Format Umum Clinical Pathways CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF …………………………. RS FATMAWATI JAKARTA ………………………(Nama Penyakit). 2006 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan:
Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):
Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:
Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………… ……………..kg ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
………………. ………………. ……………….
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
………………. ………………. ……………….
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
……………….
……………
……………
……………
………………. ………………. ………………. ……………….
……………….. ………………..
……………….. ………………..
……………….. ………………..
…………… ……………
…………… ……………
…………… ……………
…………… ……………
………………. ………………. ………………. ……………….
…………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… ……………
………………. ……………… ……………….
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………
Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
…………… ……………….. ………………..
………….. ………….. ………….. ………….. ……………….
………….. …………..
Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM