8.4.2.1 Spo Akses Rekam Medis.docx

AKSES REKAM MEDIS No. Dokumen SOP

No. Revisi Tanggal Terbit Halaman

: : : :

UPT PUSKESMAS

dr. Hanuke Ari Rachmawati B.,MM

BRAGOLAN

NIP. 19760526 200212 2 006

1. Pengertian



Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan sebagai dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien



Akses rekam medis adalah suatu kegiatan dimulai dari pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya,



Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya



Rekam medis pasien Puskesmas Bragolan disimpan sesuai urutan nomor rekam medis (Personal Folder )

2. Tujuan

Sebagai pedoman dalam mengakses terhadap rekam medis

3. Kebijakan

 Sebagai pedoman untuk mengakses rekam medis pasien  Pelaksanaan akses terhadap rekam medis harus mengikuti langkahlangkah yang tertuang dalam SPO

4. Referensi

PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008

5. Ruang Lingkup

Rawat jalan, rawat inap, IGD

6. Prosedur

a. Petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien b. Petugas pendaftaran mencari rekam medis pada saat pasien mendaftar c. Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat hilang, petugas pendaftaran akan menanyakan nama pasien dan alamat dimana pasien tinggal. d. Petugas pendaftaran mencari nomor rekam medis pasien di buku panduan nomor rekam medis sesuai alamat tempat pasien tinggal e. Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas pendaftaran mencari lembar status rekam medis

di rak penyimpanan

sesuai

dengan nomor rekam medis. f. Petugas pendaftaran membubuhkan tanggal periksa dan usia pelanggan di dalam lembar status rekam medis, g. Petugas pendaftaran mengisi buku register pelanggan meliputi : nama pelanggan yang diperiksa, nama kepala keluarga, nomor rekam medik, usia pelanggan dan alamat pelanggan, h. Petugas pendaftaran

menyerahkan rekam medis pasien kepada

petugass yang bertugas di poliklinik yang di tuju oleh pelanggan, i. Petugas

poliklinik

melaksanakan

pengkajian,

pemeriksaan,

menentukan diagnosa dan pengobatan kepada pelanggan j. Petugas poliklinik menuliskan semua pengkajian, pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan yang diberikan kepada pelanggan serta perawatan lebih lanjut di dalam rekam medis pelanggan dan di dalam buku register pelanggan yang ada di ruang poliklinik k. Petugas poliklinik menyerahkan rekam medis pelanggan kepada petugas pendaftaran l. Petugas

pendaftaran

menyimpan

rekam

medik

pada

rak

penyimpanan sesuai dengan urutan nomor rekam medis

7. Diagram Alir Petugas mencari RM,membubuhkan tgl

Petugas minta kartu

Petugas poli mencatat hasil di RM

Petugas melakuka npengkajian, pemeriksaan, diagnose, pengobatan

Mengisi buku register

Menyerahkan RM kepolitujuan.

kartuber Petugas mencatat di buku register

8. DokumenTerkait

Petugas mengembalikan RM ke loket pendaftaran

Penyimpanan RM pada rak penyimpanan sesuai no urut

 Buku register  Rekam medik

9. Distribusi

 Loket Pendaftaran,  Rawat Jalan,  RawatInap,  IGD

10. Rekaman Historis Perubahan No

Yang Dirubah

Isi Perubahan

Tgl. MulaiDiberlakukan

AKSES REKAM MEDIS No. Dokumen No. Revisi DAFTAR UPT PUSKESMAS

TILIK

2

Apakah

3

Apakah

4

Apakah

5

Apakah

6

Apakah

7

Apakah

8

Apakah

:

Kepala Puskesmas

: : :

Dr. Hanuke ARB, MM. NIP.197605262002122006

Unit Nama Petugas Tanggal pelaksanaan

Apakah

Terbit Halaman

BRAGOLAN

No 1

Tanggal

Disahkan oleh

:................................................... :................................................... :...................................................

Langkah Kegiatan petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien? petugas pendaftaran mencari rekam medis pada saat pasien mendaftar? jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat hilang, petugas pendaftaran akan menanyakan nama kepala keluarga dan alamat dimana pasien tinggal? petugas pendaftaran mencari nomor rekam medis pasien di buku arsip nomor rekam medis sesuai alamat tempat pasien tinggal? jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas pendaftaran mencari lembar status rekam medis di rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis? petugas pendaftaran membubuhkan tanggal periksa dan usia pelanggan di dalam lembar status rekam medis? petugas pendaftaran mengisi buku register pelanggan meliputi: nama pelanggan yang akan periksa, nama kepala keluarga, nomor rekam medik, usia pelanggan dan alamat pelanggan? petugas pendaftaran menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas yang bertugas di poliklinik yang dituju oleh pelanggan?

Ya

Tidak

Tidak Berlaku

9

10

11

12

Apakah

petugas poliklinik melaksanakan pengkajian, pemeriksaan, menentukan diagnosa dan pengobatan kepada pelanggan? Apakah petugas poliklinik menuliskan semua pengkajian, pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan yang diberikan kepada pelanggan serta perawatan lebih lanjut di dalam rekam medis pelanggan dan di dalam buku register pelanggan yang ada di ruang poliklinik? Apakah Petugas polikllinik menyerahkan rekam medis pelanggan kepada petugas pendaftaran ? Apakah Petugas pendaftaran menyimpan rekam medis pada rak penyimpanan sesuai dengan urutan nomor rekam medis ? Jumlah Compliance rate (CR) : …………… %

.......................,…………………….. Pelaksana / Auditor

…………………………. NIP............................