka

perlu

ditetapkan

penerapan

manajemen resiko di UPTD Puskesmas Doplang; Mengingat:

1.

Undang Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

2.

Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

3.

Peraturan Nomor

75

Menteri tahun

Kesehatan 2014

Republik

tentang

Pusat

Indonesia Kesehatan

Masyarakat; MEMUTUSKAN: Menetapkan

PERATURAN KEPALA PUSKESMAS DOPLANG TENTANG PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO

KESATU:

Penyelenggaraan

pelayanan

masyarakat di Puskesmas, manajemen resiko.

kesehatan diperlukan

kepada penerapan

KEDUA:

Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila

ternyata

kemudian

hari

terdapat

perubahan, maka peraturan ini akan ditinjau kembali.

Ditetapkan di : Doplang Pada tanggal : 2 Mei 2016 Kepala UPTD Puskesmas Doplang

SAPTA EKA PUTRA

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DOPLANG TANGGAL

:

MANAJEMEN RESIKO KLINIS

Pendahuluan Manajemen Resiko Klinis merupakan suatu upaya sistematis yang dilakukan baik di rumah sakit maupun Puskesmas dalam rangka mengurangi resiko akibat pelaksanaan pelayanan medic. Resiko Klinis dapat berupa bahaya, kesalahan, musibah atau potensi terjadinya hal-hal yang merugikan pasien, terkait dengan atau sebagai dampak asuhan klsik yang diberikan kepadanya. Tujuan 1. Meminimumkan terjadinya ‘medical error’,’ adverse events’, dan ‘harms’ pada pasien (membuat asuhan pasien lebih aman). 2. Meminimumkan kemungkinan terjadinya klaim dan mengendalikan biaya klaim yang harus menjadi tanggungan institusi (Mencegah kerugian finansial bagi RS) dan dokter.

SASARAN 1. Puskesmas 2. Puskesmas Pembantu 3. Poskesdes/PKD 4. Posyandu Tahapan Manajemen Resiko Klinis 1. Identifikasi resiko : keluhan pasien, klaim, incident report, audit medic. 2. Pembahasan : Tim Mutu Keselamatan Pasien, Koordinator Pemegang Program. 3. Kesimpulan : RCA: Tipe Medical Error, Sumber Medical Error, FMEA: perbaikan prosedur, kebijakan, peraturan dll. 4. Tindak Lanjut.

Incident Report 1. Pelaporan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang dari yang direncanakan atau secara normal seharusnya tidak terjadi dan berdampak pada keselamatan pasien ( Patient Care and Ptient Safety) 2. Pelaporan atas masalah atau kejadian yang menghadapkan pasien pada keadaan beresiko.

3. Pelaporan atas masalah/kejadian yang bertendensi/berpotensi menghadapkan puskesmas terhadap tuntutan hokum. 4. Masalah/kejadian tidak harus selalu sudah menyebabkan cedera, tetapi termasuk juga kejadian yg potensial menyebabkan cedera. 5. Pelaporan atas masalah/kejadian yang dapat dijadikan pelajaran untuk meneliminasi atau menurunkan resiko. 6. Pelaporan masalah/kejadian yang mempunyai dampak terhadap anggaran dan resiko ketersediaan keuangan, peralatan maupun supplies.

Sumber Medical Report 1. Manusia: - Kelelahan - Kurang terlatih - Komunikasi yang buruk - Kekuasaan/pengendalian - Keterbatasan waktu - Poor judgment - Keragu-raguan - Logic error - Over confidence 2. Organisasi - Rancang bangun kerja - Perencanaan kebijakan - Adminidtrasi/ pembiayaan - Insentif/disinsentif/ kepemimpinan - Manajemen supplai - Supervisi/umpan balik - Ketidakjelasan tugas - Salah menempatkan personil 3. Teknikal - Poor automation - Peralatan yang buruk - Keterbatasan peralatan - Tidak memiliki decision support - Kompleksitas - Kurang integrasi

- Terlalu banyak informasi - Tidakmenggunakan checklist

TIPE MEDICAL ERROR

A. KEKELIRUAN KONSEP – Wrong Concept of Disease – Wrong Concept of Treatment

B. KEKELIRUAN DIAGNOSTIK – Misdiagnosis – Late diagnosis – Gagal melakukan prosedur diagnosis – Menggunakan prosedur yang usang – Gagal melakukan pemantauan dan follow-up hasil pemeriksaan penunjang.

C. KEKELIRUAN TERAPI - Error melakukan tindakan medic - Error memberikan terapi - Error menetapkan dosis - Error menetapkan jenis obat - Terlambat memberikan terapi padahal indikasi berdasarkan diagnostic sudah jelas - Melakukan tindakan medic yang tidak adekuat dan tidak ada indikasi - Teknik yang keliru

D. KEKELIRUAN PENCEGAHAN - Gagal melakukan terapi pencegahan sesuai yang diperlukan. - tidak adekuat melakukan pemantauan hasil terapi

E. Lainnya  Gagal dalam berkomunikasi :  komukasi dengan pasien  komunikasi dengan tenaga kesehatan lainnya.  Equipment failure  kegagalan system lainnya

Penutup Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai penerapan Manajemen Resiko Klinis di Puskesmas Doplang

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MH.Kes NIP. 19670909 200904 1 001