6c

KEBERHASILAN DAN PERMASALAHAN PELAKSANAAN PROGRAM RINTISAN SEKOLAH KATEGORI MANDIRI (SKM)/SEKOLAH STANDAR NASIONAL (SSN) DI SMA SUPERVISI DAN EVALUASI TAHUN 2008 Nama Sekolah Alamat Sekolah No. Telp/Fax Kabupaten/Kota Provinsi Nama Kepala Sekolah Tanggal I. NO.

: : : : : : :

PEMENUHAN STANDAR ISI DAN SKL ASPEK/INDIKATOR1)

KEBERHASILAN2)

PERMASALAHAN3)

Keterangan: 1). Aspek/Indikator disesuaikan dengan Aspek/Indikator pada Instrumen Supervisi Keterlaksanaan Program Rintisan SKM di SMA tahun 2008 2). Keberhasilan adalah ketercapaian kuantitas sesuai atau melebihi target dan kualitas hasil berada pada klasifikasi Amat Baik (AB) 3). Permasalahan adalah ketercapaian kuantitas dibawah target dan kualitas hasil adalah K/SK, berkaitan dengan: dana block grant, pelaksanaan, kesesuaian jadwal, bukti hasil, kuantitas hasil, dan kualitas hasil 4). Pemecahan masalah adalah upaya yang dilakukan untuk menyelesaikan masalah 5). Jadwal diisi tanggal, bulan dan tahun (bisa dalam bentuk rentang waktu). Penanggung jawab (Penjab) dituliskan nama dan jabatan

Mengetahui/Menyetujui Kepala SMA ..............................

......................, ...................... 2008 Petugas

............................................... NIP.

............................................... NIP.

PEMECAHAN MASALAH4)

JADWAL DAN PENJAB5)

II. NO.

PEMENUHAN STANDAR PROSES ASPEK/INDIKATOR1)

KEBERHASILAN2)

PERMASALAHAN3)

Mengetahui/Menyetujui Kepala SMA ..............................

......................, ...................... 2008 Petugas

............................................... NIP.

............................................... NIP.

PEMECAHAN MASALAH4)

JADWAL DAN PENJAB5)

III. NO.

PEMENUHAN STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ASPEK/INDIKATOR1)

KEBERHASILAN2)

PERMASALAHAN3)

Mengetahui/Menyetujui Kepala SMA ..............................

......................, ...................... 2008 Petugas

............................................... NIP.

............................................... NIP.

PEMECAHAN MASALAH4)

JADWAL DAN PENJAB5)

IV. NO.

PEMENUHAN STANDAR SARANA DAN PRASARANA ASPEK/INDIKATOR1)

KEBERHASILAN2)

PERMASALAHAN3)

Mengetahui/Menyetujui Kepala SMA ..............................

......................, ...................... 2008 Petugas

............................................... NIP.

............................................... NIP.

PEMECAHAN MASALAH4)

JADWAL DAN PENJAB5)

V. NO.

PEMENUHAN STANDAR PENGELOLAAN ASPEK/INDIKATOR1)

KEBERHASILAN2)

PERMASALAHAN3)

Mengetahui/Menyetujui Kepala SMA ..............................

......................, ...................... 2008 Petugas

............................................... NIP.

............................................... NIP.

PEMECAHAN MASALAH4)

JADWAL DAN PENJAB5)

VI. NO.

PEMENUHAN STANDAR PEMBIAYAAN ASPEK/INDIKATOR1)

KEBERHASILAN2)

PERMASALAHAN3)

Mengetahui/Menyetujui Kepala SMA ..............................

......................, ...................... 2008 Petugas

............................................... NIP.

............................................... NIP.

PEMECAHAN MASALAH4)

JADWAL DAN PENJAB5)

VII. NO.

PEMENUHAN STANDAR PENILAIAN PENDIDIKAN ASPEK/INDIKATOR1)

KEBERHASILAN2)

PERMASALAHAN3)

Mengetahui/Menyetujui Kepala SMA ..............................

......................, ...................... 2008 Petugas

............................................... NIP.

............................................... NIP.

PEMECAHAN MASALAH4)

JADWAL DAN PENJAB5)

VIII. DUKUNGAN INTERNAL DAN EKSTERNAL NO.

ASPEK/INDIKATOR1)

KEBERHASILAN2)

PERMASALAHAN3)

Mengetahui/Menyetujui Kepala SMA ..............................

......................, ...................... 2008 Petugas

............................................... NIP.

............................................... NIP.

PEMECAHAN MASALAH4)

JADWAL DAN PENJAB5)