Format Umum Clinical Pathways Rsud

FORMAT UMUM CLINICAL PATHWAYS CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF …………………………… RSUD……………………………………………….. Kabupaten ………………………….Provinsi Jawa Tengah ………………………………………………….

2008 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:  Tindakan: Obat obatan:  …………………………  ………………………… Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  ………………………….  …………………………  ………………………… Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …….hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

………………. ………………. ……………….

…………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

………………. ………………. ……………….

…………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

……………….

…………… ……………

……………

……………

………………. ………………. ………………. ……………….

……………….. ………………..

……………….. ………………..

……………….. ………………..

…………… …………… …………… ……………

…………… ……………

…………… ……………

………………. ………………. ………………. ……………….

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

………………. ……………….

…………… …………… …………… ……………

…………… ……………

…………… ……………

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ……………………  Utama ……………………… Nama Dokter:  Penyerta ………………………. …………………… ……………………… Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. Verifikasi: ……………………… ……………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

    

……………….. ………………..

………….. ………….. ………….. ………….. ……………….

………….. …………..

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM ………………………………….. ……………….. ………………………………….. ……………….. ………………………………….. ……………….. ………………………………….. ……………….. ………………………………….. ………………..