77826_724149_status Koas Ranap.docx

Nama Koas / STB :Andi Nadya Risalina Irwansyah/111 2017 2057 Tanggal

:5 April 2018

STATUS PASIEN RAWAT INAP Nama

:Tn.A

Usia /Tgl lahir :35 tahun/ 31-12-1982

Jenis Kelamin :Laki-laki

Alamat

:Pare-pare

TGL MRS

Jam

:04 :30

:31 Mei 2018

I. SUBJEKTIF ANAMNESIS Keluhan Utama

:Sesak

Anamnesis Terpimpin

:Sesak yang dialami sejak kurang lebih 5 hari yang dirasakan

memberat dalam 2 hari terakhir ini, nyeri dada (-), batuk yang dirasakan pasien sejak kemarin disertai dengan lendiri berwarna hijau. Pasien memiliki riwayat operasi usus buntu pada tanggal 14/3/2018 . Riwayat batuk lama disangkal oleh pasien Anamnesis Review of System

:Sakit kepala tidak ada, batuk (+), lendir (-), sesak napas

(+), nyeri dada (-). Nyeri pada saat menelan (-), penurunan berat badan (-), demam (-), nyeri perut (-), mual (-) muntah (-). Nafsu makan berkurang. BAK dan BAB biasa. Riwayat operasi usus buntu pada tanggal 14/3/2018 . Riwayat batuk lama disangkal oleh pasien Riwayat

:PJK (-), DM (-), Hipertensi (-)

II. OBJEKTIF STATUS PRESENT Sakit ringan / sedang / berat Gizi kurang / cukup / baik

BB : 32 kg

TB : 148 cm

Komposmentis / apatis/ delirium/somnolen/sopor/ koma GCS : E : 4 M : 6 V : 5 TANDA VITAL Tekanan Darah

: 130 / 90 mmHg

Nadi

: 104 kali / menit

Pernapasan

: 34 kali / menit

Tipe : Thoraco Abdominal

Suhu

: 37,30C

Kepala

: Ekspresi

: tidak meringis

Simetris muka : simetris Mata

Deformitas : tidak ada

Rambut

: hitam sukar dicabut

: Normal / Eksopthalmus / Enopthalmus

Telinga

Gerakan

: ………

Kelopak mata

: ………

Konjungtiva

: Anemis + / -

Sklera

: Ikterus + /-

Kornea

: ………

Pupil

: ………

: Tophi + / Nyeri tekan di proc. Mastoideus + / Pendengaran

Hidung

: Perdarahan + / -

: ……………... Sekret + / -

pernafasan cuping hidung +/-

Mulut Bibir

:……………

Lidah

:……………………….

Gigi Geligi :……………

Tonsil :………………………

:……………

Faring :………………………

Gusi Leher :

Kelenjar getah bening

: …………………….

Kelenjar Thyroid

: …………………….

JVP

: …………………….

Kaku kuduk

: …………………….

Tumor

: …………………….

Thoraks 

Inspeksi :

Bentuk

: ……………………..







Palpasi

Perkusi

Gerak nafas

: ……………………..

Thrill

: ……………………..

Spider nevi

: ……………………..

payudara

: ……………………..

Sela iga

: ……………………..

Jejas / Luka

: ……………………..

Lain-lain

: ……………………..

: Gerakan nafas

: …………………..

Fremitus raba

: …………………..

Nyeri tekan

: …………………..

Thrill jantung

: …………………..

:

Batas paru – hepar

: ……….………….

Batas paru – lambung

: ……………..……

Posisi Jantung

: …………………..

Auskultasi

:

Bunyi pernapasan

: …………………..

Bunyi nafas tambahan

: …………………..

Bunyi Jantung I/II

: …………………..

Bunyi tambahan

: …………………..

Abdomen: 

Inspeksi

:



Palpasi

: Hati Limpa

: …………………..

Ginjal

: …………………..

Lain-lain

: ………………….



Perkusi

: …………………..



Auskultasi

: ………………..…

Punggung

: …………………..

:



Palpasi



Nyeri ketok : ………………….



Auskultasi

: ………………….



Gerakan

: ………………….



Lain-lain

: ………………….

: ………………….

Alat Kelamin

: ……………………….

Anus dan Rectum

: ……………………….

Ekstremitas

: ……………………….

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

IV. ASSESMENT

IV. PLANNING Diagnostik

:

Terapi

:

V. FOLLOW UP PASIEN Tanggal

SOA

PLANNING