2. Dody Firmanda 2004 - 2. Format Clinical Pathways - Contoh Edisi 1 Tahun 2004

Format Clinical Pathways di Unit Emergensi Clinical Pathways: …………………………………..No: ……./Tahun………. Nama Pasien: ……………………….. Umur: ……….. BB: ………… TB:……….. Nomor Rekam Medis: ……………. Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …… Rencana di Unit Emergensi : 120 Menit (2 jam.) Ruang : Trauma/Non Trauma/Observasi Tanggal:………… Jam ………… Keterangan: 30 Menit 60 menit 90 menit 120 menit Aktivitas Pelayanan Jam: ………… Jam: ………… Jam: ………… Jam: ………… Diagnosis: Penyakit Utama ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... Penyakit ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... Penyerta Komplikasi ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... Asessmen Klinis: Pemeriksaan ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... dokter jaga Konsultasi ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... Pemeriksaan Penunjang: ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... Tindakan: ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... Obat obatan: ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... Nutrisi: ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... Hasil (Outcome): ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... Pendidikan/Rencana: ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… Varians: ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… Tanggal/Jam Datang Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 ……… Jam ………. Utama ………………………………………. ……………………………… Penyerta ………………………………………. ……………………………… Tanggal/Jam Keluar : Komplikasi ………………………………………. ……………………………… ………Jam ……… Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM ………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………………………………… ……………………………… Lama di UE:..…Jam Nama Pelaksana Verifikasi: Nama Dokter: Nama Perawat: ……………………………. ……………………………………. ………………………….

Format Clinical Pathways di Ruang Rawat Inap Clinical Pathways: …………………………………..No: ……./Tahun………. Nama Pasien: ……………………….. Umur: ……….. BB: ………… TB:……….. Nomor Rekam Medis: ……………. Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …… Rencana rawat : ……….. hari Ruang Rawat Inap: …………. Tanggal:………… Jam ………… Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Aktivitas Pelayanan HS: ….. HS: …. HS: ….. HS: ….. HS: ….. Diagnosis: Penyakit Utama ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... Penyakit ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... Penyerta Komplikasi ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... Asessmen Klinis: Pemeriksaan ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... dokter Konsultasi ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... Pemeriksaan Penunjang: ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... Tindakan: ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... Obat obatan: ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... Nutrisi: ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... Mobilisasi: ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... Hasil (Outcome): ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... ……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………... Pendidikan/Rencana ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… Pemulangan: ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… Varians: ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… Tanggal Dirawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 …………………… Utama ………………………………………. ……………………………… Tanggal Pulang: Penyerta ………………………………………. ……………………………… …………………… Komplikasi ………………………………………. ……………………………… Lama Rawat: Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM …………………… ………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………………………………… ……………………………… Nama Pelaksana Verifikasi: Nama Dokter: Nama Perawat: …………………………….

…………………………………….

………………………….

Contoh Kasus Clinical Pathways di Ruang Rawat Inap Clinical Pathways: Demam Berdarah Dengue/No. 1./Tahun 2005 Nama Pasien: Ichsan (1 Tahun 8 Bulan, BB: 10 kg, TB: 93 cm) Nomor Rekam Medis: 0698250 Diagnosis Awal: Demam Berdarah Dengue II Rencana rawat : 5 hari Rawat Inap IRNA A Lantai III (Kelas II) Tanggal: !9 Desember 2005 Jam 18.00 WIB Aktivitas Pelayanan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 HS V HS VI HS VIi HS VIII Diagnosis: Penyakit Utama DBD II DBD II DBD II DBD II Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi

Kode ICD 10 : A 91.

Biaya (Rp)

O1 DF 03

O1 DF 03

O1 DF 03

O1 DF 03

………………..

-

-

-

-

………………..

Pemeriksaan Penunjang: Hb, Ht, Trb

Hb, Ht, Trb

Hb, Ht, Trb Ig G/ Ig M

Hb, Ht, Trb

…………………

Tindakan: Pasang IVFD: RL 2000 cc/hr

-

Angkat IVFD: RL

-

……………….

-

-

…………………

………………… -

Obat obatan: Oral: Parasetamol 3 x 250 mg IVFD: RL 2000 cc/hr

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Febris Perdarahan Syok Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Tanggal Dirawat: 19 Desember 2005 Tanggal Pulang: 22 Desember 2005 Lama Rawat: 4 hari

Oral: Parasetamol 3 x 250 mg IVFD: RL 1200 cc/hr

MB 1 000 kkal BRT

MB 1 000 kkal BRT

MB 1 000 kkal BRT

MB 1 000 kkal -.

+ Banyak minum Tanda perdarahan -

+ Banyak minum Tanda perdarahan -

Sanitasi Imunisasi -

Kontrol poliklinik

Diagnosis Akhir: Demam Berdarah Dengue II Jenis Tindakan: Visite: Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mikroskop darah Pemasangan IVFD Nama Pelaksana Verifikasi: Nama Dokter: ……………………………. Dr. Dody Firmanda, SpA, MA Utama Penyerta Komplikasi

Jumlah Biaya ------------------Kode ICD 10 A 91 Kode ICD 9 – CM 89.0 dan 89.7 90.5 99.2 Nama Perawat: Zr. Nining

Contoh: Pneumonia pada Anak Clinical Pathways: Pneumonia/No.2/Tahun 2005 Nama Pasien: Ahmad (3 Tahun, BB: 14 kg, TB: 110 cm) Nomor Rekam Medis: 0698251 Diagnosis Awal: Pneumonia Kode ICD 10: J 18.0 Rencana rawat : 5 hari Rawat Inap IRNA A Lantai III (Kelas II) Aktivitas Tanggal: !9 Desember 2005 Jam 19.00 WIB Pelayanan Biaya Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 HS 3 HS 4 HS 5 HS 6 HS 7 HS 8 Diagnosis Pneumonia Pneumonia Pneumonia Pneumonia Pneumonia Pneumonia Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan O1 DF 03 O1 DF 03 O1 DF 03 O1 DF 03 O1 DF 03 ……………. dokter Konsultasi ……………... AGD Baca Pemeriksaan DTL ……………. Tes Tes Mt AGD Penunjang: Mt GD CXR PA Tindakan: Oksigen Buka ……………. Pasang IVFD IVFD Obat Obatan ……………. Amoxycillin Amoxycillin Amoxycillin Inj. Ampicilin 4 x 400 mg √ √ √ 3 x 250 mg 3 x 250 mg 3 x 250 mg Inj. Kemicetine 4 x 400 mg √ √ √ KaEN 3B 1400 ML 1200 ML 1200 ML 1200 Nutrisi √ √ ……………. cc/hr

Amino fusin Ped 100 cc

kkal/hr

kkal/hr

kkal/hr

Mobilisasi Hasil (Outcome) Sesak Febris Varians

BRT

BRT

BRT

-

-

-

+ + -

+ + -

+ + -

-

-

-

-

-

Pulang ? Administrasi

Tanggal Dirawat: 19 Des 2005 Tanggal Pulang: 24 Des 2005 Lama Rawat: 6 hari

Diagnosis Akhir (Kode ICD 10) Jenis Tindakan Kode ICD 9 – CM:

Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………….

Jumlah Biaya ……………. Utama Penyerta Komplikasi Pneumonia J 18.0 Visite: Anamnesis dan Pemeriksaan Analisis Gas Darah ? Fisik 89.0 dan 89.7 Gula Darah ? Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Oksigen 93.96 Pemasangan IVFD & Inj Obat 99.2 Foto Toraks PA 87.44 Nama Dokter: Nama Perawat: Dr. Dody Firmanda, SpA, MA Zr. Nining