7.4.1.4 Evaluasi Dan Tindak Lanjut Evaluasi Klinis Fix.docx

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS ASAM KUMBANG Jln.PasarBaru-AsamKumbang Kec. BayangKodePos 25652

EVALUASI AUDIT KLINIS 02/293 - Nyeri ulu hati - Mual - Pusing - Nafsu makan menurun

No Rekam Medis S (SUBYEK) atau Anamnesa

O (OBYEK) atau Pemeriksaan

TD : 160/90 mmhg

A (Assesment) atau Diagnosa

Gastritis

P (Plan) atau Therapi

Antasid 3x1 Domperidon 3x1 Paracetamol 3x1

HASIL AUDIT

   

Anamnesa kurang, tidak menanyakan keluhan nyeri pada dada Pemeriksaan objektif seharusnya dilampirkan hasil pemeriksaan Diagnosa kurang lengkap penulisannya Terapi pemberian tidak sesuai dengan indikasi

Note : Pengambilan sampel rekam medis secara acak TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI AUDIT KLINIS No 1.

Tanggal 26 juli 2017

Hasil Evaluasi Dari sampel rekam medis yang diambil secara acak penulisan untuk pemeriksaan rekam medis tidak lengkap dan diagnosis tidak ditulis berdasarkan standar ICD X

Asam Kumbang Penanggung Jawab Evaluasi Audit Klinis Dr. Al Laily Fitri

Tindak lanjut Mensosialisasikan pada perawat untuk melakukan anamnesyang lengkap

Auditor 1. 2.

Ket